Научная статья на тему 'Оценка состояния вентиляционной функции легких при хронических заболеваниях печени'

Оценка состояния вентиляционной функции легких при хронических заболеваниях печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
168
13
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ / ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ / ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Касьянова Татьяна Рудольфовна, Левитан Болеслав Наумович, Любарт Нина Ивановна

Проведено изучение состояния функции внешнего дыхания у 87 больных хроническими гепатитами и 133 − циррозами печени. Нарушения вентиляционной функции легких различного характера и степени выраженности зарегистрированы у 51,7% обследованных с хроническим гепатитом и у 72,1% − с циррозом печени. Выявлена их прямая связь с активностью патологического процесса в печени. Проведение у больных циррозом печени нагрузочной пробы с b-адреноблокатором анаприлином позволяет прогнозировать развитие побочного эффекта в виде усугубления вентиляционных нарушений обструктивного характера при длительном назначении препарата целью лечения портальной гипертензии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Касьянова Татьяна Рудольфовна, Левитан Болеслав Наумович, Любарт Нина Ивановна

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Оценка состояния вентиляционной функции легких при хронических заболеваниях печени»

УДК 616.36-036.12: 616.2-071 © Т.Р. Касьянова, Б.Н. Левитан, Н.И. Любарт, 2010

Т.Р. Касьянова, Б.Н. Левитан, Н.И. Любарт

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Проведено изучение состояния функции внешнего дыхания у 87 больных хроническими гепатитами и 133 - циррозами печени. Нарушения вентиляционной функции легких различного характера и степени выраженности зарегистрированы у 51,7% обследованных с хроническим гепатитом и у 72,1% - с циррозом печени. Выявлена их прямая связь с активностью патологического процесса в печени. Проведение у больных циррозом печени нагрузочной пробы с Р-адреноблокатором анаприлином позволяет прогнозировать развитие побочного эффекта в виде усугубления вентиляционных нарушений об-структивного характера при длительном назначении препарата целью лечения портальной гипертензии.

Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, функция внешнего дыхания.

T.R. Kasyanova, B.N. Levitan, N.I. Lubart ESTIMATION OF THE CONDITION OF VENTILATING FUNCTION OF LUNGS AT CHRONIC DISEASES OF LIVER

Studying a condition of function of external breath at 87 patients with chronic hepatitis and 133-liver cirrhosis was made. Infringements of ventilating function of lungs of various character and expressiveness degree were registered at 51,7% persons with chronic hepatitis and at 72,1% - with liver cirrhosis. The direct connection with activity of pathological process in the liver was revealed. Carrying our the loading test with P-adrenoblokator anaprilini allowed to predict development of by-effect in the form of aggravation of ventilating infringements of obstructive character at long usage of the preparation as the aim of treatment in case with portal hypertension.

Key words: chronic hepatitis, liver cirrhosis, function of external breath.

За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), однако многие механизмы заболевания требуют дальнейшего уточнения.

В последнее время предметом особого интереса является изучение межорганных связей при ХДЗП и выработка на основе этого рациональных методов диагностики и лечения [1, 2, 4]. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что одно из ведущих мест в патогенезе поражений печени занимают расстройства печеночного кровотока, возникающие уже на ранних этапах развития патологического процесса и, нередко, предшествующие нарушениям функционального состояния печени. Указанные расстройства кровообращения лежат в основе не только портальной гипертензии и свойственных ей осложнений, но и нарушений циркуляции практически во всех органах, включая легкие. Экспериментальные, клинические и морфологические исследования свидетельствуют о довольно частом поражении легких при ХДЗП [1, 5, 7]. Это естественно, так как бронхолегочная система (БЛС), как известно, чутко реагирует на любые изменения гомеостаза [1, 4, 5].

В последнее время в связи с расширением технических возможностей обследования больных появляется все больше работ, обосновывающих необходимость комплексного подхода к оценке причин и механизмов развития нарушений легочной вентиляции при ХДЗП. Метод исследования функции внешнего дыхания (ФВД) -спирография является доступным, недорогим, неинвазивным и легко воспроизводимым методом функциональной диагностики [3, 6]. Данный метод позволяет выявить начинающиеся изменения легочной вентиляции при ХДЗП.

Важным для медицинской практики представляется изучение влияния Р-адреноблокаторов, применяемых для профилактики осложнений портальной гипертензии (ПГ), на изменение легочной вентиляции. Помимо положительного терапевтического эффекта, наблюдаемого при их назначении у больных с ПГ, необходимо учитывать и побочное действие, в том числе развитие бронхоспазма. На наш взгляд, оценка особенностей ФВД у каждого конкретного больного до и после лечения может оказаться полезной в диагностическом и прогностическом плане.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния функции внешнего дыхания и выявление распространенности вентиляционных нарушений у больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП).

Материалы и методы. Было обследовано 220 больных ХДЗП (134 мужчин и 86 женщин в возрасте от 18 до 76 лет), проходивших лечение в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани. У 133 больных наблюдался ЦП, у 87 - ХГ.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов обследования (УЗИ, биопсийная ди-

агностика). У всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита «В» и «С» методом имму-ноферментного анализа и у части - полимеразной цепной реакции. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП.

Для характеристики тяжести поражения печени у всех обследованных больных проведена комплексная оценка печеночно-клеточной недостаточности в соответствии с классификацией Child-Pugh. Распределение больных ЦП по классам выглядело так: класс «А» - у 22 больных, класс «В» - у 91, класс «С» - у 20 больных. В подавляющем большинстве случаев и при ХГ, и при ЦП встречалась вирусная этиология заболевания.

Поскольку целью нашего исследования являлась оценка состояния ФВД у больных ХДЗП, особое внимание при характеристике больных уделялось анамнестическим, клиническим и инструментальным данным, позволяющим выявить признаки нарушения функций органов дыхания и хронической гипоксии. У обследованных больных не было явной бронхолегочной патологии, которая могла бы привести к вентиляционным нарушениям легких. На момент исследования обострение легочного заболевания не было выявлено ни в одном из случаев.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось посредством спирографии с определением 8 наиболее значимых показателей, отражающих ФВД. К ним отнесены жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость воздушного потока (МОС), когда пациент выдыхает соответственно 25%, 50%, 75% объема ФЖЕЛ (мОс25, МОС50, МОС75). Исследования проводились на электронном спирографе SPIROANALYSER ST-350R фирмы SANYO (Япония).

Предварительно перед каждым исследованием в программу спирографа вводились данные больного: возраст, пол, вес, рост, а также температура окружающей среды и атмосферное давление, т.е. показатели переводились в систему BTPS (газ при температуре тела (37оС), существующем атмосферном давлении). Соответственно введенным параметрам программа вычисляла должные величины ФВД данного больного. Исследование проводилось утром натощак.

Исследование ФВД у здоровых людей (40 человек - контрольная группа) подтвердило высокую разрешающую способность используемого спирографа, который позволяет получать точную характеристику долженствующих показателей ФВД у конкретного индивидума в данный момент при конкретных условиях (индивидуальная норма). Перед каждым исследованием для точности данных проводили калибровку аппарата.

Полученные данные были статистически обработаны с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2003.

Результаты и обсуждение. Анализ средних величин показателей ФВД в общей группе больных ЦП и сравнение их с результатами в контрольной группе позволил выявить снижение практически всех показателей легочной вентиляции при ЦП, причем, различия многих из них оказались статистически достоверными.

Из таблицы 1 следует, что наиболее выраженные изменения касались следующих показателей ФВД: ЖЕЛ (при ХГ - 82,5+2,4% и при ЦП - 80,3+2,3%, по сравнению с контрольной группой - 97,5+2,1%), ФЖЕЛ (при ХГ - 77,7+4,1% и при ЦП - 71,3+2,6%, по сравнению с контрольной группой - 89,2+4,2%), а также МОС50, МОС75, в меньшей степени изменения касались ОФВ1.

Таблица 1

Показатели ФВД у больных ХДЗП (М+m)

Больные ХГ (n=87) Больные ЦП (n=133) Контрольная группа (n=40)

Показатели Абсолютные показатели л/мин В % отн. к должной Абсолютные показатели л/мин В % отн. к должной Абсолютные показатели л/мин В % отн. к должной

ЖЕЛ 3,7+0,2*л 82,5+2,4* 3,2+0,1* 80,3+2,3* 4,04+0,2 95,7+2,1

ФЖЕЛ 3,8+0,8л 77,7+4,1*л 2,9+0,2 71,3+2,6*л 3,71+0,1 89,2+4,2

ОФВ1 2,7+0,2 76,8+3,6*л 2,5+0,2 70,5+2,7л 2,57+0,1 75,5+3,4

Индекс Тиффно 74,3+3,8 72,8+1,1 69,6+3,1

ПОС 4,3+0,3 58,0+4,3 3,9+0,3 55,3+3,5 4,51+0,1 60,5+3,4

МОС25 3,8+0,3 56,4+5,0 3,6+0,4 54,3+3,9 3,3+0,4 53,0+2,9

МОС50 3,5+0,3 74,1+5,0*л 2,9+0,2 63,8+3,1*л 3,8+0,28 88,3+2,1

МОС75 2,1+0,2 91,1+5,5*л 1,8+0,4 79,1+3,9*л 1,83+0,1 113,2+4,1

* - достоверность различия показателей больных ХГ и ЦП и контрольной группы <0,05 л - достоверность различия показателей больных ХГ и ЦП <0,05

Из 87 обследованных больных ХГ вентиляционные нарушения выявлены у 45 (51,7%), причем у 29,4% пациентов регистрировались рестриктивные изменения, у 9,4% - обструктивные и у 14% - смешанные. В подавляющем большинстве случаев наблюдалась умеренная степень нарушения ФВД.

При анализе полученных спирографических данных у больных ЦП вентиляционные нарушения выявлены у 96 (72,1%) из 133 пациентов, причем у 36% пациентов регистрировались рестриктивные изменения, у

12,2% - обструктивные и у 17,2% - смешанные. В подавляющем большинстве случаев отмечена умеренная степень нарушения ФВД. Так же, как и при ХГ, у большинства больных ЦП степень выраженности вентиляционных нарушений была умеренной как при рестриктивном, так и при обструктивном типах. При смешанном типе нарушений ФВД степень их изменений была различной (от умеренной до резкой), что связано с тяжестью и длительностью патологического процесса в печени.

При комплексном анализе спирограмм установлено, что у больных ЦП имеются существенные различия показателей, отражающих бронхиальную проходимость, в частности, в бронхах среднего и мелкого калибра (МОС50, МОС75).

В последующем были проанализированы спирографические показатели в зависимости от активности процесса в печени у пациентов с ХГ и ЦП. Все исследуемые были разделены на две группы: первую составляли больные с высокой активностью - ХГ (16 чел.) и ЦП (45 чел.), вторую - с умеренной и минимальной активностью - ХГ (71 чел.) и ЦП (88 чел.). Результаты сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2

ФВД у больных ХГ и ЦП с высокой и умеренной степенью активности (М±т)

Показатели Умеренная активность (%) Высокая активность (%)

ХГ(п=71) ЦП (п=88) ХГ(п=16) ЦП (п=45)

ЖЕЛ 81,1±5,5 77,2±3,8 78,7±6,4 78,3±3,4

ФЖЕЛ 77,1±4,1 73,5±2,9* 74,2±6,8 67,2±2,8*

ОФВ1 77,0±4,6 72,4±4,6 72,1±7,9 66,4±5,9

Индекс Тиффно 76,0±4,6 77,5±5,6* 67,5±8,1 63,6±5,1*

ПОС 62,3±4,3* 61,4±4,3* 52,2±6,7* 44,6±8,8*

МОС25 58,3±5,7 61,8±4,7* 50,3±9,9 42,3±5,9*

МОС50 75,1±5,7 70,1±4,8* 68,3±9,6 51,3±6,6*

МОС75 89,0±5,8 80,7±4,8* 85,7±9,2 70,4±4,9*

* - достоверность различия показателей ФВД <0,05

При сравнительной оценке спирограмм у больных ЦП высокой и умеренной степени активности статистически значимые отличия были выявлены для показателей, отражающих состояние бронхиальной проходимости (ФЖЕЛ, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75). При этом выявленные нарушения находились в прямой зависимости от степени активности ЦП и являлись статистически достоверными. Значения ЖЕЛ были изменены в меньшей степени и различия не были достоверными.

В целом вентиляционные нарушения при высокой степени активности ХГ и ЦП встречались чаще, чем при умеренной (соответственно 71% и 61,3%). Преобладали в обоих случаях рестриктивные нарушения (соответственно 33,3% и 37,5%), реже - смешанные и обструктивные.

У больных ХГ (табл. 2) прослеживается та же тенденция в сторону увеличения нарушений ФВД при высокой активности патологического процесса в печени, хотя и в меньшей степени - 62,2% против 53,3% при умеренной активности. При сравнении средних показателей между анализируемыми группами практически не было выявлено статистически значимых результатов.

В связи с тем, что одним из ведущих методов медикаментозного лечения ПГ является применение бета-адреноблокаторов (ББ), полученные нами данные о нарушении бронхиальной проходимости у больных ХДЗП явились основанием для более детального изучения проблемы в этом аспекте. Тем более, что известен факт об отрицательном влиянии данных препаратов на бронхиальную проходимость.

Учитывая, что вентиляционные нарушения нами были обнаружены в 72,1% случаях ЦП, причем в 12,2% они носили обструктивный характер и в 17,2% - смешанный с элементами обструкции, представилось важным выяснить, как прием ББ будет влиять на показатели ФВД у данной категории пациентов. Это исследование актуально и в связи с тем, что эти препараты назначаются для профилактики эзофагогастральных кровотечений при ПГ, которая диагностирована у большинства обследованных больных.

В качестве ББ использовался анаприлин, который является неселективным препаратом из данной группы, в дозе 40 мг при однократном приеме. 20 больным проводилось исследование ФВД до и после приема ана-прилина через 45-60 мин после начала действия препарата, о чем свидетельствовало урежение пульса на 15%.

Все больные имели эндоскопическое подтверждение варикозного расширения вен пищевода, причем ва-рикоз I-II степени наблюдался у 10 пациентов, II-III - у 7 и III-IV - у 3.

До медикаментозной нагрузки у 6 больных регистрировалась нормальная спирограмма по всем показателям, у 5 - были нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу (все умеренной степени), у 4 - по рестриктивному типу (все умеренной степени) и у 5 - по смешанному (2 умеренной степени, 3 значительной). После указанной нагрузки произошло изменение типов нарушений ФВД у большинства пациентов. Так, нормальная спирограмма сохранялась лишь у 3 больных, обструктивный тип обнаружен у 7 человек и смешанный тип - у 10.

Для выяснения влияния анаприлина на ФВД у больных ЦП были сопоставлены средние значения всех показателей легочной вентиляции до и после приема препарата. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, в большей мере оказались изменены показатели, отражающие бронхиальную проходимость (ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75). ЖЕЛ также снижалась после медикаментозной нагрузки, но в меньшей степени. Анализ данных показал, что все средние величины ФВД после приема ББ снижались в той или иной степени по отношению к первичным показателям.

Таблица 3

Показатели ФВД у больных ЦП до и после приема анаприлина (М ± m)

До приема После приема

Показатели ФВД Абсолютные В % отн. Абсолютные В % отн.

показатели л/мин к должной показатели л/мин к должной

ЖЕЛ 3,0±0,2 82,9±3,1 2,8±0,2 78,4±3,2

ФЖЕЛ 3,2±0,35* 72,7±4,4* 2,2±0,2* 54,1±4,3*

ОФВ1 2,19±0,2* 67,4±4,3* 1,63±0,1* 50,4±3,2*

Индекс Тиффно 69,13±2,7* 53,8±2,8*

МОС25 2,51±0,3 39,7±3,4 2,19±0,2 35,07±3,2

МОС50 2,5±0,2* 55,07±3,9* 1,9±0,18* 42,9±3,8*

МОС75 1,64+0,14* 89,9±4,9* 1,25±0,11 * 76,2±4,2*

* - достоверность различия показателей больных ЦП до приема анаприлина и после

Из полученных данных следует, что после медикаментозной нагрузки анаприлином увеличился удельный вес обструктивных и смешанных типов ФВД, а степень нарушений усилилась в сторону значительной.

Выводы:

1. Нарушения ФВД различного характера и степени выраженности зарегистрированы у 51,7% больных ХГ и у 72,1% - ЦП. Наиболее часто определяется рестриктивный и смешанный типы нарушений, несколько реже обструктивный, преобладала умеренная степень их выраженности. Показатели ФВД изменены в большей степени при высокой активности патологического процесса в печени.

2. При проведении у больных ЦП с ПГ нагрузочной пробы с анаприлином выявлены изменения показателей ФВД обструктивного характера, что позволяет прогнозировать развитие побочного эффекта в виде усугубления вентиляционных нарушений, в основном обструктивного типа при длительном приеме препарата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосова Е.Н., Лыховский О.И. Состояние правого отдела сердца, кровотока в легочной артерии в сопоставлении с функцией внешнего дыхания у больных циррозом печени // Украинский медицинский журнал. - 1999. - № 3 (11). - С. 67-69.

2. Воробьева А.А. Поликардиография, спирография и фосфолипиды конденсата выдыхаемого воздуха у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Тезисы IV Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2008. - С. 34-35.

3. Калманова Е.И., Айсанов З.Л. Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии // РМЖ. - 2006. - № 3. - С. 23-25.

4. Куликов В.Е. Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии: автореф. дис. ... док. мед. наук. - Великий Новгород, 2008. - 20 с.

5. Прибылов С.А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 10, № 1. - С. 34-40.

6. Чучалин А.Г. Пульмонология. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005. - 240 с.

7. Fuhrmann V. [et al.]. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic hepatitis // Gastroenterology. -2006. - Vol. 12. - P. 131-132.

Касьянова Татьяна Рудольфовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 28-90-75, e-mail: [email protected]

Левитан Болеслав Наумович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 28-90-68, e-mail: [email protected]

Любарт Нина Ивановна, врач отделения функциональной диагностики ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 2, тел. (8512) 39-51-02, e-mail: [email protected]

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.