CC BY
24
В. Г. Абашин, Е. И. Новиков, А. Б. Ильин, Б. В. Аракелян, А. С. Мельников
Кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Российской Военно-медицинской академии; НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург
ОЦЕНКА РОЛИ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
■ В работе изложены данные о 158 лапароскопических операциях
у женщин с распространенными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. При гинекологических пельвиоперитонитах лапароскопия является оптимальным диагностическим и лечебным вмешательством. Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, вовлечением соседних органов и разлитым перитонитом нуждаются в выполнении хирургического пособия из лапаротомного доступа.
■ Ключевые слова: лапароскопия, пельвиоперитонит, перитонит, репродуктивное здоровье.
Актуальность проблемы
Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) — тяжелая патология, приводящая к потере специфических функций женского организма и инвалидизации, как вследствие заболевания, так и в результате вынужденных объемов операций [3-7].
Внедрение новых медицинских диагностических и лечебных технологий, применение высокоэффективных лекарственных препаратов вынуждает пересматривать показания к традиционным методам хирургического лечения [1; 2]. Анализ современных литературных данных свидетельствует о фактическом отсутствии исследований по дигностической и лечебной ценности лапароскопии у больных с распространенными формами ГВЗПМ.
Целью настоящей работы явилась оценка роли лапароскопического доступа в комплексной диагностике и лечении распространенных форм ГВЗПМ.
Материалы и методы
В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование и лечение 158 женщин, поступивших в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за период 1994— 2001 гг., с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Средний возраст пациенток составил 36,7±7,4 года. Обращает на себя внимание значительное число женщин с нереализованной репродуктивной функцией — 63 (39,9%).
Для сравнительного анализа были выделены 2 группы в зависимости от распространенности гнойного процесса в брюшной полости. Первую группу составили 74 пациентки с распространенными формами ГВЗПМ, осложненными гнойными поражениями органов брюшной полости, такими как: межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, вторичный аппендицит, забрюшин-ная флегмона, петель кишечника, сальника. Вторая группа сформирована из 84 женщин с ГВЗПМ без вовлечения в гнойный процесс органов брюшной полости. Обе группы были разделены на подгруппы в зависимости от распространенности перитонита местный ограниченный — пельвиоперитонит (ПП) с вовлечениями соседних структур (1а) и разлитой перитонит (РП) с вовлечением соседних органов (16), с ГВЗПМ и ПП без вовлечения соседних органов (Па) — гнойный сальпингит, с ГВЗПМ и разлитым перитонитом без вовлечения соседних органов (Нб). Распределение больных по группам представлено в таблице.
У всех больных основу комплексного лечения составило хирургическое вмешательство. Им проводилась комплексная предоперационная подготовка. Во всех случаях антибактериальная
ЖУРНАЛ!)АКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪ БСШЗНЕЙ том ui выпуск з/гооз
issn 1684-0461 ■
Таблица
Распределение больных по группам
Группа Обследуемый контингент Количество наблюдений
1а ГВЗПМ/ПП с вовлечениями 47
соседних органов
16 ГВЗПМ/РП с вовлечениями 27
соседних органов
На ГВЗПМ/ПП 48
Пб ГВЗПМ/РП 36
Всего 158
составляющая проводимой терапии была представлена сочетанием цефалоспоринов III генерации с аминогликозидами и метрогилом в высших суточных дозировках. Во всех случаях хирургическое лечение начиналось с лапароскопии.
Чувствительность диагностических методов рассчитывалась по 4-польной таблице, как отношение положительных диагностических результатов к общему числу исследований при данной патологии в группе.
Полученные материалы обрабатывали статистически с помощью адаптированных под поставленные задачи пакетов программ Microsoft Excel (1997), Quattro Pro (Ver.4.0) и SuperCalc (Ver 4.0), ориентированных на анализ биомедицинских данных. Достоверность данных оценивали по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследований
и их обсуждение
Изучение диагностической информативности лапароскопии показало, что чувствительность метода зависит от распространенности перитонита и степени вовлечения смежных органов. Так, в случаях массивной инфильтрации тканей, выраженного спаечного процесса у больных 1а и 16 групп чувствительность диагностической лапароскопии составляла 0,37 и 0,29 соответственно. В 16 группе выполнение лапароскопии дополнительно осложнялось наличием раздутых петель кишечника и спаечным процессом, в то время как в группах IIa и 116 лапароскопия обладала самой высокой диагностической чувствительностью (1,0) (рис. 1).
При этом следует отметить, что УЗИ органов малого таза обладает достаточно высоким уровнем чувствительности (0,6 в 1а; 0,8 и 1,0 во IIa и 116 группах соответственно). Более низкую чувствительность метода (0,25 в 16 группе), возможно, следует объяснять тем, что именно у данной категории больных в большей части случаев рас-
пространенный перитонит был обусловлен вскрывшимися тубоовариальными абсцессами, а следовательно, имелась не совсем типичная эхо-картина последних (рис. 2). Специфичность УЗИ органов малого таза в отношении выявления поражения соседних органов при ГВЗПМ в наших наблюдениях приближалась к лапароскопии.
В 33 и 27 случаев в группах 1а и 16 соответственно, лапароскопическая диагностика потребовала перехода на лапаротомию. Во всех наблюдениях в малом тазу имелся сформированный абсцесс размерами более 8,0 см. Показаниями для перехода к лапаротомии были: выраженный спаечный процесс органов брюшной полости, вздутие петель кишечника, невозможность выполнения адекватного оперативного пособия из лапароскопического доступа.
Во Нб группе конверсионная лапаротомия выполнялась в 18 случаях. Показаниями для лапаротомии являлись: необходимость выполнения назогастроинтестинальной интубации (5), вздутие петель кишечника (7), выраженный спаечный процесс органов брюшной полости (3), затруднявшие визуализацию и манипуляции, сопутствующая патология со стороны внутренних гениталий (п=3), требующая большего объема операции. В На группе во всех наблюдениях хирургическое пособие удалось завершить из лапароскопического доступа.
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
Рис. 1. Диагностическая чувствительность лапароскопии в исследуемых группах больных
0,8 -
0,2 -0
1а 16 Па Пб
■ Лапароскопия
а узи
Рис. 2. Сравнительная диагностическая чувствительность лапароскопии и УЗИ в исследуемых группах больных
■ ЖУРНА.ТЬАКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪ БОЛМНЕЙ том lu выпуск 3/2003
issn 1684-0461
1. У больных с ПП, обусловленным гнойными сальпингитами, оптимальным диагностическим и лечебным вмешательством является лапароскопия, которая во всех случаях позволяет выполнить полный объем хирургического лечения.
2. У пациенток с ГВЗПМ/ПП с вовлечением соседних органов (аппендикулярный отросток, петли кишечника) и формированием тазовых абсцессов, лапароскопия в 37% позволяет уточнить диагноз и завершить операцию из эндоскопического доступа в 40%случаев.
3. Лапароскопический доступ при ГВЗПМ/ РП с вовлечением соседних структур, как правило, не позволяет уточнить локализацию источника перитонита (71%) и требует конверсионной лапаротомии в 100% случаев.
Литература
1. Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Плахотников И.А. с соавт. Критерии и возможности выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста// Журн. акушерства и женских болезней. - 1999. - Вып. 3. - С. 19-21.
2. Боженков Ю.Г., Коцовский М.И., Плисецкий A.B., Цеханович Н.Т., Пархоменко К.К. Хирургическая тактика при распространенном перитоните в неотложной гинекологии//Акуш. и гинек., - 2001. -№ 5. - С. 51-52.
3. Костючек Д.Ф. Гнойные тубоовариальные образования (клиника, диагностика, принципы терапии) //
Журн. акушерства и женских болезней. - 1997. -Вып. 1. - С. 63-65.
4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н.. Щукина Н.А. Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки. -М.: МЕДпресс, 1998. - 233 с.
5. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Н.И., Дуб И.В. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов//Вестник российской ассоциации акуш. и гинек., - 1999. -
№ 2. - С. 56-67.
6. Livengood С.H. Ill, Hill G.В. Pelvic inflammatory disease: findings during inpatient treatment of clinically severe, laparoscopy-documented disease//American Journal of Obstet. and Gynec. - 1992. - Vol. 166. - P. 519-524.
7. Wiesenfeld H.C., Sweet R.L. Progress in the management of tuboovarian abscesses // Clin. Obstet. Gynec. - 1993. - Vol. 36. - P. 433-444.
ASESSMENT OF LAPAROSCOPY ROLE FOR COMPLEX DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SPREADED FORMS OF PURATIVE-INFLAMMATORY DISEASES OF WOMB APPENDICES
Abashin V.G., Novicov E.I., lliin А.В., Arakelian B.V, Melnikov A.S,
■ The summary: Here, data are presented about 150 laparoscopic surgical operations in women with spreaded forms of purative-inflammatory diseases of womb appendices. Laparoscopy is optimal diagnostic and medical intervention in case of gynecological pelvioperitonites. Patients with purative-inflammatory diseases of womb appendixes, inclusions of close organs and wide peritonitis need in the surgical aid trough laparotomic access.
■ Key words: laparotomy, pelvioperitonitis, peritonitis, reproduction health.
ЖУРШШЮ'ШЕРСШ»ЖЕНСКИЛКШНЕЙ том lu выпуск з/гооз
issn 1684-0461
