CC BY
42УДК: 616.853:616.892-07
ОЦЕНКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ХОДЖАЕВА ДИЛБАР ТАДЖИЕВНА кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой неврологии, психиатрии, наркологии, медицинской генетики и медицинской психологии Бухарского Государственного медицинского института. Бухара. Республика Узбекистан.
ХАЙДАРОВА ДИЛДОРА КОДИРОВНА доктор медицинских наук, ассистент кафедры неврологии, психиатрии, наркологии, медицинской генетики и медицинской психологии Бухарского Государственного медицинского института. Бухара. Республика Узбекистан.
АННОТАЦИЯ
На основании нивелирования когнитивных нарушений и улучшения показателей, характеризующих состояние холинерги-ческой системы, обосновано применение холинальфосцератов у больных с умеренными когнитивными расстройствами амнести-ческого типа и сочетание холинальфосцератов (медотилин) и цитопротоектора цитофлавина у больных мультифункциональ-ного типа.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, когнитивные расстройства, лечение
ASSESSMENT OF THERAPEUTIC CORRECTION OF MODERATE COGNITIVE FRUSTRATION AGAINST THE BACKGROUND OF CHRONIC ISCHEMIA OF THE BRAIN
HODZHAYEVA DILBAR TADZHIYEVNA
candidate of medical sciences, the associate professor managing
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
department of neurology, psychiatry, narcology, medical genetics and medical psychology of the Bukhara State medical institute. Bukhara.
Republic of Uzbekistan.
HAYDAROVA DILDORA KODIROVNA doctor of medical sciences, the assistant to department of neurology, psychiatry, narcology, medical genetics and medical psychology of the Bukhara State medical institute. Bukhara.
Republic of Uzbekistan.
ABSTRACT
On the basis of leveling of cognitive violations and improvement of the indicators characterizing a condition of holinergic system application of holinalfostserat for patients with moderate cognitive frustration of amnestic type and a combination of holinalfostserat (medotilin) and a sitoprotector of a tsitoflavin at patients of multifunctional type is proved.
Keywords: chronic ischemia of a brain, cognitive frustration, treatment
СУРУНКАЛИ БОШ МИЯ ИШЕМИЯСИ ФОНИДА УРТАЧА КОГНИТИВ БУЗИЛИШЛАРНИНГ ТЕРАПЕВТИК КОРРЕКЦИЯСИ
ХОДЖАЕВА ДИЛБАР ТАДЖИЕВНА
тиббиёт фанлари номзоди, Бухоро давлат тиббиёт институти неврология, психиатрия, наркология, тиббий генетика ва тиббий психология кафедраси мудири. Бухоро шахри.
Узбекистон Республикаси. ХАЙДАРОВА ДИЛДОРА КОДИРОВНА тиббиёт фанлари доктори, Бухоро давлат тиббиёт институти неврология, психиатрия, наркология, тиббий генетика ва тиббий психология кафедраси ассистенти.
Бухоро шахри. Узбекистон Республикаси.
АННОТАЦИЯ
Сурункали бош мия ишемияси фонида уртача когнитив бузилишларнинг терапевтик коррекцияси мацсадида холинкальци-фосцератларни (медотилин) ва цитопротектор цитофлавинни самарилиги илмий текширишлар натижасида асосланган.
Калит сузлар: сурункали бош мия ишемияси, когнитив бузилишлар, даволаш
Актуальность. Клиника и течение сосудистых заболеваний при умеренных когнитивных расстройств (УКР) имеют определенные особенности: частое наличие лобной симптоматики, брадифрении, экстрапирамидных расстройств, аксиальных знаков, расстройств равновесия и ходьбы, флюктуирующий характер течения и нередкие транзиторные ишемические атаксии в анамнезе, наличие лакун, лейкоареоза и других сосудистых изменений в мозге, по данным нейровизуализации [3, 7, 8]. В настоящее время считается, что к пациентам с когнитивными расстройствами и деменцией необходим дифференцированный подход, определяемый гетерогенностью патологического процесса [2]. Основные принципы лечения включают краткосрочную цель - коррекцию когнитивного дефицита с улучшением качества жизни пациента и долгосрочную цель -предупреждение или, по крайней мере, замедление развития деменции [8].
Лечение когнитивных расстройств, развивающихся на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь должно быть направлено на коррекцию факторов риска и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга [2]. Пациентам с УКР могут назначаться ингибиторы ацетилхолинэсте-разы, прекурсоры ацетилхолина, антиглутаматергические средства, метаболические и сосудистые препараты. Однако до настоящего
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
времени не проведено строгих рандомизированных исследований, позволяющих оценить эффективность указанных классов лекарственных средств при додементных когнитивных нарушениях [8]. В данной работе проведены исследования применение препаратов холиноальфастерата, цитофлавин и их сочетание.
Цель исследования: изучить эффективность патогенетический направленной терапии на когнитивную функцию больных разными типами умеренных когнитивных расстройств на фоне хронической ишемией мозга
Материалы и методы исследования: динамика лечения оценивалась у 302 больных УКР с ДЭ 1-2 стадии, из них 135 больных с УКР амнестического типа и 167 пациентов с УКР мульти-функционального типа.
Так, больные с УКР 1 были разделены на 3 подгруппы: УКР 1А - 30 больных, получавших двухэтапную терапию цитопротектором Цитофлавин в течение 40 дней и УКН 1Б (30 больных), получавших 2-х этапную терапию раствором холина альфосцерата Медотилин (9 дней) и капсулами холина альфосцерата Церетон (30 дней). 1В группу составили, так же 30 пациентов, получавших в комплексном лечении Медотилин (в последующем Церетон) и Цитофлавин. В группу 1Г вошли 45 пациента с базисным методом лечения. Соответственно, пациенты с УКР 2 также были разделены на 3 подгруппы - УКР 2А, получавших Цитофлавин (30 пациентов), УКН 2Б, получавших Медотилин на первом этапе и Церетон на втором этапе (30 пациентов) и УКР 2В (30 пациентов), получавшие Медотилин (в последующем Церетон) и Цитофлавин. В группу 2Г вошли 77 пациентов с базисным методом лечения.
Когнитивные дисфункции оценивались с помощью нейропсихо-логических тестов (ММББ, тест рисования часов, тест на зрительную память, тест Спилбергера-Ханина, тест Бурдона, проба на речевую
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
активность). Показатели холинергической нейромедиации в сыворотке крови определяли, спектрофлюориметрическим методом на компьютеризированном спектрофлюориметре F-96 (LTD,Китай), при длине волны возбуждения 370 нм и длине волны поглощения 475 нм по методу В.А. Гончарова и Е.К Доценко (1982) концентрацию АХ [1]. Спектрофотометрическим методом на компьютеризированном двулучевом спектрофотометре UV-VIS 2100 (LTD, Китай) оценивали активность АХЭ при длине волны поглощения 536 нм - по В.С. Камышников (2002) [4].
Систематизация больных проводилась в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта (1998) в модифицированном варианте. Распределение больных на группы проводилось согласно классификации УКР по Левину О.С. (1995) [6, 9]. Контролем служили данные, полученные от 40 практически здоровых лиц, давших добровольное информативное согласие на проведение обследования.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Excel, Statistica for Windows 6.0». Все значения представлены в виде M±m. Статистически значимыми считали при значении Р<0,05.
Результаты исследования. При изучении данных когнитивной функции у больных с УКР после лечения была установлена положительная динамика нивелирования нарушений когнитивной функции, зависящая от методов терапии.
Так у пациентов с УКР-1 сумма баллов по шкале MMSE до лечения равнялась в 1А - 23,6±0,5, 1Б - 24,4±0,4, 1В - 23,8±0,56, 1Г - 23,7±0,6, тогда как после лечения эти данные составили 26,3±0,48, 27,5±0,5, 28,6±0,51 и 24,8±0,5 соответственно. Достоверность данных прослеживалась в группах 1Б и 1В. У больных с УКР-2 на фоне ХИМ до лечения показатели MMSE составили в 2А - 24,1±0,51, 2Б -
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
24,7±0,4, 2В - 24,2±0,5 и в 2Г - 25,1±0,5, после лечения эти показатели достоверно повысили в группе 2В (24,2±0,5 против 27,5±0,4; Р<0,05).
Нейропсихологическое исследование праксиса и пространственной ориентации по тесту рисования часов после проведенного лечения так же имело положительную динамику, особенно выраженную в подгруппах 1Б, 1В и 2В. В терапевтических группах пациентов с УКР1 отмечалось повышение баллов по тесту рисования часов, так в 1А - 7,8±0,05, 1Б - 6,3±0,04, 1В - 7,5±0,06, 1Г - 7,9±0,06, тогда как после лечения эти данные составили 8,1±0,08, 9,2±0,05, 8,2±0,05 и 7,1±0,05 соответственно. У пациентов с УКР2 показатели до лечения составили 2А - 6,8±0,05, 2Б - 7,1±0,04, 2В - 7,8±0,05 и в 2Г - 7,2±0,06. После лечения во всех терапевтических группах больных отмечалось повышение показателей, так в 2А - 7,1±0,06, 2Б - 7,9±0,06, 2В - 9,7±0,04 и в 2Г - 7,9±0,05.
При анализе параметров когнитивной сферы, касающиеся концентрации и устойчивости внимания после лечения выявлено повышение показателей по тесту Бурдона. Выраженность показателей отмечена в подгруппах 1Б и 1В, 2В, что еще раз доказывает эффективность применение медотилина и его сочетание с цитофлавином у больных УКР 1, тогда как у пациентов группы УКР2 установлена эффективность их сочетания, при недостаточной эффективности применения только лишь медотилина. Полученные данные по тесту Бурдона сопоставимы с результатами исследования по другим тестам, приводимым ниже.
У всех обследованных с УКР на фоне ХИМ до лечения выявлены отклонения показателей пробы на запоминание 10 слов, то есть, все пациенты называли меньшее число слов, как при первом, так и при повторном воспроизведениях. Соответственно была снижена продуктивность запоминания. После лечения показатели
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №4-апрель(21) 2018
пробы на запоминание 10 слов так же имели тенденцию к достижению нормативных значений, которые были наиболее выражение в группах 1Б и 1В и 2В, то есть количество правильно названных слов увеличивается, называние «лишних» словах не наблюдается.
Далее нами проведен тест на исследование речевой активности у обследованных больных после лечения. Динамика наблюдений указала на восстановления зрительной памяти, как немедленного, отсроченного воспроизведения, так и узнавания у больных с УКР 1 и УКР2 в подгруппах 1Б, 1В и 2В. Больные, находившиеся на традиционном лечении, при исследовании зрительной памяти после лечения не имели положительной динамики.
Показатели тревожности в эмоциональной сфере исследованы по тесту Спилбергера-Ханина после лечения претерпевали так же изменения, которые представлены в таблице 1.
Таблица 1
Средние показатели исследования зрительной памяти у обследованных больных
Немедленное Отсроченное
Л воспроизведение воспроизведение Узнавание
с п до после до после до после
у а. лечения лечения лечения лечения лечения лечения
1А 8,9±0,01 10,8±0,04 7,5±0,03 8,5±0,02 10,8±0,01 11,1±0,02
1Б 9±0,02 11,6±0,05* 7,2±0,04 11,8±0,04* 10,2±0,03 12±0,01*
1В 9,1±0,01 12,3±0,02* 6,9±0,03 12,1±0,03* 10,5±0,02 12,3±0,03*
1Г 9,2±0,02 10±0,02 7±0,03 9,8±0,04 10,9±0,05 11 ±0,04
2А 7,8±0,03 9,8±0,01 6,7±0,05 9,5±0,05 9,2±0,02 11,8±0,02
2Б 7,5±0,02 10,7±0,02* 6,9±0,05 9,9±0,02* 9,8±0,03 10,9±0,01
2В 7,9±0,01 12±0,02* 6,4±0,04 12,2±0,02* 9,6±0,05 12,6±0,02*
2Г 7,9±0,02 9,9±0,02 6,8±0,03 9,8±0,02 9,9±0,03 10,2±0,03
Примечание: * - достоверность данных до и после лечения (Р<0,05)
Положительные сдвиги в показателях тревожности в эмоциональной сфере были наиболее выраженные в группах 1Б, 1В и 2В.
Установлено, что у больных 1А группы после курса терапии с применением препарата цитофлавин уровень АХ в крови повысился по сравнению с данными до лечения на 27,0% (Р<0,05). При назначении препарата медотилин в 1Б группе уровень АХ повысился всего на 6,1% (Р>0,25), а при сочетанном назначении Цитофлавина и Медотилина в 1В группе - на 34,1%(Р<0,01). В группе 1 Г показатели АХ имели не значительное повышение. Вместе с тем, при назначении этих же препаратов больным ХИМ с УКР-2 прослеживается несколько иная картина изменения уровня в крови АХ. Так, в 2А группе уровень АХ повысился по сравнению с данными до лечения на 20,3% (Р<0,05), в группе 2Б - на 30,4%(Р<0,01), а в группе 2В - на 40,0%(Р<0,05). В группе 2Г повышение регистрировалось всего лишь на 8,5%. Можно полагать, что среди определяющих факторов позитивного действия исследуемых препаратов, направленных на повышения уровня АХ, является их влияние на холинергические, холинэргические структуры и клеточные образования, участвующие в синтезе АХЭ.
Анализ полученных результатов исследования показал, что в 1А группе уровень активности фермента АХЭ в крови снизился на 17,8% (Р<0,05), в группе 1Б на 28,3%, в группе 1В на 34,2%, тогда как в группе 1Г на 9,8% (табл. 2).
У пациентов с УКР- 2 в 2А группе показатели АХЭ снизились на 19,0% (Р<0,05), в 2Б - на 19,8% (<0,05), тогда как в группе 2В на 28,5% (Р<0,05), а в группе 1Г снижение регистрировалось только на 8,2%.
Следовательно, проведенные исследования показали, что фармакотерапевтическая активность препаратов существенно определяется типом УКР. Препарат медатилин и сочетание его с цитофлавином более активно у больных с УКР-1.
Таблица 2
Эффективность действия различных методов лечения на показатели холинергической системы в крови до и после лечения больных с УКР-1 на фоне ХИМ, M±m
Показат ели Сроки 1 группа (п=135)
1А группа 1Бгруппа 1В группа 1Г группа
АХ, нм/мл До лечения 90,1 ±1,67 88,4±2,01 87,0±0,87 86,9±1,1
После лечения 114,4±1,42* 103,8±2,03* 116,7±1,68** 89,5±1,2
АХЭ, мМ/(чл) До лечения 126,6±3,5 127,8±3,8 131,9±2,47 130,5±2,1
После лечения 104,1±0,94 115,3±2,56* 101,7±2,38** 129,5±3,1
Примечание: * - достоверность данных между показателями до и после лечения (* - Р<0,05; ** - Р<0,01)
У пациентов с УКР 2 на фоне ХИМ сочетанное назначение препаратов привело к преимущественному улучшению показателей, характеризующего нарушенное состояние холинергической системы. В группах с традиционным лечением как при УКР-1, так и УКР-2 значимых изменений не наблюдалось (табл. 3).
Таблица 3
Эффективность действия различных методов лечения на показатели холинергической системы и FAS- опосредованного апоптоза в крови до и после лечения больных с УКР-2 на фоне
ХИМ, M±m
Показате ли Сроки 2 группа (n=167)
2А группа 2Б группа 2В группа 2Г группа
АХ, нм/мл До лечения 67,1 ±1,41 70,4±1,35 67,0±1,46 76,9±1,4
После лечения 80,7±1,84* 91,8±1,86* 94,0±1,38** 84,5±1,2
АХЭ, мМ/(чл) До лечения 171,7±4,72 163,3±4,7 171,6±5,31 132,5±2,1
После лечения 139,1±4,5 117,1 ±2, 1 * 112,9±1,46** 131,4±3,1
Примечание: * - достоверность данных между показателями до и после лечения (* - Р<0,05; ** - Р<0,01)
Таким образом нами выявлены закономерности, которые принципиально подтверждают необходимость учёта полученных данных для выбора тактики дифференцированного подхода лечения больных ХИМ с УКР-1 и УКР-2. Это, несомненно, будет способствовать оптимизации лечения больных, торможения прогрессированию заболевания.
Заключение: на основании полученных данных после проведенного лечения было обосновано патогенетическое назначение препаратов холина альфосцерата у больных с УКР на фоне ХИМ и его сочетание с цитопротектором цитофлавин при мультифункциональном типе УКР.
Данное назначение обосновано тем, что холина альфосцерат в организме под влиянием ферментов головного мозга расщепляется на холин и альфосцерат, который биотрансформируется до глицерофосфата. Холин участвует в синтезе ацетилхолина, передавая нервные импульсы и улучшая работу головного мозга, а глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина мембран нейронов [5]. В связи, с чем назначение Медотилина обосновано и целесообразно, т.к. он улучшает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы в головном мозге.
Назначение Цитофлавина у больных с УКР при ХИМ обосновано нарушениями в когнитивной сфере и изменениями гемодинамических показателей на фоне морфологических изменений головного мозга, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии.
Цитофлавин является комплексным метаболическим нейро-протекторным средством, имеет многочисленные эффекты, направленные на восстановление когнитивных функций, дезинтоксикации, улучшение кровообращения, снижение расстройств чувствительности. По данным некоторых авторов цитофлавин способен остановить рост зоны ишемии и некроза, способствует раннему восстановлению всех функций мозга [2]. Также обладает слабым противо-тревожным и антидепрессивным действием. Однако, при УКР амнестического типа была выявлена положительная динамика невелирования клинических при применении моно терапии препаратом Медатилин, что может свидетельствовать о целесообразности его применения у данной категории больных с целью избежание полипрогмазии.
Таким образом, резюмируя данную главу можно заключить, что на основании результатов клинических, биохимических и
параклинических исследований, а также данных когнитивных вызванных потенциалов обосновано применение холина альфосце-рата у больных с УКР амнестического типа и сочетание холина альфосцерата (медотилин) и цитопротектора цитофлавина у больных с УКР мультифункционального типа.
Список литературы
1. Гончарова В.А., Доценко Е.К. Флюориметрический метод определения содержания ацетилхолина в крови//Лаб. дело.- 1982.-№7. - С. 29 - 31.
2. Гафуров Б.Г., Гафуров Ш.Б. Эффективность антихолинэсте-разной терапии при лечении нейрокогнитивных расстройств старшего возраста // Неврология. - Ташкент, 2011. - N4. - C. 71
3. Даминова Х.М., Шамсиева У.А. Когнитивные нарушения у лиц пожилого возраста // Неврология. - Ташкент, 2011. - N4. - C. 71-72
4. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике:В2т. Т. 1. - 2-е изд. - Мн.: Белорусь, 2002. - 495с.
5. Коваленко Н.Я. , Мациевский Д.Д., Решетняк В.К. Роль М4-подтипа холинорецепторов в ацетилхолиновой вазоконстрикции у крыс//Пат. физиол. и эксп. тер. - 2013. - №3. - С.23 - 26.
6. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. //В кн. под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина: Достижения в нейрогериатрии. 1995. Ч.2. С.189-231
7. Маджидова Ё.Н., Расулова Х.А., Зиявитдинов Ж.Ф. Особенности аминокислотного состава цереброспинальной жидкости и сыворотке крови у больных с острым ишемическим инсуль-том//Нервные болезни. - 2010. - №4. - С.23 - 26.
8. Марков Х.М. Мозговой кровоток и церебральный инсульт. Часть 2. Патогенез и терапия церебрального инсульта//Пат. физиол. и эксп. тер. - 2013. - №2. - С.65 - 76.
9. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного испинного мозга.//Ж. Невропатологии и Психиатрии. 1985. Т.85. С. 192-203.
