Оценка результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по данным рентгенологических методов обследования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК б1б.314+б1б.71б]-007.1-0б:б1б.724-08-073.75

оценка результатов лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, по данным рентгенологических методов обследования

П. В. Ишмурзин, М. А. Данилова, Ю. С. Халова

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь

В статье представлены результаты лечения 36 пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстно-го сустава, сочетающейся с зубочелюстными аномалиями. Оценка результатов лечения проведена по данным телерентгенографии головы в боковой проекции. Выявлены вариативные показатели телерентгенограмм пациентов с нейтральным смыканием первых постоянных моляров в сагиттальной плоскости, такие как наклон резцов, наклон окклюзионной плоскости, передняя и задняя межальвеолярные высоты, инклинация нижней челюсти и дивергенция челюстных костей. Данные параметры могут быть использованы в качестве прогностических при лечении зубочелюстных аномалий, сочетанных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, цефа-лометрическое исследование, кости лицевого скелета.

Введение

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является отягощающим фактором при лечении зубочелюстных аномалий. Две теории развития суставных дисфункций — окклюзионно-артикуляционная и нейромышечная — указывают, что окклю-зионные нарушения провоцируют развитие мышечного дисбаланса челюстно-лицевой области и наоборот [2]. План лечения таких пациентов, помимо достижения функционального и эстетического оптимума на уровне зубных рядов, должен предусмативать мероприятия, направленные как на нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава, так и на «охранительные суставные меры».

Цель исследования — оценить результаты лечения зубочелюстных аномалий, сочетан-

ных с дисфункцией височно-нижнечелюст-ного сустава, по данным боковых телерентгенограмм головы.

Материалы и методы исследования

Проведено комплексное лечение 36 пациентов в возрасте от 18 до 32 лет с зубоаль-веолярными формами зубочелюстных аномалий, осложненными дисфункцией ВНЧС. Рассматривались случаи аномалий, при которых наблюдалось нейтральное смыкание первых постоянных моляров в сагиттальной плоскости.

Для достижения оптимальных результатов были предложены и апробированы алгоритмы лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС в периоде прикуса постоянных зубов.

Пермский медицинский журнал

2012 том XXIX № 1

Каждый алгоритм состоит из нескольких блоков:

— мотивация к ортодонтическому лечению;

— обоснование тактики лечения;

— протокол активного периода ортодон-тической коррекции, включающий мероприятия по воздействию на мышцы и ВНЧС;

— ведение пациентов в ретенционном периоде.

Активное ортодонтическое лечение было проведено с использованием несъемных ор-тодонтических аппаратов (эджуайз-техни-ки). Предпочтение отдавалось безлигатурным системам брекетов — In ovation R (GAC, пропись Roth, паз 0,022"), Damon (Ormco), в редких случаях по настоятельной просьбе пациентов применяли лигатурные системы Micro arch (GAC, пропись Roth, паз 0,022"), Inspire Ice (Ormco, пропись Roth, паз 0,022").

Пациентам, помимо клинического обследования, проводили анализ телерентгенограмм (ТРГ-грамм) головы в боковой проекции, выполненных до и после ортодонтиче-ского лечения. Расшифровка ТРГ-грамм была проведена с использованием авторских це-фалометрических анализов по Schwartz, Hasund — Segner, Ricketts [1, 3—5]. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета BioStat 2008 (AnalystSoft Inc.), достоверность различий выборок определяли с использованием Т-критерия Манна — Уитни.

РеЗУЛЬТАТЫ и их обсуждение

Средний срок лечения пациентов составил 23,3±0,9 месяца. Результаты анализа ТРГ пациентов до и после лечения представлены в таблице.

Цефалометрические показатели лиц с дисфункцией ВНЧС и нейтральным смыканием моляров по ряду показателей боковых ТРГ-грамм головы имитируют скелетный класс II. Характерными признаками изменения лицевого скелета являлись: антеинклина-

ция челюстей согласно углу I по Schwartz (90,58±1,09°); тенденция к гипердивергенции челюстей (угол NL-ML равен 26,97±1,23°); увеличение угла OcP-Pn, отражающего положение окклюзионной плоскости относительно носовой плоскости (84,25±1,75°), что свидетельствует о наклоне плоскости окклюзии вниз; тенденция к антепозиции верхней челюсти по углу SNA (85,36±0,70°); протру-зия верхних резцов согласно параметрам 1-SpP (66,55±1,73°), 1-NA (23,00±0,63°); уменьшение межрезцового угла по Ricketts (127,75±2,27°). Также было отмечено изменение соотношения межальвеолярных высот в боковом и фронтальном отделах — угол SpP-OcP был равен 8,53±0,53°, угол OcP-MP — 17,11±0,63°. Факт имитации II скелетного класса у лиц с нейтральным смыканием моляров и дисфункцией ВНЧС, по-видимому, можно рассматривать как результат своеобразной компенсации или камуфляжа аномалии зубных рядов с нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости при недостаточной «окклюзионной защите» ВНЧС.

На боковых ТРГ-граммах головы, выполненных после завершения активного орто-донтического лечения, нами выявлено следующее (см. табл.). Определено достоверное изменение положения головок височно-ниж-нечелюстного сустава в вертикальной плоскости согласно значению угла Н по Schwartz (до лечения — 88,30±1,06°, после — 90,67±0,27°; р=0,04) — суставные головки стали занимать более низкое положение относительно плоскости переднего основания черепа. Положение мыщелкового отростка находится в зависимости от инклинации челюстей. В связи с этим у рассматриваемой нами группы лиц определено достоверное уменьшение наклона челюстных костей в вертикальной плоскости согласно значению угла I по Schwartz (до лечения — 90,58±1,09°, после — 88,30±0,51°; р=0,03). Угол I по Schwartz учитывает наклон обеих челюстей в вертикальной плоскости, инклинация челюстей уменьшилась только за счет измене-

Таблица

Характеристика цефалометрических параметров у пациентов с нейтральным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (п=36)

Показатель До лечения После лечения р

F, ° 88,50±0,73 90,50±0,86 >0,05

Н, ° 88,30±1,06 90,67±0,27 0,04*

I, ° 90,58±1,09 88,30±0,51 0,03*

Pn-OcP, ° 84,25±1,75 79,41±0,78 0,01*

1-SpP, ° 66,55±1,73 67,44±0,99 >0,05

1-MP, ° 86,53±1,45 83,72±0,54 0,05*

OcP-SpP, ° 8,53±0,53 11,94±0,55 0,01*

OcP-MP, ° 17,11±0,63 12,25±0,56 0,01*

SNA, ° 85,36±0,70 85,41±0,71 >0,05

SNB, ° 82,69±0,82 82,67±0,74 >0,05

SNPg, ° 83,27±1,11 85,08±0,84 >0,05

NSL-NL, ° 7,03±0,66 5,58±0,43 >0,05

NSL-ML, ° 33,42±1,50 27,48±0,73 <0,01*

NL-ML, ° 26,97±1,23 24,03±0,88 0,05*

1-NA, мм 4,24±0,46 2,19±0,37 >0,05

1-NA, ° 23,00±0,63 26,56±0,56 0,05*

1-NB, мм 5,89±0,78 5,58±0,39 >0,05

1-NB, ° 25,86±1,33 24,55±0,91 >0,05

A, мм 4,36±0,61 4,00±0,81 >0,05

1-Apg, мм 2,56±0,44 3,17±0,59 >0,05

1-APg, ° 27,36±1,12 29,17±1,27 >0,05

1-1, ° 127,75±2,27 127,83±0,96 >0,05

Примечание. * — различия показателей статистически достоверны.

ния наклона нижней челюсти (до лечения параметр NSL-ML был равен 33,42±1,50°, после — 27,48±0,73°; р<0,01), тип лица стал нор-модивергентным (угол NL-ML за период лечения изменился от 26,97±1,23° до 24,03±0,88°; р=0,05). Факт «незаинтересованности» верхней челюсти обусловлен ее неподвижностью и отсутствием роста костей челюстного комплекса.

Сагиттальное положение челюстей, как и их размеры, за период лечения не изменилось — не отмечено достоверного различия углов SNA, SNB, SNPg, выпуклости точки А. Это очевидно, поскольку, во-первых, пациенты находились в фазе завершенного челюстного роста, а, во-вторых, изначально положе-

ние подвижной нижней челюсти было правильным.

За период лечения изменилось положение резцов: отмечено достоверное увеличение инклинации резцов верхней (параметр 1-М до лечения составил 23,00±0,63°, после — 2б,5б±0,5б°; р=0,05) и уменьшение наклона резцов нижней (угол 1-МР до лечения был равен 86,53±1,45°, после — 83,72±0,54°; р=0,05) челюстей. Разнонаправ-ленность смещения резцов в сагиттальной плоскости обусловила стабильное значение межрезцового угла по Шске1^ (до лечения — 127,75±2,27°, после — 127,83±0,96°; р>0,05).

Обращает на себя внимание факт изменения наклона окклюзионной плоскости —

Пермский медицинский журнал

2012 том XXW № 1

по окончании ортодонтического лечения плоскость окклюзии приобрела наклон, характерный для физиологической окклюзии зубных рядов (угол Рп-ОсР до лечения составил 84,25±1,75°, после - 79,41±0,78°; р=0,01). До лечения верхний окклюзионный угол OcP-SpP был уменьшен (8,53±0,53°), после лечения наблюдается достоверное его увеличение (11,94±0,55°; р=0,01). Обратное явление происходило с нижним окклюзионным углом ОсР-МР (до лечения - 17,11±0,63°, после - 12,25±0,5б°; р=0,01).

Полученные данные свидетельствуют об изменениях межальвеолярной высоты -уменьшение во фронтальном отделе и увеличение в боковом, также это указывает на улучшение состоятельности контактов в области резцов, которые являются одним из факторов «окклюзионной» защиты ВНЧС.

Вывод

В процессе ортодонтического лечения у пациентов с аномалиями зубных рядов, осложненными нарушением функции нижней челюсти, контролируемыми параметрами первой очереди, являются осевые наклоны резцов верхней и нижней челюстей, соотношение межальвеолярных высот во фронтальном и боковых отделах. Изменение этих показателей способствует нормализации значений контролируемых параметров второй очереди - таких как наклон окклюзионной плоскости, положение головок ВНЧС и ротация нижней челюсти.

Библиографический список

1. Дорошенко С. И. Основы телерентгенографии/С. И. Дорошенко, Е. А Кульгин-ский.— Киев: Здоров'я, 2007.— 74 с.

2. Ленько Т. Н. Характеристика состояния ви-сочно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией до и после ортодонтического лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Т. Н. Ленько.— М., 2008.— 22 с.

3. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия/Ф. Я. Хоро-шилкина.— М.: МИА, 2006.— 544 с.

4. Ricketts R. M. Perspectives in clinical application of cephalometrics. First fifty years/ R. M Ricketts//The Angle Orthod.— 1981.— Vol. 52.— № 2.— P. 115—150.

5. Segner D. Individualisierte Kephalometrie. 3 Auflage/D. Segner, А. Hasund.— Hamburg, 1998.— 86 р.

P. V. Ishmurzin, M. A. Danilova, Yu. S. Khalova

ESTIMATION OF THERAPEuTIC RESuLTS IN PATIENTS WITH DENTAL-JAW

ANOMALIES COMPLICATED by temporomandibular JOINT dysfunction by the data

OF ROENTGENOLOGICAL INVESTIGATIONS

The paper presents the results of treatment of 36 patients with dysfunction of temporomandibular joint associated with maxillofacial anomalies. Estimation of therapeutic results was performed by the data of teleroentgenography of the head in the side view. Variational indices of patients' teleroentgenograms in the neutral and sagittal planes such as incisor inclination, occlusive plane inclination, front and back interalveolar heights, lower jaw inclination and jaw bone divergence were detected. These parameters can be used as prognostic ones in treatment of dental-jaw anomalies combined with dysfunction of temporomandibular joint.

Keywords: dental-jaw anomalies, tempo-romandibular joint dysfunction, cephalometric investigation, facial skeleton bones.

Контактная информация: Ишмурзин Павел Валерьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 233-27-44 Материал поступил в редакцию 15.09.2011