CC BY
51
Оценка симптомов заболевания и качества жизни пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта в условиях центра медицинской реабилитации
А.А. Марцияш, Е.В. Колмыкова
В статье приведены результаты исследования когнитивных нарушений, симптомов заболевания, оцененных самим пациентом, изучены показатели качества жизни (КЖ) больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в ранний восстановительный период. Выявлена положительная динамика оцениваемых показателей у всех больных, получавших базисную терапию. Отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций и показателей КЖ, а также снижение степени выраженности астенического синдрома у пациентов, принимавших в составе комплексной терапии препарат Целлекс. Обсуждается необходимость использования в клинической практике интегрального показателя, основанного на показателях КЖ и субъективных симптомах заболевания ("patient benefits"), в качестве одного из критериев эффективности лечения и реабилитации пациентов с инсультом. Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, Целлекс, качество жизни, симптомы заболевания, когнитивные нарушения, реабилитация.
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [1]. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями оценивается как 350-400 человек на 100 тыс. населения.
Показатели смертности от инсульта за последние 15 лет повысились на 18% и к настоящему времени достигли уровня 280 человек на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах эти цифры прогрессирующе снижаются. Инсульт - 3-я по частоте причина смерти в развитых странах. Во всем мире от инсульта ежегодно умирает примерно 4,5 млн. человек. В России количество человек, перенесших инсульт, составляет более 1 млн., из них 1/3 - лица трудоспособного возраста, при этом к труду возвращается только каждый 4-й больной.
Существенную роль в процессе инвалидизации больных после перенесенного инсульта отводят когнитивным
Кафедра травматологии с курсом реанимации, медицинской реабилитации и физической культуры ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Алексей Алексеевич Марцияш - докт. мед. наук, профессор.
Елена Васильевна Колмыкова - ассистент кафедры. Контактная информация: Марцияш Алексей Алексеевич, [email protected]
нарушениям (КН), которые служат частыми проявлениями нарушений мозгового кровообращения и ведущими причинами снижения качества жизни (КЖ) у этой категории больных [2, 3]. После инсульта возникают различные виды КН (нарушения обучения, понимания, внимания и т.д.), некоторые расстройства легко распознаются, в диагностике других имеются некоторые трудности. Наиболее частые когнитивные расстройства вследствие инсульта - это нарушения памяти и восприятия. Они разнообразны как по выраженности, так и по клиническим проявлениям и варьируют от легких форм до деменции. Более чем в половине случаев в течение 3-5 лет отмечается трансформация умеренных КН в клинически очерченную деменцию [4, 5].
Комплексное лечение и реабилитация больных, перенесших ОНМК, направлены на сведение к минимуму степени повреждения мозга, восстановление или компенсацию нарушенных функций, снижение уровня инвалидизации и развития вторичных осложнений.
Мультидисциплинарный подход к реабилитации больных после инсульта базируется на тех представлениях о механизмах развития заболевания, которые сложились в последние годы, и включает комплекс лечебных мероприятий по оказанию помощи больным с ОНМК вне зависимости от его характера (базисная терапия) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта. Дифференцированная терапия в остром периоде инсульта проводится в соответствии с характером нарушения мозгового кровообращения, локализацией и распространенностью очага поражения, а также зависит от патогенетических особенностей развития заболевания.
Клинический опыт
_ V
Использование нейропротекторов в комплексной терапии инсульта имеет решающее значение в профилактике развития КН и, как следствие, в повышении КЖ.
Целью исследования являлась контролируемая оценка эффективности применения препарата Целлекс у больных в раннем восстановительном периоде инсульта.
Материал и методы
Обследовано 50 пациентов (женщины в возрасте 45-80 лет) с диагнозом ОНМК ишемического характера (как в каротидном бассейне, так и в вертебрально-бази-лярной системе), установленным в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра и подтвержденным при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга. В исследование включались пациенты, у которых неврологическая симптоматика не препятствовала тестированию с использованием шкал и опросников. Исследование проводилось на базе центра медицинской реабилитации (Кемеровская городская клиническая больница № 1 им. М.Н. Горбуновой) начиная с 21-х суток после ОНМК.
Критерии исключения: наличие у пациента заболеваний или состояний, указанных в противопоказаниях к назначению препарата Целлекс, таких как эпилепсия, маниакальный психоз, продуктивный бред, делирий, а также наличие в анамнезе анафилактических реакций на препараты белковой природы (альбумин, плазма крови, иммуноглобулины, сыворотки).
Вся выборка была разделена на две равные группы (по 25 человек в каждой): контрольную, в которой проводили стандартную комплексную терапию (антиагрегантную, антикоагулянтную и антигипертензивную), и основную, в которой в дополнение к стандартной комплексной терапии назначали препарат Целлекс (вводился подкожно по 0,1 мг (1 мл) 1 раз в сутки утром в течение 10 дней начиная с 1-го дня госпитализации).
Целлекс - лекарственный препарат, обладающий прямым нейропротективным и нейрорепаративным действием, проявляющимся в восстановлении кровоснабжения в ишемизированной зоне, восстановлении нейрососу-дистого компонента, модуляции нейропластичности за счет наличия органоспецифических сигнальных белков -факторов роста и факторов дифференцировки нервных клеток и сосудов.
Оценку КН проводили с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), кроме того, оценивали симптомы заболевания по цифровым оценочным шкалам. Проводили тест САН (самочувствие, активность, настроение); для изучения показателей КЖ использовали Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile, NHP), в наибольшей степени оценивающий влияние симптоматики заболевания на КЖ пациента [3]. Количественный показатель вопроса в каждом из разделов представляет собой взвешенную величи-
Таблица 1. Динамика показателя по шкале ММБЕ у больных в раннем восстановительном периоде инсульта (в баллах: Ме №25; Q75))
Срок осмотра Группа контроля (n = 25) Группа Целлекса (n = 25)
Поступление (1-е сутки) 23,0 (21,0; 24,0) 23,0 (17,0; 26,0)
Выписка (21-е сутки) 24,0 (22,5; 24,0) 27,0 (23,5; 28,0)*
* р = 0,0075 по сравнению с соответствующим показателем в группе контроля. Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: статистическая обработка данных выполнена с использованием и-критерия Манна-Уитни. Ме - медиана, 025 и 075 - 25-й и 75-й квартили.
ну; сумма показателей вопросов в каждом разделе равна 100, что соответствует наихудшему уровню КЖ, отраженному в данном разделе [6].
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью стандартных методов: парного критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Анализ безопасности терапии показал, что нежелательных явлений у всех больных, включенных в исследование, в течение всего срока наблюдения не отмечалось.
У большинства пациентов, включенных в исследование, имелись КН, вместе с тем ориентация во времени и пространстве была сохранна, что, в свою очередь, обусловило высокий суммарный балл в тесте ММЭЕ.
В обеих группах больных с инсультом наблюдалась положительная динамика медианы суммарного балла по шкале ММЭЕ, однако на 21-е сутки этот показатель в группе Целлекса статистически достоверно превышал таковой в группе контроля (табл. 1).
Оценка симптомов по показателям цифровых оценочных шкал у больных с заболеваниями центральной нервной системы актуальна в клинической практике, так как они неизбежно возникают в ходе болезни и оказывают существенное влияние на повседневную жизнь больного. Таким образом, от выраженности симптомов зависит профиль КЖ больного, и зачастую недостаточный контроль симптомов служит препятствием для проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, что негативно сказывается на общем результате. В табл. 2 представлены данные цифровой оценочной шкалы, свидетельствующие о том, что в обеих группах за период наблюдения зарегистрировано снижение влияния симптомов заболевания, вместе с тем в группе больных, получавших в комплексной терапии препарат Целлекс, влияние симптомов заболевания на КЖ в процессе реабилитации снижалось в большей степени в сравнении с группой контроля. На 21-е сутки у пациентов, получавших Целлекс, была установлена положительная динамика клинического течения астенического синдрома: уменьшилось количество жалоб на плохой сон, эмоциональную лабильность, снижение памяти.
с
Таблица 2. Динамика показателей симптомов заболевания у больных в раннем восстановительном периоде инсульта (в баллах: Ме ^25; Q75))
Срок осмотра, группа Снижение памяти Нарушения сна Эмоциональная лабильность
1-е сутки
группа контроля (п = 25) 2,0 (2,0; 1,0) 2,0 (2,0; 1,0) 2,0 (2,0; 2,0)
группа Целлекса (п = 25) 1,0 (1,0; 2,0) 2,0 (1,5; 2,5) 2,0 (1,0; 2,0)
21-е сутки
группа контроля (п = 25) 2,0 (2,0; 1,0) 2,0 (2,0; 1,0) 2,0 (2,0; 1,0)
группа Целлекса (п = 25) 1,0* (1,0; 1,0) 2,0* (0,8; 2,0) 1,5* (0,8; 2,0)
* p = 0,0060 по сравнению с соответствующим показателем в группе контроля.
Таблица 3. Данные теста САН у больных, перенесших инсульт (в баллах; Ме №25; Q75))
Срок осмотра, группа Самочувствие Активность Настроение
1-е сутки
группа контроля (п = 25) 3,25 (2,00; 1,00) 3,75 (3,50; 4,50) 2,25 (2,20; 4,90)
группа Целлекса (п = 25) 3,20 (2,00; 4,30) 4,00 (3,75; 4,75) 2,90 (2,25; 5,15)
21-е сутки
группа контроля (п = 25) 3,50 (2,00; 3,70) 4,25 (3,50; 4,75) 3,75 (3,20; 4,90)
группа Целлекса (п = 25) 3,80* (2,90; 4,20) 4,60* (3,70; 4,97) 4,45* (3,45; 5,10)
* p = 0,0058 по сравнению с соответствующим показателем в группе контроля.
В исследовании использовался тест САН, предназначенный для оперативной оценки состояния пациента. Медианы показателей самочувствия, активности и настроения в группе больных, получавших препарат Целлекс, в сравнении с группой контроля имели более выраженную положительную динамику (табл. 3), что, в свою очередь, свидетельствует о том, что у пациентов, проходящих курс реабилитации, при достижении видимых положительных результатов повышается вера в себя и, как следствие, улучшаются самочувствие и настроение.
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, КЖ определяется как индивидуальное
о. я 2 2
<3-
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44,55
46,14
Группа Целлекса
Группа контроля
I 1-е сутки 21-е сутки
Динамика среднего балла суммарного показателя КЖ в раннем восстановительном периоде инсульта.
соотношение положения индивидуума в обществе с целями индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Таким образом, КЖ - это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества. Опросник NHP, как указано выше, обеспечивает количественное определение КЖ. К 21-м суткам после начала терапии у больных, получавших Целлекс, такие показатели, как физическая активность (переносимость физических нагрузок), сон, эмоциональные реакции, энергичность, болевые ощущения и социальная изоляция, были существенно лучше, чем у пациентов группы контроля, что указывает на получение удовлетворения от возможности поддерживать контакты с окружающими, расширять социальную активность, полноценно отдыхать.
На рисунке представлены данные по среднему баллу суммарного показателя КЖ, свидетельствующие о том, что в процессе реабилитации у всех пациентов имела место положительная его динамика. Вместе с тем в группе пациентов, получавших Целлекс, отмечалась более выраженная динамика этого показателя в сравнении с группой контроля (следует еще раз обратить внимание на то, что чем выше балл, тем хуже КЖ).
Заключение
Одной из приоритетных тенденций современного здравоохранения во всем мире является расширение объема информации об эффективности лечения с использованием критерия, получившего название "patient benefits". Этот
Л
критерий основывается на анализе проблем больного с помощью оценок, данных им самим. К оценкам, данным пациентом, относят КЖ, субъективные симптомы и иные мнения больного. Наличие интегральной информации о физическом, психологическом, духовном и социальном аспектах функционирования больного позволяет:
- получить представление об общих закономерностях реакции пациента на патологический процесс;
- выявить индивидуальные особенности реакции пациента на заболевание:
- оценить эффективность лечения у конкретного больного по данным индивидуального мониторинга, а также использовать эти данные для коррекции программы лечения или реабилитации.
Симптомы заболевания являются составной частью оценок, данных пациентом, и в настоящем исследовании они претерпели значительные изменения в процессе реабилитации, причем, что особенно важно, в группах Целлек-са и контроля эти изменения были не идентичны.
При заболеваниях нервной системы, в частности при инсульте, качественный реабилитационный процесс играет существенную роль, так как позволяет предупредить ин-валидизацию. В настоящем исследовании было продемонстрировано, что оценка КЖ является надежным критерием определения эффективности программы реабилитации. Это заключение иллюстрирует результат исследования КЖ в оценке эффективности реабилитационной программы, направленной на улучшение симптомов заболевания и регресс когнитивных дисфункций.
Таким образом, применение Целлекса в комплексной программе реабилитации положительно сказывается на показателях КЖ пациентов, приводя к достоверному улучшению таких функций, как физическое и психическое здоровье. Данные психологических тестов подтверждают положительное влияние препарата на когнитивные функции в виде улучшения процессов мышления и запоминания, связанных с вниманием. Целлекс снижает выраженность астенического синдрома, улучшая качество сна, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную и когнитивную сферу, что, в свою очередь, улучшает самочувствие, активность и настроение пациентов.
Список литературы
1. Путилина М.В. Цитиколин в коррекции сосудистых когнитивных нарушений и профилактике сосудистой деменции после инсульта. Лечащий врач 2011; 11: 66-69.
2. Чердак М.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт: обзор. Неврологический журнал 2011; 16(6): 37-44.
3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Шевченко Ю.Л. М.: Издательство Российской академии естественных наук 2012; 528с.
4. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Постинсультные когнитивные нарушения. Возможности медикаментозной коррекции цити-колином (Цераксоном). Атмосфера. Нервные болезни 2011; 2: 16-19.
5. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2014; 1: 74-79.
6. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. М.: Союзмединформ 1992; 65с. j
Symptoms of the Disease and Quality of Life in Early Post-stroke Recovery Period at the Setting of Medical Rehabilitation Center
A.A. Martsiyash andE.V. Kolmykova
We report the results of study assessing cognitive functions, patient-reported symptoms and quality of life in stroke patients within the early recovery period. Positive trend was noted in all patients, with statistically significant improvement of cognitive functions and quality of life measurements, as well as reduction of asthenia severity in patients receiving Cellex as a component of complex treatment. We suggest the need of introduction to clinical practice an integral index, based on quality of life and symptoms ("patient benefits") as one of the efficacy criterion of stroke treatment and rehabilitation.
Key words: stroke, Cellex, quality of life, symptoms of the disease, cognitive disorders, rehabilitation.
