CC BY
9Е.В.Борисова, И.В.Кистенева, Р.Е.Баталов, С.В.Попов, Ю.В.Саушкина
ОЦЕНКА СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА И БЕТА-АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ДО И ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИИ
НИИ кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН
С целью оценки симпатической иннервации сердца и качества жизни у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией до и после радиочастотной аблации обследованы и прооперированы 47 больных, средний возраст которых составил 57,2±7,6лет.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертен-зия, радиочастотная аблация, адренореактивность, гамма-сцинтиграфия миокарда, метайодбензилгуани-дин, качество жизни.
To assess myocardial sympathetic innervation and the quality of life ofpatients with paroxysmal atrial fibrillation, coronary heart disease, and arterial hypertension before and after radiofrequency ablation, 47patients aged 57.2±7.6 years were examined and surgically treated.
Key words: atrial fibrillation, coronary heart disease, arterial hypertension, radiofrequency ablation, adr-enoreactivity, myocardial gamma-scintigraphy, metaiodobenzylguanidine, quality of life.
Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, ответственное за определенную долю заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [7]. Немаловажным является то, что данное нарушение ритма сердца снижает качество жизни (КЖ) пациентов [1, 7]. Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) является одним из общепринятых методов лечения пациентов с ФП [7, 13]. Тем не менее, ее эффективность, по различным данным, составляет от 15 до 88% в зависимости от применяемой технологии и формы ФП [7, 10, 17]. Известно множество факторов, влияющих на клиническое течение ФП и на эффективность РЧА, в частности, возраст пациента, стаж ФП, объем левого предсердия [14, 15, 16]. Также существуют данные о важной роли изменений симпатической иннервации у больных с ФП [4, 19]. Тем не менее, значение указанных нарушений в патогенезе ФП и их связь с функциональным состоянием миокарда и эффективностью РЧА в достаточной мере не изучены [15].
В настоящее время одной из наиболее доступных и востребованных методик оценки симпатической иннервации сердца считается гамма-сцинтиграфия миокарда с 123!-МИБГ МИБГ (метайодбензилгуанидин) имеет сходную структуру с норадреналином и сходный с ним механизм транспорта. Накапливаясь в окончаниях нейронов и конкурируя с норадреналином, но не имея медиаторных свойств, препарат не оказывает фармакологического действия на активность симпатической нервной системы (СНС) и не вызывает гемоди-намического эффекта.
Препарат 123!-метайодобензилгуанидин представляет собой раствор МИБГ, меченного йодом123, для инъекций. Радиоактивный изотоп йод123 является гамма-излучателем, что позволяет визуализировать состояние СНС. Сцинтиграфия с МИБГ используется в клинической практике для оценки активности сим-пато-адреналовой системы с начала 80-х годов. Первоначально сцинтиграфия с МИБГ нашла применение в диагностике опухолей, продуцирующих катехолами-
ны, а первые экспериментальные работы, посвященные визуализации миокарда с использованием МИБГ, относятся к 1986 г.
Вместе с тем, в отечественной и мировой литературе опубликованы единичные работы, посвященные сцинтиграфическому изучению нарушений симпатической иннервации миокарда у больных с ФП [4, 5, 9, 12, 19]. Используемый биохимический количественный метод оценки адренореактивности мембран (АРМ), основанный на определении величины в-АРМ, позволяет оценить функциональную активность симпато-адре-наловой системы. [2, 6, 8]. Под влиянием длительной нейрогуморальной активации количество и функциональное состояние адренорецепторов уменьшается, а сниженная АРМ эритроцитов более 20 усл. ед. является прогностически неблагоприятным фактором, способствующим развитию нарушений сердечного ритма, в том числе ФП [8].
Известно, что у больных с ФП КЖ существенно хуже, чем у здоровых людей или лиц, страдающих заболеваниями сердца с синусовым ритмом. Исследования КЖ стали общепринятыми в аритмологии, для его оценки используют общие и специфические опросники. Мы использовали опросник общего характера EQ-5D (EurоQol), он прост для заполнения, применяется в различных странах и дает в ходе обработки данных единый балл для оценки КЖ. [1]. Наиболее важной и интересной функцией опросника является возможность анализа эффективности лечения. При этом следует помнить, что субъективная оценка пациентом самочувствия (КЖ) ни в коем случае не подменяет объективных данных [1]. Таким образом, целью работы явились оценка симпатической иннервации сердца посредством сцинтиграфического исследования с 123!-метайодбензилгуанидином, определение выраженности изменений в-адренореактивности клеточных мембран, а также оценка качества жизни у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипер-тензией (АГ) до и после радиочастотной аблации.
© Е.В.Борисова, И.В.Кистенева, Р.Е.Баталов, С.В.Попов, Ю.В.Саушкина
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 91, 2018
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 47 пациентов (средний возраст 57,2±7,6 лет; 30 мужчин (64%)) с ИБС в сочетании с АГ. Все пациенты имели парок-сизмальную ФП, все пациенты подписали информированное согласие. Стаж основного заболевания составил от 5 до 20 лет. Средняя продолжительность аритмического анамнеза - 3,2±2,0 года, частота пароксизмов ФП - от ежедневных до трех в неделю, продолжительность пароксизмов ФП - от 2 часов до 3-х суток. Недостаточность кровообращения I степени по NYHA имелась у 25 (53 %) пациентов, II степени - у 22 (37 %), индекс симптомов ФП по шкале EHRA II -64%, III - 36%.
Все пациенты до РЧА получали стандартную гипотензивную терапию: 18 (38,3%) пациентов получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ), 13 (27,7%) - сартаны, 4 (8,5%) - антагонисты кальция, 12 (25,5%) - диуретики. Период наблюдения составил 12 месяцев, в течение которого терапия не менялась. В качестве антиаритмической терапии в течение исследования все пациенты получали амиодарон.
Пациентам проводилось интервенционное лечение ФП в объеме радиочастотной антральной изоляции легочных вен, задней стенки левого предсердия, левого истмуса сердца с использованием системы CARTO (BiosenseWebster, США). Контроль изолированности вен проводился циркулярным электродом Lasso (BiosenseWebster, США). Эффективность интервенционного лечения оценивалась через 12 месяцев. Учитывались данные анамнеза и суточного мони-торирования ЭКГ.
Всем пациентам до проводимого интервенционного лечения аритмии и через 12 месяцев после были
Таблица 1.
Результаты сцинтиграфии с 1231-МИБГ и ß-АРМ исходно и через 12 месяцев
Исследуемый параметр Исходно Через 12 мес. Р
Ранний индекс С/Ср 1,58 ±0,15 1,7±0,22 0,001
Отсроченный индекс С/Ср 1,47 ±0,13 1,73±0,12 0,003
СВ 1231-МИБГ, % 31,2 ±12,2 19,05±10,5 0,114
ОДН 1231-МИБГ, % 9,0±5,3 9,1±3,96 0,092
Р-АРМ, усл. ед. 30,75 ± 2,3 22,75 ± 2,1 0,042
выполнены сцинтиграфия миокарда с 1231-МИБГ и биохимический количественный метод оценки Р-АРМ, основанный на определении величины адренорецеп-ции клеточных мембран эритроцитов использованием набора «БЕТА-АРМ-АГАТ» (ООО «Агат-Мед», нормальная величина не более 20 усл. ед.). Величина Р-АРМ более 20 усл. ед. характеризовала сниженную адренореактивность организма (т.е. количество адре-норецепторов на мембране эритроцитов уменьшено). Сцинтиграфии проводили в планарном (ранний и отсроченный индекс сердце / средостение (С/Ср), скорость вымывания 1231-МИБГ) и в томографическом режимах (отсроченный дефект накопления 1231-МИБГ) через 20 мин (раннее исследование) и через 4 часа после инъекции индикатора (отсроченное исследование). В качестве референтных значений были использованы результаты сцинтиграфии, проведенной у здоровых добровольцев (С/Ср на ранних сцинтиграм-мах 2,01±1,31, С/Ср на отсроченных сцинтиграммах 1,91±0,16, скорость вымывания 1,8) [4].
Также оценивалось состояние здоровья и КЖ пациентов после проведенного катетерного лечения ФП. Для оценки качества жизни применяли валидизи-рованную версию международного опросника EQ-5D официально полученного (R. Rabin, Executuve Officer, EuroQol Group Foundation) и разрешенного к применению (Russian Version for Russia), разработанного Европейской группой исследования качества жизни. Русская версия EuroQol -5D (EQ-5D) зарегистрированы Международным обществом по исследованию качества жизни (ISOQOL) [1]. Количественный показатель «индекс здоровья» EQ-5D-utility рассчитывали с помощью EQ-5D index calculator. По второй части опросника пациенты оценивали свое состояние здоровья на момент заполнения в единицах от 0 до 100 по визуально-аналоговой шкале (от 0 - наихудшее состояние здоровья, до 100 - наилучшее состояние здоровья).
Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ SPSS 15.0 forWindows (SPSS Software Products). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «MicrosoftExcel 2003». Данные представлены в виде М±SD; n (%). Проверку на соответствие выборок нормальному закону распределения проводили критерием Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk). Изменения считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
где, С/Ср - сердце / средостение, СВ - скорость вымывания, ОДН - отсроченный дефект накопления, АРМ - адренореактивность мембран
Таблица 2.
Результаты исследования качества жизни по данным опросника БЦ-5Б
Исследуемый параметр Исходно Через 12 мес. Р
Индекс здоровья(баллы) 0,59±0,27 0,89±0,18 0,001
ВАШ (мм) 57,1±20,77 77,1±21,19 0,001
где, ВАШ - визуально-аналоговая шкала
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка сцинтиграмм показала, что индекс С/Ср», характеризующий общую симпатическую активность сердца, был значимо снижен у пациентов до РЧА (табл. 1), что является проявлением нарушения общей симпатической активности миокарда у пациентов с ФП. Скорее всего, это обусловлено тем, что конкуренция за общий переносчик на фоне избыточного количества норадреналина в си-наптической щели способствует ускоренному
клиренсу 1231-МИБГ и нарушает процесс интравези-кулярного накопления этого индикатора [3]. Данный факт связан с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (повышение высвобождения НА и снижение его обратного захвата [3], а также интернализации адренорецепторов на фоне избыточного воздействия нейромедиатора) и гибели нервных терминалей на фоне ФП [3].
Как известно, повышение активности СНС приводит к нарушению процессов постдеполяризации и активизации триггерной активности, облегчающих запуск и поддержание ФП [7]. Значение в-АРМ исходно в среднем было выше нормы и составило 30,75±2,3 усл. ед., что также говорит о преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Предшествующее выраженное нарушение симпатической активности миокарда и значения величин в-АРМ, характеризующих сниженную адренореактивность организма, может являться предиктором возможного рецидива ФП после РЧА. Так, в нескольких исследовательских работах было показано, что гиперсимпатикотония напрямую связана с развитием послеоперационных рецидивов ФП [5, 11, 18].
Все пациенты через 12 мес. после РЧА субъективно отметили улучшение самочувствия и КЖ. При этом у 29 человек пароксизмы ФП полностью отсутствовали, а у 18 пациентов были выявлены эпизоды аритмии. Однако пациенты с рецидивом ФП также отмечали уменьшение частоты и продолжительности пароксизмов (максимальная частота 3 раза в неделю). У троих пациентов приступы аритмии стали купироваться спонтанно.
Через 12 мес. после РЧА у всех пациентов отмечалось статистически значимое увеличение индекса С/Ср как на ранних (1,70±0,14 и 1,97±0,21, соответ-
ственно, р<0,05), так и на отсроченных сцинтиграм-мах (1,68±0,12 и 1,96±0,12, соответственно, р<0,05) в сравнении с исходными показателями, а также значимое повышение чувствительности в-АРМ на 16,2% (с 30,75±2,3 до 22,75±2,1 усл. ед., р<0,05) что демонстрирует снижение общего симпатического тонуса сердца после РЧА (табл. 1).
Исходно, до оперативного лечения, все опрошенные пациенты имели проблемы со здоровьем в той и или иной степени выраженности. Все пациенты указывали на значительный физический и эмоциональный дискомфорт при наличии ФП. При включении в исследование средние показатели КЖ были следующими - индекс здоровья составлял 0,59±0,27 баллов, по визуально-аналоговой шкале 57,1±20,77 единиц. Через 12 месяцев индекс здоровья - с 0,59±0,27 увеличился до 0,89±0,18 баллов; по шкале - с 57,1± 20,77 до 77,1±12,19 единиц (р=0,001). У всех пациентов повышалось КЖ в целом при значительном улучшении по всем пяти компонентам здоровья. Эти данные представлены в табл. 2.
Таким образом, после РЧА ФП выявлено улучшение общей симпатической функции сердца у пациентов с ИБС в сочетании с АГ, что было выражено в достоверном увеличении индекса С/Ср, повышении чувствительности в-АРМ, и сопровождалось субъективным улучшением КЖ пациентов. Оценка КЖ по опросникам важна при рассматривании эффективности проведенного катетерного лечения ФП, поскольку врач может дать только субъективную оценку КЖ прооперированных пациентов. Также показатели КЖ могут быть использованы в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амирджанова В.Н., Эрдес Ш. Валидация русской версии общего опросника EuroQol-5D (EQ-5D) // Научно-практическая ревматология.-2007.- № 3.- С 69-76.
2. Борисова Е.В., Афанасьев С.А., Реброва Т.Ю. и др. Изменение адренореактивности у пациентов с парок-сизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне приема соталола в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы // Терапевтический архив. - 2016. -Т.88. - №1. - С. 35-40.
3. Гришаев С. Л., Ткаченко К.Н., Свистов А.С. и др. Возможности ОФЭКТ в оценке симпатической активности миокарда у больных с постоянной фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. - 2011. - № 63. - С. 12-15.
4. Кистенева И.В., Баталов Р.Е., Попов С.В. и др. Симпатическая иннервация сердца у пациентов с артериальной гипертонией и персистирующей фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной аблации. Сибирский медицинский журнал // 2015. - №1 (30). - С. 36-40.
5. Лишманов Ю.Б., Саушкина Ю.В., Минин С.В., и др. Сцинтиграфическая оценка состояния симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Российский кардиологический журнал // 2014. - Т. 12(116), №6. - С.13-18.
6. Нечаева Г.И., Москвина Ю.В. Адренореактивность у
пациентов с аритмическим синдромом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани, на фоне приема магния оротат // Кардиология. - 2011. - № 3. - С. 54-57.
7. Ревишвили А.Ш. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. ВНОА, 3-е изд., доп. и перераб. - М.:МАКС Пресс, 2013. -596 с.
8. Стрюк Р.И., Длусская И.Г. Адренореактивность и сердечно-сосудистая система. М., 2003. - 160 с.
9. Тепляков А.Т., Лукинов А.В., Левшин А.В. и др. Возможность неинвазивной диагностики коронарного рестеноза при оценке динамики показателей вариабельности ритма сердца // Клиническая медицина. 2010. Т. 88. № 3. С. 21-26.
10. Akutsu Y, Kaneko K, Kodama Y, et al. Significance of cardiac sympathetic nervous system abnormality for predicting vascular events in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 37(4): 742-9.
11. Arimoto T., Tada H., Igarashi M. High washout rate of iodine-123-metaiodobenzylguanidine imaging predicts the outcome of catheter ablation of atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol 2011; 22(12): 1297-304.
12. Bajpai A., Savelieva I. Epidemiology and economic burden of atrial fibrillation // AJ CammUS Cardiology. 2007. Vol. 4. P. 14-17.
13. Berruezo A, Tamborero D, Mont L et al. Pre-procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation // Eur Heart J 2007; 28:836-841.
14. Goette A, Bukowska A, Dobrev D, et al. Acute atrial tachyarrhythmia induces angiotensin II type 1 receptor-mediated oxidative stress and microvascular flow abnormalities in the ventricles // Eur Heart J. 2009; 30(11): 1411-20.
15. Hof I, Chilukuri K, Arbab-Zadeh A et al. Does left atrial volume and pulmonary venous anatomy predict the outcome of catheter ablation of atrial fibrillation? // J Car-diovasc Electrophysiol 2009; 20:1005-1010.
16. Jiang H, Lu Z, Lei H, Zhao D et al. Predictors of early recurrence and delayed cure after segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation without structural heart disease // J Interv Card Electrophysiol 2006; 15:157-163.
17. Verma A. The techniques for catheter ablation of paroxysmal and persistent atrial fibrillation: a systematic review. Curr. Opin. Cardiol. 2011; 26: 17-24.
18. Wenning C., Lange P.C., Schulke C. Pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation is associated with regional cardiac sympathetic denervation // EJNMMI Res. 2013; 1: 81.
19. Workman A.J. Cardiac adrenergic control and atrial fibrillation // Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology; 2010; 381(3): 235-249.
ОЦЕНКА СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА И БЕТА-АДРЕНОРЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ДО И ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИИ
Е.В.Борисова, И.В.Кистенева, Р.Е.Баталов, С.В.Попов, Ю.В.Саушкина
С целью оценки симпатической иннервации сердца и качества жизни у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП), ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) до и после радиочастотной (РЧ) аблации обследованы 47 пациентов (средний возраст 57,2±7,6 лет; 30 мужчин (64%)). Всем пациентам выполнена РЧ антральная изоляция легочных вен, задней стенки левого предсердия, левого ист-муса сердца. Исходно и через 12 месяцев после были выполнены сцинтиграфия миокарда с 1231-МИБГ и оценка Р-адренореактивности миокарда (Р-АРМ), здоровья и качества жизни (КЖ) больных. Оценка сцинтиграмм показала, что индекс сердце/средостение (С/С) был исходно значимо снижен. Значение Р-АРМ исходно в среднем было выше нормы и составило 30,75±2,3 усл. ед. Все пациенты через 12 мес. после операции отметили улучшение самочувствия и КЖ. При этом у 29 человек ПФП полностью отсутствовала. У всех пациентов отмечалось статистически значимое увеличение индекса С/Ср как на ранних (1,70±0,14 и 1,97±0,21, соответственно, p<0,05), так и на отсроченных сцинтиграммах (1,68±0,12 и 1,96±0,12, соответственно, p<0,05) в сравнении с исходными показателями, а также значимое повышение чувствительности Р-АРМ на 16,2% (с 30,75±2,3 до 22,75±2,1 усл. ед., p<0,05), что демонстрирует снижение общего симпатического тонуса сердца. Таким образом, после лечения ПФП выявлено улучшение общей симпатической функции сердца у пациентов с ИБС в сочетании с АГ, что было выражено в достоверном увеличении индекса С/Ср, повышении чувствительности Р-АРМ, и сопровождалось субъективным улучшением КЖ пациентов. Оценка КЖ по опросникам важна при рассматривании эффективности проведенного катетерного лечения ФП, поскольку врач может дать только субъективную оценку КЖ прооперированных пациентов. Также показатели КЖ могут быть использованы в качестве дополнительного критерия эффективности лечения.
ASSESSMENT OF MYOCARDIAL SYMPATHETIC INNERVATION AND BETA-ADRENOREACTIVITY IN PATIENTS WITH PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION BEFORE AND AFTER CATHETER
TREATMENT OF ARRHYTHMIA
E.V. Borisova, I.V. Kisteneva, R.E. Batalov, S.V Popov, Yu.V. Saushkina
To assess myocardial sympathetic innervation and the quality of life of patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF), coronary heart disease (CHD), and arterial hypertension (AH) before and after radiofrequency ablation (RFA), 47 patients (30 men; 64%) aged 57.2±7.6 years were examined. The radiofrequency pulmonary vein antral isolation, or isolation of the left atrium posterior wall or the left cardiac isthmus were performed in the study subjects. The myocardial scintigraphy with 123I-metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) and assessment of myocardial P adrenoreactivity of membranes (P-ARM), as well as of the health and quality of life of study subjects were performed at baseline and in 12 months. The assessment of scintigraphy images showed that the index heart/mediastinum (H/M) was considerably low at baseline. The baseline p ARM was elevated and made up 30.75±2.3 RU (relative units). All study subjects reported an improvement in their general state and quality of life; 29 persons were completely free from paroxysmal AF. In all study subjects, a statistically significant rise in the H/M index was noted both on early (1.70±0.14 and 1.97±0.21, respectively; p<0.05) and late scintigraphy images (1.68±0.12 and 1.96±0.12, respectively; p<0.05) as compared with baseline, accompanied by the p-ARM increased sensitivity by 16.2% (from 30.75±2.3 RU to 22.75±2.1 RU; p<0.05) indicating a decrease in the total cardiac sympathetic tone. Thus, at the background of successful treatment of paroxysmal AF, an improved total cardiac sympathetic function was revealed in patients with CHD associated with AH manifesting by a significantly increased H/M index and increased sensitivity to p-ARM; it was accompanied by a subjective improvement of the subjects' quality of life. The assessment of quality of life using the completed questionnaires is important when considering the efficacy of catheter treatment of AF since a physician may perform only subjective assessment of the quality of life of patients undergoing surgical treatment. The quality of life indices may also be used as a secondary efficacy endpoint.
