Оценка результатов лечения соматических болей у пациентов со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и шеи, получающих паллиативную помощь Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616-006; 616-08;616,316-006; 617-53

БАЗАРОВ Н.И., МАХМАДОВ Ф.С., КОСЫМОВ М.М., ИКРОМОВ З.Н.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПАЛЛИАТИВНУЮ ПОМОЩЬ

Кафедра онкологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино

^ В статье проанализированы интенсивность болевого синдрома, физическая активность, результаты неинвазивного способа обезболивания №1 при соматических болях у 28 больных со .злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и шеи (ЗОЧЛОШ), получающих паллиативную терапию или при выполннгтт лечебно-диагностических процедур (ЛДП). Анализ оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию, показал, что слабая и умеренная боль наблюдается в 82% клиническтх наблюдений, а сильная, нестерпимая, сильнейшая боль - у 18% больных с ЗОЧЛОШ, что диктует последовательное ступенчатое применение аналгетиков, возрастающей силы действия, по мере увеличения интенсивности боли. Физическая активность больных ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, в градациях от нормы до умеренно сниженной составила в целом 90%. Эти данные показывают возможность проведения этим пациентам паллиативной помощи амбулаторно. Применение разработанного неинвазивного способа обезболивания №1 на основе 20% раствора димексида с добавлением обезболивающих, антикоагулянта прямого действия и седативных препаратов у больных ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, вызывает уровни аналгезии от полного до удовлетворительного у 79% пациентов.

Ключевые слова: злокачественные опухоли челюстно-лицевой области и шеи, паллиативная помощь, интенсивность болевого синдрома, физическая активность, результаты неинвазивного способа обезболивания при соматических болях. ,

BAZAROV N.I., MAHMADOV F.S., KOSIMOV M.M., IKROMOV Z.N.

EVALUATION OF TREATMENT OF SOMATIC PAINS IN PATIENTS WITH MALIGNANT TUMORS OF MAXILL OFACIAL AREA AND NECK WHO RECEIVE PALLIATIVE CARE

Department of Oncology of the Avicenna Tajik State Medical University

f The article analyzes the intensity ofpain syndrome, physical activity and the results of non-invasive anesthesia method No.1 of somatic pains in 28 patients with malignant tumors of the maxillofacial area and neck (MTMAN) who receive palliative care or when performing medical diagnostic procedures (MDP). Analysis of intensity assessment of pain syndrome in patients with MTMAN who receive palliative care shows that mild and moderate pain is observed in 82% of clinical observations, and a strong and unbearable violent pain in 18% of patients with MTMAN which dictates consistent and stepwise use of analgesics with increasing power of impact according to pain intensity increase. Physical activity of MTMAN patients who receive palliative care, in gradation from normal to moderately reduced, is 90%. This data suggests the possibility ofproviding out-patient palliative care to these patients. Application of developed non-invasive anesthesia method No. 1 on the basis of a 20% Dimexidum solution with addition ofpainkillers, direct impact anticoagulant and sedative drugs in MTMAN patients who receive palliative care, has resulted in analgesia level induction from full to satisfactory in 79% of patients.

Key words: malignant tumors of maxillofacial area and neck, palliative care, pain syndrome intensity, physical ^ activity, results of non-invasive anesthesia method of somatic pain. ^

Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №2, 2017

Актуальность. В последнее десятилетие возникла необходимость потребности в паллиативной помощи, так как возрастает заболеваемость и запущенность больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и шеи (ЗОЧЛОШ). Несмотря на это, во многих странах мира доступ к качественной паллиативной помощи и уходу за больными при этом очень низкий [1-11]. Согласно пресс-релизу ВОЗ (№ 223 от 12 декабря 2013 г.), в 2012 году было зарегистрировано 14,1 млн. новых случаев заболевания и 8,2 млн. случаев смерти от рака. Учитывая тенденции к росту численности и глобальному старению населения, к 2025 году прогнозируется существенное увеличение числа новых случаев рака до 19,3 млн. [9, 12, 13-15].

Проблемы оказания и оптимизация паллиативной химиотерапевтической помощи онкологическим больным в Республике Таджикистан на сегодняшний день остаются менее изученными, чем другие направления системы общественного здравоохранения и социальной защиты населения. Боль - интегративная функция многих систем организма для защиты от неблагоприятного воздействия внешней среды, направленная на предупреждение вероятного повреждающего воздействия. Международная Ассоциация по изучению боли (IASP) выработала следующее определение: «Боль - неприятное ощущение или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». У онкологических больных этот феномен достаточно часто проявляется в форме хронического болевого синдрома. В этом случае боль уже не носит защитной функции, предопределённой ей природой в ходе эволюции, а сама становится болезнью, отягощающей жизнь онкологического больного, и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Качество жизни и результаты любого вида лечения в онкологии невозможно оценить без учета динамики хронического болевого синдрома.

Патогенетическая классификация боли:

- ноцицептивная боль связана с ирритацией (раздражением) болевых рецепторов. В зависимости от локализации боли ноцицептивная боль может быть висцеральной или соматической. Основные причины висцеральных болей - перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, обтурация или сдавление извне полых органов, канцероматоз серозных оболочек. Соматические боли возникают при опухолевом поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме, метастазах в кости;

Базаров Н.И. - зав. кафедрой онкологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино; Таджикистан, г. Душанбе, ул. Н.Карабаева 63/1 - 13; тел.: +992951786162; 2347976; email: negmatbazarov @ mail.ru

- нейропатическая боль связана с поражением или дисфункцией нервной системы на перефери-ческом или центральном уровнях. В онкологии нейропатическая боль чаще всего связана с прямым повреждением периферических нервов или спинного мозга вследствие их прорастания или сдавления опухолями;

- психогенная боль не связана с ирритацией болевых рецепторов или поражением нервной системы и возникает как реакция на индивидуально значимое эмоциональное воздействие (тяжёлый стресс).

Адекватное местное обезболивание у больных со злокачественными опухолями челюстно-лице-вой области и шеи, получающих паллиативную помощь, позволит реализовать не только онкологические принципы, но и улучшить качество жизни этих сложных пациентов [7, 8, 16, 17]. Кроме того, насущными вопросами неинва-зивного адекватного местного обезболивания (МО) у пациентов с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, являются: а) обеспечение общедоступности, простоты применения; б) минимальное токсическое влияние на нервную, эндокринную, гуморальную системы, местный иммунитет и заживление послеоперационных ран после выполнения циторедуктивных вмешательств, а также минимальное воздействие на психическую систему пациента.

Цель исследования. Оценить эффективность неинвазивного местного обезболивания у больных при ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь.

Материал и методы исследования. Соматические боли у больных со ЗОЧЛОШ возникают при опухолевом поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, при мышечном спазме, метастазах в кости.

Оценку интенсивности болевого синдрома (ОИБС) мы производили с помощью 5-балльной вербальной шкалы (5БВШ): а) 0 баллов - боль отсутствует; б) 1 балл - имелась слабая боль; в) 2 балла - умеренная боль; г) 3 балла - сильная боль; д) 4 балла - нестерпимая сильнейшая боль.

Для оценки степени физической активности больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию или при выполнении лечебно-диагностических процедур, была применена шкала оценки физической активности (ШОФА): 1) нормальная физическая активность - 0; 2) легкое снижение (может самостоятельно ходить, посещать поликлинику и стационар) - 1 балл; 3) умеренное снижение (постельный режим менее 50% дневного времени) - 2 балла; 4) сильное снижение (постельный режим более 50% дневного времени) - 3 балла; 5) крайнее снижение (полный постельный режим) - 4 балла.

Степень аналгезии у пациентов с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, при условии, когда первоначальная боль до компрессов, оценивалась в 100%: а) боль не отмечается - полная аналгезия; б) боль 1-20% - хорошая аналгезия; в) боль 20-30% - удовлетворительная аналгезия; г) боль 30-60% - слабая аналгезия; д) боль 60-90% - плохая аналгезия; е) боль 90100% - отсутствие аналгезии.

Нами разработан способ обезболивания №1, который применён у 28 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет с ЗОЧЛОШ: 16 (57%) мужчин, 12 (43%) женщин, имеющих Т2, Т3, Т4 стадии распространения по международной системе ТКМ, которые получали паллиативную помощь после коррекции сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни миокарда, сахарного диабета и др.). В 8 и 22 часа им накладывались на свод черепа, лицо и шею компрессы на основе 20% раствора димексида с добавлением обезболивающих и седативных лекарственных средств (димексид 99%-10,0; фу-

рацилин 1:5000-10,0; анальгин 50%-2,0; димедрол 1%-1,0; гепарин 50000 ЕД). На следующий день проводилось специальное лечение (паллиативная лучевая или химиотерапия) либо выполнялись лечебно-диагностические процедуры (ЛДП).

Результаты и их обсуждение. Способ обезболивания №1 нами апробирован и внедрен в клиническую практику в Республиканском онкологическом научном центре (РОНЦ), Национальном медицинском центре РТ, университетской клинике ТГМУ им. Абуали ибн Сино, Научно-клиническом институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РТ, больнице медико-санитарной части Алюминиевого завода «Талко» г. Турсунзаде в период с 2000 по 2016 годы. Оценка интенсивности болевого синдрома у больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, была проведена с помощью 5БВШ и ОИБС (рис. 1). Результаты оценки по 5БВШ у больных с ЗОЧЛОШ показали следующее: а) 0 баллов - не отмечено; б) 1 балл -у 5 (18%) пациентов; в) 2 балла - у 18 (64%); г) 3 балла - у 4 (14%); д) 4 балла - у 1 (4%)

70

6С ~—---------------

30 ^ ---------------------

■¿ь В А ж'

2 балла

3 балла

4 балла

Рис 1. Результаты оценки интенсивности болевого синдрома у больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию, в баллах

Оценка интенсивности болевого синдрома у больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию или когда выполнялись ЛДП, проиллюстрировала, что слабая и умеренная боль наблюдалась в 82% клинических наблюдений, сильная и нестерпимая сильнейшая боль - у 18% больных. Одним из значимых аспектов у больных ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию или при выполнении лечебно-диагностических процедур, является их физическая активность, которая позволяет предупреждать развитие у них легочно-сердечных нарушений и осложнений, а также проводить паллиативную помощь амбулаторно. Оценка степени физической активности больных с ЗОЧЛОШ,

получающих паллиативную терапию или при выполнении лечебно-диагностических процедур, проводилась по шкале оценки физической активности ( ШОФА): 1) нормальная физическая активность отмечена у 8 (29%) больных; 2) легкое снижение -у 15 (54%) пациентов; 3) умеренное снижение - у 2 (7%); 4) сильное снижение - у 2 (7%); 5) крайнее снижение - у одного пациента (3%) (рис. 2).

Следует отметить, что физическая активность от нормы до умеренно сниженной составила в целом 90% у больных ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь. Последние данные указывают на возможность проведения этим пациентам паллиативной помощи амбулаторно, а также на

Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №2, 2017

возможное предупреждение различных местных и общих осложнений паллиативной помощи и специального лечения у больных ЗОЧЛОШ. Среди 28 больных со ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, физическая активность

была снижена у 10% пациентов, в параметрах от сильной до крайне сильной, в связи с чем этих пациентов клиницисты ориентировали на проведение паллиативной помощи в стенах специализированной клиники.

Рис. 2. Физическая активности больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию

Одним из важных объективных критериев любого вида обезболивания является определение процента его эффективности. Данные о проценте обезболивания у больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию или при выполнении ЛДП, представлены на рисунке 3: а) боли нет - полная аналгезия наблюдалось у 2 (7%) больных; б) боль от 1% до 20% - хорошая аналгезия - у 12 (43%) пациентов; в) боль от 20% до 30% -удовлетворительная аналгезия - у 8 (29%); г) боль от 30% до 60% - слабая аналгезия - у 2 (7%); д) боль от 60% до 90% - плохая аналгезия - у 2 (7%); е) боль от 90% до 100% - отсутствие аналгезии - у 2 (7%) пациентов, что убедительно иллюстрирует достижение в 79% от полного до удовлетворительного уровней анальгезии у пациентов со ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную химиотерапию или при выполнении ЛДП

Рис. 3. Процент обезболивания у больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную терапию

Приведенные данные свидетельствуют о довольно значительном преимуществе данного способа местного обезболивания у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области и шеи, получающих паллиативную помощь или при выполнении ЛДП, на основе 20% раствора димекси-да с добавлением обезболивающих и седативных лекарственных средств. Слабое обезболивание или его отсутствие варьировало от 7% до14% у данной категории больных.

Заключение. Таким образом, слабая и умеренная боль наблюдалась у больных с ЗОЧЛОШ в 82% клинических наблюдений, сильная и нестерпимая, сильнейшая боль - у 18% больных, что диктует необходимость последовательного, ступенчатого применения аналгетиков возрастающей силы воздействия по мере увеличения интенсивности боли. Физическая активность больных с ЗОЧЛОШ, получающих паллиативную помощь, в градации от нормы до умеренно сниженной составила в целом 90%. Последние данные доказывает возможность проведения паллиативной помощи этим пациентам амбу-латорно. Применение разработанного неинва-зивного способа обезболивания на основе 20% раствора димексида с добавлением обезболивающих, антикоагулянта прямого действия и седа-тивных лекарственных средств данной категории больных вызывает уровень аналгезии от полного до удовлетворительного у 79% пациентов. Поэтому данный способ обезболивания можно рекомендовать к внедрению в клиническую практику первичного медицинского звена, цен-

ативной медицинской помощи онкобольным // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - № 4. - С. 24-32.

4. Воронов М.И. О состоянии паллиативной помощи в Республике Казахстан // Медицина и качество жизни. - 2012. - № 3.- С. 43-45.

5. Введенская Е.С., Варенова Л.Е. В поисках методологии определения потребности взрослого населения в паллиативной медицинской помощи // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2014. - № 4.- С.31-35.

6. Егорова А.Г., Ищеряков С.Н., Осетрова О.В. и др. Ку-рация и организационно-методическая поддержка системы паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в учреждениях здравоохранения Самарской области // Онкология. - 2015. - № 6. - С. 48-56.

7. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна., В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2015. - 249 с.

8. Икорский А.А Особенности эмоционального выгора-шя у специалистов, работающих с умирающими больными / Вестник ПСТГУIV: Педагогика. Психология. - 2015. - № .. - С. 102-121.

9. Индейкин Е.Н. Паллиативная помощь в Великобрита-ши (обзор литературы) // Главный врач. - 2004. - № 5. - С. [3-53.

10. Пономарёва П.П. Современная стратегия паллиатив-юй помощи в гериатрии // Медицинская сестра. - 2015,- № к-С.4-7.

11. ЭккертН.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова I.A. Хоспис на дому - оптимальная форма организации шебольничной паллиативной помощи // Экономика здра-юохранения. - 2009. -№7. - С. 15-20.

12. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. и др. Орга-шзационно-методологические подходы к совершенствова-пло оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в Российской Федерации // Паллиативная медицина и реабилитация,- 2015. -N4. -С.5-8.

13. Стельмах, JIB. Галкин А.А. Паллиативная помощь в онкологии: краткий обзор // Вестник Росздравнадзора.-2015. - № 4. - С. 39-42.

14. Blagbrough J. Importance of sexual needs assessment in palliative care // Nurs Stand. - 2010. - V. 24, N 52. - P. 35-39.

15. Payne S., Radbruch L. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: Part 1 // European J. Palliative Care. - 2009. - V. 16, N 6. - P. 278-289.

16. Захарочкина Е.Р. Обзор нормативных правовых актов по общим вопросам оказания паллиативной медицинской помощи // Вестник Росздравнадзора.- 2015 .- № 4.- С.16-23.

17. Ганиев Д.Ф., Хабибуллаев Ш.З., Джурабекова К.М., Сайфутдинова М.Б., Хусейнзода З.Х. Влияние эффекта пролонгации обезболивания на качество жизни онкологических больных // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. - 2016. - № 4. - С. 37-42.

Позоров н.и., махмадов ф.с., ^осимов м.м., икромов з.н.

БАХОГУЗОРИИ НАТИЧАИ ТАБОБАТИ ДАРДХОИ СОМАТИКИИ БЕМОРОН БО ОМОСХРИ БАДСИФАТИ МАВЗЕИ ЧОГУ РУЙ ВА ГАРДАН, КИ ЁРИИ ПАЛЛИАТИВЙ МЕГИРАНД

Кафедраи саратоншиносии ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино

Калим^ои калидй: омос^ои бадсифати мавзеи чогу руй ва гардан, ёрии паллиативй, шиддати алоими дард, фаъо-лияти чисмонй, натича^ои усули гайриинвазивии таскини дард^ои чисмонй.

Дар мацола таулили шиддати алоими дард, фаъолияти цисмонй, натицаи усули гайриинвазивии кам кардани дардуо дар 28 беморе, ки ба омосуои бадсифати мавзеи цогу руй ва гардан (ОБМЧРГ) гирифтор буда, дар рафти табобати паллиативй ва ё хангоми ицроиши амалиётуои ташхисию табобатй (АТТ) царор доштанд, оварда шуда-аст. Таулили бсцодщии шиддати алоими дард дар беморони гирифтори ОБМЧРГ, ки табобати паллиативй цабул менамуданд, нишон дод, ки дарди суст дар 82% холат, дарди сахт ва шадиди тоцатфарсо дар 18% беморон цой дорад, ки ин ба истифодаи аналгетищо вобаста ба афзоиши шиддати дард тадрицан зина ба зина водор мекунад. Фаъолияти цисмонии беморони дорои ОБМЧРГ, ки табобати паллиативй цабул мекунанд дар дарацабандй аз меъёр то муътадил пасткардашуда 90%-ро ташкил намуд. Маълумотуои охирин будани имконияти расонидани табобати паллиативиро дар шароити амбулаторй ба беморони мазкур нишон медщанд. Истифодаи усули коркардшу-

даи бедардкунй бо истифодаи махлули 20% димексидбо иловаимаводхои таскиндихандаи дард. антикоагулянтхои Султанов Д.Д. (ои-летие садня рожденияТЬаратов А.К„13у-летие со дня рождения)

таЪсирашон мустацим ва маводхои сеоатши оа беморони дорои ОБМЧРГ, ки ерии паллиативй цавул мекарданд, ^натицауои аз дарацаи пурра то цаноатбахши аналгезияи 79% беморон овардарасонид. ^