CC BY
13УДК 622.367.62:616-036.88
Г.И. Тихонова1, Е.В. Ковалевский1, С.В. Кашанский2, Т.Ю. Горчакова1
ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ В КОГОРТЕ СТАЖИРОВАННЫХ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА ДОБЫЧЕ И ОБОГАЩЕНИИ ХРИЗОТИЛОВОГО АСБЕСТА
1 НИИ медицины труда РАМН, г. Москва; 2ФГУН «Екатеринбургский медицинский центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, г. Екатеринбург
Представлены данные по оценке рисков смерти суммарно от всех причин, отдельных классов болезней и нозологических форм, с особым учетом злокачественных новообразований различных локализаций в сравнении с контрольными регионами, а также в зависимости от возраста, дозы, времени, прошедшего от начала контакта, курения и наличия рентгенологических изменений в органах дыхания среди членов когорты, сформированной в ходе совместного российско-американо-финского проекта «Изучение условий труда и состояния здоровья рабочих, занятых на разработке асбестовых месторождений Сибири» (1995—1997 гг.).
Ключевые слова: хризотиловый асбест, смертность, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания.
G.I. Tikhonova, E.V. Kovalevsky, 5.V. Kashansky, T.Yu. Gortchakova. Evaluating death risk in cohort of workers with long length of service, engaged into extraction and concentration of chrysotile asbestos.
Research Institute of Occupational Health Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Federal State Scientific Institution Ekaterinburg Medical Research Center for Prophylaxis and Health Protection of Industrial Workers of Federal Service for Surveillance in the Field of Consumer Rights' Protection and Human Well-being, Ekaterinburg
SUMMARY: The article covers data on evaluating mortality risk with all causes, separate disease classes and entities, with special consideration of malignancies varying in localization, when compared with reference regions, as well as in connection with age, dose, duration since first contact, smoking and presence of pulmonary X-ray changes in members of cohort formed within Russian-American-Finnish project "Studies of work conditions and health state of workers engaged into asbestos deposits of Siberia
(1995—1997).
Key words: chrysotile asbestos, mortality, malignancies, respiratory diseases.
Международный проект «Изучение состояния здоровья и условий труда работников, занятых на добыче и обогащении асбеста в Сибири», выполнялся с 1995 по 1997 г. по инициативе акад. РАМН Н.Ф. Измерова силами четырех НИИ (НИИ медицины труда РАМН, Национального института по охране и безопасности труда США (NIOSH USA), Финского института медицины труда (FIOH), Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора.
Объектом исследования было выбрано уникальное предприятие по добыче и обогащению хризотилового асбеста, работающее уже более 100 лет и производящее в настоящее время более 25 % от его мировой добычи — ОАО «Уралас-бест».
Программа проекта предусматривала изучение современных уровней запылённости воздуха
рабочей зоны предприятий комбината «Уралас-бест»; ретроспективную оценку уровней запылённости на этих предприятиях; скрининговое рентгенологическое обследование рабочих Комбината; патоморфологическое исследование лёгочной ткани жителей региона, где расположено предприятие [8].
В разные годы на Комбинате работало до десяти тысяч человек. В архиве имеются данные замеров запыленности воздуха начиная с первой половины XX в. Средняя запылённость воздуха рабочей зоны на фабриках комбината «Уралас-бест» в разные годы представлена в табл. 1. Всего 40—50 лет назад уровни запылённости составляли десятки и сотни мг/м3 [2].
Накопленные ранее данные в совокупности с результатами наших наблюдений дали возможность не только провести тщательное обследование большой группы лиц, имевших длительный профессиональный контакт с пылью,
Т а б л и ц а 1
Средняя запылённость воздуха рабочей зоны на фабриках Комбината «Ураласбест» с 1950 г. (по данным ЦПЛ Комбината, мг/м3) [Кашанский С.В., 2002]
Год
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Концентрация 238 115 21 16 7,4 6,8 6,3 5,8 5,6 4,9 4,3
содержащей волокна хризотилового асбеста, но и сопоставить полученные данные с детальным профессиональным маршрутом и величинами пылевых нагрузок (ПН).
В соответствии с задачами международного проекта было проведено скрининговое рентгенологическое обследование 2002 стажированных работников ОАО «Ураласбест».
Специального отбора среди работников не проводилось. Каждый из обследованных проходил анкетирование. В анкету входили вопросы по профессиональному маршруту, состоянию здоровья. Профессиональный маршрут, указанный при анкетировании, уточнялся по материалам архива отдела кадров Комбината. Каждому обследованному выполнялось два комплекта анонимных рентгенограмм, которые впоследствии независимо изучались ведущими специалистами-рентгенологами FIOH, NIOSH USA, НИИ медицины труда РАМН, ЕМНЦ и городской больницы г. Асбеста.
После анализа профессионального маршрута из этой группы было исключено 362 человека, а именно:
— 307 человек, которые отработали в ОАО « УралАТИ » (предприятие по производству ас-бестотехнических изделий) два и более года, хотя многие из них и работали на предприятиях ОАО «Ураласбест», нельзя было исключить влияния на них целого ряда факторов, помимо пыли, содержащей хризотиловый асбест. Кроме того, на момент проведения исследования невозможно было с достаточной точностью отследить профессиональный маршрут и получить данные об уровнях воздействия вредных факторов, включая пылевой;
— относительно 19 обследованных на момент проведения работ не удалось получить никакой информации;
— 36 человек не имели профессионального контакта с пылью, содержащей хризотил, и/ или не работали на предприятиях ОАО «Ураласбест».
Группа работников, включённых в дальнейшую разработку состояла из 1130 (68,9 %) мужчин и 510 (31,1 %) женщин. В табл. 2 приведена характеристика группы. Основную массу
— 65,5 % (43,7 % женщин и 66,2 % мужчин) составляли лица от 40 до 59 лет. Средний возраст женщин составлял 49,7 года, мужчин — 46,4 года. По сравнению с мужчинами распределение женщин по возрастным группам было несколько более смещено в сторону групп с большим возрастом. Следует добавить, что только у 3,3 % лиц стаж был менее 10 лет, а более 30 лет проработали 16,7 % обследованных. На добыче хризотила работало 865 человек (52,7 %), из них 204 (12,5 %) — на старых, закрытых сейчас обогатительных фабриках. 884 человека (54 %) курили (преимущественно мужчины). Всего у 209 из 1640 человек (12,7 %) ПН была менее 50 г.
Рентгенологические изменения наблюдались преимущественно у работавших на старых, закрытых к моменту проведения исследования фабриках. Почти у 90 % обследованных не наблюдалось рентгенологических изменений, характерных для воздействия пыли асбеста. В 70 % случаев вообще никаких рентгенологических изменений выявлено не было. Практически все изменения рентгенологической картины выявлены у лиц старше 40 лет, что указывает на необходимость особого внимания к результатам периодических медицинских осмотров лиц этой возрастной категории. Следует учитывать, что у обследованных с увеличением возраста росли и общий стаж работы, время, прошедшее от начала профессионального контакта с асбестосодержа-щей пылью, и ПН, что не могло не оказывать совокупного влияния. У мужчин частота выявления рентгенологических изменений была выше и появлялись они в более молодом возрасте, чем у женщин. Среди курящих лица с паренхимальны-ми изменениями в лёгких встречались достовер-
Т а б л и ц а 2
Общая характеристика группы, прошедшей рентгенологическое обследование
Показатель Среднее Мин. Макс.
Возраст 47,4 27 78
Стаж 22,4 1 49
Время от начала контакта 25,5 1 59
Курение 12,8 0 58
но чаще, более четко проявлялась зависимость рентгенологических изменений от возраста. Большинство выраженных паренхимальных изменений (1/1 и более по классификации МОТ) [5] было среди лиц со стажем более 40 лет, плевральные изменения — при стаже более 30 лет. От начала воздействия до появления изменений проходило не менее 30—40 лет. Это указывает на необходимость пожизненного наблюдения за состоянием здоровья лиц, имевших профессиональный контакт с асбестосодержащей пылью.
Распределение изменений на рентгенограммах в зависимости от величины ПН показано на рис. 1. Было показано практически полное отсутствие рентгенологических изменений у лиц с ПН менее 100 г за весь период, что указывает на наличие зависимости между дозой и эффектом при воздействии асбестосодержащей пыли.
Практически полное отсутствие в добываемом ОАО «Ураласбест» хризотиловом асбесте примесей амфиболовых асбестов [7] позволяет объяснить существенно меньшую распространённость рентгенологических изменений в обследуемой группе работников по сравнению с аналогичными зарубежными исследованиями, в которых оценивались последствия воздействия амфибо-ловых асбестов во много меньших концентрациях. Так, двусторонние плевральные бляшки, которые считаются специфическим признаком воздействия волокон асбеста в концентрациях, превышающих допустимые, были обнаружены в настоящем исследовании только в 6 % случаев при выявляемости таких изменений среди финских строительных рабочих, подвергавшихся воздействию не только хризотилового асбеста,
но и антофиллита, более чем в 17 % случаев [6].
В силу особенностей дизайна проведённой работы (данное исследование относилось к разряду «скрининговых», не предусматривающих оценки рисков развития тех или иных заболеваний) оценить в ней риски развития асбестообуслов-ленных заболеваний, особенно онкологических, среди работающих с асбестом хризотиловым в современных условиях на ОАО «Ураласбест» не представлялось возможным. В то же время участники программы пришли к общему заключению о сопоставимости полученных данных, адекватности используемых национальных методов контроля запыленности, а также о единстве рентгенологических критериев при оценке асбе-стообусловленной патологии органов дыхания
Одним из значимых результатов выполнения данной работы следует считать то, что при её выполнении была сформирована когорта из стажированных работников ОАО «Ураласбест». Для 1640 членов этой когорты был детально изучен профессиональный маршрут и определены с максимально возможной точностью суммарные накопленные экспозиционные дозы пыли.
После завершения проекта прошло более 10 лет. Представляется чрезвычайно важным провести оценку риска смерти от злокачественных новообразований (ЗН) в этой когорте, поскольку в многочисленных зарубежных исследованиях был показан повышенный риск развития злокачественных новообразований и мезотелиом, в частности, особенно на предприятиях по добыче и переработке асбестов амфиболовой группы: крокидолита, амозита, антофиллита, в отличие от исследований, выполненных на когортах, где
15
10
5,3 %
%
13,9 %
2,2 %
0,2 %
0 %
Паренхиальные Паренхиальные изменения 0/1 — 1/0 изменения 1/1 >
4,3 % 1,9 %
Плевральные бляшки
Другие плевральные изменения
□ < 50 грамм
□ 51-100 грамм
> 100 грамм
5
0
Рис. 1. Распространённость рентгенологических изменений в зависимости от ПН
была установлена только экспозиция хризотила
[1, 3, 4].
Данную работу, помимо несомненной научной ценности результатов, которые могут быть получены в ходе её выполнения, возможно рассматривать как пилотное исследование для отработки подходов к реализации более крупномасштабного ретроспективного исследования рисков развития асбестообусловленных онкологических заболеваний в когорте работников ОАО «Ураласбест» в сотрудничестве с экспертами Международного агентства по исследованиям рака.
Для изучения эпидемиологии ЗН у рабочих при добыче и обогащении хризотила была использована методика проспективных (когорт-ных) эпидемиологических исследований с проспективно составленной когортой с последующим расчетом человеко-лет наблюдения. Суть подхода заключается в длительном прослеживании за судьбой определенных групп (когорт) работников, подвергавшихся воздействию предполагаемого канцерогенного фактора производственной среды и выявлению лиц, умерших от ЗН в течение периода наблюдения, и последующем сопоставлении риска умереть в данной когорте по сравнению с риском смерти от ЗН среди лиц, не подвергавшихся воздействию данного канцерогенного фактора.
В процессе исследования был проведен статистический анализ распределения членов когорты по половозрастным и стажевым характеристикам, времени от начала профессионального контакта с хризотилом, по ПН и по наличию рентгенологических изменений, выявленных при скрининговом рентгенологическом обследовании в 1996 г. Кроме того, были рассмотрены показатели смертности мужчин в когорте в зависимости от наличия привычки к табакокурению.
В качестве группы сравнения в данном исследовании было выбрано население Свердловской обл., в которой расположен г. Асбест и предприятие ОАО «Ураласбест».
Для целей настоящего исследования когорта была закрыта 31 декабря 2006 г. (учитывались данные о жизненном и профессиональном статусе её членов на указанную дату). На конец периода наблюдения в когорте оставались живыми 1399 человек (952 — мужчины и 447 — женщин), умерли, соответственно, 161 и 52 человека. Количество неизвестных — 28 (1,7 %) человек от численности когорты. Максимальные информационные потери, которые допускаются в когортных эпидемиологических исследованиях смертности, составляют 5 %. Таким образом, долю лиц, в отношении которых в данном ис-
следовании не удалось установить жизненный статус на конец периода наблюдения размером 1,7 %, можно отнести к незначительным потерям информации. Данный факт позволяет судить о возможности успешного поиска информации в планируемом крупномасштабном исследовании. В процессе поиска данных была уточнена персональная информация по каждому из членов когорты.
Анализ половозрастного состава когорты свидетельствует, что свыше 45 % мужчин и 40 % женщин по состоянию на 2006 г. находились в возрасте 50—59 лет (табл. 3).
Средний возраст в подкогорте мужчин составил 56,7 года, а в подкогорте женщин — 60,1 года (табл. 4). Таким образом, как среди мужчин, так и среди женщин большая часть членов когорты еще не достигла возраста средней продолжительности жизни с России, которая в 2006 г. составляла у мужчин 60,4 года и у женщин — 72,3 года. Средний стаж в подкогорте мужчин составлял свыше 30 лет и у женщин более 25 лет. При этом время от начала контакта с хризотилом на производстве было у мужчин в среднем выше на 4 года и у женщин на 12 лет. Большая разница между показателями стажа и времени от начала контакта у женщин обусловлена их более высоким средним возрастом и более ранним выходом на пенсию.
Т а б л и ц а 3
Распределение членов когорты по полу и возрасту на 2006 г.
Возрастная группа, лет Число человек по когорте Возрастная структура, %
Мужчины Женщины Мужчины Жнщины
35—39 1 1 0,1 0,2
40—44 67 10 6,0 2,0
45—49 173 56 15,5 11,2
50—54 252 98 22,6 19,6
55—59 256 109 23,0 21,8
60—64 126 45 11,3 9,0
65—69 139 88 12,5 17,6
70—74 65 51 5,8 10,2
75—79 32 31 2,9 6,2
80—84 1 8 0,1 1,6
> 85 1 2 0,1 0,4
Всего 1113 499 100,0 100,0
Т а б л и ц а 4
Некоторые средние характеристики в когорте стажи-рованных работников ОАО «Ураласбест», лет
Пол Средний возраст Среднее время от начала контакта Средний стаж
Мужчины 56,7 35,2 31,0
Женщины 60,1 38,2 26,1
За 10-летний период наблюдения в когорте умер 161 мужчина и 52 женщины. Распределение умерших мужчин по возрасту представлено в табл. 5. В следующих графах таблицы представлены структура смертности по возрасту и возрастные коэффициенты смертности в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» и Свердловской обл. Данные таблицы свидетельствуют о более высоких показателях смертности мужчин в контрольном регионе по сравнению с когортой.
Аналогичная картина наблюдается при анализе смертности женщин от всех причин в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» и Свердловской обл., за исключением возрастной группы 80—84 года (табл. 6).
В табл. 7 представлены количество мужчин, умерших от отдельных причин смерти. Наибольшее число мужчин в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» за прошедшие 10 лет умерло от болезней системы кровообращения
Т а б л и ц а 5
Число умерших мужчин в отдельных возрастных группах
(БСК), на втором месте — ЗН, от которых умерли 37 мужчин и на третьем — внешние причины смерти.
От ЗН органов дыхания (ОД) умерло 14 мужчин, в том числе от ЗН трахеи, бронхов, легких (ЗНТБЛ) — 13 человек. От ЗН органов пищеварения (ОП) скончалось 15 мужчин. Сопоставление структуры смертности по причинам в когорте стажированных работников ОАО «Ура-ласбест» и Свердловской обл. показывает, что доля умерших от ЗН в когорте составляет 23 %, а в Свердловской обл. менее 15 %. Однако уровни смертности от ЗН выше в Свердловской обл., как в сумме от всех локализаций, так и от каждой из выделенных локализаций в отдельности.
При сравнительном анализе структуры причин смерти и коэффициентов смертности от отдельных классов болезней, в том числе ЗН, в подкогорте женщин ОАО «Ураласбест» и Свердловской области наблюдается аналогичная картина (табл. 8). Вместе с тем уровни смертно-
Т а б л и ц а 6
Число умерших женщин в отдельных возрастных группах
Возраст Число смертей Возрастная структура смертности Возрастной коэффициент смертности, на 1000
Когорта Сверд. обл. Когорта Сверд. обл.
35—39 0 0 4,6 0,0 9,9
40—44 7 4,3 7,2 4,9 13,8
45—49 23 14,3 9,7 10,9 19,1
50—54 30 18,6 10,4 13,9 26,6
55—59 24 14,9 9,4 15,1 34,2
60—64 32 19,9 12,7 29,1 48,0
65—69 25 15,5 14,4 31,6 61,6
70—74 15 9,3 14,0 38,9 83,9
75—79 4 2,5 9,3 34,3 110,7
80—84 1 0,6 4,5 48,8 150,5
85 и > 0 0 3,7 0,0 234,9
161 100,0 100,0 15,5 33,9
Возраст Число смертей Возрастная структура смертности Возрастной коэффициент смертности, на 1000
Когорта Сверд. обл. Когорта Сверд. обл.
35—39 0 0,0 1,3 0,0 2,6
40—44 0 0,0 2,3 0,0 3,8
45—49 2 3,8 3,3 2,3 5,5
50—54 2 3,8 4,1 2,2 8,3
55—59 1 1,9 4,6 1,5 12,0
60—64 8 15,4 7,2 13,2 17,5
65—69 14 26,9 10,9 25,4 25,7
70—74 11 21,2 15,9 35,5 42,8
75—79 8 15,4 17,7 68,7 68,9
80—84 5 9,6 14,4 185,2 114,3
85 и > 1 1,9 18,3 222,2 223,5
Всего 52 100 100 11,0 23,5
Т а б л и ц а 7
Число умерших мужчин в когорте и Свердловской обл. по классам и отдельным причинам смерти
Причина смерти Число Структура причин смерти, % Коэффициент смертности, на 100 000 мужчин
смертей Когорта Область Когорта Область
Болезни системы кровообращения 73 45,3 49,3 703,0 1669,5
Злокачественные новообразования, в том числе: 37 23,0 14,7 356,3 496,4
органов дыхания 14 8,7 5,3 134,8 180,5
трахеи, бронхов, легких органов пищеварения 13 15 8,1 9,3 4,8 5,8 125,2 144,5 161,8 195,2
Внешние причины смерти 29 18,0 18,9 279,3 639,7
Прочие 22 13,7 17,1 211,9 580,1
Все причины 161 100,0 100,0 1550,5 3385,7
сти от ЗН органов дыхания у женщин в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» незначительно превышали показатели в Свердловской обл.
Наиболее распространенным подходом при изучении онкологического риска в профессиональных группах является когортное эпидемиологическое исследование. Именно этот дизайн исследований дает самые достоверные результаты о наличии причинно-следственной связи между профессиональным канцерогеном и развитием ЗН у работников.
На первом этапе были рассчитаны стандартизованные относительные риски смерти (СОР) для мужской и женской подкогорт стажирован-ных работников ОАО «Ураласбест» по сравнению с мужским и женским населением Свердловской обл. СОР были рассчитаны для всех причин смерти, для класса новообразований, ЗНОП, ЗНОД и отдельно ЗНТБЛ.
СОР смерти от всех причин у мужчин составил 0,49 при 95 % ДИ 0,41—0,59. Это свидетельствует о высокой степени достоверности более низкого риска умереть (от всех причин в совокупности) в подкогорте стажированных мужчин ОАО «Ураласбест» по сравнению с мужчинами в Свердловской обл. (рис. 2).
Рис. 2. Стандартизованный относительный риск смерти среди мужчин
СОР смерти от класса ЗН в целом составил 0,74 (95 % ДИ 0,48—1,13), от ЗНОП 0,78 (95 % ДИ 0,40—1,52), ЗНОД 0,74 (95 % ДИ 0,37—1,47) и ЗНТБЛ 0,77 (95 % ДИ 0,37 —1,58). Это указывает, что вероятность умереть в мужской подкогорте от данного класса ЗН имеет тенденцию к снижению по сравнению с мужским населением Свердловской области, однако данный результат статистически не достоверен.
У женщин показатель СОР смерти от всех причин составил 0,72 при 95 % ДИ 0,50—1,02. Верхняя граница доверительного интервала незначительно превышает значение «единица», которое свидетельствует об отсутствии статистической связи, хотя в данном случае это превышение незначительно, что позволяет считать, что риск смерти от всех причин у стажированных работниц ОАО «Ураласбест» ниже, чем у женщин в Свердловской обл. (рис. 3).
При анализе вероятности смерти от ЗН установлено, что СОР смерти от класса ЗН в целом составил 0,70 (95 % ДИ 0,30—1,64), ЗНОП 1,15 (95 % ДИ 0,36—3,70), ЗНОД 1,20 (95 % ДИ 0,07—21,80) и ЗНТБЛ 1,32 (95 % ДИ 0,07—25,99). Все значения СОР были статистически не достоверны, и полученные данные
Рис. 3. Стандартизованный относительный риск смерти среди женщин
Т а б л и ц а 8
Число умерших женщин в когорте и Свердловской обл. по классам и отдельным причинам смерти
Причина смерти Число Структура причин смерти, % Коэффициент смертности, на 100 000 женщин
смертей Когорта Область Когорта Область
Болезни системы кровообращения 35 67,3 69,7 740,4 1633,6
Злокачественные новообразования, в том числе: 9 17,3 12,8 190,4 300,5
органов дыхания 1 1,9 0,9 21,2 20,6
трахеи, бронхов, легких 1 1,9 0,8 21,2 18,9
органов пищеварения 6 11,5 5,6 126,9 131,2
Внешние причины смерти 4 7,7 6,8 84,6 158,7
Прочие 4 7,7 10,8 84,6 252,5
Все причины 52 100,0 100,0 1100,1 2345,3
ГОР 95%-ДИ СОР 95%-ДИ
указывают лишь на тенденцию к повышению риска смерти от ЗНОП и ЗНОД среди женщин.
Следующим этапом исследования явилось изучение влияния дозы пылевой нагрузки на риск смерти от всех причин в совокупности и риск умереть от отдельных локализаций ЗН и класса новообразований в целом (табл. 9).
Все члены когорты в зависимости от уровня пылевой нагрузки были разделены на две подгруппы. Первая — с пылевой нагрузкой 100 г и менее и вторая подгруппа — свыше 100 г. Большая часть работников, вошедших в когорту, была отнесена ко второй подгруппе. У мужчин это соотношение составило 24,7 % в первой подгруппе и 75,3 % — во второй. У женщин в первую подгруппу вошли 22,6 % и во вторую
— 77,4 %.
У мужчин уровень пылевой нагрузки не оказал влияния на СОР смерти от всех причин. В первой подгруппе — 0,53 при 95 % ДИ 0,34— 0,82 и во второй подгруппе СОР — 0,50 (95 % ДИ 0,41—0,62) (рис. 4). Таким образом, в обеих подгруппах мужчин, различающихся по уровню пылевой нагрузки, риск умереть от всех причин был достоверно ниже, чем в Свердловской обл., но между собой не различался.
Иная картина наблюдалась при анализе влияния пылевой нагрузки на СОР смерти от ЗН. Для класса ЗН в целом в первой подгруппе СОР составил 0,44 (95 % ДИ 0,11—1,72), а для второй — 0,83 (95 % ДИ 0,53—1,31), то есть был почти в два раза выше. Однако эти
Т а б л и ц а 9
Распределение членов когорты по жизненному статусу, полу и пылевой нагрузке
Всего Мужчины Женщины
Величина пылевой нагрузки, г
< 100 > 100 < 100 > 100
Жив 1399 245 707 108 339
Умер 213 30 131 5 47
Всего 1612 275 838 113 386
Все причины Новообразования
ЗН органов пищеварения
ЗН органов дыхания ЗН трах.,бронх.,лег
] 0,529 [0,34-0,82] 0,502 [0,41-0,62] 0,442 [0,11-1,72 ]
0,830 0,760
I 0,821
■ >100 грамм
□ < 100 грамм
результаты не могут быть интерпретированы как достоверные.
СОР смерти от ЗНОП в подгруппах не различался (СОР = 0,82 и СОР = 0,76 соответственно). Рассчитать СОР смерти для ЗН органов дыхания не представлялось возможным в связи с отсутствием случаев смерти от данной причины в подгруппе с пылевой нагрузкой 100 г и менее.
У женщин в подгруппе с пылевой нагрузкой 100 г и менее не было случаев смерти от ЗН, поэтому СОР смерти в зависимости от уровня пылевой нагрузки проводился только для всех причин смерти в совокупности. В обеих подгруппах СОР смерти был ниже единицы, но границы доверительных интервалов превышали единицу. Таким образом, достоверных различий не установлено, как между когортой и контрольным населением, так и между подгруппами, различающимися по пылевой нагрузке (рис. 5).
При распределении когорты стажированных работников ОАО «Ураласбест» в зависимости от времени начала профессионального контакта с хризотилом (латентный период) были использованы несколько группировок с целью выделения латентного периода, при котором начинает возрастать СОР смерти от ЗН:
— до 30 лет; 30—39 и 40 лет и старше (1-й вариант);
— до 40 лет и 40 лет и старше (2-й вариант);
— до 35 лет и 35 лет и старше (3-й вариант).
При всех видах оценки зависимостей между
величинами СОР смерти от всех причин, от отдельных причин, от ЗН, ЗНОП, ЗНОД и в том числе ЗНТБЛ временем от начала контакта выявлено не было. Это связано с малым количеством смертей в когорте и невозможностью учёта при таком количестве наблюдений основного фактора — ПН.
В то же время, при анализе зависимости коэффициентов смертности от наличия или отсутствия выявленных при обследовании в 1996 г. когорты рентгенологических изменений показана
Новообразов ания
ЗН органо в пищеварения
ЗН трах.,бронх.,
1,313 [0,39-4,43] 1,377 [0,07-28,26] 1,512 [0,07-33,79]
i >100грамм
1,0
□ < 100 грамм
Рис. 4. Стандартизованный относительный риск среди мужчин с пылевой нагрузкой < 100 г и > 100 г
Рис. 5. Стандартизованный относительный риск в когорте женщин-работниц ОАО «Ураласбест» с пылевой нагрузкой < 100 г и > 100 г
0,0
0,0
1,0
чёткая тенденция повышения риска смерти от ЗНОД среди лиц, у которых имелись плевральные и паренхимальные рентгенологические изменения, которые обычно связывают с воздействием пылевого фактора (табл. 10—12).
Для оценки влияния табакокурения на уровни смертности в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» были проанализированы данные анкетного опроса членов когорты, осуществленные в 1996 г. В связи с отсутствием данных на 2006 г., принято условие, что курившие продолжают курить, а не курившие — не начали курить. При анализе данных о курении установлено, что подавляющее большинство мужчин курили. Их доля в общей численности мужской подкогорты составила свыше 75 %. Среди женщин, напротив, количество курящих и их доля в общей численности женской подкогорты были незначительны (табл. 13).
Учитывая небольшое количество курящих женщин в когорте (26 человек), проводить статистическую разработку смертности с учетом табакокурения в этой половой группе представляется нецелесообразным, поэтому дальнейшая разработка данных осуществлялась только для мужчин.
Для изучения связи между привычкой к табакокурению и уровнями смертности от всех причин, класса новообразований, а также ЗНОД и ЗНОП, все мужчины был распределены по возрасту, привычке к табакокурению и количеству умерших в подгруппах (табл. 14).
Аналогичные таблицы были составлены для расчета показателей смертности от новообразований, ЗНОД и ЗНОП. На основе этих разра-боточных таблиц были рассчитаны коэффициенты смертности в отдельных возрастных группах курящих и некурящих мужчин по перечисленным причинам смерти.
При анализе смертности от всех причин достоверно более высокие показатели смертности среди курящих мужчин по сравнению с некурящими были выявлены для возрастных групп 40—49 лет, 50—59 лет и для всех возрастных групп в совокупности.
При анализе смертности от класса ЗН в целом достоверные различия установлены только для возрастной группы 60 — 69 лет. Связь между частотой смертей от ЗНОП и курением в когорте не выявлена (табл. 15).
Анализ уровней смертности от ЗНОД среди курящих и некурящих мужчин свидетельство-
Т а б л и ц а 10
Коэффициенты смертности от злокачественных новообразований органов дыхания на 2006 г. в зависимости от паренхимальных асбестообусловленных изменений, выявленных в 1996 г.
Рентгенологические паренхимальные изменения Мужчины Женщины
ЗН органов дыхания ЗН органов дыхания
Есть Нет Ксм Есть Нет Ксм
Нет 11 1061 0,010 1 482 0,002
Есть 3 39 0,071 0 15 0,000
Т а б л и ц а 11
Коэффициенты смертности от злокачественных новообразований органов дыхания на 2006 г. в зависимости от плевральных асбестообусловленных изменений, выявленных в 1996 г.
Рентгенологические плевральные изменения Мужчины Женщины
ЗН органов дыхания ЗН органов дыхания
Есть Нет Ксм Есть Нет Ксм
Нет 11 1040 0,010 1 477 0,002
Есть 3 60 0,048 0 20 0,000
Т а б л и ц а 12
Коэффициенты смертности от злокачественных новообразований органов дыхания на 2006 г. в зависимости от наличия как паренхимальных, так и плевральных асбестообусловленных изменений, выявленных в 1996 г.
Рентгенологические паренхимальные и плевральные изменения Мужчины Женщины
ЗН органов дыхания ЗН органов дыхания
Есть Нет Ксм Есть Нет Ксм
Нет 9 1009 0,009 1 466 0,002
Есть 5 91 0,052 0 31 0,000
вал, что статистически значимые различия наблюдаются только при сопоставлении подгрупп курящих и некурящих в целом (табл. 16). Для ЗНТБЛ уровень статистической значимости не достигает 95 % даже при сравнении коэффициентов для подгрупп курящих и некурящих в целом, хотя тенденция к более высокому риску смерти от данной нозологической формы ЗН прослеживается.
Причиной низкой статистической значимости наблюдаемых различий в размере коэффициентов смертности является малое количество смертей от ЗН в когорте. Так, от ЗНОД умерло всего 14 мужчин за 10 лет наблюдения, которые распределились на 2 подгруппы — 12 человек среди курящих и 2 человека среди некурящих. От ЗНТБЛ
Т а б л и ц а 13
Распределение членов когорты стажированных работников ОАО «Ураласбест» по полу и привычке к табакокурению
Пол Абсолютные значения %
Курят Не курят Курят Не курят
Мужчины 839 271 75,4 24,3
Женщины 26 464 5,2 94,8
Т а б л и ц а 14
Распределение мужчин в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест» по возрасту, курению и количеству умерших от всех причин в отдельных возрастных группах
суммарная численность умерших мужчин составила 13 человек (11 и 2 соответственно). Такая численность умерших не позволяет обеспечить статистическую значимость выявленных различий в уровнях смертности от ЗН данной локализации среди курящих и некурящих.
Вместе с тем следует отметить очень высокую долю курящих мужчин в когорте стажированных работников ОАО «Ураласбест». В большинстве исследований в отношении распространенности табакокурения среди жителей России доля курящих мужчин составляет от 60 — 70%.
З а к л ю ч е н и е. Причиной низкой статистической значимости полученных результатов являлись, с одной стороны, сравнительно малое число работников, включенных в когорту, по результатам выполнения российско-американо-финского проекта «Изучение условий труда и состояния здоровья рабочих, занятых на разработке асбестовых месторождений Сибири» в 1996 г., а с другой — недостаточный по длительности период наблюдения. Известно, что для профессиональных когорт при изучении смертности характерны периоды наблюдения 20—30 лет
Число мужчин Число смертей
Возраст Курят Нет Курят Нет
30—39 1 0 0 0
40—49 179 59 28 3
50—59 398 109 49 5
60—69 195 70 39 16
70—79 64 33 14 6
80 и > 2 0 1 0
Всего 839 271 131 30
Показатели смертности от злокачественных новообра группах курящих и некурящих мужчин (на 100 муж
Т а б л и ц а 15
Показатели смертности от всех причин смерти и класса новообразований в отдельных возрастных группах курящих и некурящих мужчин (на 100 мужчин за 10 лет)
Возраст Все причины ЗН
Курят Нет Курят Нет
30—39 0,0 ± 79,3 0,0 ± 100,0 0,0 ± 79,3 0,0 ± 100,0
40—49 15,7 ± 2,7 5,1 ± 2,9* 2,2 ± 1,1 1,7 ± 1,7
50—59 12,3 ± 1,6 4,6 ± 2,0* 2,3 ± 0,7 3,7 ± 1,8
60—69 20,0 ± 2,9 22,9 ± 5,1 6,2 ± 1,7 1,4 ± 1,4*
70—79 21,9 ± 5,2 18,2 ± 6,8 4,7 ± 2,7 6,1 ± 4,2
80 и > 50,0 ± 50,0 0,0 ± 100,0 50,0 ± 50,0 0,0 ± 100,0
Всего 15,6 ± 1,3 11,1 ± 1,9* 3,5 ± 0,6 3,0 ± 1,0
* Различия статистически значимы с вероятностью
95 %.
Т а б л и ц а 16
аний отдельных локализаций в различных возрастных за 10 лет)
Возраст ЗН органов дыхания В том числе ЗН трахеи бронхов и лёгких ЗН органов пищеварения
Курят Нет Курят Нет Курят Нет
30—39 0,0 ± 79,3 0,0 ± 100,0 0,0 ± 79,3 0,0 ± 100,0 0,0 ± 79,3 0,0 ± 100,0
40—49 1,1 ± 0,8 0,0 ± 6,1 1,1 ± 0,8 0,0 ± 6,1 1,1 ± 0,8 1,7 ± 1,7
50—59 0,8 ± 0,4 0,0 ± 3,4 0,8±0,4 0,0 ± 3,4 0,5 ± 0,4 2,8 ± 1,6
60—69 3,6 ± 1,3 0,0 ± 5,2 3,1 ± 1,2 0,0 ± 5,2 1,5 ± 0,9 1,4 ± 1,4
70—79 0,0 ± 5,7 3,1 ± 3,1 0,0 ± 5,7 6,1 ± 4,2 3,1 ± 2,2 0,0 ± 10,4
80 и > 0,0 ± 65,8 0,0 ± 100,0 0,0 ± 65,8 0,0 ± 65,8 50,0 ± 50,0 0,0 ± 100,0
Всего 1,4 ± 0,4 0,2 ± 0,3* 1,3 ± 0,4 0,7 ± 0,5 1,2 ± 0,4 1,8 ± 0,8
и более. Вместе с тем, учитывая, что данная когорта состоит из лиц старшего трудоспособного возраста и лиц пенсионного возраста, можно ожидать уже в ближайшие годы значительного роста числа смертей, исходя из повозрастных уровней смертности в стране и области. На наш взгляд, целесообразно проследить когорту еще на протяжении как минимум 10 лет.
В то же время даже на этом этапе получены данные, которые свидетельствуют о повышении риска развития онкологических заболеваний у работников с пылевой нагрузкой, превышающей 100 г за всё время работы, у курящих и среди лиц с выявленными ранее рентгенологически асбестообусловленными па-ренхимальными и плевральными изменениями.
Также полученные данные указывают на целесообразность работ по проведению крупномасштабного эпидемиологического исследования по оценке рисков смерти от онкологических заболеваний среди работников, подвергающихся воздействию пыли, содержащей волокна хризотилового асбеста и возможность его успешной реализации на практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Асбест и другие природные минеральные волокна // ВОЗ, МПХБ, Гигиенические критерии состояния окружающей среды, вып. 53. Женева: ВОЗ, 1991. (Русское издание).
2. Домнин С.Г., Щербаков С.В., Кашанский С.В. и др. / / Вопросы гигиены труда, профессиональной пато-
логии и промышленной токсикологии. Сб. научн. трудов. Екатеринбург, 1996. С. 4—9.
3. Becklake M. // Ann. Occup. Hyg. 1994. 38 (4). P. 569—580.
4. Cullen M. et al. // Amer. Ind. Med. 1991. 19 (2). P. 171—182.
5. International Labour Office (ILO). Guidelines for the Use of ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Occupational Safety and Health Ser. No.
22. Geneva: ILO, 1980. ISBN 2 2 102463 6.
6. Koskinen K. et al. // Scand. J. Work Environm.
Health. 1998. 24 (2). P. 109—117.
7. Tossavainen A., Kovalevskiy E., Vanhala E., Tuomi T. // Amer. J. Ind. Med. 2000. 37 (3). P. 327—333.
8. Tossavainen A. et al.// Ibid. 1999. 36 (Suppl. 1). P. 142—144.
Поступила 22.04.11
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Тихонова Галина Ильинична,
зав. лабораторией социально-гигиенических исследований, докт. биол. наук. E-mail: gtikhonova@yandex. ru
Ковалевский Евгений Вильевич,
ведущий научн. сотр. НИИ медицины труда РАМН. E-mail: 3933.g23@g23.relcom.ru Кашанский Сергей Владимирович,
руководитель лаборатории отраслевой гигиены труда и промышленной вентиляции, канд. мед. наук. E-mail: skashansky@yandex.ru; hlhdmrc@ymrc.ru Горчакова Татьяна Юрьевна,
мл. научн. сотр. Тел. (495) 366-05-66.
УДК 616-002.5:613.633:616-003.667
С.В. Кашанский1, С.Ю. Красноборова2
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ АСБЕСТОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЫЛЕВОЙ НАГРУЗКИ
1 ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора; 2 ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», г. Екатеринбург
Приведены результаты изучения методом «случай—контроль» клинико-эпидемиологических аспектов туберкулеза у больных асбестозом в зависимости от пылевой нагрузки. Установлено, что у больных асбестозом, осложненным туберкулезом, величина суммарной пылевой нагрузки как по общей массе пыли, так и суммарной накопленной дозе респирабельных волокон хризотил-асбеста статистически значимо снизилась и, как следствие, заболеваемость больных асбестозом туберкулезом снизилась в 5 раз, несмотря на рост распространенности туберкулеза в стране. В настоящее время заболевание характеризуется отсутствием прогрессирующих форм, легким и средним
