CC BY
28
Оценка риска прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек
Грошева О.П.1, Камышников В.С.2, Савастеева И.Г.1
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Groshevа O.P.1, Kamyshnikov V.S.2, Savasteeva I.G.1
'Republican Scientific-Practical Center of Radiology and Environmental Medicine, Gomel, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The risk assessment of progression of secondary hyperparathyroidism
in patients with chronic kidney disease
Резюме. Статья посвящена комплексной оценке показателей фосфорно-кальциевого обмена, функционально-метаболического состояния почек, костного метаболизма и функции паращитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ) на разных стадиях хронической болезни почек и после ренальной аллотрансплантации. Произведена оценка риска развития и прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек. Выявлены потенциальные лабораторные предикторы ВГПТ и осуществлена их балльная оценка. Использованный методический подход показал свою высокую информативность. Диагностическая чувствительность и специфичность метода, сводящегося к комплексной оценке показателей лабораторных тестов, составили соответственно 97,8 и 99,7%. Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, лабораторные предикторы, паратгормон, трансплантация почки, хроническая болезнь почек.
Медицинские новости. — 2015. — №11. — С. 63—65. Summary. The article is devoted to the comprehensive performance evaluation of calcium-phosphorus metabolism, functional and metabolic state of the kidneys, bone metabolism and function of the parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT) in different stages of chronic kidney disease and renal allograft after. An assessment of the risk of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease. In addition, when assessing the risk of development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease identified potential predictors of laboratory SHPT and carried their point scoring. Used methodical approach has shown its highly informative in assessing high risk of SHPT in patients with chronic kidney disease (diagnostic sensitivity and diagnostic specificity of the method, which reduces to a comprehensive performance evaluation of laboratory tests were, respectively, 97.8% and 99.7%).
Keywords: secondary hyperparathyroidism, laboratory predictors, parathyroid hormone, kidney transplantation, chronic kidney disease. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 63-65.
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) -это реактивная гиперпродукция паратиреоидного гормона (ПТГ) гиперфункционирующими и/или гиперпла-зированными паращитовидными железами в условиях длительной гиперфосфатемии. Патогенез вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) основывается на участии в его формировании гипокальциемии (на фоне гиперфосфатемии) и снижения уровня кальцитриола. Весьма важными аспектами патогенеза ВГПТ являются и процессы поражения органов-мишеней. Нарушение структурно-функциональных свойств костной системы связано с усилением эндоостальной резорбции кости за счет активирования остеобластов. Данные процессы приводят к генерализованному остеопорозу и остеодистрофии, вымыванию кальция из костного депо. В результате происходит потеря массы кости, что в свою очередь приводит к изменению микроархитектоники костной ткани и ее повышенной патологической ломкости. С другой стороны, происходит усугубление нарушений метаболических процессов на фоне прогрессирующего
поражения скелета. Это способствует развитию органических поражений почек при гиперпродукции ПТГ что проявляется в первую очередь канальцевым эффектом, нефролитиазом и нефрокальцинозом [14]. В современной литературе, несмотря на большой научный интерес к данной проблеме, не полностью освещены сведения о процессах нарушения сложной системы регуляции фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с ХБП и развившимся ВГПТ. Не установлены информативные маркеры для оценки прогноза развития вторичного гиперпаратиреоза при ХБП.
Цель исследования - провести оценку риска развития и прогрессирования вторичного гиперпаратиреоза у пациентов с ХБП, выявить потенциальные лабораторные предикторы ВГПТ провести комплексную балльную оценку лабораторных предикторов ВГПТ.
Материалы и методы
В ходе работы было обследовано 375 пациентов с хронической болезнью почек на разных стадиях заболевания и после ренальной аллотрансплантации. Среди обследуемых - 226 женщин (60%) и 149 мужчин (40%). Все пациенты были
совершеннолетние, средний возраст обследованных - 45 [34; 56] лет. Обучающая выборка (группа здоровых лиц) представлена 122 пациентами, тестовая выборка (группа пациентов с ХБП) - 253. В число лабораторных критериев оценки прогноза развития ВГПТ (все предикторы являлись количественными) вошли установленные при выполнении исследования граничные значения уровня па-ратиреоидного гормона, кальция общего и ионизированного, фосфора, мочевины, креатинина, активности щелочной фос-фатазы, витамина Д, миелопероксидазы (МПО), гомоцистеина, ßj-микроглобулина, цистатина С, остеокальцина, ß-Cross Laps, NGAL. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистических пакетов Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0, SPSS, версия 17.0. Для отбора факторов, оказавших значимое или устойчивое влияние, применялась модель логистической регрессии с использованием пакета SPSS версии 17.0. Для определения критических значений показателей проводился ROC-анализ. Относительный риск (ОР) рассчитывался через отноше-
ЛИЦаЦ Результаты категориального регрессионного анализа оценки значимости предикторов развития вторичного гиперпаратиреоза
Предиктор Пороговое значение Относительный риск Балл
ПТГ нг/л <771,6 - 87
Фосфор неорганический, ммоль/л <1,51 14,71 (7,12-28,76) -3
Мочевина, ммоль/л <12,2 10,72 (5,41-21,22) 6
Креатинин, мкмоль/л <273 19,67 (9,44-40,99) 1
Общая щелочная фосфатаза, ЕД/л <145 8,97 (4,56-17,52) 1
Витамин Д, мкг/л >19,6 57,81 (17,57-190,18) 4
МПО, пкмоль/л <893,8 30,23 (13,82-66,11) 8
Гомоцистеин, ммоль/л <15,2 16,00 (6,20-41,30) 1
Р2-микроглобулин, мг/л <8,8 15,26 (6,31-36,90) 3
Цистатин С, мг/л <4,77 9,84 (4,61-80,90) 4
Остеокальцин, нг/мл (мкг/л) <139,3 21,24 (8,20-55,02) 3
P-Cross Laps, нг/мл (мкг/л) <1,25 16,94 (6,56-43,76) 1
NGAL, нг/мл (мкг/л) <100,00 33,36 (10,22-108,89) 3
ЛИЦаВ Результаты анализа включенных в четырехпольную таблицу данных, использованных для расчета показателей диагностической надежности теста (ДЧ, ДС)
Результат метода (лабораторного теста) 1руппа пациентов с ВГПТ Гуппа пациентов без ВГПТ Всего
Положительный 235 11 246
Отрицательный 18 111 129
Всего 253 122 375
ние шансов в статистическом портале WinHepi, версия 11.47.
Результаты и обсуждение
При анализе данных в аспекте оценки риска возникновения ВГПТ при хронических заболеваниях почек было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние. Это влияние интегративно, то есть их воздействие не является результатом простого суммирования. Поэтому возникла необходимость выявления и изучения комплексного, соче-танного действия факторов риска, способствующих реализации прогрессирования ВГПТ. Так, концентрации сывороточного и ионизированного кальция не были статистически значимыми при р=0,55 и р=0,78 соответственно. Это можно объяснить тем, что ВГПТ как правило, сопровождается гипокальциемическим состоянием, однако после ренальной аллотрансплантации (и восстановления нормальной функции почек) и при переходе ВГПТ в третичный гиперпаратиреоз уже отмечается гипер-кальциемия. Таким образом, уровень общего и ионизированного кальция у пациентов с ВГПТ при ХБП варьирует, и
возможны его нормальное, низкое и высокое значения. Из изложенного можно сделать вывод о том, что проводить оценку риска развития и прогнозирования ВГПТ в однородной группе пациентов с ХБП по уровням общего и ионизированного кальция не представляется возможным.
Другие лабораторные данные продемонстрировали значимый диагностический эффект, связанный с развитием ВГПТ. Так, в ходе проведенного анализа установлена высокая диагностическая значимость определения неорганического фосфата в сыворотке крови, р<0,0001. Повышение уровня витамина Д сопровождалось значимым снижением риска развития ВГПТ р<0,0001. При повышении уровня активности щелочной фосфатазы возрастал риск развития ВГПТ р<0,0001. Нами установлено, что рост уровня остео-кальцина отражал повышение риска развития ВГПТ р<0,0001. Рост уровня P-Cross Laps значимо повышал риск развития ВГПТ р<0,0001. Рост уровней мочевины, креатинина, гомоцистеина, МПО также оказался тесно связанным с развитием ВГПТ р<0,0001. Увеличение
показателей лабораторных тестов оценки функционально-метаболического состояния почек также значимо повышает риск развития ВГПТ при ХБП. Нарастание уровней Р2-микроглобулина, цистатина С, NGAL оказалось тесно связанным с повышением риска развития ВГПТ р<0,0001. Для определения пороговых значений количественных предикторов был проведен RОС-анализ.
После получения пороговых точек отсечения для количественных переменных был проведен регрессионный анализ с оптимальным шкалированием для оценки значимости всех возможных предикторов развития ВГПТ. Полученные коэффициенты важности были выбраны в качестве цифровых значений для создания итоговой шкалы. Для каждого из 13 включенных в модель предикторов был подсчитан балл путем умножения абсолютного значения соответствующего коэффициента важности на 100 и округлением до целого числа (табл. 1).
Диагностическая чувствительность (ДЧ) лабораторного теста составила 92,3% (95% ДИ 85,7-98,0), диагностическая специфичность (ДС) - 91,2% (95% ДИ 84,7-98,9) на основе переклассификации исходных данных. Суммарный относительный риск развития ВГПТ при хронической болезни почек составил 7,0 (95% ДИ 47,55^10,76), р<0,001. Прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 96,6 и 93,7% соответственно, что отражено в табл. 2.
После анализа полученных данных была предложена следующая формула: !=А1+А2+А3+А4+А5+А6+А7+
+^А8+^А9+^А10+^А11+АА12+АА1з, где А - уровень ПТГ <771,6 соответствует 0 баллов, уровень ПТГ >771,6 соответствует 87 баллам. А2 - уровень Р <1,51 соответствует 0 баллов, уровень Р >1,51 соответствует -3 баллам. А3 - уровень мочевины < 12,2 соответствует 0 баллов, уровень мочевины
> 12,2 соответствует 6 баллам. А4 - уровень креатинина < 273 соответс4твует 0 баллов, уровень креатинина > 273 соответствует 1 баллу. А5 - уровень ЩФ < 145 соответствует 0 баллов, уровень ЩФ
> 145 соответствует 1 баллу. А6 - уровень
ЛШЛЯ Частота случаев развития ВГПТ при хронической болезни почек в группе высокого ожидаемого риска
Суммарный балл Доля случаев прогноза, р<0,0001
>33 (n=44) 97,7% (n=43)
<33 (n=319) 0,3% (n=1)
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 11 • 2015
64
витамина Д >19,6 соответствует 0 баллов, уровень ВД < 19,6 соответствует 4 баллам. А7 - уровень МРО < 893,8 соответствует 0 баллов, уровень МРО >893,8 соответствует 8 баллам. А8 - уровень гомоцистеина
< 15,2 соответствует 0 баллов, уровень ГЦ > 15,2 соответствует 1 баллу. а9 - уровень ^2-микроглобулина <8,8 соответствует 0 баллов, уровень ^2-МГ >8,8 соответствует 3 баллам. А10 - уровень цистатина С <4,77 соответствует 0 баллов, уровень ЦС >4,77 соответствует 4 баллам. А11 - уровень остео-кальцина < 139,3 соответствует 0 баллов, уровень ОК > 139,3 соответствует 3 баллам. А12 - уровень p-Cross Laps <1,25 соответствует 0 баллов, уровень ^-КЛ >1,25 соответствует 1 баллу. А13 - уровень NGAL
< 100 соответствует 0 (баллов, уровень NGAL > 100 соответствует 3 баллам.
Полученные баллы суммируются: при значении ¿>33 прогнозируют высокий риск развития вторичного гиперпарати-роза (ВГПТ), при ¿<33 - низкий. Оптимальный порог отсечения суммы баллов,
позволяющий разделить пациентов на две группы, соответствовал значению > 33 баллов. При проведении кросс-проверки адекватности модели на тестовой выборке была рассчитана фактическая частота случаев развития ВГПТ при хронической болезни почек в группе высокого ожидаемого риска (табл. 3).
Общая чувствительность модели на обучающей выборке составила 97,8%, специфичность - 99,7%.
Выводы:
1. При оценке риска развития и про-грессирования вторичного гиперпарати-реоза при хронической болезни почек выявлены потенциальные лабораторные предикторы (все предикторы количественные). В их число вошли значения уровня паратиреоидного гормона, кальция общего и ионизированного, фосфора, мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, витамина Д, миелопероксидазы, гомоцистеина, Р2-микроглобулина, цистатина С, остеокальцина, p-Cross Laps, NGAL.
2. Оптимальный порог отсечения суммы баллов, позволяющий разделить пациентов на две группы по предложенной формуле, соответствовал значению >33 баллов; при значении суммы баллов >33 прогнозируют высокий риск развития вторичного гиперпа-ратиреоза, при сумме баллов <33 - низкий.
3. Балльная оценка лабораторных предикторов ВГПТ является высокоинформативной в оценке высокого риска развития ВГПТ при ХБП: чувствительность метода - 97,8%, специфичность - 99,7%.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Samohvahva N, Majstrenko N, Romashhenko P.// Surg. Endocrin. System. - 2013. - Vol.172, N2. - P.43-46.
2. Dedov I, Rozhinskaya L, Mokrysheva N, Vasi'eva T. // Osteoporoz i osteopatii. - 2010. - Vol.1. -P.13-18.
3. Kajil H, Nomural N, Yamauchi M, Chiharal K. // Horm. Metab. Res. - 2006. - Vol.38 (6). - P.87-92.
4. Bart L, Clarke M.D. // Hospital. Physician. - 2000. -Vol.2, pt 1. - P.2.
Поступила 30.08.2015 г.
Коррекция функциональной адаптации студенток с отклонениями в состоянии здоровья
Приходько В.И., Насанович Д.Н.
Белорусский государственный университет физической культуры, Минск
Prykhodzka V.I., Nasanovich D.N.
Belarusian State University of Physical Culture, Minsk
Correction of functional adaptation of students with rejections in a state of health
Резюме. Проведен сравнительный анализ оздоровительных программ, разработанных для применения в физическом воспитании студенток с отклонениями в состоянии здоровья. Установлено, что более значимое улучшение в показателях психического, функционального состояний и физической подготовленности наблюдается у студенток, занимающихся по программе, в которой сочетается влияние физических упражнений с афферентной стимуляцией ЦНС через зрительную и слуховую сенсорные системы.
Ключевые слова: специальное учебное отделение, отклонения в состоянии здоровья, физическое воспитание, рефлекторная терапия, оздоровительная программа.
Медицинские новости. - 2015. - №11. - С. 65-68. Summary. The comparative analysis of influence is conducted on the bodily condition of the worked out health programs for application in physical education of students with rejections in a state of health. It is set that more meaningful improvement in indexes psychical, functional the states and physical preparedness characteristically for students, occupying on the program in that combines influence of physical exercises with eisodic stimulation of CNS through visual and auditory sensory systems.
Keywords: the special educational separation, rejections in a state of health, physical training, reflex therapy, health program. Meditsinskie novosti. - 2015. - N11. - P. 65-68.
Во всем мире признано, что здоровье является одной из важнейших профессиональных характеристик любого специалиста. Между тем статистика говорит об ухудшении здоровья молодежи по окончании учебы в учреждениях высшего образования. Увеличивается число хронических патологий, причем у каждого студента с отклонениями в состоянии здоровья имеется от двух до семи за-
болеваний [6]. Ретроспективный анализ показывает, что в 70-е гг. физической культурой в специальных учебных отделениях вузов занимались до 10% первокурсников, в 80-е гг. их становится уже 15-20%, в 90-е - 20-25%, в 2000-е - 25-45% [4, 9, 10]. Доля их в общем количестве студентов колеблется от 30 до 50%, а вместе с подготовительной группой - до 75% [5]. Многочисленные исследования, проведен-
ные в Республике Беларусь за последние годы, свидетельствуют об ухудшении физического здоровья студентов, которое оценивается по уровню физического развития и подготовленности, психического и функционального состояния.
Рациональная двигательная активность является одним из средств улучшения физического здоровья. Однако наличие заболеваний и снижение в резуль-
