CC BY
40
40
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КдЁ1ти1Й111Яид11пЙ11Й1юиКииюпН1
оценка результатов применения разработанного способа закрытия трахеостом у больных со стенозом трахеи
А.Л. Чарышкин, Н.В. Ванина
Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, кафедра факультетской хирургии, г.Ульяновск
Чарышкин Алексей Леонидович,
зав. кафедрой факультетской хирургии ИМЭиФК УлГУ, д-р мед. наук, профессор,
432063, Россия, г. Ульяновск, ул. К.Либкнехта, д. 1, тел. 8 (842) 232-85-61, [email protected], Наталья Владимировна Ванина,
аспирант кафедры факультетской хирургии ИМЭиФК УлГУ
В работе описан разработанный способ закрытия трахеостом. Представлены результаты хирургического лечения больных, со стенозом трахеи за период с 20012011 гг. Проведена оценка предложенного способа закрытия трахеостом у больных, со стенозом трахеи.
Ключевые слова: трахеостома, стеноз трахеи.
assessment of results of application of the developed way of closing tracheostomy at patients
with a trachea stenosis
A.L. Charyshkin, N.V. Vanina
Institute of Medicine, Ecology and Physical Training of the Ulyanovsk State University, Chair of Faculty Surgery, Ulyanovsk
In work the developed way of closing the tracheostomy is described. Results of surgical treatment of patients with a trachea stenosis from 2001-2011 are presented. The assessment of the offered way of closing tracheostomy at patients with a trachea stenosis is carried out.
The key words: tracheostomy, trachea stenosis.
введение
Развитие реаниматологии привело к увеличению числа больных с посттравматической патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции лёгких в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз [1,2]. Стеноз трахеи возникает у 0,1-10% больных после проведения длительной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку или наложенную трахеостому [3,4].
Увеличение количества больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, обусловлено повышением частоты тяжелой сочетанной травмы и качеством оказания им специализированной хирургической помощи [5,6]. Изолированная травма трахеи встречается редко. Как правило, оказываемая при этом хирургическая помощь позволяет избежать в дальнейшем образования стеноза [2,3]. В
последнее время происходит снижение количества радикальных хирургических вмешательств при стенозе трахеи неопухолевого генеза [1,2]. Это связано со своевременной диагностикой, развитием эндоскопических методов ликвидации стенозов, а также с техническими возможностями, улучшением качества стентов: их фиксацией и расправлением за счет собственных свойств [3,4]. Этому же способствует внедрение в практику качественных интубационных трубок низкого давления, позволяющих предотвратить образование стеноза [5,6].
Циркулярная резекция трахеи с наложением анастомоза конец в конец продолжает оставаться основным методом хирургического лечения руб-цового стеноза трахеи [2,3]. Особенно это касается больных с трахеостомой при стенозах IV степени, что позволяет восстановить просвет трахеи с одновременным удалением ее измененных тканей [4, 5].
КРеати1н1я1ницуРпиЯ1и1онкошпиЯ
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
41
У больных с трахеостомой при стенозах I - III степени после бужирования, удаления рубцовой ткани посттрахеостомический дефект чаще закрывают кожным лоскутом [2, 3]. Способ заключается в том, что осуществляют окаймляющий разрез дугообразной формы вокруг трахеостомы, далее выкроенный лоскут укладывают эпидермисом на трахеостому и подшивают с противоположной стороны, а затем кожу на противоположной стороне мобилизуют, укладывают поверх подшитого лоскута и фиксируют швами к коже на стороне выкроенного лоскута [2, 3].
Закрытие трахеостомы только кожными лоскутами не обеспечивает полноценного каркасного закрытия трахеостомы, что приводит к воспалительным реакциям, формированию свищей трахе-остомы [5,6].
Непрерывно рецидивирующее течение заболевания, значительная частота осложнений после оперативных вмешательств (до 20%), ухудшение качества жизни и инвалидизация больных требуют поиска оптимальных методик и усовершенствования способов закрытия трахеостомы [1,2,3].
Цель исследования
Профилактика респираторных осложнений при хирургическом лечении постинтубационных и пост-трахеостомических стенозов трахеи с использованием аллопластического метода закрытия трахеостомы.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением в ГУЗ Ульяновской областной клинической больнице и ГУЗ Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска находилось за период с 2001 по 2011 годы 55 человек со стенозами верхних дыхательных путей, из них 21 женщина и 24 мужчины. Средний возраст больных составил 32,7 ± 4,2 года. Причинами стенозов были: выполнение трахеостомии для ИВЛ по поводу тяжелых сочетанных травм - у 25 больных, трахеостомия при тяжелой абдоминальной хирургической патологии - у 27, трахеостомия при операции на сердце - у 1, трахеостомия при тяжелом течении бронхиальной астмы - у 2.
У 20 больных при поступлении стенозы были I степени, у 35 - II, III степени. Всем больным проводились общеклинические исследования, фибро-бронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография трахеи. Исследования функции внешнего дыхания до хирургического вмешательства были проведены с помощью пикфлуометрии и функциональных проб.
В предоперационном периоде проводили эндоскопическое бужирование при фибротрахеоско-пии и ригидной бронхоскопии, удаляли рубцовую ткань, грануляции, суживающие просвет трахеи, щипцами, с помощью ультразвука. Обязательно назначалась физиотерапия на область гортани и трахеостомы: электрофорез с лидазой и прозерином, магнитотерапия - 7-10 сеансов. Физиотерапия спо-
собствовала уменьшению местных воспалительных явлений в области трахеостомы, профилактике процессов рубцевания.
При эрозивно-язвенном трахеите выполняли санационную бронхоскопию, во время которой вводили различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления.
Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей использовали при наличии грануляций, внутрипро-светных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных «мембран»), рубцо-во-грануляционного «козырька» над трахеостомой.
Методика удаления рубцово-грануляционных образований гортани и трахеи зависела от количества и размеров грануляций. Если размеры не превышали 3 мм, то производили электрокоагуляцию с помощью диатермической петли или коагулятора. Если размеры образований превышали 3 мм, то на их основание набрасывали диатермическую петлю, затягивали у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекали и извлекали.
Язвы, образовавшиеся на месте удаленных грануляций, эпителизировались на 3 - 5 сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование выполняли не ранее этого срока.
Рубцово-грануляционный «козырек» над трахеостомой служил показанием к удалению, если его размеры превышали 0,5 см в диаметре.
Все больные были рандомизированы на две группы в зависимости от способа закрытия трахе-остомы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
В первую группу вошли 30 пациентов с трахе-остомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы традиционным способом, кожным лоскутом.
Вторую группу составили 25 пациентов с тра-хеостомой со стенозом трахеи, у которых выполнено закрытие трахеостомы предложенным способом (способ хирургического лечения трахе-остомы при стенозах трахеи. Заявка на изобретение №2011153674). Способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболивании на первом этапе хирургического лечения проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи, отступив от трахеостомы на 2,0-3,0 см (рис. 1). В подкожножировом слое тупо формируют ложе размером 3,0х3,0 см. В ложе помещают аллотрасплантат из синтетического материала размером 2,5х2,5 см на 25-30 сутки до начала второго этапа хирургического лечения, швы на кожу.
На втором этапе хирургического лечения, осуществляемом через 25-30 суток после первого этапа, послеоперационный рубец на передней поверхности шеи иссекают. Кожу, ограниченную проращен-
42
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
КДЁ1тИ1Й111ЯиД11пЙ11Й1ЮН1ИИ1пЙ1
ной соединительной тканью аллотрасплантатом, отсепаровывают в сторону трахеостомы, оставив при этом ножку кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом по краю трахеостомы.
Рис. 1. Предварительное помещение аллотрасплантата на передней поверхности шеи на 25-30 сутки до начала второго этапа хирургического лечения. 1 - вертикальный разрез кожи; 2 - передняя поверхность шеи; 3 - трахеостома; 4 -ложе в подкожножировом слое; 5 - аллотрасплантат; 11 - трахея
Рис. 2. Второй этап хирургического лечения закрытия трахеостомы. 6 - первый кожный лоскут с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом; 7 - швы, фиксирующие первый кожный лоскут с проращенной соединительной
тканью аллотрасплантатом; 8 - раневая поверхность; 9 - вертикальный разрез кожи на передней поверхности шеи с противоположной стороны по краю трахеостомы
В результате образуется первый кожный лоскут 6 (рис. 2) с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом на ножке, который укладывают эпидермисом внутрь на трахеостому и подшивают к краю трахеостомы с противоположной стороны узловатыми швами. При этом образуется раневая поверхность. В дальнейшем проводят вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см на передней поверхности шеи с противоположной стороны по краю трахеостомы, мобилизуют второй кожный лоскут (рис. 3) и укладывают его поверх подшитого первого кожно-
го лоскута с проращенной соединительнои тканью аллотрасплантатом и раневой поверхности. Второй кожный лоскут фиксируют швами к коже на стороне выкроенного ранее первого кожного лоскута 6 с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом. При этом швы располагают кнаружи от трахеостомы с противоположных сторон на различной глубине.
Рис. 3. Окончательный вид операции. 10 - второй кожный лоскут, зафиксирован и уложен поверх подшитого первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью
аллотрасплантатом и раневой поверхности; 12 - швы, фиксирующие второй кожный лоскут к коже на стороне выкроенного первого кожного лоскута с проращенной соединительной тканью аллотрасплантатом
Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде все больные получали антибио-тикотерапию. Состояние трахеи в послеоперационном периоде контролировали при проведении фибротрахеоскопии.
Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Проведенное клинико-лабораторное исследование позволило выявить дыхательную недостаточность (ДН) у 53 больных со стенозом II и Ill степени. Распределение больных по степени дыхательной недостаточности представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных со стенозом трахеи, в зависимости от степени ДН
Степень ДН Группа
1 группа 2 группа
Норма при рСО2 35-45 мм рт. ст; рО2 80-100 мм. рт. ст 2 1
Компенсированная рСО2 46-55 мм рт. ст; рО2 79-65 мм рт. ст 28 23
Субкомпенсированная рСО2 56-65 мм. рт. ст; рО2 64-55 мм рт. ст - 1
Декомпенсированная рСО2 70-80 мм. рт. ст; рО2 54-45 мм рт. ст - -
КРеати1н1я1ницу5пиЯ1и1онкошпиЯ
опыт ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
43
Компенсированная дыхательная недостаточность встречалась чаще в обеих группах, у 28 (93,3%) больных первой группы, у 23 (92%) второй группы декомпенсированной дыхательной недостаточности не наблюдали.
ЭКГ изменения у больных с постинтубацион-ным стенозом трахеи проявлялись синусовой тахикардией, синусовой брадикардией, блокадами проводящей системы, гипертрофией левых отделов сердца, ранней реполяризацией желудочков (таблица 2).
Таблица 2
Изменения на ЭКГ у больных различных обследуемых групп
Изменения Группы больных
I группа n-30 II группа n-25
Изменение положения ЭОС 7 6
Нарушения ритма 3 5
Расширение и перегрузка левого желудочка 5 4
Гипертрофия левого желудочка 7 6
Нарушения проводимости 8 4
Изменения, как правило, носили временный характер и нормализовались после восстановления дыхательной функции.
При изучении результатов хирургического вмешательства летального исхода не отмечено в обеих группах.
Из 30 больных 1-й группы у 5 (16,7%) в раннем послеоперационном периоде сформировался свищ трахеостомы, у 2 больных с помощью консервативных мероприятий свищи закрылись. У 3 (10%) больных 1-й группы развился свищ трахеостомы со стенозом просвета трахеи. Им была повторно введена трахеостомическая трубка в дистальный конец трахеи. В результате проведенного лечения в первой группе хорошие клинические результаты получены у 27 больных (90%), хроническими ка-нюлярами остались 3 (10%) больных с тяжелой сопутствующей патологией (таблица 3).
Во второй группе больных получены хорошие клинические результаты. Осложнений не наблюдали. Заживление и выздоровление происходило в стандартные сроки. Через 6 и 12 месяцев патологических изменений со стороны трахеи не наблюдалось.
Таблица 3
Результаты лечения больных
Группы Число больных Число реабилитированных
1 группа 30 (100%) 27 (90 %)
2 группа 25 (100%) 25 (100%)
Таким образом, предложенный способ закрытия трахеостомы у больных со стенозом трахеи способствует снижению ранних послеоперационных осложнений.
Выводы
1. Изменения на ЭКГ у больных с постинтубаци-онным стенозом трахеи носят временный характер и нормализуются после восстановления дыхательной функции.
2. Разработанный способ обеспечивает герметичное закрытие трахеостомы за счет полноценного каркасного закрытия, исключается риск развития стеноза трахеи
Список литературы
1. Кирасирова Е.А. Лечебный алгоритм при стенозе гортани и шейного отдела трахеи различной этиологии. / Е.А. Кирасирова, Ф.С. Каримова, В.А. Кабанов, Р.Б. Хамзалиева, Н.В. Лафуткина. // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №2. - С. 20-24.
2. Крюков А.И. Применение препарата «Хай-микс» в комплексной терапии больных с различной патологией полых органов шеи / А.И. Крюков, Н.А. Мирошниченко, Е.А. Кирасирова, С.Г. Романенко, Д.Г. Горбан, Н.В. Лафуткина // Материалы V Всероссийской конференции оториноларингологов // ВОРЛ. - 2006. -№5 - С. 333-334.
3. Лафуткина Н.В. Причины формирования рубцовых стенозов гортани и трахеи и способы их коррекции / Н.В. Лафуткина // Пятая Московская ассамблея «Здоровье столицы», 14-15 декабря 2006 г. - С. 129 - 130.
4. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи / В.Д. Паршин // М., 2003. - 152 с.
5. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение. / М.И. Перельман // Материалы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». - М., 1999. - С. 3-4.
6. Keller С.А. The use of endoscopic argon plasma coagulation in airway complication after solid organ transplantation / С.А. Keller, R. Hinerman, A. Singh // Chest. - 2001. - Vol. 119. - № 6. - Р. 1968-1975.
ДЖЕВТАНА® - ЗА ГРАНЬЮ ВОЗМОЖНОГО!
Увеличение общей выживаемости больных метастатическим гормонорезистентным раком предстательной железы после химиотерапии доцетакселом15
ДЖЕВТАНА
(клбаэитйксел^
'. Иштруч^чгтчцианхаоич* гчлччшилк греяраз^а^блакм! (чМ^'те-гаи. Иоса^оаа бщерои-л ночи рвлчгреа^чние'-гулсижрсчш Л?*-Я)15М.
г. Салтеу ЕЕ. 5лИн О 5 йде'ггпд М. ЗйМгеМкп» ЙМЮННЗД (фт йАвта) Истс"^ ека^йгу £ ийзйе сятс« СЬАЛ Нгпэй! ОпЖ ЗООЕ-ф) 11а-1?2, 1
Яивлб«^ я, ;'Л!11*г|) аду 1Ш « а) Аллу о' (»тиоп'щчз!' г нотчтня^огу рч^щ» звЬ*^ шивот ¿е) 2 аису а
¡»вЦка'я»; 01 г^овдпйояе агкЗ ргви-исте. Сапжг. ¿107,1101}):&Еб-5С34.51«|-Ьг д СК аУ рР. 0.!! 4 МЛ гл1юп*1 ЛиЬс Ыгй эЬэзь III о1 ый I
¡ЙйЛЯг (ИймИкЯ) «$№й-пЬ1(1му ртйШ^ МПМг Г рчя (Лтикчгару г» зтчг »411. IСЫ1 Счка 20(В5. Не ВЗПй JS, ОиСвИ!
$ Одмо^ м.& Зче :ВДР£ рвдли»™ рад вЛвне®! втйянипне Ь' тйвмс евмннаЫжп рвяке савд* зг0с<ек*!в -г«1пчг(. а
