CC BY
93
© П.С. Филипенко, И.С. Шутко, 2010 УДК 616.24 - 002 - 03
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОМ АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО
П.С. Филипенко, И.С. Шутко
Ставропольская государственная медицинская академия
Публикации последних лет отмечают тенденцию к росту числа деструктивных осложнений у больных с внебольничной пневмонией. При этом авторы указывают, что наиболее распространенной формой острой гнойной деструкции легких (ОГДЛ) является абсцесс легкого - гнойно-некротическое поражение легкого с бактериальным и/или ауто-литическим протеолизом и образованием одиночных или множественных полостей размером 2 см и более с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани [1,4]. При наличии множественных полостей или солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин «абсцедиру-ющая или деструктивная пневмония», которая занимает особое место среди нагноительных заболеваний легкого [6]. Главной её особенностью является возникновение в участках воспаленного легкого мелких гнойничков по всему пневмоническому очагу у больных с приобретённым иммунодефицитом [2,3]. В последнее время в связи с применением при абсцедиру-ющей пневмонии «криоплазменного комплекса» - специальной программы лечения, направленной на деблокирование микроциркуляции, обоснованно выделение её в отдельную форму [5]. Постоянное совершенствование организации помощи пульмонологическим больным и применение современных антибактериальных препаратов не привело, однако, к значительному улучшению результатов лечения острой гнойной деструкции легких.
Изучение результатов лечения больных с острыми неспецифическими легочными деструкциями показывает, что примерно в половине случаев есть реальная угроза рецидива воспалительного процесса. Последнее обстоятельство возникает у больных с приобретённым иммунодефицитом и тяжелой интоксикацией. Оценка степени интоксикации при острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких является важным в определении лечебной тактики и прогноза.
Цель работы - оценить степень выраженности интоксикации у больных с острым абсцессом легкого и абсцедирующей пневмонией; оценить различие степени выраженности интоксикации при данных нозологических формах.
Материал и методы. Было проведено исследование 62 пациентов, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении МУЗ «Городская
Шутко Ирина Сергеевна, ассистент кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов СтГМА, тел.: 89064126024; e-mail: riza500@yandex.ru.
клиническая больница скорой медицинской помощи г. Ставрополя» с внебольничной пневмонией, осложнившейся острой гнойной деструкцией или абсцессом легких. Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включено 36 пациентов с деструктивной пневмонией, во вторую группу выделено 26 больных с абсцессом легкого. Критериями включения в исследование служили: рентгенологически подтвержденная деструкция легочной ткани и наличие острого неспецифического процесса. При этом в первую группу были отнесены случаи с очагом поражения на рентгенограммах легких размером не более 2 см, в то время как во второй группе размер деструктивного очага превышал 2 см. Для оценки степени интоксикации использовались наиболее информативные, равноценные, коррелировавшие с распространенностью и характером показатели активности гнойно-некротического процесса. К ним отнесены клинические (температура тела, пульс в покое, характер мокроты), рентгенологические (объём поражения легких, наличие уровня жидкости в полостях, гнойные плевральные осложнения) и лабораторные данные (лейкоцитарные индексы клеточной реактивности: индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), индекс интоксикации (ИИ), лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ по Кальф-Калифу), лейкоцитарный индекс интоксикации по Химич-Костюченко (ЛИИ по Химич-Костюченко)) [1,2]. Абсолютное и относительное содержание всех форм лейкоцитов оценивалось стандартным методом. Все цифровые данные обрабатывались традиционными методами вариационной статистики, при которых вычисляли среднее значение показателей и стандартное отклонение. Значимость различий между средними значениями параметров в группах сравнения определялась с помощью 1>критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение. При обследовании пациентов с деструктивной пневмонией (первая группа) в клинической картине у 44 % больных преобладала фебрильная температура со средними значениями 38,40±0,27оС; температура выше 39оС отмечена у 17% больных, что составило 63% случаев от больных с температурой тела более 38оС. В 64% случаев отмечалась выраженная тахикардия (102±10 ударов в минуту). У 67% пациентов наблюдалось увеличение числа дыхательных движений до 30 в 1 минуту, а в 14% - превышало 36 в 1 минуту. Мокрота была слизисто-гнойная в 67% случаев, у остальных пациентов либо отсутствовала, либо была слизистой.
При рентгенологической оценке поражения легочной ткани обнаружено, что преобладала деструкция в нижней доле правого лёгкого. Примерно
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2010
с одинаковой частотой встречалось долевое поражение легкого и двустороннее поражение легочной ткани (44% и 42% соответственно). В тех же случаях, когда было изолированное поражение одной доли легкого, чаще встречалась деструкция в Sg правого легкого. Среди плевральных осложнений: при деструктивной пневмонии в 25% случаев наблюдалась ограниченная или тотальная эмпиема плевры, в 31% случаев в плевре были реактивные изменения (сухой плеврит), а в 39% - изменений со стороны плевры не было.
При подсчёте ЛИИ по Кальф-Калифу в 61% случаев выявлено его повышение с 1,10 (здоровые люди 0,30 - 1,50) до 4,48±2,76 условной единицы (усл. ед.) (р<0,05). Индекс интоксикации увеличивался у 81% пациентов с 2,00 (здоровые люди) до 6,63±4,72 усл. ед. (р>0,05). У этих же больных иСлК в 81% случаев был также недостоверно повышен с 2,40 до 5,27±4,14 усл. ед. (р>0,05). При определении ЛИИ по Химич-Костюченко нормой считали показатели до 1,80 усл. ед., его повышение с 1,90 до 3,00 соответствовало легкой степени интоксикации, от 3,00 до 6,00 - средней степени, более 6 - тяжелой степени интоксикации. Исследование ЛИИ по Химич-Костюченко в 75% случаев выявило наличие интоксикации. При использовании данного показателя возможен более дифференцированный поход к оценке степени интоксикации. Так, было обнаружено, что на тяжелую степень интоксикации приходилось 39% случаев, на легкую степень -22%, средняя степень интоксикации выявлена у 14% больных.
При оценке степени интоксикации у пациентов второй группы (больные с абсцессом легкого) в 54% случаев наблюдалось увеличение пульса до 101 ±8,67 в минуту. В данной группе температура тела была в 39% случаев субфебрильная, в 19% случаев - нормальная; лихорадка гектического типа была отмечена у 42% больных. У 95% пациентов число дыхательных движений увеличивалось до 30 в 1 минуту. При анализе качественного состава мокроты обнаружено, что в 65% случаев она была слизисто-гнойной, а в остальных случаях (35%) -слизистой.
Анализ результатов рентгенологического исследования показал, что сегментарное поражение правого легкого с преимущественной локализацией в VI сегменте имело место в 35% случаев. Объем поражения до одной доли легкого был у 46% больных, и лишь в 19% случаев имело место двустороннее поражение. У 12% больных отмечена ограниченная или распространенная эмпиема плевры, а у 23% - реактивный плеврит. Полость, дренирующаяся через бронх, сформировалась у 39% пациентов, у 12% - блокированный абсцесс, и столько же больных было с несколькими полостями абсцессов.
У больных с абсцессом легкого (вторая группа) при подсчёте ЛИИ по Кальф-Калифу в 77% случаев выявлено его повышение с 1,24 до 3,36±1,45 усл. ед. (р<0,05). Индекс интоксикации увеличивался в 85% случаев с 1,80 до 6,12±2,73 усл. ед. (р>0,05). У этих же больных ИСЛК в 77% случаев был так же недостоверно повышен с 2,50 (в норме ИСЛК 1,52 -2,40) до 5,38±3,68 усл. ед. (р>0,05). Подсчет ЛИИ по Химич-Костюченко в 75% случаев позволил также выявить наличие интоксикации. В наших наблюде-
ниях в 42% случаев преобладали пациенты со средней степенью интоксикации и повышением ЛИИ по Химич-Костюченко с 3,23 до 4,17±0,83 усл. ед. (p<0,05); с легкой степенью интоксикации было 8% больных, ЛИИ по Химич-Костюченко у этих больных увеличивался с 2,30 до 2,40±0,32 усл. ед. (p>0,05); тяжелая степень интоксикации развилась в 19% случаев, с увеличением ЛИИ с 6,30 до 15,77±11,33 усл. ед., а у 30% больных были нормальные показатели Лии (p<0,05).
Таким образом, из проведенного нами исследования обнаружено, что острый абсцесс легкого и абсцедирующая пневмония протекают с разной степенью выраженности интоксикации: при абсце-дирующей пневмонии преобладают фебрильная температура, выраженная тахикардия, долевое и двустороннее поражение легочной ткани, развивается значительное количество гнойных осложнений и тяжёлая интоксикация; при остром же абсцессе легкого температура тела субфебрильная или нормальная, поражение легочной ткани в пределах доли, реактивный плеврит (в ряде случаев реакции плевры не было), полости в легком дренировались через бронх, интоксикация при её подсчёте по Химич-Костюченко была средней степени.
При сравнении различных методов оценки тяжести интоксикации (индекс сдвига лейкоцитов крови, индекс интоксикации, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, лейкоцитарный индекс интоксикации по Химич-Костюченко) выявлено, что наиболее информативным среди них является лейкоцитарный индекс интоксикации по Химич-Костюченко, позволяющий наряду с выявлением интоксикации разделить её на степени тяжести, тогда как другие показатели дают представление только о наличии интоксикации.
Выводы
1. У больных с деструктивной пневмонией воспаление сопровождается лихорадкой гектического типа, а у больных с острым абсцессом легкого - субфебрильной или нормальной температурой тела.
2. Долевое и двустороннее поражение легких развивалось чаще у больных с абсцедирую-щей пневмонией, чем с абсцессом легкого.
3. Ограниченная или тотальная эмпиема плевры у больных с абсцедирующей пневмонией была в 25% случаев, а у больных с абсцессом легкого - только в 12%.
4. Для определения степени выраженности интоксикации наиболее информативен тест по Химич-Костюченко. Он позволяет разделить больных с интоксикацией по степени её тяжести.
Литература
1. Кукес, В.Г Критерии синдрома системного воспалительного ответа у больных тяжелой пневмонией / В.Г Кукес // Пульмонология.-2003. - №4.- С. 15-21.
2. Лапшин, С.П. Эндотоксемия и гемостазио-логические нарушения у больных с деструктивными осложнениями внебольничной пневмонии / С.П. Лапшин, В.Т Долгих, К.К. Козлов, А.В. Ершов // Бюллетень СО РАМН.-2007. - № 6. - С. 5-11.
3. Чучалин, А.Г Пневмония / А.Г Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. -М.,1998. - С. 4-12.
4. Шахрай, С.В. Гнойные заболевания легких и плевры / С.В. Шахрай. - Минск, 2006. -С. 11-13.
5. Шойхет, Я.Н. Лечение острого абсцесса и гангрены легкого / Я.Н. Шойхет // Пульмонология. - 2002. - №3. - С. 18-27.
6. Яковлев, С.В. Осложнения пневмонии: абсцесс легкого и эмпиема плевры / С.В. Яковлев // СопвШит medicum. - 2006. - Т.4. -№7. - С. 258-292.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ
ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ И ОСТРОМ
АБСЦЕССЕ ЛЕГКОГО
П.С. ФИЛИПЕНКО, И.С. ШУТКО
Проведено исследование 62 пациентов с вне-больничной пневмонией, осложнившейся острой гнойной деструкцией легких. Для оценки степени интоксикации использовались клинические, рентгенологические и лабораторные данные (лейкоцитарные индексы клеточной реактивности). Обнаружено, что острый абсцесс легкого и абсце-дирующая пневмония протекают с разной степенью выраженности интоксикации: при абсцедирующей пневмонии преобладают фебрильная температура, выраженная тахикардия, долевое и двустороннее поражение легочной ткани, развиваются значительное количество гнойных осложнений и тяжёлая интоксикация; при остром же абсцессе легкого температура тела субфебрильная или нормальная, поражение легочной ткани в пределах доли, реактивный плеврит или отсутствие реакции плевры; полости в легком дренировались через бронх, интоксикация при её подсчёте по Химич-Костюченко была средней степени.
Ключевые слова: интоксикация, абсцесс легкого, абсцедирующая пневмония, тесты клеточной реактивности
EVALUATION OF INTOXICATION
AT NECROTIZING
PNEUMONIA AND ACUTE LUNG ABSCESS
FILIPENKO P.S., SHUTKO I.S.
We have studied 62 patients who were treated at the pulmonary department of the City Hospital № 4 of Stavropol with community-acquired pneumonia, complicated by acute purulent destruction of the lungs (APDL). To assess the degree of intoxication, clinical (body temperature, heart rate at rest, the nature of phlegm), X-ray (the volume of lung lesions, the presence of liquid level in the cavities, purulent pleural complications) and laboratory data (leucocytes indices of cell reactivity: the index of the shift of blood leukocytes (ISBL), index of intoxication (II), leukocyte index of intoxication to Kalf - Calif (LII to Kalf - Calif), leukocyte index of intoxication to Himich - Kostyuchenko (LII to Himich - Kostyuchenko) were used. From our research it was revealed that acute lung abscess and abscess pneumonia occur with varying severity of intoxication: at abscess pneumonia febrile temperature, expressed tachycardia, lobular and bilateral lesion of lung tissue is prevalent, a significant number of septic complications and severe intoxication develop, at acute lung abscess body temperature is normal or sub-febrile, lung tissue lesion is within the lobe, there is reactive pleurisy or lack of pleura reaction; cavities in the lung were drained through a bronchus, intoxication at its calculation to Himich - Kostyuchenko was moderate.
Key words: the degree of intoxication, lung abscess, abscess pneumonia, tests of cell reactivity
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616-073.97:616-007.17-018.2
ВАРИАЦИИ QT-ИНТЕРВАЛА И СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СЕРДЦА
А.В. Ягода1, Я.С. Григорян2, Н.Н. Гладких1
1 Ставропольская государственная медицинская академия
2 Краевой клинический кардиологический диспансер, Ставрополь
Ягода Александр Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии СтГМА,
тел.: (8652)295309; e-mail: alexanderyagoda@gmail.com.
Григорян Яна Самвеловна, врач Краевого клинического кардиологического диспансера г. Ставрополя, соискатель кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии СтГМА, тел.: 89280095104; e-mail: 89280095104@mail.ru.
Гладких Наталья Николаевна, доктор медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии СтГМА, тел.: (8652)295309; e-mail: ngladkih@mail.ru.
Под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) сердца понимают структурнофункциональный континуум, включающий аномалии соединительнотканного каркаса, ремоделирование сердца, нарушения структуры и функции соединительной ткани и межтканевых отношений [2]. Исследования последних десятилетий позволили решить ряд вопросов, связанных с аномалиями соединительнотканного каркаса сердца - малыми аномалиями сердца (МАС), структурным ремоделированием мио-
