CC BY
6ОЦЕНКА СПОСОБОВ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ ПРИ
ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Хамдамов Б.З.1, Хамдамов А.Б.2, Ражабов Д.У.3
1 Хамдамов Бахтиёр Зарифович - доктор медицинских наук, профессор;
2Хамдамов Алишержон Бахтиёрович - студент магистратуры;
3Ражабов Достон Уктамович - студент магистратуры; кафедра факультетской и госпитальной хирургии, Бухарский государственный медицинский институт, Г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: сравнительный анализ способов ампутаций на уровне голени при синдроме диабетической стопы с признаками критической ишемии у больных исследуемых групп показал, что усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением т. БвЫш привело к значительному укорочению времени оперативного вмещательства, уменшению вероятности инфицирования раневой поверхности во время операции и резкому снижению развития послеоперационных раневых инфекций со стороны ампутационной культи голени с 22,5% до 7,2% случаев.
Ключевые слова: ампутационная культя голени, сахарный диабет, критическая ишемия, инфекция.
Введение. К сожалению, последние десятилетия ознаменовались учащением числа больных синдромом диабетической стопы с признаками критической ишемии нижних конечностей - КИНК [3, 4, 7, 18, 19, 20]. Развитие критической ишемии, свидетельствует о полной декомпенсации кровообращения, что наблюдается у 30-42% больных тяжелыми формами синдрома диабетической стопы (СДС) [7,8,13,21,22,23]. Ожидаемая смертность пациентов СДС с КИНК увеличивается от 25% в течении первого развития СДС до 60-70% [1, 10, 15, 24, 25, 26]. Частота высоких ампутаций по поводу СДС в индустриально развитых странах достигает от 0,06 до 3,86 случаев на 10000 пациентов с сахарным диабетом [5, 6, 9, 16, 27, 28].
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения больных СДС с КИНК Реваскулиризация артериального русла нижних конечностей на практике возможна лишь у 35-50% пациентов. Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом и преимущественно дистальной локализацией поражения артериального русла [1, 2, 5, 7, 11, 12, 14, 17, 29]. При этом приветствуются операции, позволяющие сохранить коленный сустав (ампутации на уровне голени), что значительно улучшает качество
жизни пациентов в послеоперационном периоде [5,13,16,30,31]. Применение менее травматичных операций на уровне голени при СДС с КИНК являются актуальной проблемой современной хирургии.
Цель исследования: Сравнительная оценка эффективности усовершенствованной методики ампутации на уровне голени при синдроме диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей.
Материал и методы. Проанализированы результаты ампутаций на уровне голени у 82 больных синдромом диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей, пролеченных в отделении гнойной хирургии Бухарского областного многопрофильного медицинского центра с 2010 по 2022 годы. Из них 54 (65,8%) были лицами мужского пола и 28 (24,2%) женского. Возраст больных варьировал от 38 до 85 лет. Основной процент пациентов были с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. В зависимости от техники выполнения операции на уровне голени все пациенты были распределены на 2 группы. I - контрольную группу составили 40 больных, которым выполнена миопластическая ампутация нижних конечностей на уровне голени по В.А. Митиш и А.М. Светухину. II- основную группу составили 42 больных которым выполнена миопластическая ампутация на уровне голени, усовершенствованным (технически упрощённой) способом. Показаниями к ампутации конечности служили: окклюзия магистральных артерий нижней конечности с декомпенсацией коллатерального кровотока и распространенный гнойно-некротический процесс на стопе, распространенная влажная гангрена доходящая до нижней трети голени, тотальная сухая гангрена стопы, наличие анаэробной инфекции (клостридиальной или неклостридиальной), критическая ишемия нижней конечности не поддающаяся медикаментозной коррекции, распространение местного гнойно-некротического процесса на стопе за пределы двух анатомических областей с признаками развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
В публикациях нами были освещены результаты применения нового способа оперативного вмешательства (миопластическая ампутация по В.А. Митиш - А.М. Светухину) на уровне голени при СДС с КИНК. Данный метод ампутации (применена у контрольной группы больных) приводить к резкому снижению послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи голени и создает удобные условия для протезирования (сохраняется коленный сустав). Но техническое выполнение данной операции требует затраты значительного периода времени (комбаловидную мышцу препарируют для последующей экстирпации в образованном туннеле между берцовыми костями и задним кожно-мышечно-фасциальным лоскутом). Увеличение промежутка времени операции в условиях выраженной КИНК приводить к возможному риску инфицирования операционного поля, и созданию фона для нагноительных осложнений. Это привело к попытке усовершенствования
способа операции, которое позволило бы устранить вышеуказанные недостатки. Предложенная нами техника операции имеет некоторые особенности. Осуществляется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции голени. Задний лоскут выкраивается длиннее переднего, параллельно краям больщеберцовой кости до нижней трети голени, где пересекается. Далее проводиться обработка сосудисто-нервного пучка и перепил берцовых костей. Эта техника даёт возможность полного обзора операционной раны. Икроножная мышца тупо отделяется от камбаловидной, последняя очень легко отслаивается от икроножной мышцы, расположенной более поверхностно, а также от мышц глубокого слоя задней поверхности голени. Далее, т. soleus тупо, ладонью выделяется вплоть до места прикрепления у головки малоберцовой кости. Отсекается на 3-4 см дистальнее, предварительно ушивая оставшийся фрагмент мышцы, тем самым устраняя возможность возникновения кровотечений. Формированный задний икроножно кожно-мышечный лоскут ушивается передним лоскутом, образуется правильная цилиндрической формы культя голени. Предложенная техника выполнения ампутации резко сокращает продолжительность времени операции и улучшает обзор операционного поля. Данная техника выполнения ампутации была выполнена в основной группе оперированных больных.
Результаты и их обсуждение: Анализ результатов исследования показал, что из 40 больных I группы у 11 (27,5%) отмечались выраженные признаки печеночно-почечной недостаточности, у 8 (20%) больных наблюдался острый коронарный синдром, 10 (25%) больных были постинфарктным кардиосклерозом с признаками сердечно-сосудистой недостаточности, у 35 (87,5%) больных отмечались признаки синдрома системной воспалительной реакции, 7 (17,5%) из которых были с септическим шоком с явлениями полиорганной недостаточности (ПОН). Анализ послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи показал, что у больных контрольной группы раневая инфекция развилась у 9 (22,5%). Летальность в связи с генерализацией раневой инфекции развитием септического шока и полиорганной недостаточности, исследованной группе составила 7,5%. В 4 (10%) случаях из-за прогрессирования раневой инфекции у больных, были вынуждены прибегнуть к реампутациям на уровне бедра.
У 42 больных 11-группы которым были выполнены усовершенствованный метод миопластической ампутации на уровне голени, сопутствующая патология и признаки системной воспалительной реакции с развитием септического шока были сопоставимыми, как и у больных контрольной группы. В исследуемой основной группе больных, развитие послеоперационной раневой инфекции со стороны ампутационной культи наблюдалось лишь у 3 (7,2%) пациентов, что было купировано местными мазевыми санациями ран и адекватной антибактериальной терапией. При этом у 1 (2,3%) пациента наблюдалась генерализация инфекции, что
привело к развитию полиорганной недостаточности, которое закончилось летальным исходом.
Таким образом, сравнительный анализ оперативных вмешательств на уровне голени при синдроме диабетической стопы с признаками критической ишемии у больных I и II группы показал, что усовершенствование техники выполнения миопластической ампутации с удалением т. 8о1еш привело к значительному укорочению времени оперативного вмещательства, уменшению вероятности инфицирования раневой поверхности во время операции и резкому снижению развития послеоперационных раневых инфекций со стороны ампутационной культи голени с 22,5% до 7,2% случаев.
Выводы: 1. При синдроме диабетической стопы с выраженными признаками критической ишемии нижних конечностей методом выбора высоких ампутаций, является миопластическая ампутация с удалением т. 8о1еш, так как при этом повышаются функциональные возможности культи и улучшаются возможности её дальнейшего протезирования. 2. Усовершенствование техники выполнения миопластической ампутация с удалением т. 8о1еш, приводить к уменьшению числа послеоперационных раневых инфекций с 22,5% до 7,2%, летальности с 7,5% до 2,3% случаев.
Список литературы
1. Бабаджанов Б.Д., Матмуродов К.Ж., Сатторов И.С., Атаджанов Т.Ш. Анализ эффективности малоинвазивных методов в лечении диабетической ганрены нижних конечностей. Материалы 4-го международного конгресса "Раны и раневые инфекции" Москва 2018, С. 20-22.
2. Галстян Г.Р. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / Раны и раневые инфекции.-2015. - Т.2.-№.3.-Уо1.2.- С. 63-83.
3. Давлатов С.С., Хамдамов Б.З. Оценка показателей иммунной системы у больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета / Сборник трудов по материалам Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения ран мягких тканей». Курск, КГМУ - 2022. - С. 13-15.
4.Давлатов С.С. Клинические, иммуно-микробиологические аспекты развития синдрома диабетической стопы (обзор литературы) //Достижения науки и образования. - 2022. - №. 4 (84). - С. 21-26.
5. Давлатов С.С. Частота встречаемости критической ишемии нижних конечностей с синдромом системной воспалительной реакции при синдроме диабетической стопы (обзор литературы) / Достижения науки и образования. - 2022. - №. 4 (84). - С. 26-33.
6. Камалов Т.Т., Исмаилов С.И., Инагамова Д.Т. Новые подходы к прогнозированию вероятности язвооброзования и ампутации конечности при синдроме диабетической стопы / Журнал теоритической и клинической медицины, 2017, №5. С. 75-78.
7. Покровский А.В., Казаков Ю.И., Лукин И.Б. Критическая ишемия нижних конечностей (Инфраингвинальное поражение). М. 2018. С.225.
8. Светухин А.М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического ле-чения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / А.М. Свету-хин, А.Б. Земляной, В.Г. Истратов и др. / Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 85-89.
9. Хамдамов Б.З. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей. Журнал биомедицины и практики. Ташкент 2020, Специальный выпуск. 5 часть. - С. 801-814.
10. Хамдамов Б.З. Метод лазерной фотодинамической терапии в лечении раневой инфекции при синдроме диабетической стопы. Биология ва тиббиёт муаммолари №1 (116) 2020. - С. 142-148.
11. Хамдамов Б.З. Морфологические изменения при применении фотодинамической терапии в лечении раневой инфекции в эксперименте. Журнал Морфология. Санкт-Петербург. 2020. Том 157 (2-3). -С. 223-224.
12. Хамдамов Б.З. Оптимизация методов местного лечения гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Журнал. Новый день в медицине. 2018, №4 (24) стр.-112-115.
13. Хамдамов Б.З. Способ коррекции критической ишемии нижних конечностей при лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Журнал биомедицины и практики. Ташкент 2020, Специальный выпуск 2. 8 часть. - С. 968-977.
14. Хамдамов Б.З. Сравнительный анализ эффективности результатов комплексного лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей с применением перфузии перфторана. Электронный периодический научный журнал «Sci-article.ru», № 14 (Октябрь) 2014. С. 80-84.
15. Хамдамов Б.З., Газиев К.У., Хамдамов А.Б. Иммунный статус у больных синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностой. Электронный научный журнал. Биология и интегративная медицина. 2021. №1. Январь-февраль (47). - С.50-69.
16. ХамдамовБ.З., Дехконов А.Т. Перспективы использования препаратов серебра для локального лечения раневой инфекции. Журнал. Тиббиётда янги кун. 2021, №2 (34) стр.-141-146.
17. Хамдамов Б.З., Исломов А.А. Metod of prevention of postoperative complications of surgical treatment of diabetic foot syndrome. European Science Review. Austria, Vienna 2018 Septemba-October №9-10. C/-194-196.
18. Хамдамов Б.З., Нуралиев Н.А., Хамдамов И.Б. Экспериментальная разработка методов лечения раневой инфекции. Биология ва тиббиёт муаммолари. Самарканд, 2020. -№1 (116). - С.194-199.
19. Хамдамов Б.З., Тешаев Ш.Ж., Хамдамов И.Б. Усовершенствованный способ ампутации на уровне голени при тяжёлых формах синдрома диабетической стопы. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). - 2020. - Т.4.-№2. - С. 37-40. https://doi.org/10.17116/operhirurg2020402137
20. Хамдамов Б.З., Хамдамов А.Б., Джунаидова А.Х. Совершенствование методов лечения синдрома диабетической стопы с критической ишемией нижних конечностей. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. -2020. - №2(35). - С. 11-17.
21. Хамдамов Б.З., Хамдамов И.Б., Газиев К.У., Дехконов А.Т. Иммуноцитокиновый профиль больных синдромом диабетической стопы при критической ишемии нижних конечностей. Биология ва тиббиёт муаммолари. 2021. №2 (127). - С. 149-156.
22. Anderson J.L.et al. Management of patients with peripheral artery disease (complication of 2005 and 2011 ACCF// AHA guideline recommendations)// Circulation.-2013.-T.127 №.13-S.1425-1443.
23. Davlatov S.S. The review of the form of neuropathic diabetic foot //Вопросы науки и образования. - 2021. - №. 24 (149). - С. 28-42.
24. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Teshaev S.J. Neuropathic form of diabetic foot syndrome: etiology, pathogenesis, classifications and treatment (literature review) //Journal of Natural Remedies. - 2021. - Т. 22. - №. 1 (2). - С. 147156.
25. Khamdamov B.Z. Comparative evaluation of methods of amputation related to tidiotarus witn severe forms of diadetic foot syndrome. European Science Review. Austria, Vienna 2014 Septemba-October №9-10. - C. 58-60.
26. Khamdamov B.Z., Islomov A.A. Method of prevention of postoperative complications of surgical treatment of diabetic foot syndrome. European Science Review. Austria, Vienna 2018 Septemba-October №9-10. C/-194-196.
