CC BY
48
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 69
УДК 617.7-007.681-06:617.736-002.1-07 ББК 56.7
ОЦЕНКА ТОЛЩИНЫ ХОРИОИДЕИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ -СУХОЙ ФОРМОЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДИСТРОФИИ И ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ глаукомой
Т.А. ШАИМОВА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия,
В.А. ШАИМОВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия,
e-mail: tanya.shaimova@gmail.com
Аннотация
Исследование толщины хориоидеи методом оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет исследовать некоторые аспекты патогенеза при сочетанной патологии - возрастной макулярной дистрофии (ВМД) и первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Цель - определить характерные особенности толщины хориоидеи у пациентов с сочетанной патологией - сухой формой ВМД и ПОУГ с учетом варианта клинического течения ВМД. Методом ОКТ проведено измерение толщины хориоидеи (ТХ) в ручном режиме в двух зонах: 4 мм латеральнее (зона I) и 4 мм медиальнее (зона II) ДЗН на 90 глазах, средний возраст - 75,7±6,5 лет. Выделены три исследовательские группы (ИГ): ИГ1 - пациенты с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ (35 глаз); ИГ2 - пациенты c ВМД без нейрооптикопатии (НОП) 35 глаз; ИГ3 - пациенты с ПОУГ без ВМД - 20 глаз. Установлено, что у пациентов с сочетанной патологией - сухая форма ВМД и ПОУГ (ИГ1) ТХ в зоне I и II снижена относительно группы контроля (p<0,05), ИГ2 и ИГ3. При этом у больных с атрофической формой ВМД ТХ ниже (p<0,05), чем при ВМД в виде друз макулы. У больных с ВМД в виде друз макулы в сочетании с ПОУГ ТХ ниже, чем при ВМД без НОП (p<0,05). Полученные данные о толщине хориоидеи методом ОКТ позволяют определить возможность утяжеления течения ВМД у пациентов с ПОУГ, вследствие нарушения питания нейросенсорной сетчатки.
Ключевые слова: толщина хориоидеи, возрастная макулярная дистрофия, первичная
открытоугольная глаукома.
Актуальность. Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) и первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) -основополагающие болезни, необратимо снижающие зрительные функции и, как следствие, качество жизни у пациентов старшего и пожилого возраста. По нашим исследованиям, частота сочетанной патологии составляет 10,9% [1]. Большое значение, в настоящее время, в патогенезе как ВМД, так и ПОУГ придается хориоидее, что определяется участием хориоидальной оболочки в кровоснабжении наружных слоев сетчатки и зрительного нерва. Оптическая когерентная томография (ОКТ) как метод получения прижизненного среза, практически
аналогичного гистологическому срезу тканей нейросенсорной сетчатки и подлежащей хориоидеи, а также диска зрительного нерва позволяет исследовать патогенез целого ряда болезней сетчатки и зрительного нерва [3, 4, 5,
6, 7, 16, 17]. Оценка толщины хориоидеи по средствам ОКТ позволяет косвенно оценить состояние хориоидального кровотока и исследовать некоторые аспекты патогенеза при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ.
В литературе имеются единичные публикации о снижении толщины хориоидеи и возможном участии сосудистой оболочки в патогенезе глаукомы [3]. Так же встречаются данные о снижении толщины хориоидеи в макулярной зоне при ВМД [4, 5, 6, 7]. Целым рядом авторов отмечена значимость внутриглазного и, в частности, хориоидального кровотока в патогенезе ВМД и ПОУГ [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Учитывая тот факт, что в структуре ВМД при сочетанной патологии - ВМД и ПОУГ преобладает сухая форма 97,8%, преимущественно в виде атрофической формы ВМД [2], нам представляется особенно важным, оценить ОКТ-параметры хориоидеи в
70 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
макулярной зоне с учетом варианта клинического течения ВМД у больных с ПОУГ.
Цель - определить характерные особенности толщины хориоидеи у пациентов с сочетанной патологией - сухой формой возрастной макулярной дистрофии и первичной открытоугольной глаукомой с учетом варианта клинического течения ВМД.
Материалы и методы. На базе Челябинского областного госпиталя ветеранов войн, при участии ООО "Центр "Зрение" доктора Шаимовой В.А." (г. Челябинск)
проведено исследование толщины хориоидеи на 90 глазах. Средний возраст пациентов составил 75,7±6,5 лет. Согласно цели исследования нами выделены следующие исследовательские группы (ИГ): ИГ1 -
пациенты с сочетанной патологией - ВМД и ПОУГ (35 глаз); ИГ2 - пациенты с ВМД без признаков нейрооптикопатии (изолированная ВМД) - 35 глаз; ИГ3 - пациенты с ПОУГ без признаков ВМД (изолированная ПОУГ) - 20 глаз; группу контроля составили пациенты без патологии макулярной зоны и зрительного нерва (20 глаз), старше 50 лет. Группы
сопоставимы по возрастному и половому составу.
В группах с ВМД, согласно вариантам клинического течения нами выделены следующие подгруппы: А. - атрофическая форма ВМД; Б. - друзы макулы. При этом к атрофической форме относили превалирование участков атрофии ПЭС, в том числе с явлением субретинального фиброза, к друзам макулы -наличие друз в макулярной зоне.
Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) проведено измерение толщины толщины хориоидеи (ТХ) на аппарате Avanti RTVue XR (Optovue, США) в ручном режиме в двух зонах: зона I - 4 мм латеральнее ДЗН (макулярная зона) и зона II - 4 мм медиальнее ДЗН в режиме "Cross line". Для оценки соотношения значений в представленных зонах рассчитан индекс соотношения толщины хориоидеи (индекс СТх) - отношение значений толщины хориоидеи в зоне I к значениям в зоне II.
Результаты и обсуждение. Результаты морфометрического анализа толщины хориоидеи в исследуемых группах приведены в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительный анализ толщины хориоидеи в зонах I и II
Группа пациентов (п=кол-во глаз) ТХ в зоне I, мкм, М±5 ТХ в зоне II, мкм, М±5 Индекс СТх
Контрольная группа(n=20) 298,21±94,43 203,7±48,35 1,5
ВМД атрофическая форма без НОП (ИГ2 А), n=15 133,75±50,77* 125,25±20,35* 1,0*
ВМД друзы макулы без НОП (ИГ2 Б), n=20 228,82±88,04* ** 149±84,85* 1,5
ВМД атрофическая форма с ПОУГ (ИГ1 А), n=15 148,67±72,68* 78,33±15,95*# 1,9*
ВМД друзы макулы с ПОУГ (ИГ1 Б), n=20 169,59±65,91*# 113,15±45,81*# 1,5
ПОУГ без ВМД (ИГ3), n=20 200,33±61,33* 148,72±46,6* 1,3
Примечание: * - достоверность различий по U-критерию Манна-Уитни исследуемых групп и контрольной группы, p<0,05
** - достоверность различий по U-критерию Манна-Уитни между подгруппами А и Б в пределах исследуемой группы в зоне I, p<0,05
# - достоверность различий по U-критерию Манна-Уитни между группами ВМД и группой ВМД с ПОУГ, p<0,05
Как представлено в таблице, толщина хориоидеи достоверно снижена во всех исследуемых группах по сравнению с данными группы контроля. Полученные нами результаты по толщине хориоидеи в макулярной зоне (зоне I) соотносятся с данными, представленными в публикациях, о снижении толщины хориоидеи как при сухой форме ВМД, так и при ПОУГ [3, 4, 6, 7]. При этом, в литературе имеются
единичные публикации и о снижении толщины хориоидеи у больных с атрофической формой ВМД, что так же соотносится с нашими данными.
Сравнительный анализ толщины хориоидеи в макулярной зоне (зона I) с учетом варианта клинического течения сухой формы ВМД показал, что у пациентов с атрофической формой ВМД средние значения толщины
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 71
хориоидеи ниже, чем у больных с ВМД в виде друз макулы для ИГ1 (ВМД и ПОУГ) и ИГ2 (изолированная ВМД, p<0,05) на 12% и 41% соответственно.
Между тем, следует отметить, что толщина хориоидеи в исследуемых зонах I и II различна как в группе контроля, так и для каждой исследуемой группы, при этом отмечается единая тенденция: в зоне I (макулярная зона) показатели толщины хориоидеи значительно выше, чем в зоне II (медиальнее ДЗН). Данный факт, возможно, объясняется тем, что хориоидальный кровоток наиболее выражен в фовеа [15] и соотносится с данными о том, что толщина нейросенсорной сетчатки так же имеет неодинаковую толщину в различных зонах исследования [14]. При этом, для оценки соотношения значений в представленных зонах, целесообразно рассмотреть отношение значений толщины хориоидеи в зоне I к значениям в зоне II - индекс соотношения толщины хориоидеи (индекс СТх), который в контрольной группе составил 1,5. У пациентов с наличием изолированной ВМД в виде друз макулы (ИГ2Б) значение данного индекса так же равно 1,5 вне зависимости от наличия ПОУГ. Между тем, у больных с изолированной атрофической формой ВМД индекс СТх достоверно снижен при сравнении с данными группы контроля и больных с ВМД в виде друз макулы (ИГ2Б и ИГ1Б) - 1,0. У больных же с сочетанной патологией - атрофическая форма ВМД и ПОУГ данный индекс соотношения толщины хориоидеи достоверно выше данных контрольной группы - 1,9.
Анализ толщины хориоидеи в представленных зонах у больных с сочетанной патологией -ВМД и ПОУГ (ИГ1) показал, что данный показатель достоверно снижен в зоне I и II на 50 и 59% при атрофической форме (ИГ1 А) и на 43% и 41% у больных с вариантом клинического течения ВМД в виде друз макулы (ИГ1 Б). У больных с изолированной ВМД (ИГ2) так же выявлено достоверное снижение толщины хориоидеи в представленных зонах в сравнении с контрольной группой. При этом, установлено, что у больных с ПОУГ в сочетании с ВМД в виде друз макулы (ИГ1Б) толщина хориоидеи в зонах I и II ниже на 26% и 24% (p<0,05) соответственно, чем в группе пациентов с изолированной ВМД в виде друз
макулы (ИГ2Б). Между тем, у больных с ПОУГ в сочетании с атрофической формой ВМД (ИГ1А) в сравнении с данными пациентов с изолированной атрофической формой ВМД (ИГ2А) нами не выявлено статистически значимых различий. Толщина хориоидеи в группе больных с изолированной глаукомой (ИГ3) в зонах I и II так же снижена на 33% и 27% (p<0,05) в сравнении с данными
контрольной группы.
Учитывая полученные нами результаты, можно сделать вывод о том, что снижение толщины хориоидеи у больных с сочетанной патологией (ИГ1) обусловлено с одной стороны наличием ВМД, с другой стороны - ПОУГ. При этом, при сочетании у одного пациента атрофической формы ВМД и ПОУГ выраженное снижение толщины хориоидеи обусловленно в большей мере наличием атрофической формы ВМД и в меньшей мере глаукомой. Кроме этого, учитывая тот факт, что у больных с ВМД в виде друз макулы в сочетании с ПОУГ (ИГ1Б) толщина хориоидеи достоверно ниже, чем при изолированной ВМД в виде друз макулы (ИГ2Б), можно предполагать усугубление нарушения питания нейросенсорной сетчатки при сочетанной патологии в сравнении с изолированной ВМД, что определяет тяжесть прогрессирующего течения ВМД при глаукоме с превалированием атрофической формы заболевания [2].
Выводы
1. У пациентов с сочетанной патологией -сухая форма ВМД и ПОУГ толщина хориоидеи в макулярной зоне и медиальнее ДЗН снижена (p<0,05) относительно группы контроля, при этом у больных с атрофической формой ВМД средние значения толщины хориоидеи ниже (p<0,05), чем при варианте клинического течения сухой формы ВМД в виде друз макулы.
2. У больных с вариантом клинического течения ВМД в виде друз макулы в сочетании с ПОУГ толщина хориоидеи достоверно ниже, чем при изолированной ВМД.
3. Полученные данные о толщине хориоидеи методом ОКТ определяют вероятность ухудшения течения ВМД у пациентов с ПОУГ, вследствие нарушения питания нейросенсорной сетчатки, определяя тяжесть прогрессирующего течения ВМД при глаукоме с превалированием атрофической формы заболевания.
72 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
Список литературы
1. Панова, И. Е. Частота и особенности течения возрастной макулярной дистрофии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / И.Е. Панова, Т.А. Шаимова, Т.Б. Шаимов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2014. - № 12 (173). - С. 244-248.
2. Шаимова, Т.А. Варианты клинического течения возрастной маклярной дистрофии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой / Т.А. Шаимова // "Новые технологии в офтальмологии": материалы научнопрактической конференции 17-18 апреля 2015. - Казань: издательство "Слово". - 2015. - 151-152 с.
3. Курышева, Н.И. Исследование хориоидеи, ганглиозного комплекса сетчатки и регионарной гемодинамики при псевдоэксфолиативной глаукоме / Н.И. Курышева [и др.] // Материалы XI Международного конгресса "Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT /Spectralis Клуб Россия - 2013": Сб. науч. ст. - М., 2013. - С. 187-192.
4. Улитина, А.Ю. Оценка толщины хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации / А.Ю. Улитина, А.С. Измайлов // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4 (153). - С. 275-279.
5. Adhi, M. Analysis of the thickness and vascular layers of the choroid in eyes with geographic atrophy using spectral-domain optical coherence tomography / M. Adhi [et al.] // Retina. - 2014. - Vol. 34, N2. - P. 306-312.
6. Yiu, G. Relationship of central choroidal thickness with age-related macular degeneration status / G. Yiu [et al.] // Am J Ophthalmol. - 2015. - Vol. 159, N4. - P. 617-626.
7. Manjanath, Y. Analisis of chorioidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography / Y. Manjanath [et al.] // Am J Ophthalmol. - 2011. - Vol. 152, N4. - P. 663-668.
8. Курышева, Н.И. Глазная гемоперфузия и глаукома / Н.И. Курышева. - М.: МЭОО "ГРИНЛАЙТ", 2014. - 128 с.
9. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 136 с.
10. Прокопьева, М.Ю. Особенности локального кровотока при различных формах возрастной макулярной дегенерации / М.Ю. Прокопьева [и др.] // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - С. 235237.
11. Рожко, Ю.И. Связь обменных и гемодинамических нарушений с морфофункциональным офтальмостатусом у больных первичной глаукомой / Ю.И. Рожко, Л.Н. Марченко // Клиническая офтальмология. - 2009. - Т. 10, №4. - С. 117-122.
12. Harris, A. Cerebral Blood Flow in Glaucoma Patients / A. Harris, B. Siesky, B. Wirostko // J Glaucoma. - 2013. - Vol. 22, N5. - P. 46-48.
13. Харлап, С.П. Методика пространственного ультразвукового анализа изменений центральной области глазного дна / С.П. Харлап [и др.] // Макула - 2006: микролекции, тез. докл.стеногр. дискус. - Ростов-на-дону, 2006. - С. 66-68.
14. Панова, И.Е. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке ранней и промежуточной стадий возрастной макулярной дегенерации / И.Е. Панова, Э.Р. Никитина, М.Ю. Прокопьева // Русский медицинский журнал "Клиническая офтальмология". -2010. - Т.11, №1. - С. 8-11.
15. Alm, A. Ocular circulation / In "Adler is Phisiology of the Eye" W.M. Hart (Ed.) / A. Alm - St. Louis: Mosby, 1993. - P. 198-227.
16. Панова, И.Е. Клинико-инструменатальный мониторинг в оценке эффективности различных вариантов лечения неоваскулярной возрастной макулодистрофии / И.Е. Панова [и др.] // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14 (133). - С. 292-294.
17. Акопян, В.С. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме / В.С. Акопян [и др.] // Офтальмология. - 2011. - Т. 8, № 1. - С. 20-26.
ESTIMATES OF THE CHOROIDAL THICKNESS IN PATIENTS WITH COMBINED PATHOLOGY - THE DRY FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION AND
PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
T.A. SHAIMOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia V.A. SHAIMOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia e-mail: tanya.shaimova@gmail.com
Abstract
Research of the choroid thickness by optical coherence tomography (OCT) allows to investigate some aspects of pathogenesis in comorbidity - age-related macular degeneration (AMD) and primary open angle glaucoma (POAG). Purpose: to determine the features of choroidal thickness in patients with combined pathology - the dry form of AMD and POAG according to the different clinical courses of AMD. We identified three study groups (SG): SG1 - patients with AMD and POAG (35 eyes); SG2 -patients with AMD without neuroopticopathy (35 eyes); SG3 - patients with POAG without AMD (20 eyes); mean age - 75.7±6.5 years. We measured the choroidal thickness (CT) by OCT in the manual mode in two areas: 4 mm lateral (area I) and 4 mm medial (area II) to the optic nerve head. It was found
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 73
that in patients with combined pathology (the dry form of AMD and POAG) CT in areas I and II is reduced relative to the control group (p <0.05), SG2 and SG3. In patients with atrophic AMD CT is lower (p <0.05) than in patients with macular drusen. In patients with macular drusen in combination with POAG CT is lower than in patients with AMD without neuroopticopathy (p <0.05). The data of choroidal thickness obtained by the OCT can determine the probability of increasing the severity of AMD in patients with POAG, due to violation of the retinal microcirculation.
Keywords: choroidal thickness, age-related macular degeneration, primary open angle glaucoma.
