CC BY
30
Литература
1. Bosch J.L., Hunink M.G.M. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997. - N.204. P.87-96.
2. Fischman D.L., Leon М., Baim D.S., Schatz R.A., Savage M.P., Penn I., Detre K., Veltri L., Ricci D., Nobuyoshi М., Cleman М., Heuser R., Almond D., Teirstein P.S., Fish D., Colombo A., Brinker J., Moses J., Shaknovich A., Hirshfeld J., Bailey S., Ellis S., Rake R., Goldberg S., for the Stent Restenosis Study Investigators. A randomized comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary disease. N Engl J Med. 1994. -N.33 1. - P.496-501.
3. Macaya C., Serruys P.W., Ruygrok P., Suryaprana-ta H., Mast G., Klugmann S., Urban P., den Heijer P., Koch K., Simon R., Morice M.C., Crean P., Bonnier H., Wijns W., Danchin N., Bourdonnec C., Morel M.A., for the Benestent Study Group. Continued benefit of coronary stenting compared to balloon an-
gioplasty: one year clinical follow-up of the Benestent trial. J Am Coll Cardiol. 1996. - N.27. - P.255-261.
4. Richter G.M., Roeren T.H., Noeldge G., et al. Superior clinical results of iliac stent placement versus percutaneous transluminal angioplasty: four-year success rates of a randomized study (abstr). Radiology 1991. — N. 181 (suppl). - P. 161.
5. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Rutsch W., Heyndricks G., Emanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P., Belardi J., Sigwart U., Colombo A., Goy J.J., van den Heuvel P., Delcan J., Morel M.A., for the Benestent Study Group. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1994. - N.33 1. - P.489-495.
6. Van der Ven G.J.P., Kaatee R., Beuter J.J., Beek J.A.F., Woittiez J.A., Buskens E., Ko-omans A.H., Mali P.Th.W. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet. 1999. - N.353. -P.282-86.
О ПОДКАМЕННЫИ В.А., МАМЫКИНА С.С., СИЗЫХ Т.П., КУЗНЕЦОВ Н.П., АНДАЕВА Т.М., ЧЕРКАШИНА А.Л.
УДК 616.12.002.1
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НЕПРЯМОГО МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ У БОЛЬНЫХ С МНОГОСОСУДИСТЫМ ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ И ВЫСОКИМ РИСКОМ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ С ПОМОЩЬЮ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С 99ш-Тс ТЕХНЕТРИЛОМ (Сообщение №1)
В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, Т.П. Сизых, Н.П. Кузнецов, Т.М. Андаева,
А.А. Черкашина.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ и А.А. Май-борода, кафедра госпитальной терапии, зав. - проф. Т.П. Сизых, Иркутский межобластной кардиохи-рургический центр, областной центр нуклеарной диагностики, зав. - Н.П. Кузнецов)
Резюме. В статье приведены данные результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии маммарокоронарного шунтирования, выполненного у больных с многососудистым поражением коронарных артерий на работающем сердце через 2 недели, 3,6,12 месяцев после операции реваскуляризации. Исходно больные распределены на три группы: первая - с наличием на сцинтиграммах только преходящих дефектов перфузии, во второй - преходящих и стабильных дефектов, в третьей - только стабильные дефекты перфузии. Наибольший положительный результат отмечался в первой группе больных, с достоверным увеличением перфузии миокарда через 6-12 месяцев по всем трем коронарным артериям, что подтверждается увеличением фракции выброса левого желудочка в покое и при нагрузке. Во второй группе также установлено через 6-12 месяцев после операции увеличение процента перфузии миокарда и фракции выброса левого желудочка. В 3 группе же больных, у которых на сцинтиграммах фиксировались только стабильные дефекты перфузии, через 6-12 месяцев после маммарокоронарного шунтирования установлено ухудшение перфузии миокарда и снижение фракции выброса левого желудочка.
В настоящее время проблеме ИБС уделяется (21,7%) превышает смертность от всех видов небольшое внимание. В статистическом бюллетене опластических заболеваний (20,8). Несмотря на
мирового здоровья в 1990 г. были опубликованы внедрение большого числа антиангинальных ме-
данные, согласно которым смертность от ИБС дикаментозных средств, усовершенствование хи-
рургических методов лечения ИБС, показатели заболеваемости и смертности от этой патологии остаются высоки почти во всех промышленно развитых странах мира.
“Золотым стандартом” хирургического лечения ишемической болезни сердца является полная реваскуляризация миокарда [10]. Однако, существует группа больных с диффузным поражением коронарных артерий, в 4,9% случаев из которых выраженные изменения коронарных артерий не позволяют выполнить данную операцию [9]. Так как для реваскуляризации миокарда у этих больных нередко требуется выполнения эндартерек-томии [16], то по времени искусственного кровообращения и травматичности операция превосходит традиционное аортокоронарное шунтирование. Если больные имеют еще сопутствующие заболевания, представляющие высокий риск выполнения операции в условиях искусственного кровообращения, то возможность хирургического лечения ставится под сомнение. Решить эту проблему позволяет новый раздел коронарной хирургии - минимально инвазивная хирургия, которая предполагает выполнение операций непрямой ре-иаскуляризаиии без искусственного кровообращения.
Значительный успех в отношении клинического распознавания коронарной болезни сердца, раскрытия некоторых патогенетических механизмов ИБС стал возможным благодаря достижениям ядерной медицины, внедрению в клиническую практику радионуклидных методов исследования, среди которых важное значение занимает сцинти-графия сердца [5].
На заседании Европейского общества кардиологов в 1986 году методы радионуклидной диагностики были признаны приоритетными в диагностике ИБС. Важное место среди них занимает однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99т Тс-технетрилом (ОЭКТ), которая позволяет оценить результаты как медикаментозного лечения больных с ИБС, так и эффективность реваскуляризации миокарда [2].
Материал и методы.
Эффективность непрямой реваскуляризации миокарда оценена методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у 41 больного с ИБС. Все обследованные - мужчины в возрасте от 49 до 67 лет (средний возраст равнялся 57,2+ 7,4 лет). Из них 21 (51,2%) больной имел стенокардию 1 1 1 функциональный класс (КУНА), а 20 (48,8%) - IV. Большинство больных (58,3%) перенесли острый трансмуральный инфаркт миокарда, из них 14 (34,1%) - передне-перегородочный, 10 (24,4%) - задне-диафрагмальный. Мерцательную аритмию имели 5 (12,2%) больных, нарушения ритма по типу суправентрикулярной экстра-систолии - 4 (9,8%). До операции большинство (78,1%) больных курили. Была обнаружена гипер-лииидемия у 22 (68,3%) больных. Из сопутствующих заболеваний 28 (68,3%) больных имели гипертоническую болезнь 2 и 3 стадии, 17
(41,5%) - сахарный диабет, 29 (70,3%) - обструк-тивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью (форсированный выдох за 1 секунду не превышал 10% от должной величины), 5 (12,2%) - хронические заболевания почек с явлениями почечной недостаточности (креатинин более 0,02 г\л), 6 (14,6%) - цереброваскулярные поражения с перенесенным инсультом, 1 (2,4%) -ревматизм, митральный стеноз.
По данным коронарографии все больные имели диффузное поражение левой и правой коронарной артерии. Критический стеноз и кальциноз ствола левой коронарной артерии отмечался у 8 (19,5%). Все больные оперированы без искусственного кровообращения, выполнено маммароко-ронарное шунтирование передней межжелудочко-вой артерии из миниторакотомного доступа. Причиной отказа от выполнения операции на “остановленном сердце” являлось наличие сопутствующих заболеваний, представляющих высокий риск для проведения искусственного кровообращения.
Сцинтиграфическое исследование выполнялось до операции, и после операции через 2-3 недели, 3, 6, 12 месяцев на ротационной гамма-камере “ICON” фирмы “Siemens” в покое и на пике дипиридамоловой пробы. Исследование проводилось с Тс-4,2-метоксн-нзобутил-изонигрил (99т-Тс-МИБИ). Определялись величина дефектов перфузии и уровень аккумуляции индикатора по 33 сегментам сердца по программе Multispect. Запись, изображения осуществлялась на матрицу 64x64 с глубиной 8 бит системы обработки CSMS. Полученные срезы левого желудочка (поперечные, фронтальные и сагиттальные) интерпретировались визуально и на основанни количественного анализа. Выделялись пять областей левого желудочка - передняя стенка, перегородка, верхушка, задне-нижняя и боковая стенки. По программе First Pass определялась фракция выброса левого желудочка.
В качестве нагрузкн при ОЭКТ использовали пробу с дипиридамолом. Препарат вводили из расчета 0,75 мг на 1кг массы тела. Проба считалась положительной при появлении на ЭКГ ишемических изменений сегмента ST. На высоте нагрузки внутривенно вводился радиофармпрепарат технетрил активностью 995 МБк, и после легкого завтрака проводилось первое исследование (нагрузка). Через 4 часа после первого исследования и дополнительного введения препарата в дозе 625 МБк выполнялось второе исследование (покой).
Стабильные дефекты перфузии, сохраняющиеся на томосцинтиграмах как при нагрузке, так и в покое, расценивались как очагово-рубцовые изменения миокарда. Для преходящей ишемии миокарда были характерны исчезающие или уменьшающиеся в покое дефекты перфузии.
Контрольную группу составили лица в возрасте от 48 до 63 лет (средний возраст 56+2,3 года), у которых в анамнезе не было ишемической болез-
ни сердца и по результатам коронарографии признаков атеросклеротического поражения коронарных сосудов не наблюдалось. На стинтиграммах сердца миокард визауализировался целиком, отмечалось равномерное распределение препарата, без дефектов перфузии. На томограммах средний процент перфузии миокарда при нагрузке в бассейне передней межжелудочковой артерии составил 81,3+3,6%, правой коронарной артерии -83,2+3,6%, левой огибающей артерии - 84,1 + +5,6%. В покое при количественном анализе ишемии не было выявлено (процент ишемии равнялся нулю). Фракция левого желудочка при нагрузке составляла 61,2+2,4%, в покое - 57,3+4,5%.
Результаты и обсуждение Учитывая данные исходных сцинтиграмм миокарда больные были распределены на три группы. Первую группу составили 18 (43,9%) больных, у которых при нагрузке на сцинтиграм-мах фиксировались преходящие дефекты перфузии. Вторая группа представлена 17 (41,7%) больными, у которых на сцинтиграммах отмечались как стабильные, так и преходящие дефекты перфузии. В третью группу вошли 6 (14,6%) больных, у которых - зарегистрированы лишь стабильные дефекты перфузии ‘ миокарда. Больные различных групп не отличались друг от друга по возрасту, степени выраженности стенокардии, поражению коронарных артерий, наличию сопутствующих заболеваний, характеру выполненной операции. У больных первой группы, в отличии от второй и третьей, в анамнезе не наблюдался грансмуральный инфаркт миокарда.
до опер 2нед Змее 6 мес Время после операции
12 мес
Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ЛОА -левая огибающая артерия
Рис. 1 .Динамика изменения перфузии миокарда до и после непрямой реваскуляризации у больных с преходящими дефектами перфузии.
При анализе исходных сцинтиграмм больных первой группы процент перфузии миокарда в бассейнах передней межжелудочковой артерии составил 51,6+2,5%, в правой коронарной артерии -19,9+4,2% и огибающей артерии - 57,1+3,8%, а процент ишемии соответственно - 48,1+2,4%, 45,7+3,2% и 51,1 +4,1%. Фракция выброса, левого келудочка составляла при нагрузке до 39,8+2,1% и в покос - до 40,2+3,4%.
При анализе сцинтиграмм через 2 недели после операции регистрировалось достоверное увеличение накопления препарата до 60,1+2,3% в зоне реваскуляризации. Через 3 месяца после операции отмечалось достоверное увеличение по сравнению с исходным уровнем процента перфузии миокарда в бассейнах передней межжелудочковой артерии до 66,3+3,2% (р<0,01), правой коронарной артерии - до 59,8+2,1% (р<0,05), левой огибающей артерии - до 63,2+1,5% (р<0,01).
У 45,7% больных через 6 месяцев, а у остальных через 12 месяцев наблюдалось достоверное увеличение по сравнению с исходным уровнем процента перфузии в бассейнах передней межжелудочковой артерии до 70,4+3,4% (р<0,01), правой коронарной артерии - до 65,6+2,4% (р<0,05) и огибающей артерии - до 68,1 +1,6% (р<0,01).
В первые 3 месяца после операции регистрировалось недостоверное увеличение фракции выброса левого желудочка, при нагрузке она составляла 40,5+1,7%, а в покое - 41,5+1,9% (р<0,5). Через 6 и 12 месяцев фракция выброса левого желудочка составляла при нагрузке 53,7+3,4% и в покое 50,3+2,4%, что было достоверно выше по сравнению с исходным уровнем (р<0,01).
Итак, у больных первой группы, имеющих множественное поражение артерий, сочетанную сопутствующую патологию, отягощающую состояние больного, которым не было показано прямое коронарное шунтирование с искусственным кровообращением, но имеющим только преходящие дефекты перфузии миокарда, отмечалось достоверное увеличение перфузии через 6- 12 месяцев по всем трем коронарным артериям, что подтверждается увеличением фракции выброса левого желудочка в покое и при нагрузке (рис.1).
На сцинтиграммах миокарда больных второй группы процент перфузии миокарда при нагрузке в сегментах верхушечных, срединных срезов в бассейнах передней межжелудочковой артерии при нагрузке равнялся 47,1+4,5%, правой коронарной артерии - 55,6+2,8% и огибающей артерии - 52,7+3,4%, а процент ишемии соответственно - 25,4+1,6%, 23,6+1,4% и 28,3+3,8%.
Фракция выброса левого желудочка при нагрузке составляла 41,1 +3,5%, в покос - 40,4+1,8%. По сравнению с первой группой группы идентичны по удельному проценту перфузии миокарда и по фракции выброса, но во второй группе процент ишемии в преходящих дефектах был значительно меньше, т.е. сохраненного жизнеспособного миокарда в зоне рубца было значительно меньше.
При анализе сцинтиграмм миокарда через 2 недели после операции достоверной динамики с дооперационным периодом не наблюдалось. Процент перфузии в бассейнах передней межжелудочковой артерии составлял 49,5+4,5%, правой коронарной артерии - 56,3+2,6% и левой огибающей артерии - 53,3+4,8%.
Через 3 месяца после операции в сравнении с периодом до операции установлено достоверное увеличение процента перфузии препарата в бас-
сеине передней межжелудочковои артерии до 56,4+3,4% (р<0,01), а в остальных регионах оставался прежним.
Через 6 месяцев после операции процент перфузии в бассейне передней межжелудочковой артерии увеличился до 62,8+4,5%. В области кровоснабжения правой коронарной артерии отмечалось недостоверное увеличение накопления препарата до 61,6+1,7% (р<0,5), а в бассейне левой огибающей артерии - до 63,6+1,7% (р<0,5).
Через 12 месяцев после операции перфузия миокарда существенно улучшилась в переднеперегородочной и верхушечных областях составила до 66,9+1,6% (р<0,05). В задней стенке также увеличилось накопление препарата до 63,6+2,1% (р<0,05) и в боковой стенке - до 64,2+1,6% (р<0,05).
В первые 3 месяца отмечалось недостоверное (р>0,05) увеличение фракции выброса левого желудочка. При нагрузке фракция выброса левого желудочка из них составляла 45,6+2,3%, а в ло-кос - 43,2+2,3%. Через 6, 12 месяцев фракция выброса в нагрузке возросла по сравнению с доопе-рационным периодом и достигла 47,6+1,7%, а в покое - 46,8+1,6% (р<0,05).
Таким образом, во второй группе больных, у которых на сцинтиграммах миокарда есть преходящие и стабильные дефекты перфузии, через 6-12 месяцев отмечалось достоверное увеличение процента перфузии миокарда мри нагрузке и фракция выброса левого желудочка (рис.2).
Время после операции
Рис.2.Динамика изменения перфузии миокарда у
больных, имеющих стабильные и преходящие дефекты.
При анализе ецпнтиграмм миокарда больных третьей группы до операции отмечалось наличие только стабильных дефектов перфузии. Процент перфузии миокарда мри нагрузке в сегментах верхушечных, срединных срезов бассейнах передней межжелудочковой артерии составил 51,7+3,5%, правой коронарной артерии - 52,6+4,6%, левой огибающей артерии - 53,4+2,8%. Преходящих дефектов не наблюдалось.
Средняя фракция выброса левого желудочка при нагрузке равна 41+4,7%, в покое - 40+3,4%. Итак, в дооперационном периоде по данным пер-
фузии миокарда в бассейнах трех артерий и по фракции выброса третья группа была идентична первой и второй.
Время после операции
Примечание: ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ЛОА -левая огибающая артерия
Рис.З.Динамика изменения перфузии миокарда у
больных со стабильными дефектами перфузии.
При анализе сцинтиграмм третьей группы больных в течение первых 3 месяцев после операции достоверного увеличения перфузии миокарда по сравнению с дооперационным периодом не наблюдалось в бассейнах всех трех артерий. Через 6 месяцев отмечалось уменьшение накопления препарата в верхушечных, перегородочных сегментах до 46,3+3,4%, в задней стенке - до 47,2+1,6%, в боковой стенке - до 48,5+2,4% (р<0,05). Тенденция к снижению накопления препарата сохранялась и через 12 месяцев. Процент перфузии миокарда в бассейнах передней межжелудочковой артерии составлял 44,8+2,1%, правой коронарной артерии - до 46,3+1,7%, и левой огибающей артерии -до 48,1+2,5% (р<0,05), т.е. был существенно ниже исходного уровня. Фракция выброса левого желудочка в первые месяцы после операции оставалась прежней, через 6 и 12 месяцев недостоверно уменьшилась как при нагрузке - до 36,9+1,5% так и в покое - до 35,8+3,2% (р>0,05), что согласовывалось с регистрируемым ухудшением перфузии миокарда.
Согласно полученным данным, в третьей группе больных, у которых по данным сцинти-графии обнаружены стабильные дефекты перфузии, маммарокоронарное шунтирование не дает положительных результатов в отличие от первой и второй групп, а даже усугубила через 6-12 месяцев фракцию выброса левого желудочка в покое и при нагрузке. Следовательно, у этих больных выполнение операции не целесообразно.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с технецием зарекомендовала себя как неинвазивный высокочувствительный метод диагностики жизнеспособного миокарда [1]. Экспериментальные исследования показали, что кардиолиг может быть точным маркером жизнеспособности, так как он отражает целость сарколеммы [7]. Слабый захват
препарата в покое - прямое отражение низкого уровня перфузии или некроза, в связи с этим данный метод не дает ложноположительных результатов. Одновременный анализ перфузии и функции миокарда существенно повышает диагностическую ценность исследования жизнеспособного миокарда, что имеет большую значимость в определении показаний к оперативному лечению больных [11]. Наличие преходящих дефектов перфузии миокарда до операции и их исчезновение после реваскуляризации свидетельствует о наличии ишемизированных, но жизнеспособных кардиомиоцитов [3].
Стабильные же дефекты перфузии со сниженном накопления индикатора более чем на 50% по сравнению с интактным миокардом, наоборот, практически не претерпели изменений на послеоперационных изображениях сцинтиграмм миокарда, что указывает на необратимые изменения в миокарде [13]. Сходные данные были показаны в единичных работах других авторов [4,14].
Отсутствие эффекта аорто-коронарного шунтирования в отношении величины стабильных дефектов перфузии связано, как известно, с невозможностью обратного развития рубцовых изменений сердечной мышцы [2]. В нашей работе также показано, что при наличии только стабильных дефектов перфузии миокарда эффекта от операции не наблюдалось. Хотя у тех больных второй группы, у кого в зоне кардиосклероза (стабильных дефектов) имелись еще и преходящие дефекты перфузии, отмечались положительные результаты хирургического лечения. Это связано с наличием в участках постимфарктного кардиосклероза жиз-
неспособного миокарда. Аналогичные данные были получены в исследованиях других авторов, которые также наблюдали, в ряде случаев, исчезновение стабильных дефектов перфузии' после прямой реваскуляризации [6,12,15].
Согласно литературным данным, наиболее выраженный эффект прямая реваскуляризация миокарда оказывает на величину преходящих дефектов перфузии [5]. Наши исследования показали также, что у тех больных, у кого на исходных сцингиграммах миокарда регистрировались только преходящие дефекты перфузии, при наличии тяжелой сопутствующей патологии при проведении “паллиативного” хирургического лечения установлен наиболее выраженный положительный эффект операции с достоверным увеличением процента накопления препарата и увеличением фракции выброса левого желудочка.
При реваскуляризации только передней меж-желудочковой артерии через 6-12 месяцев происходит улучшение перфузии в зонах артерий, которые не подвергались шунтированию.
Таким образом, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, выполненное на работающем сердце, у больных с множественными диффузными поражениями коронарных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением дает удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты только в группах с преходящими дефектами перфузии миокарда, особенно среди тех больных (1 группа), у кого не обнаружено стабильных дефектов перфузии.
ESTIMATION OF THE RESULTS OF MAMMOCORONARY SHUNTING ON WORKING HEART IN PATIENTS WITH MULTIVASCULAR DIFFUSE LESION OF CORONARY ARTERIES AND HIGH RISK OF FULFILMENT OF OPERATION WITH ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION WITH THE HELP OF EMISSION COMPUTER TOMOGRAPHY WITH 99m-Tc TEKHNETRIL
V.A. Podkamenny, S.S. Mamikina, T.P. Sizikh, N.P. Kuznetsov, T.M. Andaeva, A.L. Cherkashina.
(Irkutsk State Medical University)
In the article the data of the results of single photon emission computer tomography of mammocoronary shunting carried out in patients with multivascular lesions of coronary arteries on working heart in 2 weeks, 3, 6, 12 months after palliative operation is presented. Initially the patients were divided into three groups: the first - the patients with the presence on scintigrams only transient defects of perfusion, the second - the patients with transient and stable defects, in the third - the patients only with stable defects of perfusion. Perfusion of myocardium improved in 2 weeks in the first group of patients in the zone of revascularization, after 3, 6, 12 months - in patients of I and 1 1 groups, whereas in the III group the decrease of preparation accumulation in myocardium has been noticed.
Литература
1. Беленков Ю.Н. Саидова М.Л. // Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. - Кардиология. - 1999, № I. - С.6-9.
2. Лшиманов Ю.Б. Чернов В.И. Сиинтиграфия миокарда н ядернои карднологпип. - Томск, изд-во Томского ун-та. - 1997. - 276с.
3. Лшиманов Ю.Б., Веснина Ж.В., Кривоногое Н.Г., Чернов В.И. Диагностические возможности сиин-тиграфии миокарда с короткоживущими'радионук лидами // Сибирский мед. журнал - 1996. - Т.11, № I. - С.45-48.
4. Beller G.A. Diagnostic accuracy of thallium-201 myocardial perfusion imaging // Circulation. - 1991. -Vol.84. - N.3. - P. 1 I -16.
5. Beller H.A., Gibson R.S., Watson D.D. Radionuclide methods of identifying patients who may require coronary bypass surgery // Circulation. - 1984. - Vol.69. -P.347-354.
6. Bonow R.O., Dilsizian V., Cuocolo A. Identification of viable myocardium in patients with chronic coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Comparison of thallium scintigraphy with reinjection
and PET imaging with l8F-fluorodeoxyglucose // Circulation. - 1991. - Vol.83, N. 1. - P.26-37.
7. Bonow R.O., Dilsizian V. Thallium 201 and echne-cium 99m-sestamibi for assessing viable myocardium Hi. Nucl Med. - 1992. - Vol.33. - P.815-818.
8. Braunwald E., Kloner R. The stunned myocar-dium:prolonged, postishemic ventricular dysfunction // Circulation. -1982. - Vol.66. - P. I 146-1 149.
9. CASS Principal Investigators and Their Associates // Circulation. - 1983. - Vol.68. - P.939-950.
10. Cooley D.A. // Ann. thorac. surg. - 2000. - Vol.70. -P. 1779-1781.
1 1. Cuocolo A., Pace L., Trimarco B. Detection of myocardial viability // J. Nucl/Med. And Allied Sci. -1990. - Vol.33, N.5. - P.905.
12. Dilsizian V., Perrone-Filardi P., Cannon R. et. al. Comparison of exercise radionuclide angiography with thallium SPECT imaging for detection of significant
narrowing of the left circumflex coronary artery // Am. J. Card. - 1991. - Vol.68, N.4. - P.320-8.
13.Gibbson R.S., Watson D.D., Taylor G.J. Prospective assessment of regional myocardial perfusion befor and after coronary revascularisation surgery by quantitative thallium-201 scintigraphy // J Am Coll Cardiol. -1983,- Vol. 1. -P.804-815.
14. Iskandrian A.S., Hakki A.H., Kane S.A. Rest and redistribution thallium-201 myocardial scintigraphy to predict improvement of left ventricular function after coronary arterial bypass grafting // Am J Cardiol. -1983. — Vol.51. — P. 1312-1316.
15. Liu P., Kiess M.C., Okada R.D. The persistent defect on exercise thallium imaging and its fate after myocardial revascularization: Does it represent scar or ischemia? // Am Heart J. - 1985. - Vol.l 10. - P.996-1001.
16. Sommerhaug R.G., Wolfe S.F., Reid D.A. et al. // Am. j. cardiol. - 1990. - Vol.66. - P.65 1 -659.
О МАМЫКИНА С.С., СИЗЫХ Т.П., АГЕЕВ В.А. -УДК 616.127-005.8
О ЧАСТОТЕ ВСТРЕЧАЕМОСТИ, КЛИНИКЕ И МОРФОЛОГИИ СОЧЕТАННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ
С. С. Мамыкина, Т.П.Сизых, В.А.Агеев.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майбо-рода, кафедра госпитальной терапии, зав. - проф. Т.П. Сизых).
Резюме. Морфологически доказана высокая частота инфарцирования правого желудочка не только при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка, но и при переднеперегородочном инфаркте миокарда левого желудочка. Учитывая клинику заболевания и морфологические данные выяснено, что при сочетанном инфаркте миокарда более высока вероятность нарушений ритма, тромбоэмболий, что, безусловно, меняет тактику ведения больного. Этот факт доказывает необходимость ранней диагностики инфаркта миокарда правого желудочка.
По данным литературы частота встречаемости инфаркта миокарда правого желудочка составляет от 43 до 85% случаев инфаркта миокарда левого желудочка. Преимущественно поражение правого желудочка встречается при задне-диафрагмальном инфаркте миокарда левого желудочка (Б.А. Денисенко, 1987).
Инфаркт миокарда правого желудочка, как правило, развивается вследствие острого, проксимального тромбоза правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения миокарда (R. Peter et al., 1983). Однако тромбоз в передней межжелудочковой артерии может также способствовать развитию инфаркта миокарда передней стенки правого желудочка, так как именно эта ветвь левой коронарной артерии играет важную роль в кровоснабжении передних отделов правого желудочка и от нее идет большая часть коллате-ралси к правой коронарной артерии (W. Wade, 1959). По данным Б.А. Денисенко и соавг., 1987, практически каждый второй больной с крупноочаговым или трансмуральным инфарктом миокарда имел сопутствующее повреждение правого
желудочка. Особенно часты случаи вовлечения в процесс правого желудочка при трансмуральном поражении межжелудочковой перегородки, так как предполагается, что именно межжелудочковая перегородка обеспечивает резерв сократимости и адаптирует к перегрузкам как левый, так и правый желудочек, поддерживая таким образом эффективный ударный объем. При трансмуральном поражении межжелудочковой перегородки правый желудочек некротизируется в 50% случаев (J. Is-ner, 1978).
При вовлечении в процесс правого желудочка часто регистрируются многочисленные нарушения ритма и проводимости (R. Essen et al., 1980). Описывают синусовую брадикардию, атриовентрикулярную блокаду (Т.С. Chou et al., 1981), узловой ритм (W. Wade et al., 1977), суиравсн грику-лярные аритмии, мерцательную аритмию (U. Е1-kayam, 1979).
При поражении же двух желудочков нарушения атриовентрикулярной проводимости встречались значительно чаще, чем при поражении одного левого желудочка. Таким образом, нарушения
