CC BY
17УДК 616.411-089.87:616.33-006.6-089
^НА И.И., 2ШАНАЗАРОВ Н А., 2СЕЙДАЛИН Н.К.
ОЦЕНКА РОЛИ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА:
ЗА ИЛИ ПРОТИВ?
1ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»
2Больница медицинского центра управления делами Президента Республики Казахстан
Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов расширенных гастрэк-томий в сочетании со спленэктомией и без неё при лечении рака желудка. Показано, что увеличение объема операции не приводит к увеличению количества осложнений в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: рак желудка, спленэктомия, гастрэктомия с лимфодиссекцией D2.
*ENA I.I., 2SHANAZAROV N.A., 2SEYDALIN N.K.
EVALUATION OF THE ROLE OF SPLENECTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC CANCER:
FOR OR AGAINST?
JState Regional Budget Health Care Institution «Tomsk Regional Oncology Center»
2Hospital of the Medical Centre of Administrative Department of the President of the Republic of Kazakhstan
A comparative analysis of immediate and long-term results of extended gastrectomy in combination with splenectomy and without it of gastric cancer patients was carried out. It is shown that an increase in the volume of the operation does not lead to an increase in the number of complications in the postoperative period.
Key words: gastric cancer, splenectomy, gastrectomy with lymphodissection D2.
Актуальность. исследовании рандомизация была выполнена до операции, а нерезектабель-ность процесса была примерно у 20% пациентов. Исследование завершилось выводами о том, что профилактическая лимфаденэктомия со спленэктомией не была оправданной. Эти два испытания не являются достаточными для точного определения показаний к проведению спленэктомии.
В литературе описано одно небольшое японское РКИ (79 пациентов), проведенное в 1985 году, и метаанализ 3 РКИ, где было показано некоторое улучшение 5-летней выживаемости в группах больных со спленэктомией, но разница не была статистически значимой (относитель-
Шаназаров Н.А. - 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Е-495, стр. 2, РГП «Больница медицинского центра управления делами Президента РК» на ПХВ; тел.: +7 (7172) 708 081; +7 701 732 1113; e-mail: nasrulla@inbox.ru
ный риск 1,17 с 95% доверительный интервал, ДИ 1,97-1,41) [19]. В двух европейских РКИ, сравнивающих эффективность лимфаденэкто-мии D1 и D2 для рака желудка [20, 21], пациенты со спленэктомией или панкреато-спленэктомией были включены в общую группу: гастрэктомия + D2 диссекция, было показано значительное увеличение осложнений и смертности при проведении этих процедур. Таким образом, на Западе спленэктомия или панкреатоспленэктомия не рекомендуются при полной гастрэктомии при раке желудка [22].
С другой стороны, в Японии частота послеоперационных осложнений и смертность после гастрэктомий со спленэктомией были низкими. Пациенты, имеющие метастатическое поражение селезеночных лимфатических узлов, чаще имели лучшие результаты лечения при проведении спленэктомии [23], и, таким образом,
спленэктомия считается частью стандартной D2 диссекции при проведении гастрэктомии [13, 24]. Однако, ретроспективные исследования, проведенные в Японии, также не смогли показать увеличение выживаемости после спленэктомии перед сохранением селезенки [25, 26].
Цель исследования. Выяснение прогностического воздействия спленэктомии у пациентов с раком желудка различных локализаций и распространенности.
Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 112 больных раком желудка, проходивших лечение на базе Тюменского областного онкологического диспансера в 2005-2009 годах. В зависимости от объема проводимого хирургического лечения все пациенты были разделены на 2 группы. Первая (основная) группа - 55 пациентов, после расширенной гастрэктомии со спленэктомией. Вторая (контрольная) группа - 57 пациентов, перенесшие спленосохранную операцию.
Результаты и их обсуждение. Статистически значимых различий по возрасту между группами получено не было (р=0,56), в основной группе 51,9±5,1 лет, в контрольной - 52,4±4,9 года. Соотношение мужчин и женщин составило 2,86:1. Мужчин - 83 (74,1%), женщин - 29 (25,9%). Значимых различий в соотношении больных по полу в сравниваемых не выявлено (х2=0,287, р=0,592).
Статистически значимых различий общего состояния по шкале ECOG между группами не наблюдалось (%2=0,218, р=0,897).
Все больные, вошедшие в исследование, имели третью стадию рака желудка, статистически значимых различий по распространенности заболевания, согласно классификации TNM, между группами отмечено не было (%2=0,602, р=0,74). Как в основной, так и в контрольной группах преобладали язвенно-инфильтративная и диффузная формы роста, составляя для обеих групп 76,8%. Значимых различий по форме роста опухолей между группами больных получено не было (х2=1,554, р=0,67).
Распределение опухолей по локализации проводилось согласно классификации TNM, при этом для повышения статистической значимости исследования мы объединили кардиальный отдел и дно желудка в верхнюю треть, тело желудка - в среднюю треть, а антральный и пилорический отделы - в нижнюю треть. В группе больных, которым проводилась расширенная гастрэктомия со спленэк-томией, доля пациентов с локализацией опухоли в верхней трети желудка была больше, а доля больных с локализацией опухоли в нижней трети - значительно меньше, по сравнению с группой контроля (%2=22,186, р=0,0001). Рак проксимального отдела желудка сопряжен с высокой частотой (20-30%) метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки, поэтому расширенная гастрэктомия со
спленэктомией повышает эффективность лечения у данной категории больных. В нашем исследовании наиболее часто расширенная гастрэктомия со спленэктомией выполнялась при локализации опухоли в верхней трети желудка.
Аденокарцинома выявлена у 100 (89,3%) больных, в том числе: высокодифференцированная -11 (9,8%), умеренно-дифференцированная - 23 (20,5%) и низкодифференцированная - 66 (58,9%). Железисто-плоскоклеточный рак наблюдался у 1 (0,9%) больного, недифференцированный рак - у 11 (9,8%). Распределение больных по гистологической структуре опухолей в сравниваемых группах было сопоставимым (Х=0,004, р=0,948).
Лечение пациентов проводилось исходя из принятых в клинике на момент проведения исследования стандартов. Статистически значимых различий по проведенному лечению в сравниваемых группах больных выявлено не было (%2=0,267, р=0,605). Единственное отличие в лечении больных заключалось в объеме проведенного оперативного вмешательства: больным первой группы выполнялась расширенная гастрэктомия со спленэктомией, больным группы контроля - расширенная гастрэк-томия без спленэктомии.
Пациенты в сравниваемых группах сопоставимы по основным прогностическим признакам: возраст, пол, общее состояние, стадия заболевания, гистологическое строение и форма роста опухолей, объем проведенного лечения (р>0,05). Принципиальными отличиями между группами больных явились локализация опухолей желудка, которая определила объем оперативного вмешательства (р<0,05).
Расширенная лимфодиссекция при раке желудка предполагает удаление парагастральных и лимфатических узлов вдоль сосудов чревного ствола (1-12-е группы лимфатических узлов по JGCA). При этом спленэктомия признана обязательным этапом операции и выполняется с целью удаления лимфатических узлов ворот селезенки (10-я группа лимфатических узлов по JGCA). Однако, методов диагностики, которые бы определяли объем операции в зависимости от поражения лимфатических узлов ворот селезенки, не существует.
В связи с этим основными критериями оценки выбора хирургической тактики, как правило, являются данные ретроспективного анализа результатов патоморфологического исследования материала после расширенных операций. На основании этого определяют вероятность поражения лимфатических узлов 10-й группы и обоснованность их удаления при операции.
При анализе данных 55 расширенных гастрэк-томий метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов обнаружено у всех больных, из них метастазы в N1 выявлены у 14 (25,4%), N2 -у 41 (74,6%). При морфологическом исследовании 10-й группы лимфатических узлов ворот селезенки
метастатический процесс выявлен у 15 (27,3%) из 55 больных.
При анализе метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки в зависимости от локализации опухоли определено, что в 7 из 15 (46,7%) случаев метастазы отмечались при раке проксимального отдела желудка, в 3 из 15 (20%) случаях - при опухоли тела желудка и у 5 из 15 (33,3%) - при тотальном поражении желудка. Из 25 больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка 7 (28%) имели метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки. При поражении антрального и пилорического отделов желудка метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки не наблюдалось.
Из 15 больных с низкодифференцированными опухолями метастазы выявлены в 11 (73,3%) случаях, умеренно-дифференцированные - в 1 (6,7%), недифференцированный рак в 3 (20%).
Была обнаружена зависимость лимфогенного метастазирования в удаленные во время операции лимфатические узлы 10-й группы и макроскопической формы роста опухоли. Так, при полиповидной форме роста метастазы обнаружены не были, при блюдцеобразной форме - выявлены у 1 (6,7%) больного, при язвенно-инфильтративном типе - у 5 (33,3%) пациентов. Наиболее часто поражение лимфатических узлов ворот селезенки отмечалось при диффузной форме рака желудка, что составило 60%.
Частое метастазирование в лимфатические узлы ворот селезенки отмечалось у больных с локализацией опухолей в верхней трети желудка (46,7%), с низкодифференцированной аденокарциономой (73,3%) и диффузной формой роста опухолей (60%). Из 25 больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка 7 (28%) имели метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки.
Послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после расширенной гастрэктомии, мы разделили на две группы - хирургические и терапевтические.
Расширение объема операции до спленэктомии не увеличивает частоту несостоятельности швов анастомозов. Так, в I группе частота несостоятельности швов анастомоза составила 1,82%, а во II (контрольной) группе это осложнение не отмечалось (р=0,491).
Поддиафрагмальные абсцессы выявлены у двух больных основной группы (3,64%). Низкая частота осложнений связана с тщательной хирургической техникой и применением профилактического дренирования левого поддиафрагмального пространства после спленэктомии.
Панкреатит развился у 1 (1,82%) больного в I группе, в связи с этим нельзя уверенно говорить о причине развития этого осложнения как результат расширения объема оперативного вмешательства.
Кровотечение наблюдалось у 1 (1,82%) больного из основной и одного (1,75%) больного из контроль-
ной группы. В первом случае потребовалась рела-паротомия, в другом случае кровотечение удалось купировать консервативными методами.
Терапевтические осложнения были представлены пневмонией с дыхательной недостаточностью и тромбоэмболией легочной артерии. Частота этих осложнений была практически одинакова как в основной, так и в контрольной группах (р>0,05). Так, пневмония с ДН определена у 2 человек в каждой группе (3,64% и 3,51% соответственно) и ТЭЛА - у 1 человека в каждой группе (соответственно 1,82% и 1,75%). Среди факторов, влияющих на частоту этих осложнений, можно указать такие, как диа-фрагмотомия с последующей релаксацией купола и резким ограничением дыхательной экскурсии, обезболивание и правильное проведение раннего послеоперационного периода, особенно для больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-легочной систем. Такое трудно прогнозируемое осложнение как тромбоэмболия легочной артерии во всех наблюдениях привела к летальному исходу.
Несмотря на различия в частоте послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах, 20% и 10,53% соответственно, статистически значимых отличий между группами выявлено не было (р=0,194). Данные свидетельствуют, что расширенная гастрэктомия со спленэктомией не повышает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с расширенной гастрэктомией без спленэктомии.
Послеоперационная летальность составила 6,25%: в I группе - 7,27% и в контрольной группе - 5,26% (р=0,714). Несостоятельность швов анастомоза явилась причиной летальности 1 (1,82%) больного или 14,29% от числа больных, умерших от осложнений. В контрольной группе летальности от данного осложнения не наблюдалось.
От сердечно-сосудистой недостаточности умерли по 1 больному (соответственно 1,82% и 1,75%) в I и II группах от числа прооперированных, или 14,29% от числа умерших больных в обоих случаях. Аналогичное распределение наблюдается и при инфаркте миокарда.
Таким образом, расширенная гастрэктомия со спленэктомией при хирургическом лечении рака желудка не увеличивает количество ближайших послеоперационных осложнений (р=0,194) и показатель летальности (р=0,714), по характеру осложнений и причинам смерти не отличается от таковых после расширенной гастрэктомии с сохранением селезенки.
Так как селезенка является иммунокомпетент-ным органом, ее удаление приводит к нарушению динамического равновесия в иммунной системе, что усугубляет иммунологическую недостаточность, характерную для рака желудка: развитие стойких, длительно текущих и трудно корректируемых иммунодефицитов, что, в свою очередь, обуслов-
лено особенностями оперативного лечения этого заболевания.
Были изучены иммунологические показатели больных раком желудка через месяц после операции. И в I, и во II группах больных РЖ происходит статистически достоверное снижение концентрации IgG: соответственно до 7,2±0,12 г/л и 10,2±0,11 (р<0,05) и ^М - до 0,6±0,02 г/л и 1,0±0,04 соответственно (р<0,05). Повышение Т-лимфоцито-лейко-цитарно-Т-лимфоцитарного индекса (ТЛИ) после операции было достоверно в обеих группах, но более выражено оказалось в I группе - до 23,0±0,54 усл.ед. Если в контрольной группе такие показатели, как ЦИК, CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-лимфоциты хелперы), CD8 (Т-лимфоциты супрессоры), CD16 (натуральные киллеры), CD19 (В-лимфоциты), CD4/CD8 (Тх/Тс) до и после операции практически не отличались (р>0,05), то в I группе необходимо подчеркнуть достоверные различия (р<0,05) до и после выполненной операции таких показателей, как CD4, CD16, CD19, CD4/CD8. Кроме того, различие этих показателей было достоверно (р<0,05) и при сравнении их с соответствующими показателями контрольной группы.
Не было выявлено значимых изменений (р>0,05) показателей активации лимфоцитов периферической крови ни в первой, ни во второй обследованных группах больных РЖ.
При сопоставлении полученных лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов с удаленной селезенкой развиваются осложнения, связанные с нарушениями иммунного статуса. Эти изменения проявлялись склонностью к частым простудам, выявленным у 41,2% больных за счет вовлечения в патологический процесс легких и бронхов, а у 11,8% обследованных была выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.
После гастрэктомии со спленэктомией у больных РЖ отмечался выраженный лейкоцитоз (р<0,05), повышение количества палочкоядерных (р<0,05) и сегментоядерных (р<0,05) нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,05) и моноцитов (р<0,05).
В отдаленном послеоперационном периоде лучшие результаты получены в группе пациентов, которым были выполнены спленосохранные операции (контрольная группа). Из 54 обследованных этой группы 39 (72,2%) человек не предъявляли никаких жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствовали себя удовлетворительно и вели активный образ жизни. При этом у 15 (27,8%) пациентов с осложнениями после спленосохранной операции выявлено 8 (14,8%) бронхо-легочных осложнений в виде хронического бронхита и пневмоний, течение которых не имело клинических особенностей. У трех пациентов помимо хронического бронхита отмечено развитие вегетососудистых нарушений, сопровождающихся
головокружением и головной болью. У четырех больных отмечены частые простудные заболевания (более трех раз в год).
Сравнительно худшие результаты отмечались в группе больных, перенесших гастрэктомию со спленэктомией. 30 (58,8%) пациентов ощущали себя совершенно здоровыми. В то же время 21 (41,2%) пациент предъявлял разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением в патологический процесс плевры и легких.
Осложнения, возникшие после операций с удалением селезенки, развивались постепенно. В течение первых месяцев появлялись неспецифические осложнения, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством. В течение последующих 3-х лет на первый план выходят общесоматические жалобы, сопровождающиеся иммунологическими нарушениями, связанные, вероятнее всего, с развитием постспленэктомического синдрома. К первым проявлениям этого синдрома можно отнести снижение иммунной защиты организма, что выражалось склонностью к частым «простудным» заболеваниям и увеличению лимфатических узлов. Развитие осложнений именно в такой последовательности было отмечено у 39 (76,5%) обследованных пациентов.
При одинаковой структуре отдаленных послеоперационных осложнений их количество в группе больных, перенесших расширенную гастрэктомию со спленкэтомией, было статистически значимо больше, чем в группе больных, перенесших спле-носохранную операцию (р<0,01).
Была проведена оценка трехлетней общей и безрецидивной выживаемости в группе больных раком желудка перенесших расширенную гастрэктомию со спленэктомией (I группа,п=55), по сравнению с больными, которым была выполнена расширенная гастрэктомия без спленэктомии (II группа, п=57).
Так годичная выживаемость в исследуемой группе составила 80,7±5,5%, в группе контроля -85,2±4,8%. Показатели трехлетней выживаемость для исследуемой и контрольной групп составили 42,4±7,4% и 46,8±7,1% соответственно.
Несмотря на различия в показателях общей выживаемости в сравниваемых группах больных статистически значимых отличий обнаружено не было (Х2=0,571; р=0,46).
Одногодичная безрецидивная выживаемость в исследуемой группе составила 76,7±5,9%, в группе контроля - 81,5±5,3%. Показатели трехлетней выживаемость для исследуемой и контрольной групп составили 26,7±6,7% и 34,8±6,8% соответственно.
Показатели безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах больных статистически значимо не отличались (%2=1,528; р=0,216).
Таким образом, общая трехлетняя выживаемость у больных раком желудка, которым в процессе лечения проводилась расширенная гастрэктомия со спленэктомией, составила 42,4±7,4%, гастрэктомия
без спленэктомии - 46,8±7,1%. Статистически значимых различий показателей выживаемости между группами больных получено не было (%2=0,571; р=0,46). Трехлетняя безрецидивная выживаемость у больных раком желудка, которым в процессе лечения проводилась расширенная гастрэктомия со спленэктомией, составила 26,7±6,7%, гастрэктомия без спленэктомии - 34,8±6,8%. Статистически значимых различий показателей выживаемости между группами больных получено не было (%2=1,528; р=0,216).
Заключение. Отсутствие различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости в группе больных, перенесших расширенную гастрэктомию со спленэктомией, против группы больных, которым была выполнена сплено-сохранная расширенная гастрэктомия, является следствием выбора правильного показания для удаления селезенки: локализация первичной опухоли в верхней трети желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 году // ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - М.: Мед. информ. агентство, 2003. - С. 95-224.
2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году // Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. - Т.18, № 2. - Прил. 1. - С.57-92.
3. Parkin D.M. Global cancer statistics in the year 2000 // Lancet oncol. - 2001. - Vol. 2. - P.533-543.
4. Базин И.С., Гарин А.М. Рак желудка: значение проблемы, современные возможности лечения // Рус. мед. журн. - 2002. - Т.10, № 14. - С. 588-593.
5. Шаназаров Н.А., Машкин А.М., Сагандыков Ж.К., Мидленко А.А. Рак желудка, эпидемиологические особенности на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. - С. 256.
6. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология, профилактика, оценка эффективности лечения на популя-ционном уровне // Практ. онкология. - 2001. - № 3. - С. 2-8.
7. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -2011. - Т. 22, №S3. - С. 54-92.
8. Griffith J.P., Sue-Ling H.M., Martin I. et al. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. - 1995. - Vol. 36. - P. 684-690.
9. Usui S., Tashiro M., Haruki S. et al. Spleen preservation versus splenectomy in laparoscopic total gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: a comparison of short-term outcomes // Asian J. Endosc. Surg. - 2016. - Vol. 9, No. 1. - P. 5-13.
10. Watanabe M., Kinoshita T., Enomoto N. et al. Clinical significance of splenic hilar dissection with splenectomy in advanced proximal gastric cancer: an analysis at a single institution in Japan // World J. Surg. - 2016. - Vol. 40, No. 5. - P. 1165-1171.
11. Maehara Y., Moriguchi S., Yoshida M., Takahashi I., Korenaga D., Sugimachi K. Splenectomy does not correlate with length of survival in patients undergoing curative total gastrectomy for gastric carcinoma. Univariate and multivariate analysis // Cancer. - 1991. - Vol. 67. - P. 3006-3009.
12. Yu W., Choi G.S., Chung H.Y. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93. - P. 559-563.
13. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3) // Gastric Cancer. -2011. - Vol. 14. - P. 113-123.
14. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) // Gastric Cancer // Version 1.2017, March 21, 2017.
15. Wanebo H.J., Kennedy B.J., Winchester D.P. et al. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: adverse effect of elective splenectomy on long term survival // J. Am. Coll. Surg. - 1997. - Vol. 185. - P. 177-184.
16. Wang F., Chang Y.C., Chen T.H. et al. Prognostic significance of splenectomy for patients with gastric adenocarcinoma undergoing total gastrectomy: a retrospective cohort study // Int. J. Surg. - 2014. - Vol. 12. - P. 557-565.
17. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. et al. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. - 2002. - Vol. 131. - P. 401-407.
18. Yu W., Choi G.S., Chung H.Y Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93.
- P. 559-563.
19. Yang K., Chen X.Z., Hu J.K. et al. Effectiveness and safety of splenectomy for gastric carcinoma: a meta-analysis // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15. - P. 5352-5359.
20. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 745-748.
21. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group// Lancet. - 1996.
- Vol. 347. - P. 9995-9998.
22. Waddell T., Verheij M., Allum W. et al. Gastric cancer: ESMO-ESSO-ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up // Ann Oncol. - 2013. - Vol. 24. - P. 57-63.
23. Aoyagi K., Kouhuji K., Miyagi M. et al. Prognosis of metastatic splenic hilum lymph node in patients with gastric cancer after total gastrectomy and splenectomy // World J. Hepatol. - 2010. - Vol. 2. - P. 81-86.
24. Юлдошев Р.З., Зикиряходжаев Д.З., Бохян В.Ю., Шуамсуддинов А.Т., Улуков А.У. Stomach cfncer complicated by bleeding, tactic of treatment and prognostic factors // Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №2. - С. 34-36.
25. Nashimoto A., Yabusaki H., Matsuki A. The significance of splenectomy for advanced proximal gastric cancer // Int. J. Surg Oncol. - 2012; 2012:301530. doi: 10.1155/2012/301530.
^EHA H.H., TOAHA3APOB H.A., 2CEHflA^HH H.K.
26. Otsuji E., Yamaguchi T., Sawai K. et al. End results of simultaneous splenectomy in patients undergoing total gastrectomy for gastric carcinoma // Surgery. - 1996. - Vol. 120. - P. 40-44.
БАХРГУЗОРИИ НАЕЩИ СПЛЕНЭКТОМИЯ ХДНГОМИ ТАБОБАТИ ЧДРРОХДИ САРАТОНИ МЕЪДА: ТАРАФДОР Ё МУЦОБИЛ?
'Диспансери вилоятии саратоншиносии Томск
2Маркази тиббии идораи корхои Президенти Чумхурии ^азоцистон
Калима^ои калидй: саратони меъда, спленэктомия, гастрэктомия бо лимфодиссексия D2.
Та^лили муцоисавии натица^ои барма^ал ва минбаъдаи гастроэктомияи васеъ дар якцоягй бо спленэктомия ва бе он %ангоми табобати саратони меъда гузаронида шуд. Муайян карда шуд, ки зиёд намудани %ацми царро^й боиси зиёдшавии шумораи ориза^ои мар^илаи баъдицарро^й намегардад.
