Оценка состояния эндотелия у пациентов хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.61-008.64

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГРАММНЫМ ГЕМОДИАЛИЗОМ

©2014 Е.П. Ромашева, А.Р. Третьякова, М.В. Курапова, И.Л. Давыдкин

Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 09.12.2014

В статье представлены данные по состоянию функции эндотелия у больных хронической болезнью почек 5 стадии, получающих лечение программным гемодиализом. Проведено комплексное биохимическое, иммуноферментное и инструментальное обследование пациентов. Выявлено, что собственно процедура гемодиализа не оказывает влияния на состояние эндотелия. На фоне проведения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа наблюдается улучшение резервных возможностей микроциркуляторного кровотока, которые остаются стабильными и через 6 месяцев.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, эндотелий, лазерная допплеровская флоуметрия, программный гемодиализ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место в структуре смертности больных хронической болезнью почек [1, 2]. Так, у больных на программном гемодиализе смертность возрастает в 35 раз по сравнению с таковой в общей популяции [2]. Взаимообусловленность патологических процессов сердечнососудистой системы и почек рассматривается сегодня как непрерывная цепь событий, составляющих порочный круг. Среди механизмов, поддерживающих и определяющих прогресси-рование поражения сердечно-сосудистых осложнений у нефрологических больных, важную роль играет и дисфункция эндотелия.

Цель исследования: оценить влияние собственно процедуры гемодиализа на состояние эндотелия и микроциркуляции у больных ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, дважды с интервалом в 6 месяцев методом ЛДФ.

Материал и методы исследования. В исследование вошел 51 больной ХБП 5 стадии (28 мужчин и 23 женщины) в возрасте 50,22±1,74 года, получавший заместительную почечную

Ромашева Екатерина Павловна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением гемодиализа Клиник. E-mail: [email protected] Третьякова Алия Рифхатовна, аспирантка Курапова Марина Владимировна, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии Давыдкиин Игорь Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии. E-mail: dagi2006@rambler. ru

терапию методом программного гемодиализа не менее 3х месяцев. Средний диализный стаж -58,29±7,7 месяцев. Критерием исключения были наличие ХСН, СД как причины ХПН. Группа контроля состояла из относительно здоровых мужчин (18 человек), группа сравнения включала 30 больных ХБП 2-3 стадии в возрасте 25-57 лет. Всем больным проводили клиническое и биохимическое исследование крови, рассчитывали фосфорно-кальциевое произведение, определяли «обеспеченную дозу» гемодиализа: уровень достоверного снижения мочевины (URR), индекс Gotch'a (Kt/V). Проводился мониторинг АД и УЗ исследование сердца по стандартной методике Американской ассоциации эхокардио-графии (ASE), определяли объемный кровоток по артериовенозной фистуле (Q), мл/мин. При проведении ЭХОКГ рассчитывали ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС [4]. Процедура ГД выполнялась по стандартной методике. Концентрацию эндо-телина-1 определяли иммуноферментным методом (набор Biomedica, Biomedica Medizinin produkte GmbH & Co KG, Австрия). Комплексная оценка микроциркуляторного русла проводилась методом лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-2 производства НПП «Лазма» (г. Москва). Область исследования -зона Захарьина-Геда, в точке, расположенной по срединной линии на 4 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на задней (наружной) поверхности предплечья. Выбор этой области обусловлен бедностью ар-териоло-венулярными анастомозами, что в большей степени отражает кровоток в нутритив-ном русле. Регистрация ЛДФ проводилась на конечности без артерио-венозного анастомоза

Оценивали базальный кровоток - М, «уровень биологического нуля» - состояние в момент окклюзии, при котором отсутствует приток крови - М мин., максимальный показатель реактивной гиперемии, возникающий после прекращения окклюзии - ПФ макс., резерв капиллярного кровотока - отражающий, во сколько раз может увеличиваться объемная скорость кровотока в микрососудах после окклюзии - РКК [4, 5]. Согласно экспериментальным исследованиям по-стокклюзионная реактивная гиперемия является нейрогенной реакцией, реализующаяся

преимущественно через высвобождение нейро-пептида КГРП (кокальцигенина) и нейрональ-ного оксида азота, секретируемых афферентными ноцицептивными С-волокнами. Эти факторы индуцируют синтез NO эндотелием, который, в свою очередь, воздействуя на гладкую мускулатуру сосудов, вызывает вазодилатацию (Fromy B. et. al., 2000) [6]. Все пациенты были обследованы дважды с временным интервалом в 6 месяцев. Статистический анализ полученного материала проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.0.

Таблица 1. Данные лабораторного исследования

Показатель Первый этап (n=51) Второй этап (n=51) Р

гемоглобин, г/л 109,34±2,19 110,82±2,27 0,32

альбумин, г/л 40,76±0,6 40,5±0,67 0,67

ОХ, мкмоль/л 4,94±0,17 4,61±0,16 0,16

мочевина, ммоль/л 25,14±0,96 24,15±0,78 0,524

креатинин, мкмоль/л 806,85±26,43 807,17±26,54 0,940

ДСМ, % 69,9±0,96 71,32±1,01 0,079

eKt/V, усл.ед. 1,24±0,03 1,32±0,03 0,06

ферритин 417,61±48,75 376,09±62,78 0,60

трансферрин 1,67±0,05 1,92±0,07 0,665

ПТГ, пг/мл 287,11±55,1 367,5±122,66 0,55

Са2+, ммоль/л 2,18±0,03 2,27±0,04 0,077

PO33-, ммоль/л 1,86±0,09 1,73±0,04 0,106

Са х PO3, усл.ед. 4,01±0,21 3,91±0,19 0,408

Таблица 2. Результаты эхокардиографии

Показатель Первый этап (n=51) Второй этап (n=51) р

ММЛЖ, г 263,05±11,34 236,33±10,16 0,019

ИММЛЖ, г/м2 143,11±5,57 129,05±5,12 0,018

ОТС, усл.ед. 0,54±0,01 0,54±0,01 0,737

Q, мл/мин. 1109,14±53,67 1032,75±59,93 0,072

МЖПд, мм 13,49±0,35 13±0,27 0,089

ЗСЛЖд, мм 12,74±0,31 12,48±0,26 0,302

ФВ, % 67,32±1,32 65,15±1,42 0,078

АД с., мм рт.ст. 134,71±3,36 129,61±2,99 0,27

АД д., мм рт.ст. 80±1,58 79,02±1,43 0,65

АД ср., мм рт.ст. 97,97±2,01 95,68±1,82 0,4

АД п., мм рт.ст. 54,51±2,43 50,59±2,02 0,217

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены данные лабораторного обследования наших пациентов с интервалом в 6 месяцев. Мы не выявили достоверных различий по результатам лабораторных анализов у наших пациентов. Результаты эхокардиографического исследования и офисного АД у наших пациентов были примерно одинаковыми, за исключением величины ММЛЖ и ММЛЖ (табл. 2).

Мы проанализировали динамику уровня эндотелина-1 в крови наших пациентов на фоне проведения окклюзионной пробы. Среднее значение величины эндотелина-1 у наших пациентов составило 1,77 фмоль/мл до проведения пробы и 5,82 фмоль/мл после ее проведения (р<0,05). Наши данные не противоречат литературным и подтверждают факт выработки эндо-телина-1 в ответ на механический раздражитель. Результаты величин эндотелина-1 и окклюзион-ной пробы в контрольной группе, группы сравнения и на гемодиализе показали, что если в группе сравнения содержание эндотелина-1 достоверно выше (6,02 фмоль/мл), чем в группе контроля (0,43 фмоль/мл), то у пациентов, получающих лечение ГД, он достоверно меньше (2,38 фмоль/мл), чем у больных с 3-ей стадией ХБП (рис. 2).

Таблица 3. Результаты ла

допробы послепробы

Рис. 1. Динамика эндотелина-1 до и после окклюзионной пробы

контрольная группегруппа сравнения ХБП на ГД

Рис. 2. Величина эндотелина-1 в различных группах

эй допплерфлоуметрии

Показатель Контрольная группа (п=18) Группа сравнения (п=30) Исследуемая группа (п=51)

М исх., ПЕ 3,26±0,88* 2,97±0,26** 6,08±0,57***

М мин., ПЕ 1,37±0,9* 0,8±0,08** 3,84±0,52***

М восст., ПЕ 8,81±1,38* 3,88±0,3** 11,88±0,56***

ПФ макс., ПЕ 3,52±0,92* 9,34±0,51** 7,34±0,61***

РКК, % 303,07±85* 386,9±29,57** 287,7±26,9***

Примечение: * - р<0,05 при сравнении контрольной группы и группы сравнения, **- р<0,05 при сравнении группы сравнения и исследуемой группы, ***- р<0,05 при сравнении контрольной и исследуемой групп

При проведении лазерной допплерфло-уметрии мы получили результаты, которые представлены в табл. 3. Так, в группе сравнения определяется спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что, возможно, связано с нарушенным балансом между вазоконстрикто-рами и вазодилататорами. У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, определяется нормоциркуляторный тип микроциркуляции, что, возможно, связано с выравниванием баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами. При определении уровня эн-дотелина-1 до, во время и после проведения процедуры гемодиализа мы не выявили достоверных различий его значений. Так, если перед

началом процедуры величина эндотелина составляла 2,38±0,44 фмоль/мл, в середине процедуры - 2,39±0,43 фмоль/мл, то после процедуры - 2,45±0,45 фмоль/мл (р=0,916). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных изменений уровня эндотелина-1 в плазме больных ХПН под воздействием процедуры гемодиализа. Оценка функционального состояния микроциркуляторного русла крови методом лазерной допплеровской флоуметрии перед процедурой гемодиализа, в середине и после окончания процедуры гемодиализа показала отсутствие различий в исследуемых показателях (табл. 4). Результаты окклюзионной пробы не выявили достоверных различий в показателях базального

кровотока до, в процессе и после процедуры у пациентов во время процедуры гемодиализа. Таким образом, можно предположить, что собственно процедура гемодиализа не влияет на

При анализе результатов исследования через 6 месяцев мы не получили достоверных различий в значениях эндотелина-1 (2,28±0,44 фмоль/мл и 3,06±0,97 фмоль/мл, р=0,515). Показатели лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующей состояние микроциркулятор-ного русла, через 6 месяцев после проведения первого этапа исследования представлены в

Выводы:

1. Полученные нами данные показывают, что на додиализном этапе при проведении окклюзи-онной пробы у пациентов определяется спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что проявляется снижением перфузии в микроциркуляторном русле. Полученные значения эндотелина-1 могут свидетельствовать о нарушении баланса между вазоконстрикторами и вазодилататорами и являться фактором риска развития и прогрессирования сердечнососудистой патологии у больных ХБП.

2. На фоне проведения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа наблюдается улучшение резервных возможностей микроциркуляторного кровотока, которые остаются стабильными и через 6 месяцев. Вероятно, это может способствовать

выработку эндотелина-1 и показатели кровотока в микроциркуляторном русле пациентов на гемодиализе.

табл. 5. Мы не выявили достоверных различий результатов лазерной допплеровской флоумет-рии через 6 месяцев у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Можно предполагать, что процедура гемодиализа сама по себе не усугубляет эндотелиальную дисфункцию у данной категории пациентов.

торможению процессов ремоделирования левого желудочка, а, возможно, и снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Смирнов, А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению/ А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, ВА. Добронравов и др. - СПб.,2012. 52 с.

2. Бикбов, Б.Т. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-20011 гг. (Отчёт по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая) / Б. Т. Бикбов, НА. Томилина // Нефрология и диализ. Том 16. №1. С. 11-109.

Таблица 4. Состояние микроциркуляторного русла крови

Показатель Процедура гемодиализа Р

до середина после

М исх., ПЕ 6,08±0,57 6,35±0,68 6,14±0,61 0,320

М мин., ПЕ 3,84±0,52 3,97±0,53 3,93±0,54 0,619

М восст., ПЕ 11,88±0,56 11,92±0,71 11,81±0,71 0,346

ПФ макс., ПЕ 7,34±0,61 7,55±0,69 9,66±2,36 0,943

РКК, % 287,7±26,9 272,5±22,9 299,36±34,5 0,378

Таблица 5. Показатели микроциркуляторного русла

Показатель Процедура гемодиализа Р

1-е исследование 2-е исследование

М исх., ПЕ 6,08±0,57 5,58±0,51 0,51

М мин., ПЕ 3,84±0,52 4,00±0,38 0,80

М восст., ПЕ 11,88±0,56 10,97±0,60 0,27

ПФ макс., ПЕ 7,34±0,61 7,03±0,46 0,68

РКК, % 287,7±26,9 241,7±16,57 0,14

3. Маколкин, В.И. Микроциркуляция в кардиологии // Руководство для врачей. - М.: Визарт, 2004. 135 с.

4. Крупаткин, А.И. Лазерная допплеровская фло-уметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. - М., 2005. 60 с.

5. Крупаткин, А.И. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем. Колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей //А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. -М., 2014. 498 с.

6. Fromy, B. Mechanisms of the cutaneous vasodilator response to local external pressure application in rats: involvement of CGRP, neurokinins, prostaglandins and NO / B. Fromy, S. Merzeau, P. Abraham, J.L. Saumet // Br. J. Pharmacol. 2000. Nov; 131(6). Р. 1161-1171.

7. Ромашева, Е.П. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек / Е.П. Ромашева, А.Р. Низямова, М.В.Курапова, И.Л. Да-выдкин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2013. Том 15, №3(3). С. 1823-1826.

ASSESSMENT THE ENDOTHELIA STATE AT PATIENTS WITH RENAL CHRONIC DISEASE RECEIVING TREATMENT BY PROGRAM HEMODIALYSIS

©2014 E.P. Romasheva, A.R. Tretyakova, M.V. Kurapova, I.L. Davydkin Samara State Medical University

Data on endothelia function state at patients with chronic renal disease at 5 stage receiving treatment by program hemodialysis are presented in article. Complex biochemical, immunofermental and instrumental examination of patients is conducted. It is revealed that actually procedure of hemodialysis has no impact on endothelia state. Against carrying out renal replacement therapy the method of program hemodialysis observes improvement of reserve opportunities of microcirculatory blood flow which remain stable and in 6 months.

Key words: chronic renal disease, endothelia, laser Doppler floumetry, program hemodialysis

Ekaterina Romasheva, Candidate of Medicine, Chief of the Hemodialysis Department at Clinics. E-mail: [email protected] Aliya Tretyakova, Post-graduate Student

Marina Kurapova, Assistant at the Department of Hospital Therapy with the Course of Transfusiology

Igor Davydkin, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Hospital Therapy with the Course of Transfusiology. E-mail: [email protected]