CC BY
15
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Шарипов Р.А., Миронов А.П., 2012 УДК 617-089:616.6 А64
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Р.А. Шарипов, П.И. Миронов
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
Целью работы являлась оценка структурных и метаболических особенностей эритроцитов в условиях выполнения эпидуральной анестезии при выполнении илеоцистопластики по Штудеру. Дизайн исследования - проспективное, контролируемое, нерандомизированное. В разработку включено 100 больных.
Выявлено, что структурные и метаболические изменения в эритроцитах можно корригировать, используя эпидуральную анестезию в периоперационном периоде.
Ключевые слова: эпидуральная анестезия; эритроцит; илеоцистопластика.
В урологической практике нередко возникает необходимость замещения мочевого пузыря изолированными сегментами тонкой или толстой кишки [4,7]. Особую значимость эта проблема приобретает после радикальной цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря [4].
Важным компонентом системного воспалительного ответа, сопровождающего данное патологическое состояние, являются нарушения в системе микроциркуляции, гемостаза и гемореологии [6]. Несомненно, что это должно отражаться на структурно-функциональном состоянии самых многочисленных форменных элементов крови - эритроцитов. Однако до настоящего времени, остаются крайне немногочисленными и противоречивыми сведения о структурно-метаболическом состоянии эритроцитов у данного контингента больных. Существует ряд публикаций свидетельствующих о стабилизации микроциркуляции и реологических свойств крови у пациентов с комбинированными урологическими операциями при использовании эпидуральной анестезии в периоперационном периоде [1,3].
Целью нашей работы являлась оценка структурных и функциональных осо-
бенностей эритроцитов в условиях эпидуральной анестезии при выполнении илеоцистопластики по Штудеру.
Материалы и методы Дизайн исследования - проспективное, контролируемое, нерандомизированное. Оно осуществлялось с 2005 по 2009 годы на базе отделения урологии Республиканской клинической больницы, урологического центра клиники БГМУ, отделения онкоурологии Республиканского онкологического диспансера и городской клинической больницы № 1 г. Стерлитамак. Возраст больных составил от 37 до 77 лет (средний возраст 55 ± 1,5 года), из них мужчин было 212 (82,3%), женщин - 46 (17,7%)
Критерии включения - проведение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией, рак мочевого пузыря Т2-Т4.
Критериям включения соответствовало 104 пациента. В разработку включено 100 больных. В зависимости от выполнения эпидуральной анестезии в периопе-рационном периоде пациенты были разделены на две группы - основная (47 больных, которым проводилась эпидуральная анестезия) и группа сравнения (53 пациента, оперированных без эпидураль-
ной анестезии с применением иных методов анестезии). Больные были сопоставимы по основным демографическим и клиническим данным. В качестве контроля использовались данные пациентов при их поступлении в клинику (п= 86).
В соответствии с Российским консенсусом по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений всем обследованным нами больным в предоперационном и раннем послеоперационном периоде проведена корригирующая терапия низкомолекулярным гепарином (эноксипарин) [5]. У всех пациентов была сопоставимой тактика ин-траоперационной инфузионной терапии.
Для изучения структурнометаболических и функциональных особенностей эритроцитов (ЭР) определялись: характеристика реологических
свойств эритроцитов по параметрам агрегации, процент минимальной и максимальной агрегации, вторая волна агрегации, коэффициент дезагрегации, объем ЭР. Исследование крови пациентов проводились на гематологическом автоанали-
Как видно из данных таблицы 1, степень нарушения проницаемости мембраны ЭР у больных группы сравнения претерпевает более выраженные изменения, чем у пациентов основной группы, что может свидетельствовать о нарастающем снижении осмотической резистентности ЭР.
Рисунок отражает динамику показателей кислотной резистентности эритроцитов у исследуемых пациентов.
Контуры кислотной эритрограммы у лиц основной группы при переводе из ОРИТ совпадали с контрольной, а у пациентов
заторе «Sistema 9000» фирмы “Ceronda Diagnostic»
Определение уровня малонового диальдегида, осмотической и кислотной резистентности эритроцитов [2] выполнено в центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ.
Статистический анализ осуществлялся с использованием компьютерной программы Excell 97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манн-Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (р) отклонения не превышала 0,5.
Результаты и их обсуждение Важной характеристикой состояния реологической функции ЭР является оценка проницаемости его клеточной мембраны по показателям осмотической (ОРЭ) и кислотной (КРЭ) резистентностей эритроцитов. Результаты определения осмотической резистентности ЭР у изучаемых нами больных представлены в таблице 1.
группы сравнения нами выявлен сдвиг кислотной эритрограммы влево, что свидетельствует о критическом понижении стойкости мембраны к действию водородных ионов. Особенно это заметно при анализе среднего времени гемолиза (табл. 2).
С первых суток послеоперационного периода нами выявлены изменения объема эритроцитов у исследуемых больных (табл. 3).
Объем эритроцитов у всех пациентов увеличивался на 6-9% от контрольных значений, но особенно это было выражено у пациентов группы сравнения как в 1
Таблица 1
Показатели среднеклеточной хрупкости эритроцитов (СКХ) у исследуемых больных
Периоды заболевания Контроль n=86 (<%NaCl) основная группа п=47 (<%NaCl) группа сравнения n=53 (<%NaCl)
1 сутки в ОРИТ 0,43±0,1 0,58±0,1/134* 0,69±0,1/160*
Перевод из ОРИТ - 0,45±0,1/105* 0,5510,2/128*
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05).
сутки послеоперационного периода, так и Затем нами были определены пока-
в период перевода из ОРИТ. затели агрегационной способности эрит-
роцитов (табл. 4).
Таблица 2
Показатели среднего времени гемолиза у исследуемых больных
Период Среднее время гемолиза (минуты)
Болезни Основная группа п=47 Г руппа сравнения п=53
Контроль 4,34±0,2 4,34±0,2
1 сутки после операции 4,69±0,4* 4,89±0,4**
Перевод из ОРИТ 4,47±0,2* 4,54+0,3*
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). ** - различия достоверны по сравнению с основной группой (р < 0,05).
Таблица 3
Динамика показателей объема ЭР у больных (микрон)_____________________
Период Контроль основная группа Г руппа сравнения
Болезни п=86 п=47 п=53
1 сутки после операции 81+0,03 86±0,01* 90+0,04*
Перевод из ОРИТ - 85±0,01* 89±0,02*
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).
Таблица 4
Параметры агрегационной способности эритроцитов
Показатели Контроль п=86 Основная группа п=47 Г руппа сравнения п=53
% минимальной агрегации 6,7±0,1 14,2±0,4* 15,5 ±0,1**
% максимальной агрегации 35,2±0,7 42,2±0,1* 45,2±0,7**
% дезагрегации 80,9±0,4 36,7±0,1* 36,1±0,2**
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). ** - различия статистически достоверны по сравнению с основной группой (р< 0,05).
У исследуемых нами пациентов определялись четкие сдвиги в агрегабельно-сти эритроцитов, в основной группе больных это проявлялось повышением минимальной и максимальной агрегации по сравнению с контрольными значениями (р < 0,05). Вторая волна агрегации не регистрировалась, а коэффициент дезагрегации уменьшился. Аналогичное изменение параметров агрегации ЭР выявлялось у
пациентов группы сравнения, что может свидетельствовать об истощении антиаг-регантной функции эритроцитов, что требует целенаправленной фармакологической коррекции.
О состоянии процессов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов мы судили по содержанию малонового диальдегида в эритроцитах (табл. 5).
Время начала Время окончания Продолжительность
гемолиза гемолиза гемолиза
Контроль
1 сутки после операции
группа основная
группа сравнения
Перевод из ОРИТ группа основная
группа сравнения
Рис. Динамика кислотной резистентности ЭР
Таблица 5
Динамика содержания малонового диальдегида у исследуемых больных
Период болезни Контроль п=20 Основная группа п =47 Г руппа сравнения п=53
Поступление, мкмоль/л 2,03±0,1/100 2,14±0,3/105* 2,25±0,2/Ш**
До операции, мкмоль/л - 2,6±0,2/128* 3,06±0,1/150**
Перевод из ОРИТ мкмоль/л мкмоль/л выпиской - 2,27±0,2/П6* 3,07±0,1/149**
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р <0,05) ** - различия достоверны по сравнению с основной группой больных (р<0,05).
Как видно из данных таблицы 5, у больных группы сравнения отмечалось более высокое содержание малонового диальдегида в эритроцитах по сравнению с основной группой больных.
Таким образом, большое количество агрегированных эритроцитов в крови больных группы сравнения, а также отсутствие у этих пациентов второй волны агрегации дает основание предполагать, что эритроцитарное звено гемостаза в по-
слеоперационном периоде обладает определенной неустойчивостью. Одновременно гиперагрегабельность ЭР сопровождается крайне низким коэффициентом дезагрегации, свидетельствуя о существенном ухудшении реологических свойств крови. Ассоциированное с этим повышение содержания малонового диальдегида может указывать на повреждение клеточных мембран эритроцитов.
Кроме того, сравнительный анализ
структурного и метаболического состояния эритроцитов у больных исследуемых групп выявил, что применение эпидуральной анестезии на основе ропивакаина способно в определенной мере нивелировать эти структурно-метаболические нарушения.
Выводы
1.Выполнение илеоцистопластики по Штудеру с одномоментной радикальной цистэктомией сопровождается снижением осмотической, кислотной резистентности эритроцитов и нарушениями их агрегаци-онной способности.
2.Степень выраженности этих изменений можно корригировать, используя эпидуральную анестезию в периопераци-онном периоде.
Литература
1. Казаков Ю.И. Состояние системы микроциркуляции у больных атеросклерозом брюшной аорты и артерий ижних конечностей при различных видах анестезиологического пособия / Ю.И. Казаков, Д.В. Федерякин, А.Ю. Казаков // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 41-43.
2. Меньшиков В.Р. Лабораторные методы исследования в клинике / В.Р. Меньшиков. - М.: Медицина, 1987. - 416 с.
3. Насырова Р.И. Эффективность спи-нально-эпидуральной анестезии у гериатрических урологических больных / Р.И. Насырова // Урология. - 2010. -№ 1. - С. 43-46.
4. Отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря / П.В. Глыбочко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 71-75.
5. Российские клинические рекомендации по диагностике профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений / В.С. Савельев [и др.]. - М.: Медиасфера, 2010. - 112 с.
6. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии / Ю.Л. Шевченко [и др.]. - М.: РАЕН, 2009. - 276 с.
7. Burkhard F.C. Orthotopic bladder substitution / F.C. Burkhard, U.E Studer // Curr. Opin. Urol. - 2000. - № 10. -P. 343-349.
ESTIMATION OF CONDITION THE CIRCULATE ERYTHROCYTES AT ILEOCYSTOPLASTY WITH APPLICATION EPIDURAL ANESTHESIA
R.A. Sharipov, P.I. Mironov
The aim-study is to be estimation of metabolic and structural particularly erythrocytes with application epidural anesthesia carring out Studer ileocystoplasty.
Study design - prospective, nonrandomized, controlled. In study enrolled 100 patients.
It was shown that the of metabolic and structural change of erythrocytes may be corrected with application epidural anesthesia at perioperation period.
Key words: epidural anesthesia, erythrocyte, ileocystoplasty.
Шарипов Рауль Ахнафович - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
г. Уфа, ул. Ленина 3.
Е- mail: [email protected].
Миронов Петр Иванович - д.м.н., профессор кафедры детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Башкирского государственного медицинского университета.
450073, г. Уфа, а/я 2.
Тел.: (3472) 36-73-70.
E-mail: [email protected].
