CC BY
36
УДК 616.24 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6-82-86
ОЦЕНКА СУММАРНОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА SCORE И РИСКА ПЕРЕЛОМОВ FRAX У КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ ХОБЛ С ОЖИРЕНИЕМ Кочетова Е.В. ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», г. Петрозаводск, Российская Федерация Аннотация. Целью настоящего исследования явилось оценка суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE, кар-диометаболического риска CMDS, риска остеопоротиче-ских переломов по программе FRAXу коморбидных больных ХОБЛ с ожирением. Материалы и методы: исследованы 242 больных ХОБЛ. Исследуемую группу составляли больные ХОБЛ, имеющие длительный стаж курения. Исследование ФВДпроводили на многомодульной установке типа «MasterLab/Jaeger». Оценивали суммарный сердечно-сосудистый риск (СССР) по шкале SCORE. При оценке коморбидности применяли индекс Charlson. Для оценки кардиометаболического риска использовали шкалу CMDS (Cardiometabolic Disease Staging). Результаты: среди больных ХОБЛ с ожирением доля пациентов высокого кардиометаболического риска составила 87,4%, доля пациентов среднего кардиометаболического риска составила 12,6%. Индекс коморбидности Charlson у больных ХОБЛ среднего кардиометаболического риска был 2,75±0,5, у больных ХОБЛ высокого кардиометаболического индекс коморбидности составил 4,76±1,49 (р <0,05). У больных ХОБЛ с ИМТ >25 отмечен более низкий риск переломов по сравнению с показателями больных общей исследуемой группы. Ключевые слова: ХОБЛ, суммарный сердечно-сосудистый риск SCORE, кардиометаболический риск CMDS, риск остеопоротических переломов, FRAX. ASSESSMENT OF THE TOTAL CARDIOVASCULAR RISK OF SCORE AND THE RISK OF FRAX FRACTURES IN COMORBID COPD PATIENTS WITH OBESITY Kochetova E.V. Petrozavodsk state university, Petrozavodsk, Russian Federation Annotation. The purpose of this study was to study total cardiovascular risk of SCORE, risk of osteoporotic fractures in the FRAX program in comorbid COPD patients with obesity. Materials and methods: 242 patients with COPD were observed. The investigated group was made by the patients having the long experience of smoking. Research of function of external breath was studied with multimodular installation of type «Master-Lab/Jaeger». The data of the patient, including sex, age, smoking status, level of systemic blood pressure and total cholesterol were evaluated for the calculation of the total cardiovascular risk according to the SCORE scale. The Charlson index was used. Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) was used to assess cardiometabolic risk. Results: among COPD patients with obesity, the proportion of patients with high cardiometabolic risk was 87.4%, the proportion of patients with an average cardiometabolic risk was 12.6%. The Charlson comorbidity index in patients with COPD of mean cardiometabolic risk was 2.75±0.5, in COPD patients of high cardiometabolic comorbidity index was 4.76±1.49 (p <0.05). Patients with COPD with a BMI>25 had a lower risk of fracture compared with the patients in the general study group Key words: COPD, cardiovascular risk SCORE, cardiometabol-ic risk CMDS, risk of osteoporotic fractures, FRAX.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Global Initiative for chronic obstructive lung disease, 2018 report. [2] Рязанов А.С., Киреев С.А., Еременко Н.Н. Спирогра-фические характеристики пациентов с ХОБЛ и метаболическим синдромом в зависимости от массы тела. //Ожирение и метаболизм. 2010. №3. С 28-30. [3] Бурцева Е.В. Исследование нутритивного статуса пациентов ХОБЛ с помощью методов антропометрии и биоимпедансометрии.// Современные проблемы науки и образования. 2012. № 2. URL: http://science- REFERENCES [1] Global Initiative for chronic obstructive lung disease, 2018 report. [2] Ryazanov A.S., Kireev S.A., Eremenko N.N. Spirographic characteristics of patients with COPD and metabolic syndrome, depending on body weight //Ozhirenie i metabo-lizm. 2010. №3. p 28-30. [3] Burceva E.V. A study of the nutritional status of COPD patients using anthropometry and bioimpedanceometry // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2012. № 2. URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5912
education.ru/ru/article/view?id=5912 (дата обращения: 25.05.2018).
[4] Авдеев C.H. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. //Пульмонология. 2007. № 2. С 104-116.
[5] Невзорова В.А., Бархатова Д.А. Системное воспаление и состояние скелетной мускулатуры больных ХОБЛ. //Терапевтический архив. 2008. том 80. №3. С 85-90.
[6] Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации), Санкт-Петербург. 2017.
[7] Guo F., Garvey W.T. Development of a Weighted Cardi-ometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015; 100 (10): 3871-3877.
[8] Guo F., Moellering D.R., Garvey W.T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometa-bolic disease staging system applicable to obesity. Obesity. 2014; 22 (1): 110-118.
[9] Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europa: the SCORE project. Eur. heart J. 2003; 24: 987-1003
[10] Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. //Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". 201. Том 10. №6. С 164.
[11] Kanis J.A., Johnell O., Oden A., Johanson H., McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int. 2008; 19 (4): 385-397.
[12] Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis, 1987, 40: 373-383.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является заболеванием с многообразным ко-морбидным фоном. Согласно GOLD 2018 коморбид-ные проявления ХОБЛ включают кардиоваскулярную патологию, остеопороз, гастроэзофагальную рефлюк-сную болезнь, депрессию, метаболический синдром и диабет [1]. Значимость коморбидных заболеваний для больного ХОБЛ определяется, прежде всего, влиянием их на отдаленный прогноз. В отношении значения массы тела для больных ХОБЛ сложилась традиционная концепция о пагубном влиянии дефицита массы тела на отдаленный прогноз. В своем исследовании Schols А.М. с соавт. показали, что при ИМТ менее 20 продолжительность жизни таких больных вдвое ниже, чем при ИМТ более 29 [2]. Считается, что дефицит массы тела у больных ХОБЛ усугубляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз [3, 4, 5]. Однако, в свете современных тенденций, на прогноз ХОБЛ может оказывать влияние не только дефицит массы тела, но и избыточная масса тела и ожирение. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических
(data obrashcheniya: 25.05.2018).
[4] Avdeev C.N. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease. //Pul'monologiya. 2007. № 2. p 104-116.
[5] Nevzorova V.A., Barhatova D.A. Systemic inflammation and skeletal musculature of patients with COPD. //Terapevticheskij arhiv. 2008. tom 80. №3. p 85-90.
[6] Diagnosis, treatment, prevention of obesity and associated diseases (national clinical recommendations), St. Petersburg. 2017/
[7] Guo F., Garvey W.T. Development of a Weighted Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) System for the Prediction of Future Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015; 100 (10): 3871-3877.
[8] Guo F., Moellering D.R., Garvey W.T. The progression of cardiometabolic disease: vali-dation of a new cardiometa-bolic disease staging system applicable to obesity. Obesity. 2014; 22 (1): 110-118.
[9] Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europa: the SCORE project. Eur. heart J. 2003; 24: 987-1003.
[10] Cardiovascular prevention. National recommendations. //Prilozhenie 2 k zhurnalu "Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika". 201. Tom 10. №6. p 1-64.
[11] Kanis J.A., Johnell O., Oden A., Johanson H., McCloskey E. FRAXTM and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int. 2008; 19 (4): 385-397.
[12] Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis, 1987, 40: 373-383.
заболеваний в 2 раза [6]. Значение ожирения для больных ХОБЛ заключается, прежде всего, в воздействии ожирения на механику дыхания. Так, при избыточной массе тела высокое стояние диафрагмы затрудняет легочную вентиляцию и нормальное продвижение воздуха по бронхолегочной системе, уменьшается глубина дыхания и нарушается мукоци-лиарный клиренс, что отражается на тяжести ХОБЛ [2]. С другой стороны, ожирение тесно связано с главной коморбидностью ХОБЛ, определяющей прогноз - кардиоваскулярной патологией. Стратификация ожирения, согласно современной концепции базируется не только на определении индекса массы тела (ИМТ) [6], но и на оценке кардиометаболическо-го индекса в соответствии со шкалой CMDS (Cardiometabolic Disease Staging) [6, 7, 8]. У всех лиц, отвечающих антропометрическим критериям диагностики избыточного веса или ожирения, необходимо оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, кардиометаболический риск с использованием CMDS, кроме того, определяется наличие и степень выраженности осложнений, связанных с ожирением [6]. Кардиометаболический риск при ожире-
ним подразделяется на низкий, средний и высокий [6, ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й сте-7, 8] (таб. 1). Особую группу составляют больные вы- пени тяжести, и/или SCORE >5%, и/или CMDS 4 (таб. сокого кардиометаболического риска. Критерии дан- 1) [6, 7, 8]. ной категории это ИМТ >25 кг/м2, наличие 1 и более
Таблица 1
Кардиометаболический риск при ожирении [10]
Кардиометаболический риск Клиническая картина
Низкий риск -ИМТ> 25 кг/м2, -нет ассоциированных с ожирением заболеваний -SCORE <1% -CMDS 0-1
Средний риск -ИМТ >25 кг/м2, -наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 1-й степени тяжести -и/или SCORE >1 <5% -и/или CMDS 2-3
Высокий риск -ИМТ >25 кг/м2, -наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести -и/или SCORE>5% -и/или CMDS 4
Кардиометаболический риск тесно связан с оценкой суммарного сердечно-сосудистого риска (СССР) по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) [9, 10]. Для расчета суммарного сердечно-сосудистого риска (СССР) по шкале SCORE используются данные пациента, включающие пол, возраст, статус курения, уровень систолического артериального давления (АД мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л). СССР по шкале SCORE менее 1% считается низким. СССР, находящийся в диапазоне от >1 до 5%, считается средним. СССР в диапазоне от >5% до 10% оценивается как высокий. СССР по шкале SCORE >10% считается очень высоким [9, 10].
Наряду с кардиоваскулярными заболеваниями и ожирением, важнейшей проблемой коморбидного пациента ХОБЛ является остеопороз и остеопороти-ческие переломы. Признанным во всем мире скри-нинговым методом для диагностики будущих переломов является инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов FRAX, предложенная в 2008 г. J.A. Kanis [11]. Компьютерная программа FRAX, позволяет оценить 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с остеопорозом у лиц в возрасте от 40 до 90 лет [11].
Модель коморбидного пациента ХОБЛ включает оценку выраженности коморбидного фона и рисков отдаленных осложнений. Для оценки коморбидных состояний в 1987 году был предложен индекс коморбидности Charlson [12]. Данный индекс представляет собой систему оценки наличия определенных сопутствующих заболеваний [12]. Между тем, работы, по-
священных прогностическим рискам коморбидной патологии при ХОБЛ, немногочисленны.
Таким образом, представляет интерес оценка важнейших событий коморбидного пациента ХОБЛ с ожирением: сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE, кардиометаболического риска CMDS и риска остеопоротических переломов по программе FRAX.
Целью настоящего исследования явилась оценка суммарного сердечно-сосудистого риска SCORE, кар-диометаболического риска CMDS, риска остеопоро-тических переломов по программе FRAX у комор-бидных больных ХОБЛ с ожирением.
Методы исследования. Исследованы 242 больных ХОБЛ. При постановке диагноза ХОБЛ руководствовались классификацией глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (Global Initiative for chronic obstructive lung disease - Gold 2018 г). Исследуемую группу составляли больные ХОБЛ, имеющие длительный стаж курения. В исследуемой группе преобладали мужчины (88,7%), средний возраст больных ХОБЛ 62,2±7,1 года. Больные ХОБЛ 2 степени составили 40,77%, ХОБЛ 3 степени- 45,49%, ХОБЛ 4 степени- 13,74%. Все пациенты были информированы о предстоящем исследовании, выразили свое согласие на участи в исследовании, подписали информированное согласие. Исследование одобрено Этическим комитетом Республиканской больницы им. В.А. Баранова. Критерии включения в исследование: больные с достоверным диагнозом ХОБЛ (согласно критериям GOLD 2018). Критерии исключения: возраст моложе 40 лет, онкологические заболевания, островоспалительные заболевания, системные
заболевания соединительной ткани. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на многомодульной установке типа «MasterLab/Jaeger». Газообмен оценивался с помощью комплекса EasyBlood (Gas/Medica), а также пульсоксиметров. Также исследовались толерантность к нагрузке (6MWD, м), степень одышки (шкала MRC). Для оценки самочувствия использовали CAT тест. Суммарный сердечно-сосудистый риск (СССР) исследовался по шкале SCORE. При оценке коморбидности применяли индекс Charlson [12]. Для оценки кардиометаболиче-ского риска использовали шкалу CMDS (Cardiometabolic Disease Staging).
Результаты. В исследуемой группе (242 больных ХОБЛ) у 118 больных ХОБЛ (48,76%) были выявлены избыточная масса тела и ожирение. Среди них больные с избыточной массой тела (ИМТ 25,0-29,9) составили 50,85%, с ожирением 1 степени (ИМТ 30,0-34,9) 33,05%, с ожирением 2 степени (ИМТ 35,0-39,9) -13,56%, с ожирением 3 степени (ИМТ >40) - 2,54%. В группе больных ХОБЛ с ИМТ>25 преобладали муж-
чины (96,6%), средний возраст больных ХОБЛ был 63,02±7,69 года.
При оценке суммарного сердечно-сосудистого риска (СССР) по шкале SCORE у больных ХОБЛ 2 степени GOLD с ИМТ >25 средний СССР был определен у 7,5% больных, высокий СССР у 18,87%, очень высокий СССР - у 73,58%. У больных ХОБЛ 3 степени GOLD с ИМТ >25 высокий СССР был у 19,44%, очень высокий СССР - у 80,55%. У больных ХОБЛ 4 степени GOLD с ИМТ >25 очень высокий СССР отмечен у 72,7%.
Среди больных ХОБЛ была выделена подгруппа с высоким кардиометаболическим риском при ожирении (ИМТ >25 кг/м2, наличие 1 и более ассоциированных с ожирением заболеваний 2-й степени тяжести, и/или SCORE >5%, и/или CMDS 4). Доля больных ХОБЛ с высоким кардиометаболическим риском составила соответственно 92,5% (для ХОБЛ 2 степени GOLD), 90% для ХОБЛ 3 степени GOLD, 80% для ХОБЛ 4 степени GOLD (таб. 2).
Таблица 2
Кардиометаболический риск больных ХОБЛ с ИМТ >25
XОБЛ 2 степени XОБЛ 3 степени XОБЛ 4 степени
Низкий риск 0% 0% 0%
Средний риск 7,5% 10% 20%
Высокий риск 92,5% 90% 80%
В общей группе больных ХОБЛ (2-4 степени GOLD) с ожирением доля пациентов высокого кар-диометаболического риска составила 87,4%, доля пациентов среднего кардиометаболического риска составила 12,6%.
Больные ХОБЛ среднего и высо
Индекс коморбидности Charlson у больных ХОБЛ среднего кардиометаболического риска был 2,75±0,5, у больных ХОБЛ высокого кардиометаболического индекс коморбидности составил 4,76±1,49 (р <0,05) (таб. 3). Установлена прямая связь средней силы между индексом коморбидности и SCORE r 0,7, p <0,005.
Таблица 3
го кардиометаболического риска
Показатели Больные ХОБЛ среднего кардиометаболического риска Больные ХОБЛ высокого кардиометаболического риска
Индекс коморбидности Charlson 2,75±0,5 4,76±1,49*
Индекс курильщика 240 (240-240) 240 (240-360)
Пачек лет 35 (20-38) 40 (39-50)
Примечание. *— р <0,05.
При оценке риска основных переломов по программе FRAX у больных ХОБЛ с ИМТ >25 риск основных переломов FRAX составил 4,83 (3,3 - 5,6) для больных ХОБЛ 2 степени, 5,15 (3,6 - 8,35) для боль-
Риск остеопоротических перел<
ных ХОБЛ 3 степени, 5,3 (4,6 - 8,6) для больных ХОБЛ 4 степени. Риск перелома бедра соответственно 1,16 (0,4 - 1,5), 1,15 (0,7 - 3,75), 2,94 (0,6 - 3,6) (таб. 4).
Таблица 4
ов у больных ХОБЛ с ИМТ >25
XОБЛ 2 степени XОБЛ 3 степени XОБЛ 4 степени
Средний возраст 61,56±6,75 62,42±7,73 65,09±8,6
Риск основных переломов FRAX Риск перелома бедра FRAX 4,83 (3,3-5,6) 1,16 (0,4-1,5) 5,15 (3,6-8,35) 1,15 (0,7-3,75) 5,3 (4,6-8,6) 2,94 (0,6-3,6)
При сравнении риска основных переломов FRAX в >25 отмечен более низкий риск переломов по сравне-общей группе больных и риска переломов у больных нию с показателями больных общей исследуемой ХОБЛ с избыточной массой тела ХОБЛ были получе- группы (таб. 5). ны следующие результаты: у больных ХОБЛ с ИМТ
Таблица 5
Риск остеопоротических переломов у больных ХОБЛ исследуемой группы
ХОБЛ 2 степени ХОБЛ 3 степени ХОБЛ 4 степени
Средний возраст 60,89±7,29 63,39±7,45 62,87±6,08
Риск основных переломов FRAX Риск перелома бедра FRAX 4,9 (3,4-5,85) 1,0 (0,5-2,05) 6,65 (4,55-9,95) 2,45 (1,05-5,56) 7,2 (5,4-11,0) 3,2 (1,8-6,4)
Выводы:
1. В общей группе больных ХОБЛ (2-4 степени GOLD) с ожирением доля пациентов высокого кар-диометаболического риска составила 87,4%.
2. В общей группе больных ХОБЛ (2-4 степени GOLD) с ожирением доля пациентов среднего кар-диометаболического риска составила 12,6%.
3. Индекс коморбидности Charlson у больных ХОБЛ среднего кардиометаболического риска был 2,75±0,5, у высокого кардиометаболического, индекс ко-морбдности - 4,76±1,49 (р <0,05).
4. У больных ХОБЛ с ИМТ >25 отмечен более низкий риск переломов по сравнению с показателями больных ХОБЛ исследуемой группы.
Конфликт интересов - нет.
