CC BY
13
УДК 616.127
Н.и. МАКСИМОВ, и.с. ГРИШИН
Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Ижевск
Оценка риска внезапной сердечной смерти у больных с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий
Контактная информация:
Гришин Иван Сергеевич — аспирант кафедры госпитальной терапии с курсами кардиологии и функциональной диагностики ФПК и ПП Адрес: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281, тел.: +7-912-020-01-96, e-mail: vanya.grishin.91@bk.ru
Цель исследования — изучить показатели основных факторов риска внезапной сердечной смерти в остром периоде у больных с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА).
Материал и методы. Проведено обследование 60 пациентов, госпитализированных в БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» с диагнозом ««инфаркт миокарда», 30 из которых имели однососудистое поражение коронарного русла, 32 — инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий.
Результаты. Основные показатели внутрисердечной гемодинамики (ФВ ЛЖ, КДО) были хуже в группе больных с ИМБОКА — ФВ ЛЖ в среднем на 5,2% ниже, КДО ЛЖ выше на 26 мл. ЧССср была выше у пациентов с ИМБОКА как в дневные, так и в ночные часы. Среди ЖНРС в группе больных с ИМБОКА чаще наблюдалась частая одиночная ЖЭС, неустойчивые пароксизмы ЖТ, полиморфная желудочковая экстрасистолия. В отдаленном периоде ИМ показатели ФР ВСС улучшились, однако более эффективно в группе ИМОКА.
Выводы. Риск ВСС выше у больных с ИМБОКА, в основном за счет ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, высокой ЧССср как в дневное, так и в ночное время, SDNNindex, QT. Препараты, применяемые у пациентов с постинфарктном периоде, могут снижать риск ВСС у больных с ИМБОКА.
Ключевые слова: ИМБОКА, ФВ ЛЖ, интервал QT, внезапная смерть.
(Для цитирования: Максимов Н.И., Гришин И.С. Оценка риска внезапной сердечной смерти у больных с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 5, С. 59-62) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-5-59-62
N.I. MAKSIMOV, I.S. GRISHIN
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk
Assessment of the risk of sudden cardiac death in patients with myocardial infarction without coronary artery obstruction
Contact details:
Grishin I.S. — post-graduate student of the Department of Hospital Therapy with courses of cardiology and functional diagnostics of FPK and PP Address: 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034, tel.: + 7-912-020-01-96, e-mail: vanya.grishin.91@bk.ru
The purpose — to study the indicators of the main risk factors for sudden cardiac death in the acute period in patients with myocardial infarction without coronary artery obstruction (MIwCAO).
Material and methods. We examined 60 patients admitted to the Republican Clinical and Diagnostic Center of the Ministry of Health of the Udmurt Republic with a diagnosis of myocardial infarction, 30 of whom had a single-vessel lesion of the coronary bed and 32 had a myocardial infarction without obstruction of the coronary arteries.
Results. The main indices of intracardiac hemodynamics (LVEF, EDV) were worse in the group of patients with MIwCAO: LVEF was on average 5.2% lower, LV EDV was higher by 26 ml. Heart rate was higher in patients with MIwCAO both in the daytime and at night. Among the ventricular rhythm disorders (VRD) in the group of patients with MIwCAO, most frequent were single VES, unstable
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 5. 2021
paroxysms of VT, and polymorphic ventricular premature beats. In the remote period of myocardial infarction, indicators of SCD risk improved, but more effectively in the MICAO group.
Conclusions. The risk of SCD is higher in patients with MIwCAO, mainly due to LVEF, LV EDV, high heart rate both in the daytime and at night, SDNN index, and QT. The drugs used in patients with post-myocardial infarction may reduce the risk of SCD in patients with MICAO.
Key words: MIwCAO, LVEF, QT interval, sudden death.
(For citation: Maksimov N.I., Grishin I.S. Assessment of the risk of sudden cardiac death in patients with myocardial infarction without coronary artery obstruction. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 5, P. 59-62)
Основным механизмом возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) на сегодняшний день принято считать желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС), которые по различным данным отмечены в 75-80% случаев ВСС [1]. Наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, наряду с такими состояниями, как систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), и успешная реанимация по причине устойчивого ЖНРС переводит пациентов в группу высокого риска ВСС [2]. Существует множество факторов риска ВСС у больных, перенесших инфаркт миокарда, среди них — возраст, сниженная фракция выброса ЛЖ, увеличенный объем ЛЖ, вариабельность ритма сердца, ЖНРС, тахикардия в покое, поздние потенциалы желудочков, интервал QT и его дисперсия, воспроизводимость ЖТ при ЭФИ, проходимость инфаркт-связанной артерии (ИСА), среди которых большей значимостью обладают первые три [3]. Существуют данные о том, что тревожно-депрессивные нарушения также ассоциированы с риском ВСС, что доказано достоверно более частой встречаемостью этих изменений в группах больных с ОИМ, умерших внезапно [4]. Высокоинформативным методом стратификации риска ВСС является проведение электрофизиологического исследования, при котором воспроизводимость желудочковой тахикардии (ЖТ) относит больных к группе очень высокого риска, с одной стороны, и создает показания к установке иКд — с другой. К сожалению, в виду дороговизны метода его нельзя отнести к рутинным [5]. Достаточно простым и удобным к использованию в повседневной клинической практике является измерение интервала QT. Еще в 1978 г. показана прямая пропорциональная связь между риском внезапной смерти и величиной интервала QT [6]. Неким «отражением» склонности миокарда к угрожающим аритмическим эпизодам служит дисперсия интервала QT, то есть разница между максимальным и минимальным его значениями в одном отведении [7]. Значение менее 60 мсек минимизирует риск ВСС, более 100 мсек — значительно его повышает. Диапазон от 60 до 100 мсек ассоциирован с умеренным риском ВСС. Те же авторы рекомендуют относиться к данному показателю с осторожностью [3]. Достаточно простым методом для повседневного использования, отражающий высокий риск ВСС, являются ЭКГ критерии ГЛЖ (в частности, Соколова — Лайона и индекс Корнелла) [8]. Не вызывает сомнений прямая связь величины фВ с риском ВСС. Однако ряд авторов считают этот показатель обобщенным, о чем свидетельствует тот факт, что только 20% всех внезапных смертей приходятся на пациентов с СНнФВ. Для повышения точности стратификации риска перспективным методом является оценка деформации длины сегмента миокарда в сочетании с величиной ФВ [9].
Таким образом, факторы риска ВСС как важнейшая медико-социальная проблема остается предметом изучения и необходимо проведение дальнейших исследований для создания эффективного прогностического инструмента.
Цель исследования — изучить показатели основных факторов риска внезапной сердечной смерти в остром и в отдаленном периоде у больных с инфарктом миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА).
Материал и методы
В исследование включено 60 больных с установленным диагнозом «инфаркт миокарда (ИМ)» в соответствии с современными критериями. В ходе работы больные были разделены на 2 группы: 1 — пациенты с необструктивным поражением коронарных артерий (то есть с отсутствием стенозов коронарных артерий > 50%), п - 30, среди которых 21 — мужчины, 9 — женщины. Во вторую группу вошли пациенты с однососудистым поражением коронарных артерий (ИМОКА), которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство, п - 30, среди которых 20 мужчин и 10 женщин. Больным выполнено общеклиническое обследование, общий и биохимический анализ крови, повторно (с интервалом в 3 ч) определялся уровень тропони-на I, проведена коронарография. ЭхоКГ проведена в первые сутки заболевания. Дополнительно всем пациентам на 7 сутки с момента госпитализации выполнялось холтеровское мониторирование ЭКГ. Для определения ритма, подсчета интервала QT использовалась стандартная ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная на 3 сутки заболевания. Подсчет продолжительности QT проводился во II стандартном отведении. Все больные получали необходимую терапию Им, согласно национальным рекомендациям: дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, БРАС. Полученные результаты сравнивались между группами.
Как представлено в табл. 2, пациенты, составляющие 1 группу, были моложе в среднем на 4,7 лет, что в свою очередь снижает риск ВСС в данной когорте больных. Основные показатели внутри-сердечной гемодинамики (ФВ ЛЖ, КДО) были хуже в группе больных с ИМБОКА — ФВ ЛЖ в среднем на 5,2% ниже, КДО ЛЖ выше на 26 мл. Следует сказать о том, что у 6 больных (20%) ФВ ниже 40%, у 3 (10%) показатель находится в интервале от 40 до 49%. В свою очередь, в группе ИМОКА всего 3 пациента (10%) имели ФВ 45, 42, 44% соответственно. Указанные параметры существенно ухудшают долгосрочный прогноз пациентов и необструктив-ными формами ОКС. Средняя ЧСС по данным суточного мониторирования эКг была выше у пациентов
Таблица 1. Основные ЭхоКГ показатели и данные суточного мониторирования ЭКГ в остром и отдаленном периоде ИМ
Table 1. The main ECG indices and daily ECG monitoring data in the remote period of myocardial infarction
Показатель ИМБОКА (острый период) ИМБОКА (через6 мес.) ИМОКА (острый период) ИМОКА (через 6 мес.)
Возраст, лет 58,2 [37; 73] - 62,9 [38; 76] -
ФВ ЛЖ, Simpson, % 53,2 [25; 67] 54,5 [32; 68] 58,5 [45; 67] 62,7 [44; 68]
КДО, мл 159,4 [131; 266] 150,7 [128; 260] 133,4 [101; 152] 126,6 [100; 140]
ЧССср днем, мин 80,3 [56; 104] 75 [50; 92] 71,6 [59; 87] 60 [54; 86]
ЧССср ночью, мин 68,2 [48; 88] 60 [40; 90] 59,9 [50; 73] 66 [44; 99]
SDNN, index, мс 101 [ 64; 133] 130 [78; 150] 135,6 [87; 190] 130 [80; 152]
Частая ЖЭС, n (%) 9 (30%) 9 (30%) 3 (10%) 2 (6,6%)
Парная ЖЭС, n (%) 9 (30%) 7 (23%) 12 (40%) 7 (23%)
Неустойчивая ЖТ, n (%) 6 (20%) - 3 (10%) -
Устойчивая ЖТ, n (%) - - - -
Полиморфная ЖЭС, n (%) 21 (70%) 17 (56%) 15 (50%) 10 (30%)
Таблица 2. Показатели стандартной ЭКГ, влияющие на риск ВСС Table 2. Indices of a standard ECG influencing the SCD risk
Показатель ИМБОКА ИМОКА
QTc, мсек 438,3 [338; 491] 412,7[308; 390]
Дисперсия QT, мсек 31 [10; 40] 51,8 [0; 110]
Индекс Соколова — Лайона, мм 20 [7; 30] 23,5 [8; 39]
Индес Корнелла, мм 15,6 [9; 21] 17 [8; 33]
с ИМБОКА как в дневные, так и в ночные часы, что может свидетельствовать о более высокой активности симпатической нервной системы и более высоком уровне тревожности этих пациентов, что, несомненно, вносит немаловажный вклад в стратификацию риска ВСС. О преобладании симпатической активности у данных больных также говорит более низкий SDNN, вычисленный за 24 ч наблюдения. Среди ЖНРС в группе больных с ИМБОКА чаще наблюдалась частая одиночная ЖЭС (30 против 10%), неустойчивые пароксизмы ЖТ (20 против 10%), полиморфная желудочковая экстраси-столия (70 против 50%). Устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, влияющих напрямую на прогноз у пациентов с органической патологией сердца, выявлено не было. Приверженность к проводимой терапии в течение 6 месяцев была несколько выше в группе больных ИМОКА (89% пациентов принимали всю рекомендованную терапию по сравнению с 83% в группе ИМОКА). Как следует из табл. 1, в обеих группах в отдаленном периоде ИМ показатели ФР ВСС улучшились. Однако положительные изменения более выражены в группе ИМОКА: ФВср выросла на 4,2% (по сравнению с 1,3%), КДО, в свою очередь, уменьшилась в группе ИМОКА на 6,8 мл, в группе ИМБОКА на 8,7 мл, ЧССср днем в группе ИМОКА увеличилась на 6,1 уд/мин, уменьшилась на 8,2 уд/мин в группе 1. Пароксизмов как устойчивой, так и неустойчивой желудочковой тахикардии зарегистрировано не было. Влияния стандартной терапии на частую (более 30 в час) ЖЭС в группе ИМБОКА не отмече-
но (как в остром, так и в отдаленном периоде она встречается с частотой 30%), и снизилась на 3,4% в группе ИМОКА. Также более эффективно влияние терапии на частоту полиморфной ЖЭС в группе ИМОКА за счет снижения на 20% в данной группе и на 14% — в группе с необструктивным поражением коронарных артерий.
Как представлено в табл. 2, интервал QTc, рассчитанный по формуле Баззета, несколько выше в группе пациентов с ИМБОКА, что свидетельствует о большей миокардиальной нестабильности и определяет наибольший риск опасных ЖНРС. Внутри 2 групп показатель Qтc, превышающий 450 мс у мужчин и 470 мс у женщин в 1 группе наблюдался у 12 человек (40%), а во 2 группе — у 10 (30%). Значение интервала, превышающего 500 мсек, не зарегистрировано. В свою очередь, дисперсия QT, наоборот, была чаще в группе иМОкА, при этом у 7 человек величина дисперсии составила более 100 мсек. В группе ИМБОКА колебания величины интервала QT были значительно меньше, только у 1 пациента дисперсия составила 80 мсек. Величина индекса Соколова — Лайона и Корнелла были практически сопоставимы в обеих группах, однако, учитывая, что при ИМ имеет место снижение, а иногда и полное отсутствие зубца Я при ИМ, данные показатели вряд ли несут высокую информативность в отношении риска ВСС.
Выводы
1. По совокупности полученных данных риск ВСС в остром периоде ИМ расценен как более высокий в
62 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 5. 2021
группе ИМБОКА. Через 6 месяцев ОМТ показатели улучшились в обеих группах, однако более эффективно в группе ИМОКА.
2. Риск ВСС увеличен преимущественно за счет таких факторов риска, как ФВ ЛЖ, КДО ЛЖ, более высокая средняя ЧСС как в дневное, так и в ночное время, SDNNindex и величина интервала QT, которые более неблагоприятны в отношении ВСС в группе больных ИМБОКА.
3. Препараты, применяемые для коррекции вышеуказанных факторов ВСС (иАПФ, бета-адре-ноблокаторы, АМКР) являются обязательной составной частью терапии перенесенного ИМ. Таким образом, стандартная терапия ИМ является эффективной для предотвращения ВСС у больных с ИМ-БОКА даже в отсутствии точного этиологического диагноза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шляхто Е.В. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с.
2. Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Внезапная сердечная смерть
и ишемическая болезнь сердца // Анналы аритмологии. — 2013. — № 10 (2). — С. 69-79.
3. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. — М.: МЕДпресс- информ, 2019. — 204 с.
4. Болдуева С.А., Трофимова О.В., Гимгина А.А. Взаимосвязь нарушений психики с состоянием вегетативной регуляции сердечного ритма и внезапной смертью больных, перенесших инфаркт миокарда // Российский кардиологический журнал. — 2008. — Т. 1. — С. 26-31.
5. Попов В.В. Комплексный подход к оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Российский кардиологический журнал. — 2006. — Т. 4. — С. 83-90.
6. Schwarz P.J. QT interval prolongation as predictor of sudden death in patients with myocardial infarction / P.J. Schwarz, S.Wolf // Circulation. — 1978. — Vol. 57. — P. 1074-1077.
7. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. — МЕДПРАКТИКА-М, 2009.
8. Porthan K., Kentta T., Niiranen T.J. et al. ECG left ventricular hypertrophy as a risk predictor of sudden cardiac death // Int J Cardiol. — 2018. DOI: 10.1016/j.ijcard.2018.09.104
9. Илов Н.Н., Пальникова О.В., Стомпель Д.Р., Николаева Е.В., Нечепуренко А.А. Стратификация риска внезапной сердечной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью: достаточно ли одной фракции выброса левого желудочка? // Российский кардиологический журнал. — 2021. — № 26 (1). — С. 39-59. DOI: 10.15829/1560-4071-2021-3959
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ПРОРЫВ В ХИРУРГИИ: ВПЕРВЫЕ ЧЕЛОВЕКУ УСПЕШНО ПЕРЕСАДИЛИ ПОЧКУ СВИНЬИ
Впервые хирурги из Нью-Йорка успешно пересадили человеку почку свиньи. Об этом сообщает The New York Times.
После процедура орган работает нормально. По словам хирургов, этот научный прорыв однажды увеличит количество органов, необходимых для тяжелобольных.
Пересадка почки была сделана пациенту, подключенному к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у которого умер мозг. По словам хирурга Роберта Монтгомери, орган практически сразу после операции начал вырабатывать продукты жизнедеятельности. «Нам нужно больше узнать о долговечности органа. Это огромный прорыв», - отметил профессор хирургии в Медицинской школе Джонса Хопкинса доктор Дорри Сегев.
Почка была получена от генно-модифицированные свиньи. По мнению экспертов, мала вероятность, что человеческий организм отторгнет орган. Однако исследования пока что не завершены.
По словам доктора Монтгомери, тот факт, что почка функционировала вне тела, является убедительным свидетельством того, что она будет работать в организме.
Источник: MIGnews.com
