CC BY
75
Желудочковые аритмии
Оценка риска жизнеугрожающих желудочковых аритмий
А.Б. Глазунов, А.В. Струтынский
Оценка риска возникновения желудочковых аритмий (ЖА) имеет важное медикосоциальное значение в связи с большой частотой возникновения и нередко тяжелым прогнозом этого осложнения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
В основе ЖА лежат различные механизмы нарушения электрофизиологических свойств сердечной мышцы, среди которых выделяют три основных причины.
1. Нарушения формирования импульса:
• при нормальном механизме автоматии;
• при патологическом автоматизме и при формировании триггерной активности по типу ранней или поздней постдеполяризации.
2. Нарушения проведения возбуждения в виде:
• замедленного проведения и блокады;
• однонаправленной блокады проведения и повторного входа волны возбуждения (re-entry);
• блокированного проведения;
• электротонической трансмиссии и ре-флекции (отражения).
3. Комбинированные нарушения формирования и проведения импульса (пара-систолии).
Основную роль в формировании желудочковых и некоторых других аритмий отводят феномену re-entry. Для возникновения этого механизма необходим ряд условий, включая однонаправленный блок, замедленное проведение и медленное восстановление возбудимости ткани перед фронтом волны активации. Из этого следу-
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ
ет, что в основе механизмов формирования re-entry так или иначе лежит негомоген-ность электрофизиологических свойств сердечной мышцы, обусловленная очаговыми (ишемическим, склеротическим, дистрофическим или другим) повреждениями миокарда. Поэтому одним из способов прогнозирования ЖА служит выявление электрической негомогенности миокарда желудочков (ЭНГМ) и его электрической нестабильности.
В настоящее время наряду со стандартной электрокардиографией (ЭКГ) имеется много методик, позволяющих диагностировать ЭНГМ. Все они в той или иной степени направлены на выявление компонентов негомогенности (поздние потенциалы желудочков, мультипольное распределение электрического поля сердца, дисперсия интервала QT), на выявление изменений, связанных с дисбалансом вегетативной нервной системы (вариабельность сердечного ритма, альтернация кардиосигналов), а также на определение механизмов нарушения ритма, визуализацию дополнительных проводящих путей и др. (внутриполост-ная ЭКГ). В настоящем кратком обзоре остановимся на основных методах.
Внутриполостная ЭКГ
Внутриполостная ЭКГ помогает выявить больных с заболеваниями сердца, у которых более высок риск внезапной смерти, особенно среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Отсутствие индукции желудочковой тахикардии или фи-------------------Лечебное дело 3.2006
Методы исследования
брилляций коррелирует с низким риском внезапной смерти.
В настоящее время применение этого метода в рутинной практике у больных ИМ не рекомендуется. В какой-то мере его может заменить использование чреспищевод-ной электрической стимуляции сердца. Однако применение этих инвазивных и дорогостоящих методик создает определенные проблемы для пациентов, поэтому на сегодняшний день предпочтение отдают неинвазивным способам диагностики.
Стандартная ЭКГ в 12 отведениях
Стандартная ЭКГ покоя в 12 отведениях — простой, доступный и безопасный метод исследования, который нередко помогает заподозрить ЭНГМ. Однако рутинные признаки ЭНГМ — нарушения ритма и проводимости — не всегда информативны в плане прогноза жизнеугрожающих аритмий.
Связь удлинения интервала QT с ЖА и внезапной смертью отмечается исследователями уже более 20 лет. Для анализа интервала QT проводится синхронная запись ЭКГ в 12 отведениях или длинных фрагментов ЭКГ (3—5 мин). В настоящее время используются следующие показатели для оценки интервала QT:
• длительность интервала QT;
• интервал JT — использование этого показателя, отражающего исключительно процессы реполяризации, считается более обоснованным;
• дисперсия интервала QT (QTD12) — определяется как разность между наибольшим (QT ) и наименьшим (QT . )
v max7 v min7
значениями интервала QT, измеренными в 12 стандартных отведениях (единицы измерения — мс);
• дисперсия интервала JT — аналогичный предыдущему показатель, определяемый для интервала JT;
Лечебное дело 3.2006-------------------
• корригированный интервал РТ (РТс) — равен произведению РТ и квадратного корня из ЯЯ (длительность интервала РТ приводится к таковой при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 60 в 1 мин);
• корригированный интервал .ТТ (ХГс) — преобразование интервала .ТТ тем же путем;
• корригированная дисперсия интервала РТ (РТсБ12) — разница максимального и минимального РТс;
• корригированная дисперсия интервала ХТ (1ТсБ12) — разница максимального и минимального ХТ .
с
Удлинение интервала РТ более чем на 50 мс от нормального значения для данной ЧСС должно насторожить врача в плане развития синдрома удлиненного интервала РТ. Чувствительность, специфичность и информативность продолжительности интервала РТс более 440 мс как маркера синкопе и внезапной смерти у детей составляет 80, 64 и 70% соответственно. В исследовании, проведенном у 1501 здорового взрослого и 1784 детей, а также пациентов с различной кардиальной патологией, верхняя граница нормальных значений РТБ12 равнялась 50 мс (МасГаг1апе Р. й а1.). Значения РТБ12 не превышали 50 мс у 96,6% здоровых мужчин и 90,9% женщин, хотя максимальные значения достигали 90 мс (Рыбак О.К. и др.). Среди больных, перенесших ИМ, у пациентов с фатальными нарушениями ритма значения максимального РТс и РТсБ12 (453 и 70 мс) были достоверно выше, чем у пациентов без аритмических осложнений. Для детей с синдромом удлиненного интервала РТ уровень РТс >440 мс не обладает должной специфичностью, и рекомендуется принимать его равным 500 мс.
55glaz.qxd 10/9/2006 3:50 PM Page 57
Мониторирование ЭКГ по Холтеру
Мониторирование ЭКГ по Холтеру — более дорогой и трудоемкий метод, требующий комплекса аппаратного и программного обеспечения, но значительно расширяющий возможности стандартной ЭКГ.
Значимость ЖА для прогноза развития угрожающих аритмий и внезапной смерти существенно отличается у пациентов в зависимости от характера поражения сердца. Так, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) при 24-часовом мониторировании выявляется у здоровых лиц в 40—80% случаев. Однако при наблюдении за 91 пациентом с неустойчивой ЖЭ без сопутствующих органических заболеваний сердца внезапная смерть была зарегистрирована только в 1 случае (Дабровски А. и др.).
Данные о прогностической значимости ЖЭ высоких градаций у больных с органическими поражениями сердца неоднозначны. Пожалуй, только в исследовании Bigger J.T. et al. (766 больных, перенесших ИМ) была доказана собственная значимость ЖЭ высоких градаций как предиктора внезапной смерти. В других исследованиях связь между ЖЭ и риском внезапной смерти или отрицалась (исследование PROMISE, 1080 больных с недостаточностью кровообращения), или была недостаточно аргументирована, как во Фремин-гемском исследовании, в котором не проводилось диагностики скрытых форм ишемической болезни сердца (ИБС). В целом считается, что риск развития угрожающих ЖА в случае регистрации ЖЭ при холте-ровском мониторировании более высок у пациентов с различными формами ИБС.
В некоторых исследованиях предлагается также в качестве предиктора ЖА оценивать альтернацию зубца Т.
Оценка вариабельности сердечного ритма
В развитии ЖА большое значение имеет дисбаланс вегетативной нервной системы.
Многочисленные исследования, посвященные вариабельности сердечного ритма
(ВСР), показали, что снижение вагусных влияний и повышение симпатического тонуса достаточно тесно коррелируют с риском жизнеугрожающих ЖА и внезапной смерти.
Регистрацию ЭКГ для исследования ВСР осуществляют в течение суток, а в условиях аппаратного или программного дефицита — путем записи 5-минутных отрезков. Анализ ВСР проводят либо во временной, либо в частотной области.
Статистический анализ ритмограмм во временной области обычно оценивает два типа величин: длительность интервалов NN (интервал RR между двумя нормальными кардиоциклами) и разность длительностей соседних интервалов NN. Основные временные характеристики ВСР:
• SDNN — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период (в норме, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 140 мс);
• SDANN — стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период наблюдения (по разным данным, у здоровых лиц SDANN больше 40—100 мс);
• SDNN index — среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения (более 20—30 мс);
• NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период записи;
• pNN50 — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN (более 0,75-4%);
• RMSSD — квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN (более 15 мс);
• SDSD — стандартное отклонение разностей между соседними интервалами NN.
--------------------Лечебное дело 3.2006
Методы исследования
Как правило, все эти показатели при различных заболеваниях сердца снижаются в той или иной степени по сравнению с нормой. Кроме того, по данным Рябыки-ной Г.В., показатель NN50 имеет собственную прогностическую значимость у больных, перенесших ИМ, — его уменьшение коррелирует с риском внезапной смерти.
Применение спектрального анализа позволяет количественно оценить различные частотные составляющие ВСР:
• Total (power) — общая спектральная мощность записи за весь период (в диапазоне <0,4 Гц);
• VLF — мощность в диапазоне очень низких частот (<0,04 Гц);
• LF — мощность в диапазоне низких частот (0,04—0,15 Гц);
• LF — нормализованная мощность в
norm г
диапазоне низких частот;
• HF — мощность в диапазоне высоких частот (0,15—0,4 Гц);
• HF — нормализованная мощность в
norm
диапазоне высоких частот;
• LF/HF.
Данные о прогностической значимости изменений этих показателей разноречивы. Большинство исследователей сходятся в том, что снижение частотных показателей (в первую очередь, HF, представляющей вагусные влияния на сердце) является независимым предиктором возникновения ЖА, причем наибольшие значения чувствительности, специфичности и предсказательной ценности результата наблюдаются у больных ИБС.
ЭКГ высокого разрешения
ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ-ВР) — новый метод анализа ЭКГ-сигнала, который с помощью усреднения кардиосигналов позволяет выявлять поздние потенциалы желудочков (ППЖ). ППЖ — это низкоамплитудная фрагментированная электрическая активность миокарда, локализованная
Лечебное дело 3.2006-------------------
в конце комплекса QRS и на протяжении сегмента ST. Считается, что зоны миокарда с замедленной желудочковой деполяризацией могут представлять собой морфологический субстрат для re-entry, а ППЖ являются маркером этого аритмогенного субстрата.
Наиболее распространенными критериями ППЖ являются:
• длительность фильтрованного комплекса QRS (фильтруются и усредняются порядка 400 комплексов) более 120 мс;
• длительность низкоамплитудного сигнала (не превышающего 40 мкВ) в конце комплекса QRS более 38 мс;
• среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS менее 20 мкВ.
Наличие ППЖ определяется при обнаружении не менее двух из приведенных критериев.
Чувствительность и специфичность наличия ППЖ, по разным данным, колеблются при различных заболеваниях от 30 до 96%. У пациентов с синдромом удлиненного интервала QT этот маркер ассоциирован с высоким риском развития угрожающих аритмий (с чувствительностью 64—66% и специфичностью 92%). У больных, перенесших ИМ, чувствительность ППЖ для прогноза ЖА составляет 86%, специфичность — 77%. По данным Голухо-вой Е.З., чувствительность, специфичность и диагностическая надежность метода ЭКГ-ВР при ЖА различной этиологии достигает 82, 73 и 70% соответственно. У пациентов с пролапсом митрального клапана чувствительность ППЖ в прогнозировании возникновения как устойчивой, так и неустойчивой желудочковой тахикардии составила 26%, специфичность — 96%, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов — 36 и 97% (Миллер О.Н. и др.). Отсутствие ППЖ у больных с ЖА является благоприятным признаком, так как у этих пациентов риск
55glaz.qxd 10/9/2006 3:50 РМ Раде 59
развития жизнеугрожающих ЖА невелик. В остром периоде ИМ ППЖ достоверно чаще регистрировались в группе больных с фибрилляцией желудочков, чем в группе без ЖА (72 против 14%).
Поверхностное многополюсное ЭКГ-картирование
Поверхностное многополюсное ЭКГ-кар-тирование позволяет регистрировать и анализировать потенциалы с поверхности тела пациента, возникающие вследствие электрической активности сердца. Используется в основном или качественная (визуальная) оценка моментных (построенных для конкретного момента деполяризации или реполяризации) и интегральных (суммарно отражающих электрические процессы в сердце за определенные отрезки цикла — РЯБ, БТТ, РЯБТ) карт, или количественная оценка картограмм с анализом амплитуд, площадей, продолжительности различных периодов кардиосигнала.
Наиболее частый качественный признак ЭНГМ — появление мультипольного распределения на интегральных картах. Считается, что в норме распределение электрического поля сердца (ЭПС) по поверхности тела носит в основном дипольный характер (имеется один положительный и один отрицательный экстремумы), а кратковременные периоды мультипольности регистрируются только на моментных картах и отсутствуют на интегральных. Появление на интегральных картах РЯБ, БТТ, РЯБТ мультипольного характера распределения ЭПС, возможно, связано с образованием в миокарде петель микро-ге-еМгу и ассоциируется с высоким риском развития ЖА. Так, у 71% больных с синдромом удлиненного интервала РТ имеется мультипольное распределение потенциалов на интегральных картах БТТ и РЯБТ (Бокерия Л.А. и др.). В работах нашей кафедры также показано, что мультипольность ЭПС на интегральных картах РЯБ выявляется в основном
(65—80%) у больных с ЖА, а у здоровых лиц частота таких изменений не превышает 20-30%.
Повысить чувствительность диагностики ЭНГМ позволяет использование количественного анализа картограмм: первой и второй производных динамики ЭПС, амплитуд и площадей экстремумов, коэффициентов разложения картограмм и др. Нами разработаны собственные количественные критерии диагностики ЭНГМ: длительность мультипольного распределения ЭПС (по данным анализа моментных карт РЯБ) более 14 мс и колебания площадей под кривой РЯБ (по данным анализа интегральных карт РЯБ) в соседних синусовых комплексах более 12%. Применение этих критериев позволяет повысить чувствительность, специфичность и диагностическую точность методики для выявления готовности миокарда к ЖА до 80% и более.
Другие методы выявления предрасположенности к ЖА
В некоторых работах показано, что точность выявления больных с высоким риском угрожающих ЖА повышается при использовании комплекса методик. Наилучшие результаты показаны при совместном использовании анализа ВСР и ППЖ. Теоретически это обосновывается тем, что, возможно, ППЖ являются субстратом ЭНГМ, а симпатический дисбаланс вегетативной нервной системы выступает в качестве пускового фактора ЖА.
Кроме представленных ЭКГ-методов диагностики, предлагаются и другие подходы к выявлению пациентов с повышенным риском ЖА и внезапной смерти.
Снижение фракции выброса левого желудочка <30% значительно повышает риск внезапной смерти в первые 6 мес после перенесенного ИМ. Также есть данные, что появление ишемии миокарда в отдаленных от зоны некроза областях увеличивает риск внезапной смерти (хотя чет-------------------Лечебное дело 3.2006
Методы исследования
ких доказательств того, что внезапная смерть у этих больных носит аритмический характер, нет).
Интересная методика выявления электрической нестабильности миокарда была предложена Люсовым В.А. и др. В клиникоэкспериментальном исследовании было показано, что нарушение тромбоцитарно-со-судистого гемостаза достоверно уменьшает порог фибрилляции желудочков и ассоциировано с ЖА. Критериями нестабильности в данном исследовании были приняты снижение степени дезагрегации тромбоцитов, повышение уровня простагландина F2a, повышение уровней циклических аденозин-монофосфата (цАМФ) и гуанозинмонофо-сфата (цГМФ) со снижением соотношения цАМФ/цГМФ.
В заключение хочется заметить, что, несмотря на большое количество методик, позволяющих выявлять больных с электрической негомогенностью миокарда желудочков, проблема стратификации риска внезапной аритмической смерти остается открытой. На сегодняшний день выделение этой группы пациентов базируется на выявлении не только электрофизиологиче-ского субстрата для ЖА, но и патоморфологической основы поражения сердечной мышцы.
Рекомендуемая литература
Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полякова И.П. Электрофизиологическая негомогенность миокарда у больных с желудочковыми аритмиями различного генеза // Кардиология.
1997. № 2. С. 22-26.
Вамбо С., Кушхова Н.М., Иванов Г.Г. Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда с использованием методов ЭКГ-картирования и ЭКГ высокого разрешения у больных с острым инфарктом миокарда // Электрокардиография на рубеже веков ХХ-ХХ1. М., 1999.
Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. М., 1998.
Лечебное дело 3.2006-------------------
Де Луна А.Б. Руководство по клинической электрокардиографии. М., 1993.
Люсов В.А., Савчук В.И., Серегин Е.О. и др. Патогенетическая роль изменений тромбоци-тарно-сосудистого гемостаза в развитии электрической нестабильности миокарда (клинико-экспериментальное исследование) // Кардиология. 1991. № 1. С. 32-34.
Малая Л.Т, Радзевич А.Э., Сметнев А.С. и др. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков, дисперсия интервала РТ и вариационной пульсометрии у больных, перенесших инфаркт миокарда // Электрокардиография на рубеже веков ХХ-ХХ1. М., 1999.
Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Гусева И.А. и др. Анализ показателей вариабельности ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана и желудочковыми тахикардиями // Электрокардиография на рубеже веков ХХ-ХХ1. М., 1999.
Пархоменко А.Н., Шумаков А.В., Иркин О.И. Интервал Р-Т ЭКГ: значение его дисперсии в качестве маркера аритмогенеза // Кардиология. 2001. № 4. С. 83-86.
Полякова И.П. Исследование электрофизиоло-гических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма сердца методом поверхностного картирования: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1999.
Полякова И.П., Голухова Е.З., Родионов Д.П. Возможности метода компонентного анализа данных поверхностного картирования у пациентов с синдромом удлиненного интервала РТ // Электрокардиография на рубеже веков ХХ-ХХ1. М., 1999.
Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность сердечного ритма. М., 2001.
Струтынский А.В. Диагностические возможности моментного, изохронного и интегрального картирования сердца при основных ЭхоКГ синдромах: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1989.
Толстов А.Н. Основы клинической чреспище-водной электрической стимуляции сердца. М., 2001.
Школьникова М.А., Иванов Г.Г., Мастеркова ТТ и др. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желу-
О
дочковыми тахикардиями и синдромом Романо—Уорда // Кардиология. 1997. № 3. С. 37—41.
Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleiger R. et al. The relationship among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction // Circulation. 1984. V. 69. P. 250—258.
Costa O., Puig J., Freitas J. et al. High resolution electrocardiogram and late potential monitoring // Rev. Port. Cardiol. 1991. V. 10. P. 125—132.
Macfarlane P., McLaughlin S., Rodger J. Influence of lead selection and population on automated measurement of QT dispersion // Circulation.
1998. V. 98. P. 2160-2167.
Shan M.J., Wieand T.S., Rhodes L.A. et al. QT and JT dispersion in children with long QT syndrome // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. V. 8. P. 642-648.
Zareba W., Moss A.J., le Cessie S. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. 1994. V. 74. P. 550-553.
Лечебное дело
2.2006
Периодическое ччебное издание РГНУ
о* Аллсртшштй ршімт Гіп гргомм! отеки ІЧНЯ
ф ЯМЮКМ
е-
Продолжается подписка на журнал
“Лечебное дело” —
периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Кардиология”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81609.
#3 2006
АТМОСФЕРА
i /г ¿г /'¿г
КАРДИОЛОГИЯ
АТМОСФЕРА
7-е
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 81610.
