CC BY
13
ОПЫТ ПРАКИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА, УСТАНОВЛЕННЫМ СТАНДАРТАМ
М. В. Еругина1
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов
Автором оценивалось соответствие оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда в практике требованиям федерального и регионального стандартов. Исследовался объем оказанных услуг на этапе диагностики. Описаны выявленные расхождения. Рассчитана стоимость диагностического этапа по установленному стандарту и на практике.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, федеральный стандарт медицинской помощи, региональный стандарт медицинской помощи.
Страховые медицинские организации должны оказать действенную помощь в работе по реформированию здравоохранения, стать инструментом, формирующим экономические механизмы рационального использования ограниченных финансовых ресурсов отрасли в интересах граждан [1].
Темпы дальнейшего развития системы медицинского страхования во многом будут определяться практическим решением других реформ в системе здравоохранения. Необходимо вне-
1 Еругина Марина Василидовна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, декан полифакультета Саратовского государственного медицинского университета. г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел. (845 2) 52 57 04 (кафедра); (845 2) 66 97 10 (деканат)
E-mail: lab48@yandex.ru
дренне ресурсосберегающих технологий, реструктуризация конечного фонда и приведение его структуры в соответствие с потребностями, изменение системы оплаты труда медиков, совершенствование медико-экономических стандартов [3].
Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи и необходимых для этого средств не может быть достигнуто при проведении расчетов стоимости ресурсоформирующих показателей на основе фактических затрат, ибо такой подход к проведению расчетов оправдан только в условиях стабильного и бездефицитного финансирования. В противном случае при расчетах заведомо закладывается недостаточное обеспечение ресурсами медицинских учреждений, что и происходит с неуклонным ростом финансового дефицита в течение последних лет. Необходимо приведение в соответствие объемов оказываемой медицинской помощи и их финансового по-
крытия на основе стоимости ресурсоформирую-щих показателей, рассчитанных по технологии лечебно-диагностического процесса [2].
Цель исследования: провести анализ деятельности кардиологического отделения стационара по выполнению стандартов оказания медицинской помощи в части диагностики острого инфаркта миокарда.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Для анализа эффективности деятельности стационаров на основании приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 сентября 2005 г. № 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда», территориальных стандартов, территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи автором исследования разработаны оригинальные экспертные карты, в которые путем выкопировки данных из медицинских карт стационарных больных занесены сведения о выполнении диагностических лабораторных и функциональных исследований пациентам с диагнозом острого инфаркта миокарда. Проведен анализ 100 медицинских карт стационарных больных с указанным диагнозом по 39 параметрам, позволяющим оценить обоснованность госпитализации в стационар круглосуточного пребывания и степень выполнения алгоритма диагностики.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе произведена оценка соответствия диагностического компонента стандарта федерального и территориального уровней. На втором этапе анализировалась степень выполнения территориального диагностического стандарта. В ходе третьего этапа анализировалось выполнение лабораторных и диагностических исследований, назначенных лечащими врачами в расширение указанного стандарта. На четвертом этапе произведены экономические расчеты стоимости диагностического компонента стандарта в соответствии с приказом в сравнении с фактически сложившейся. Пятый этап исследования является аналитическим, в ходе которого сформированы выводы и предложения по повышению эффективности деятельности кардиологического отделения стационара на основе формирования внутриучрежденческих стандартов качества.
Исследование проводилось в период 2006—2007 гг.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В Программах государственных гарантий, утверждаемых ежегодно постановлением Правительства Российской Федерации, регламентированы условия госпитализации в стационар круглосуточного пребывания. К ним относятся:
• необходимость круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;
• изоляция по эпидемическим показаниям.
Поскольку острый период инфаркта миокарда является состоянием, требующим круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, госпитализация пациентов в 100 % случаев признана обоснованной.
Федеральный стандарт, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России № 548 от 5.09.2005 г., включает 20 обязательных лабораторных, инструментальных диагностических исследований, которые должны быть однократно произведены данной группе пациентов. Нами рассчитана диагностическая компонента стандарта, которая составила в стоимостном выражении 2 460 условных единиц (у. е.).
При этом в территориальном стандарте оказания стационарной медицинской помощи пациентам с диагнозом острого инфаркта миокарда из федерального стандарта присутствуют только 8 исследований (из 20), отсутствуют исследования: тропонина сыворотки крови, гема-токрита, креатининфосфокиназы, мочевины, креатинина, группы крови, резус-фактора, маркеров гепатита В и С, исследования иммунного статуса, регламентированные федеральным стандартом. В то же время в территориальный стандарт включены исследования общего анализа мочи, триглицеридов сыворотки крови, холестерина и коагулограмма, не входящие в стандарт федерального уровня. Таким образом, из федерального стандарта (2 460 у. е.) в территориальном исследований осталось в стоимостном выражении 1 470 у. е., дополнительных исследований в территориальный стандарт включено на 390 у. е. В итоге территориальный стандарт на одного пациента составляет в части диагностики 1 860 у. е.
Автором исследования установлено, что практически в 100 % случаев пациентам назначаются и проводятся только электрокардиография (ЭКГ), общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, исследование глюкозы сыворотки крови и общий анализ мочи. Эхокардиография, креати-нинфосфокиназа и холестерин сыворотки крови не определяются в 13 % случаев; исследование креатинина сыворотки крови не выполняется
15 % пациентов, мочевины, аланин-амино-трансферазы и аспартат-аминотрасферазы — в
16 % случаев. На 93—98 % не выполняется
территориальный стандарт в части проведения ЭКГ-мониторирования, рентгенографии легких, исследования триглицеридов, гематокрита и определения группы крови.
Коронарокардиография, которая по федеральному стандарту должна проводиться каждому второму пациенту с данным диагнозом (кратность 0,5), из территориального стандарта исключена, а по факту проводится лишь каждому пятидесятому больному острым инфарктом миокарда.
Не входит ни в территориальный, ни в федеральный стандарт, но проводится практически всем пациентам исследование на сифилис экспресс-методом (100 %), анализ кала (89 %), билирубин сыворотки крови (93 %), половине пациентов осуществляется исследование электролитного состава крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование тромбоцитов крови. У 20 % пациентов исследуется общий белок сыворотки крови, в 5 % случаев назначается ФГДС, в 7 % — исследование альфа-амилазы и щелочной фосфа-тазы, в 4 % — С-реактивного белка и сиаловых кислот. Это делает каждый случай лечения дороже еще на 406 руб. в среднем на одного пациента.
Автором исследования рассчитана средняя фактическая стоимость диагностического ком-
Таблица 1 Диагностические исследования при остром инфаркте миокарда
Таблица 2
Сравнительная стоимость диагностического компонента федерального, территориального и фактического стандарта пациента с диагнозом острый инфаркт миокарда
Федеральный стандарт Территориальный стандарт Фактический стандарт
У. е. % У. е. % У. е. %
2460 100 1860 76 1700 69
понента на одного пациента, которая составила 1 886,7 у. е. (76,7 % от федерального стандарта).
В ходе исследования сформировался «фактический стандарт» диагностического набора лабораторных и инструментальных исследований, проведенных пациенту с диагнозом «острый инфаркт миокарда». По факту с рассчитанной нами кратностью осуществляются исследования, приведенные в табл. 1.
Стоимость такого «фактического» стандарта составляет 1 700 у. е. Сравнительная стоимость диагностического компонента федерального, территориального и «фактического» стандарта оказания медицинской помощи стационарному больному с диагнозом острого инфаркта миокарда представлена в табл. 2. За 100 % принята стоимость федерального стандарта.
При анализе оформления медицинских карт стационарных больных обращают на себя внимание низкая правовая грамотность лечащих врачей и низкое качество оформления медицинской документации в части соблюдения прав пациентов:
• не оформляется должным образом отказ от диагностического вмешательства;
• не обосновываются отступления от территориального стандарта при невыполнении отдельных назначений;
• не обосновывается необходимость расширения стандарта при назначении дополнительных исследований;
• отсутствуют записи, свидетельствующие об анализе полученных результатов диагностических исследований;
• отсутствует обоснование корректировки лечения (назначения и отмены лекарственных препаратов).
Диагностическое Кратность
исследование вытолнения
Анализ крови на сифилис экспресс-методом 1
Электрокардиограмма 1
Общий анализ мочи 1
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1
Определение уровня глюкозы сыворотки крови 1
Определение уровня билирубина 0,93
Анализ кала 0,89
Эхокардиография 0,87
Определение уровня креатининфосфокиназы 0,87
Определение уровня холестерина 0,87
Определение уровня креатинина 0,85
Определение уровня мочевины 0,84
Определение уровня аланин-аминотрансфера- 0,84
зы и аспартат-аминотрансферазы
Определение уровня Ка, Са, К в крови 0,5
Ультразвуковое исследование органов брюш- 0,5
ной полости
ВЫВОДЫ
В результате исследования выявлены зоны неэффективности в организации стационарной медицинской помощи пациентам с диагнозом острого инфаркта миокарда, которые заключаются в нарушении прав пациентов на предоставление медицинской помощи определенного объема и качества, нарушении лицензионных требований в части соответствия медицинской помощи установленным стандартам, что обусловливает снижение не только медицинской, но и экономической эффективности здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермаков Б. А., Иванова Т. П. // Здравоохранение. — 1999. — № 9. — С. 51—55.
2. Кирбасова Н. П. // Там же. — 2004. — № 5. — С. 27—31.
3. Наумова Л. Б., Возгомент Н. А., Бабин В. В. // Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции. 25—26 мая 2000 г. Москва. ЦНИИОИЗ МЗ РФ). — М., 2000. — С. 45—48.
