CC BY
46
Практична медицина / Practical Medicine
TiOflbr СУСТАВЫ. ТЮЗКОНОЧН ик
УДК616.72-002.771-036-07
БОЯРЧУК O.P.
ДВНЗ «Тернопльський державний медичнийунверситет '¡мен! 1.Я. Горбачевського МОЗ Укранu», м. Тернопль, УкраУна
ОЦ1НКА СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ ПРИ ГОСТР1Й РЕВМАТИЧН1Й ЛИХОМАНЦ1 В1ДПОВ1ДНО ДО ПЕРЕГЛЯДУ КРИТЕРИВ ДЖОНСА 2015 РОКУ
Резюме. У статт розглядаються питання оцшки суглобового синдрому в д^ей iз гострою ревматичною лихоманкою вщповщно до перегляду критерив Джонса 2015 року. Експерта-ми видiлено велим та малi критери для груп населення з низьким ризиком та помiрним i високим ризиком розвитку гостроТ ревматичноТ лихоманки. Для популяцш iз низьким ризиком оцшка суглобового синдрому не змiнилася — полiартрит залишавться великим, а полiартралгiя — малим критерi€м. Тодi ж для популяцш iз помiрним i високим ризиком до великих критерив слiд вiдносити i моноартрит, а також полiартралгiТ пiсля ретельного ви-ключення iнших причин ураження суглобiв.
Ключовi слова: гостра ревматична лихоманка, критери Джонса, перегляд 2015 року.
Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) — системне за-пальне захворювання сполучно! тканини, що харак-теризуеться ураженням серця, суглобiв, нервово! сис-теми, шыри, причиною якого е стрептококова шфек-цiя (ß-гемолiтичний стрептокок групи А). ГРЛ розви-ваеться в схильних до не! осiб, якими е насамперед дгги вiком вщ 7 до 15 роив [1, 2].
Дiагностика ГРЛ базуеться на дiагностичних кри-терiях Джонса. У 1944 рощ T. Duckett Jones видшив та опублiкував у журнат Американсько! медично! асо-цiацií (JAMA) велиы й малi дiагностичнi критерй' хво-роби [1]. Тодi ж нашим стввгтчизником О.А. Киселем (1859—1938) також були видтеш ознаки ревматизму, що у вичизнянш лiтературi значились як критерй' Киселя — Джонса. Критери Джонса перегляда-лися ВООЗ у 1964, 1985, 1992 та 2002 роках та зазнали незначних змш. У критерiях Джонса 1944 року ураження суглобiв (незалежно, артрит чи артралги) вщ-носили до основних критерив хвороби. У 1956 рощ суглобовий синдром був деталiзований: артрит було вщнесено до великих критерив ГРЛ, а артралги — до малих [3].
Суглобовий синдром разом iз гiпертермiею е першими ознаками ГРЛ, що зумовлюють звертання па-цiентiв за медичною допомогою [4]. Бiльшiсть лгтера-турних джерел вказують, що саме артрит зус^чаеться найчастiше серед великих критерив ГРЛ. Його часто-
та в дггей i3 ГРЛ стaновить 70—75 %, apтpaлгiï 3ycTpi4a-ються piдше — y 10—15 % [2, 5].
КлШчно apтpит y дгтей i3 ГРЛ — це м^уючий полiapтpит, що хapaктеpизyeться ypaженням великих i сеpеднiх сyглобiв, i3 пеpевaжним ypaженням cyглобiв нижнiх кiнцiвок, добpою вiдповiддю нa пpотизaпaль-ну теpaпiю aспipином чи iншими нестеpоïдними що-тизaпaльними зaсобaми, мae добpоякiсний пеpебiг тa швидкий i повний pегpес зaпaльних змiн пiд впливом теpaпiï (пpотягом 48—72 годин) [2, 4].
I хочa чiтко визнaченi основш кpитеpiï дiaгности-ки pевмaтичного apтpитy, нa пpaктицi досить чaсто винигають тpyднощi дiaгностики, що зумовлено та-сaмпеpед великою кiлькiстю зaхвоpювaнь, яы пеpебi-гaють з ypaженням сyглобiв [4]. Oкpемi aвтоpи [6] ви-явили непpaвильнy iнтеpпpетaцiю суглобового син-дpомy в 18,9 % хвоpих, що зумовило гiпеpдiaгностикy ГРЛ. Нaйчaстiше тpyднощi виникaли в дифеpенцiйнiй дiaгностицi apтpитy пpи ГРЛ тa pеaктивного apтpитy, pевмaтоïдного apтpитy тa остеоapтpозy, yсклaдненого
AIдpесa для листyвaння з aвтоpом: Бояpчyк O.P.
E-mail: boyarchuk_oksana@mail.ru
© Бс^чух O.P., 2015 © «Бшь. Суглоби. Хpебет», 2015 © Зaслaвський O.Ю., 2015
синовггом. Стшы артралги у хворих на хронiчний тон-зилiт при поеднанш з вторинною кардiопатieю зумов-лювали також певнi дiагностичнi помилки. У нашому попередньому дослiдженнi ми показали, що в 45,0 % хворих iз ГРЛ виставлялися помилковi дiагнози на до-госттальному етапi, й вони стосувалися частiше су-глобового синдрому [7]. У клшчнш практищ мають мiсце явища як гiпердiагностики, так i несвоечасно! дiагностики ГРЛ [8]. Важливе значення мае диферен-цiйна дiагностика суглобового синдрому в дггей iз ГРЛ та ювешльним iдiопатичним артритом (Ю1А). Велике значення надаеться ранньому встановленню дiагно-зу. Важливу роль вiдiграe вчасне призначення базисно! терапи, до кiнцевого формування автоiмунних ме-ханiзмiв та деструкци суглобового хряща, що мае сут-теве значення в подальшому перебиу та прогресуваннi хвороби [9]. Тодi ж при ГРЛ визначений етюлопчний чинник, тому провiдною ланкою в терапи е етiотропне лiкування, направлене на елiмiнацiю Р-гемолггачного стрептококу групи А. Важливо як для лшаря первинно! ланки, так i для ревматолога визначитися з правиль-ним дiагнозом уже з перших дшв хвороби. У третини дiтей, яким помилково було виставлено дiагноз Ю1А замiсть ГРЛ та не проводилася специфiчна вторин-на профiлактика стрептококово! iнфекцií, мало мiсце формування набутих вад серця [8]. Вказуеться на типо-вий продромальний перiод при Ю1А, можливий миру-ючий характер болю в суглобах у дебюта захворюван-ня, пiдвищення температури ттла, що бiльше характерно для ГРЛ та створюе труднощi вчасно! дiагностики [10]. Одночасно така характерна ознака Ю1А, як ран-кова скупсть, е суб'ективною ознакою, що ускладнюе дiагностику в дiтей молодшого вiку [8].
Ще в 1992 рощ при переглядi критерй'в Джонса об-говорювалося питання дiагнозу постстрептококового
реактивного артриту. На сьогодш зроблеш висновки, що ГРЛ та постстрептококовий артрит — pi3Hi захво-рювання [11, 12].
Великi труднощi виникають при iнтерпретацii суглобового синдрому в дггей i3 моноартритом [4]. У таких пащенпв важливо виключити септичний артрит. У 2001 рощ експертами ВООЗ розглядалася можливють внесення моноартриту до великих критерй'в ГРЛ [1, 13]. За наявност iнших критерй'в Джонса правомiрний дiагноз ГРЛ. У кра'нах i3 великою захворюванютю на ГРЛ (Австралiя, Нова Зелавддя) моноартрит було вщ-несено до великих критерй'в ГРЛ у пащенпв i3 групи високого ризику [14—16].
У 2015 роцi Американська асощащя серця (AHA) переглянула критерй' Джонса (табл. 1) [17].
Ураховуючи значне зниження захворюваност на ГРЛ останшми роками в багатьох регiонах свпу, були видiленi критерй' для популяцш iз низьким ризиком захворювання та для популяцiй iз помiрним та висо-ким ризиком.
До популяци з низьким ризиком належать т кра'-ни, де випадки ГРЛ зусщчаються з частотою < 2 на 100 000 школярiв (зазвичай 5—14 роив) або поши-ренiсть хронiчних ревматичних хвороб серця стано-вить < 1 на 1000 всього населення в рк: (клас IIa; рiвень доказовостi C).
Дгга, ят не належать до популяци з низьким рiвнем ризику ГРЛ, вщносяться до популяцiй iз помiрним чи високим ризиком (клас I; рiвень доказовостi С) [17].
У популящях iз високим ризиком, зокрема в корш-ного населення Австрали, асептичний моноартрит зустрiчаеться в 16—18 % тдтверджених випадтв ГРЛ [17, 18]. Проведене дослщження в цш популяцй' [16] показало, що в 55 % випадыв, коли моноартрит врахо-вувався як великий критерш ГРЛ, у подальшому шд-
Таблиця 1. КритерП Джонса перегляду 2015 року
A. Для bcíx пафенлв Í3 попередньою А-стрептококовою 1нфекц1ею
Дiагноз: первинна ГРЛ 2 великих або 1 великий i 2 малi критерй'
Дiагноз: повторна ГРЛ 2 великих або 1 великий i 2 малi або 3 малi критерй'
B. Велик критери
Популяцй' з низьким ризиком Популяцй' з помiрним чи високим ризиком
Кардит: клiнiчний i/або субклiнiчний Кардит: клЫчний i/або субклiнiчний
Артрит: — тiльки полiартрит Артрит: — моноартрит чи полiартрит — полiартралгiя
Хорея Хорея
Кiльцеподiбна еритема Кiльцеподiбна еритема
Пiдшкiрнi вузлики Пiдшкiрнi вузлики
С. Мал1 критери
Популяцй' з низьким ризиком Популяцй' з помiрним чи високим ризиком
Полiартралгiя Моноартралпя
Гарячка (> 38,5 °C) Гарячка (> 38 °C)
ШОЕ > 60 мм/год i/або CRP > 3,0 мг/дл ШОЕ > 30 мм/год i/або CRP > 3,0 мг/дл
Подовження PR-iнтервалу на ЕКГ, враховуючи в^ (якщо кардит не е великим критерieм) Подовження PR-iнтервалу на ЕКГ, враховуючи в^ (якщо кардит не е великим критерiем)
твеpдилися ГРЛ чи хpонiчнi pевмaтичнi хвоpоби œp-ця. Bодночaс чaстотa aсептичного моноapтpитy в дiтей iз ГРЛ у Швшчнш Aмеpицi e незнaчною [20].
Полiapтpaлгiя e дуже чaстою, мaлоспецифiчною ознaкою бaгaтьох pевмaтологiчних зaхвоpювaнь. B остaннiх пеpеглядaх кpитеpiïв Джонсa il pозглядaли як мэлий ^ш^ш ГРЛ. Шиpоке й неконтpольовaне ви-коpистaння нестеpоïдних пpотизaпaльних зaсобiв щи суглобовому болi чaсто стиpae щояви apтpитy в дiтей iз ГРЛ, оскшьки вiн хapaктеpизyeться добpою вщповщ-дю нa дaнy гpyпy пpепapaтiв.
Пaцieнти з гpyпи pизикy щодо pозвиткy ГРЛ чaсто мaють i тдвищений pизик pозвиткy iнших шфекцш-них зaпaльних пpоцесiв, пpоявaми яких e apтpити чи apтpaлгiï. E^TOp™ нaголошyють нa вaжливостi що-ведення дифеpенцiйноï дiaгностики з iншими apтpи-тaми, особливо септичним apтpитом [17].
Зaхвоpювaння, з якими потpiбно доводи™ дифе-pенцiйнy дiaгностикy:
— септичний apтpит (у тому числi гонококовий);
— системш зaхвоpювaння сполучно!' ттанини тa ш-шi aвтоiмyннi хвоpоби, нaсaмпеpед ювенiльний щот-тичний apтpит;
— вipyснa apтpопaтiя;
— реактивна артропапя;
— постстрептококовий реактивний артрит;
— хвороба Лайма;
— серпоподiбно-клiтинна анемiя;
— iнфекцiйний ендокардит;
— подагра чи псевдоподагра;
— лейкемiя чи лiмфома;
— пурпура Шенляйн-Геноха.
Тому включення полiартралгiï як великого кри-терiю ГРЛ е можливим лише для популяцiй помiрно-го та високого ризику ГРЛ тсля ретельного розгляду та виключення шших причин артралгй', таких як ав-тоiмуннi, вiруснi чи реактивнi артропатй' (клас IIb; рь вень доказовост C) [17].
Таким чином, при переглядi критерй'в Джонса 2015 року було видтено велик! та мат критерй' для груп на-селення з низьким ризиком та помiрним i високим ризиком розвитку ГРЛ. Для популяцiй iз низьким ризиком оцшка суглобового синдрому не змшилася — полiартрит залишаеться великим, а полiартралгiя — малим критерiем. Водночас для популяцiй iз помiрним та високим ризиком до великих критерй'в слщ вщноси-ти й моноартрит, а також полiартралriï шсля ретельного виключення шших причин ураження суглобiв. ■
Список лггератури
1. WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001: WHO technical report series. — 2004. — № 923. — 122 p.
2. Ayoub E.M., Alsaeid K. Acute rheumatic fever and poststreptococcal reactive arthritis // Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. (eds) Textbook of pediatric rheumatology. — Philadelphia: WB Saunders, 2005. — Р. 614-629.
3. Narula J. Diagnosis of active rheumatic carditis; the echoes of a change / J. Narula, Y. Chandrasekhar, S. Rashimtoola // Circulation. — 1999. — № 100. — Р. 1576-1581.
4. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease / J.R. Carapetis, A. Beaton, M.W. Cunningham et al. // Nature Reviews/Disease Primers. — 2016. — Vol. 2. — P. 1-24.
5. Seckeler M.D. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease / M.D. Secke-ler, T.R. Hoke // Clinical Epidemiology. — 2011. — № 3. -P. 67-84.
6. Швед M.I. Ревматизм: мiфи та реальтсть / M.I. Швед, М.В. Гребеник // Medicus Amicus. — 2003. — № 5. — С. 11; № 6. — С. 4-7.
7. Банадига Н.В. Питання диференцшно! дiагностики суглобового синдрому у дней з гострою ревматичною лихоманкою / Н.В. Банадига, О.Р. Боярчук // Акту альт питання педiатрii, акушерства та пнекологй. — 2011. — № 2. — С. 71-74.
8. Суглобовий синдром у дней: труднощi диференцiйно'i дiагностики / Л.1. Омельченко, О.А. Ошлянська,
B.Б. Школаенко та ш. // Современная педиатрия. — 2006. — № 1(10). — С. 113-117.
9. Основш пщходи до ведення пащенпв i3 ревмато'!дним артритом зпдно з останнми рекомендацiями бвропейсько'! антиревматично! лпгс (2010) / В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, О.П. Борткевич, Ю.В. Бшявська // Укра'нський ревматоло-пчний журнал. — 2010. — № 4(42). — С. 6-16.
10. Бенца Т. Дифференциальная диагностика при суставном синдроме / Т. Бенца // Лжи Укра'ни. — 2004. — № 12. —
C. 21-29.
11. Poststreptococcal reactive arthritis in children: is it really a different entity from rheumatic fever? / E. Tutar, S. Atalay, E. Yilmaz et al. // Rheumatology Int. — 2002. — № 22. — P. 80-83.
12. Shulman S.T. Poststreptococcal reactive arthritis / S.T. Shulman, E.M. Ayoub // Curr. Opin. Rheumatol. — 2002. — № 5. — P. 562-565.
13. Ferrieri P. Proceedings of the Jones Criteria Workshop / P. Ferrieri // Circulation. — 2002. — № 106. — P. 2521-2523.
14. Rheumatic Fever Guidelines Writing Group. An Australian guideline for rheumatic fever and rheumatic heart disease: an abridged outline / J. R. Carapetis, A. Brown, N. J. Wilson, K.N. Edwards // Med. J. Aust. — 2007. — Vol. 186. — P. 581-586.
15. Polly Atatoa-Carr. Rheumatic fever diagnosis, management, and secondary prevention: a New Zealand guideline / P. Atatoa-Carr, D. Lennon, Nigel Wilson // The New Zealand Medical Journal. — 2008. — V. 121, № 1271. — P. 59-69.
16. A national prospective surveillance study of acute rheumatic fever in Australian children / S. Noonan, Y.A. Zurynsky, B.J. Currie et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2013. — № 32. -P. e26-e32. — doi: 10.1097/INF.0b013e31826faeb3.
17. Gewitz M.H., Baltimore R.S., Tani L.Y. et al. On behalf of the American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echo-cardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. — 2015. — 131. — P. 1806-1818. — doi: 10.1161/CIR.0000000000000205.
18. Beaton A. The 2015 revision of the Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever: implications for practice in low-income and middle-income countries / A. Beaton, J.R. Carapetis // Heart Asia. — 2015. — № 7. — P. 7-11.
19. Carapetis J.R. Rheumatic fever in a high incidence population: the importance of monoarthritis and low grade fever // J.R. Carapetis, B.J. Currie // Arch. Dis. Child. — 2001. — № 85. — P. 223-227.
20. Harlan G.A. Rheumatic fever presenting as monoarticular arthritis / G.A. Harlan, L.Y. Tani, C.L. Byington // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — № 25. — P. 743-746. — doi: 10.1097/01. inf.0000227726.44519.00.
OTpUMQHO 09.10.15 ■
Боярчук О.Р.
ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
Оценка суставного синдрома у детей с острой ревматической лихорадкой в соответствии с пересмотром критериев Джонса 2015 года
Резюме. В статье рассматриваются вопросы оценки суставного синдрома у детей с острой ревматической лихорадкой в соответствии с пересмотром критериев Джонса 2015 года. Экспертами выделены большие и малые критерии для групп населения с низким риском и средним и высоким риском развития острой ревматической лихорадки. Для популяций с низким риском оценка суставного синдрома не изменилась — полиартрит остается большим, а полиартралгия — малым критерием. В то же время для популяций со средним и высоким риском к большим критериям следует относить и моноартрит, а также по-лиартралгии после тщательного исключения других возможных причин поражения суставов.
Ключевые слова: острая ревматическая лихорадка, критерии Джонса, пересмотр 2015 года.
Boiarchuk O.R.
State Higher Educational Institution «Ternopil State Medical University named after I.Ya. Horbachevskyi of Ministry of Healthcare of Ukraine», Ternopil, Ukraine
Assessment of the Articular Syndrome in Acute Rheumatic Fever According to Revision of the Jones Criteria
Summary. The article deals with the evaluation of articular syndrome in children with acute rheumatic fever according to the revision of the Jones criteria 2015. Experts highlighted the major and minor criteria for populations with low and moderate-to-high risk of acute rheumatic fever. For low-risk populations, the evaluation of articular syndrome has not changed — polyarthritis remains the major, and polyarthral-gia — the minor criterion. Whereas in populations with moderate and high risk, monoarthritis should be included to major criteria, as well as polyarthralgias, after careful exclusion of other causes ofjoint damage.
Key words: acute rheumatic fever, Jones criteria, revision 2015.
