Оценка результатов хирургии печени при колоректальных метастазах в Приволжском окружном медицинском центре федерального медико-биологического агентства России (Н. Новгород) по данным Международного регистра LiverMetSurvey

Загайнов В.Е.; Кукош В.М.; Судаков М.А.; Горохов Г.Г.; Васенин С.А.; Заречнова Н.В.; Комаров Д.В.; Казаков А.А.; Гагуа А.К.

оценка результатов хі при колоректальных МЕТА( в приволжском окружном МІ

ЦЕНТРЕ федерального МЕДИКО-БІ

агентства россии (Н. Новгород) по

МЕЖДУНАРОДНОГО РЕГИСТРА UVERMET!

УДК 616.36-089-006+616.35-033.2-07 Поступила 6.12.2011 г.

В.Е. Загайнов, к.м.н., зав. кафедрой хирургии ФОИС1; главный специалист по хирургии2;

В.М. Кукош, врач-хирург отделения трансплантации органов клинической больницы №12;

МА Судаков, врач отделения хирургии клинической больницы №32;

Г.Г. Горохов, зав. 2-м хирургическим отделением клинической больницы №12;

СА Васенин, зав. отделением трансплантации органов клинической больницы №12;

Н.В. Заречнова, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии клинической больницы №22;

Д.В. Комаров, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы №12;

АА Казаков, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы №12;

А.К. Гагуа, врач-хирург 2-го хирургического отделения клинической больницы №12

Жижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1;

2Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России,

Н. Новгород, 603005, Нижне-Волжская набережная

Проанализированы результаты хирургического лечения 128 больных с метастазами колоректального рака в печени, оперированных в Приволжском окружном медицинском центре Федерального медико-биологического агентства России (Н. Новгород). Проведена сравнительная оценка собственных результатов, обработанных средствами Международного регистра LiverMetSurvey (шшш.1^епт^иг-vey.org), с опубликованными коллективными данными этого проекта. Сравнение выполнено по всем основным показателям. Возраст, локализация первичной опухоли, количество, размеры и локализация метастазов в печени, наличие сопутствующей патологии, а также объем выполненных операций в сравниваемых группах имели различия, отражающие характер работы регионального гепатологичес-кого центра. Основное различие отмечено в послеоперационной продолжительности жизни таких больных: в Международном регистре двухлетняя выживаемость составила 76%, а в нашем центре — 57%. Результаты проведенного анализа показывают, что подходы к лечению этой сложной группы больных в Приволжском окружном медицинском центре соответствуют международному протоколу.

Ключевые слова: метастазы колоректального рака в печень, хирургия печени, Международный регистр LiverMetSurvey (шшш.1^ег-metsurvey.org).

English

The estimation of liver surgery results in colorectal metastases in the Privolzhsky District Medical Center of Federal Medico-Biologic Agency of Russia (Nizhny Novgorod) according to International register LiverMetsurvey

Vf. Zagainov, PhD, Head of the Department of Surgery, Faculty of Overseas Admission1; Chief specialist in surgery2; VM. Kukosh, Surgeon, the Organ Transplantation Department, Clinical Hospital No.12;

МA sudakov, Physician, the Department of Surgery, Clinical Hospital No.32;

G.G. Gorokhov, Head of the 2nd Department of Surgery, Clinical Hospital No.12; sA Vasenin, Head of the Organ Transplantation Department, Clinical Hospital No.12;

N.V. Zarechnova, Head of the Intensive Care Unit, Clinical Hospital No.22;

D.V. Komarov, Surgeon, the 2nd Department of Surgery, Clinical Hospital No.12;

Для контактов: Загайнов Владимир Евгеньевич, тел./факс 8(831)421-69-73; e-mail: [email protected]

А.А. Kazakov, Surgeon, the 2nd Department of Surgery, Clinical Hospital No.12;

M. Gagua, Surgeon, the 2nd Department of Surgery, Clinical Hospital No.12

1Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005;

2Privolgzhsky District Medical Center of Federal Medico-Biologic Agency of Russia, Nizhne-Volzhskaya naberezhnaya St., 2,

Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

There have been analyzed the results of surgical treatment of 128 patients with metastases of colorectal cancer in the liver operated in the Privolzhsky District Medical Center of Federal Medico-Biologic Agency of Russia (Nizhny Novgorod). There has been carried out the comparative assessment of the results processed by means of international register LiverMetSurvey (www.livermetsurvey.org) with collective data of the project published. All main aspects were compared. Age, primary tumour localization, the number, size and localization of hepatic metastases, the presence of associated pathologies, as well as the volume of surgeries performed in the compared groups had differences representing the work of Regional Hepatology Centre. The main difference was in postoperative survival of such patients: according to International register, two-year survival amounts to 76%, and in our centre — 57%. The obtained results of the analysis show the approaches to the treatment of this difficult group of patients in the Privolzhsky district medical center correspond to the international protocol.

Key words: colorectal liver metastases, liver surgery, International register LiverMetSurvey (www.livermetsurvey.org).

По данным аутопсий, у 20-70% онкологических больных выявляются метастазы в печень [1, 2]. Они составляют около 95% среди всех опухолевых поражений этого органа. Особенно высоким остается удельный вес метастатического поражения печени при колоректальном раке [3-5]: количество случаев такого поражения печени в 20-30 раз превышает частоту первичного рака печени. Поэтому значительное число опубликованных исследований по хирургии печени посвящено метастатическому колоректальному раку [6-10].

Колоректальный рак (КРР) в структуре злокачественных опухолей занимает четвертое место после рака легкого, молочной железы и простаты. Тем не менее по летальности это новообразование является вторым после рака легкого [11]. Ежегодно в мире диагностируется около 850 000 новых случаев КРР, умирает от него около 500 000 человек [12]. В Европе ежегодно выявляется около 380 000 новых случаев КРР и умирает около 200 000 людей [13]. В России ежегодно диагностируется более 50 000 новых случаев КРР [14]. Согласно данным American Cancer Society (2007), в США ежегодно вновь выявляется около 150 000 больных КРР. У 15-27% пациентов с впервые

диагностированным КРР определяются синхронные метастазы в печень. У 30-40% больных в отдаленном периоде после резекции первичной опухоли развиваются ме-тахронные метастазы в печени [15, 16], при этом у многих из них метастазы локализуются только в печени [17, 18].

Применение различных современных лечебных методик в виде системной химиотерапии, эмболизации и комбинированной химиоэмболизации печеночной артерии или воротной вены, а также различных способов местного разрушения печеночных метастазов в определенной степени улучшает качество и продлевает сроки жизни этих больных. Тем не менее альтернативы радикальному хирургическому лечению метастатического КРР печени до настоящего времени не существует [19-22]. Поэтому в последние годы с учетом прогностических факторов резекция печени при колоректальных метастазах включена в стандарты лечения [23, 24].

Своеобразным эталоном работы гепатологического центра являются результаты хирургического лечения больных с колоректальными печеночными метастазами как наиболее частой причиной злокачественного очагового поражения печени. Согласно многочисленным публикациям, послеоперационная летальность при очаговых злокачественных заболеваниях печени составляет около 5-8%, а при тщательном выборе пациентов и соблюдении современных периоперационных протоколов она может приближаться к нулевым значениям [25]. Установлено, что, используя критерии отбора больных при планировании оперативного вмешательства по поводу печеночных колоректальных метастазов, можно достичь пятилетней выживаемости на уровне 60% [26, 27].

Самый большой материал по результатам хирургического лечения метастатического поражения печени при КРР публикует Международный регистр LiverMetSurvey (www.livermetsurvey. org) под руководством профессора Rene Adam (Париж). В регистре объединены данные 59 специализированных гепатологических центров из различных стран (рис. 1). Россия представлена 13 учреждениями. При этом Приволжский окружной медицинский центр (Н. Новгород, Россия) участвует в проекте с 2007 г. и зарегистрирован в листе центров под номером 127 (рис. 2).

Рис. 1. Обобщенный материал Международного регистра LiverMetSurvey (www.livermetsurvey.org)

List of the LiverMetSurvey centers

Portugal 1069 988

registered centers

Romania Bucharest Center Of General Surgery And Liver Transplantation, Fundeni Clinical Institute Irinel Popescu 03/07/2006 29/01/2010 159 155

Cluj-Napoc a Clinique Chirurgicale No.3, Cluj Liviu Vlad 03/11/2006 31/03/2010 48 47

Romania 207 202

registered centers

Russia Kirov Kirov Center Of Liver Surgery Vladimir M. Rusinov

Krasnodar Private Hospital 21 Century' Clinic Andrey Yankin 13/08/2010 16/05/2011 14 14

Moscow A.V.Vishnevsky Institute Of Surgery' Mikhail Efanov 16/12/2010 29/06/2011 123 122

Moscow City Hospital Igor Kuznetsov

Moscow Hospital # 77 Sergey Mikhailov

Moscow Medical And Rehabilitation Center Nikolay Ermakov

Moscow National Reserch Center Of Surgery Oleg Skipenko 24/06/2006 30/12/2010 239 219

Moscow State Research Center Of Coloproctology, Andrew Lavrinenko

Moscow The Central Clinical Hospital #1 Of The Lie Rzd (Russian Railways), Hpb-Surgical Dept. Alexey Severtsev

Nizhny Novgorod Privolzhsky Federal Medical Center Vladimir Zagamov 06/12/2007 30/06/2011 128 126

Rostov-On-The Don Rostov Research Oncology Institute Alexander Shaposhnikov 14/06/2009 16/06/2010 4

Surgut Surgery Technology' Center Vladimir Dan in

Ufa Republican Centre Surgical Gepatology Radmir Rakhimov

Russia 508 481

Рис. 2. Сравнительный анализ деятельности гепатологических центров России, участвующих в Международном регистре Liver-MetSurvey (www.livermetsurvey.org)

Цель исследования — проведение углубленного анализа и международного аудита собственных результатов хирургического лечения колоректального метастатического поражения печени и сравнение их с опубликованными данными Международного регистра LiverMetSurvey (www. livermetsurvey.org).

Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативных вмешательств на печени по поводу метастазов КРР, выполненных нами у 128 пациентов в Приволжском окружном медицинском центре (ПОМЦ). Среди оперированных 75 женщин (58,6%) и 53 мужчины (41,4%) в возрасте 32-80 лет (средний возраст — 62,3±1,5 года). За последние два года основной рост числа операций по поводу печеночных метастазов КРР обусловлен увеличением количества пациентов, оперированных по поводу би-лобарного метастатического поражения печени [28].

До настоящего времени в специальной литературе остаются различия в классификациях, отражающих объем выполненных оперативных вмешательств на печени. Это вызывает сложности в проведении сравнительного анализа результатов хирургического лечения опухолей печени. Комитет Международной ассоциации гепатоло-гов в 2000 г. в Брисбане (Австралия) принял универсальную анатомическую и хирургическую классификацию с использованием деления печени на три порядка: доля

(hemiliver), секция, сектор (section) и сегмент (segment). В зависимости от удаления участка печени используются следующие обозначения: гемигепатэктомия, секционэкто-мия (секторэктомия) и сегментэктомия [29]. Для унификации результатов хирургического лечения мы использовали эту классификацию.

Резекцию печени всегда осуществляли в анатомическом варианте, при этом в 103 случаях (80,4%) проводили большие и предельно большие резекции. Выполняли следующие оперативные вмешательства: правостороннюю портальную гемигепатэктомию — 54 больных (42,1%), правостороннюю расширенную гемигепатэктомию — 32 (25%), левостороннюю портальную гемигепатэктомию — 10 (8,3%), левостороннюю расширенную гемигепатэктомию — 3 (2,7%), правостороннюю секторэктомию (удаление VI и VII сегментов) — 7 (5,4%), мезогепатэктомию (удаление IV, V и VIII сегментов) — 4 (3,1%), левостороннюю секторэктомию (удаление II и III сегментов) — 3 (2,3%), сегментэктомию — 15 (11,7%). У 61 пациента (47,6%) одновременно с вмешательством на печени также проводили резекцию отдельных органов, тканей или крупных сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс. При этом у 17 человек резецировали диафрагму, у 3 — удаляли правый надпочечник, у 17 — фрагменты кишечника. В 8 случаях осуществляли резекцию нижней полой или

воротной вены с вариантами их реконструкций. Резекцию и реконструкцию внепеченочных желчных протоков проводили у 5 человек. У 1 пациента в связи с вовлечением в опухолевый конгломерат двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы выполнена также панкреатодуоденальная резекция. В остальных 13 наблюдениях использовали различные варианты частичного удаления других органов и тканей. При выполнении сегменториен-тированных резекций печени всегда осуществляли предварительную обработку сосудисто-секреторной ножки к сегменту или сектору. Обязательным компонентом являлась лимфаденэктомия из печеночно-двенадцатиперстной связки.

Результаты и обсуждение. Прежде всего проведено сравнение показателей по первичной локализации КРР (рис. 3). В нашем центре опухоль чаще локализовалась в прямой кишке — в 40,5% случаев, а по данным Международного регистра — в 31,9%. По расположению опухоли в левых отделах также имеются незначительные отличия: в наших наблюдениях — 36,5%, а в регистре — 42,6%. Тем не менее суммарное расположение новообразований в левых отделах и прямой кишке оказалось практически идентичным: в нашем центре — 77,3%, в регистре — 74,5%. Следовательно, пациенты с первичной локализацией КРР в левых отделах и прямой кишке наиболее часто подвержены риску метастатического поражения печени. Эта группа больных требует особого внимания при первичном обследовании, а также тщательного диспансерного наблюдения после удаления первичной опухоли для своевременного выявления возможных метахронных метастазов.

Возраст у оперированных нами пациентов составлял от 30 до 83 лет (средний возраст — 62,3±1,5 года). Чаще операция выполнялась больным в возрасте от 50 до 70 лет (рис. 4). Тем не менее пик возрастного периода отмечался между 50 до 60 годами (средний возраст — 56 лет). В сравниваемой группе пациенты чаще оперировались в возрасте от 50 до 80 лет, при этом пик возраста у них падал на период 60-70 лет. Следовательно, возрастная группа была на 10 лет старше по сравнению с нашими больными. Объяснение этому несоответствию мы находим в более скептическом отношении амбулаторного звена к хирургическому лечению печеночных метастазов КРР у пациентов пожилого возраста. В наших наблюдениях чаще оперировались

женщины (58,6%), в сравниваемой группе количество лиц женского пола составляло 35,3%. Возможно, это различие объясняется меньшей продолжительностью жизни мужчин в РФ (http://www.rg.ru/2011/11/02/trud.htm).

По поводу синхронных метастазов нами оперировано 45% пациентов, а в сравниваемой группе — 55%, следовательно, отмечается некоторое несоответствие выполняемых операций. Выявление синхронных метастазов при КРР часто считается запущенным процессом. Особенно это касается случаев обнаружения метастазов во время экстренного оперативного вмешательства по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости. Это еще раз показывает необходимость донесения информации о современных возможностях хирургии всем врачам, оказывающим помощь этой сложной группе больных. Тем не менее следует отметить, что, согласно статистическим исследованиям, метахронные колоректальные печеночные метастазы встречаются в среднем у 40% пациентов, а синхронные — у 15-27% [15, 16, 18].

Минимальные различия в сравниваемых группах отмечаются по количеству выполненных операций по поводу билобарныхи монолобарныхметастазов КРР. В наших наблюдениях при монолобарном метастатическом поражении печени оперированы 40,3% пациентов, в сравниваемой группе — 36,7%, по поводу билобарного метаста-зирования — соответственно 59,7% и 64,3%. Неуклонное повышение числа оперированных пациентов с билобар-ными печеночными метастазами КРР является констатацией общей тенденции улучшения оказания помощи этой наиболее сложной группе больных. Мы ежегодно увеличиваем число вмешательств при билобарных метастазах КРР, используя вспомогательные технологии, направленные на повышение резектабельности (рис. 5).

Сравнительное изучение функций выживаемости больных с моно- и билобарным метастатическим поражением печени при КРР выявило отсутствие различий в этих группах.

Показатели по количеству метастазов в печени в сравниваемых группах являются практически идентичными (рис. 6). При этом в обеих группах большее количество пациентов с солитарными метастазами. Однако максимальные (более 3 см) размеры метастазов в наших наблюдениях встречаются значительно чаще. В сравнивае-

Colon tumor localization Colon tumor localization

Yolt center: 126 patients (+2 missing data) All LiverMetSurvey population: 10026 patients (+298 missing data)

□ — прямая кишка; н —левый фланг ободочной кишки, включая

□ — поперечно-ободочная кишка; сигмовидную;

П —множественные локализации; □ —правый фланг

Рис. 3. Первичная локализация опухоли — источника метастазов в печени: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

/////////////////////////////////////////////////^^^^^

64 СТМ | 2012 - 1 В.Е. Загайнов, В.М. Кукош, М.А. Судаков, Г.Г. Горохов, С.А. Васенин, Н.В. Заречнова, Д.В. Комаров, ...

мой группе преобладают пациенты, у которых размеры метастазов были менее 3 см. Следует отметить абсолютное превышение в наших данных больных, размеры метастазов у которых были 10 см и более, в сравниваемой группе подобные метастазы представлены лишь единичными случаями. Эта неблагоприятная ситуация для нашей работы объясняется дефектами диспансеризации, поздней обращаемостью и низкой комплаентностью пациентов.

По наличию сопутствующей патологии данные нашей группы (13,89%) не отличались от данных общего регистра (14,42%).

Более чем у четверти пациентов (26%) для повышения резектабельности мы используем дополнительные специальные технологии, а в сравниваемой группе — всего у 22,62%.

Существенного различия в применении вспомогательных технологий в сравниваемых группах нет (рис. 7). Тем не менее мы преимущественно используем созданное нами устройство для локального разрушения (термоаблации) опухолей местным воздействием энергии сверхвысоких частот (патент РФ №2368406). Разработанный нами метод отвечает основным требованиям, предъявляемым к методам локальной деструкции: граница разрушения ткани по аналогии с «открытой» радикальной ^0) хирургией превышает 1 см от края опухоли; механизм разрушения по принципу локального коагуляционного некроза не вызывает даже минимальных системных токсических действий на организм. Преимущества термоаблации с помощью сверхвысоких частот над известными методами радиотермоаблации обусловлены коротким временем воздействия и программируемыми пространственными характеристиками зоны разрушения. Предложенный метод удобен особенно в ходе оперативного вмешательства в сочетании с резекцией печени. Осложнений, связанных с его применением, не выявлено [1].

Отмечается практически идентичный подход к использованию двухэтапной тактики хирургического лечения метастазов (см. рис. 7). Как было сказано выше, 52 человека (48,14%) оперированы с билобарным множественным метастатическим поражением печени. У 32 из этих больных операция заключалась в максимально возможной анатомической обширной резекции печени в один этап.

Операция в один этап может быть выполнена у пациентов с хорошими функциональными резервами печени без выраженной сопутствующей патологии. У больных перед расширенной резекцией правой доли печени первоначально осуществлялась перевязка или эмболизация ге-пасферами правой ветви воротной вены для стимуляции компенсаторной гиперплазии левой доли печени. Затем в среднем через четыре недели проводилась расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. С помощью такой тактики у пациентов удалось выполнять профилактику печеночной недостаточности.

Рис. 5. Динамика количества оперативных вмешательств при монолобарных и билобарных метастазах КРР в ПОМЦ

Patients demography

Yolt center: 128 patients (+0 missing data)

(N)

50

V

A

У

V

<40 years 40—50 years 50—00 years 60—70 years 70 —80 years 80—90 years

Возраст на момент первой операции

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

а

Patients demography

All LiverMetSurvey population: 10 281 patients (+43 missing data)

(N)

4000

Ж

¥

460

V

У

V

ж

■с 40 years 40—50 years 50—60 years 60—70 years 70—80 years 80—90 y^ars

Возраст на момент первой операции

б

□ — женщины; ■ — мужчины

Рис. 4. Возраст и пол в сравниваемых группах больных: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

Number of liver metastases at diagnosis

Your center: 132 diagnoses (+12 missing data)

[Nj

50

40

30

20

50

,

18

Number of liver metastases at diagnosis

All LiverMetSurvey population: 12346 diagnoses (+1297 missing data)

4 5 e—7 a—9 »= 10

Количество метастазов в печени

а

(Nj

6000

5000

4000

ЗО 00

2000

«00

55ЭЕ

2614

TOO

к

4 5 6-7 8-9 > = 10

Количество метастазов в печени

б

Рис. 6. Количество и размеры метастазов в сравниваемых группах: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

Details of combined use of specific techniques to improve resectability Your center: 36 hepatectomies (+0 missing data)

(N)

/А

V

/

Крио- Радио- Лазерная Портальная Двух- Множествен-

аблация частотная аблация эмболизация этапные ные варианты

аблация резекции лечения

Комбинированные специальные технологии

а

Details of combined use of specific techniques to improve resectability All LiverMetSurvey population: 2375 hepatectomies (+612 missing data)

(N)

300 -800 -700 "

600 -500 -ДОО -300 -200 -ЮО -0

Крио- Радио- Лазерная Портальная Двух- Множествен-

аблация частотная аблация эмболизация этапные ные варианты

аблация резекции лечения

Комбинированные специальные технологии б

!Z

Г У У

V

г

Рис. 7. Вид применяемых вспомогательных технологий: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

У основной части оперированных нами пациентов (80,4%) осуществлялись обозначенные в регистре «обширные резекции печени». В этих ситуациях проводились портальная или расширенная гемигепатэктомии с удалением трех и более сегментов. При этом экономные резекции печени выполнялись лишь у 19,6% больных. В сравниваемой группе большие резекции печени проведены в 53,6% наблюдений, а экономные — в 46,48%. Это объясняется прежде всего большей распространенностью опухолевого процесса у наших больных с необходимостью Я0-резекции.

Отмечается очевидное различие в количестве повторных операций, выполняемых по поводу метастазов КРР в печень (рис. 8). Международный регистр охватывает практически десятилетний период наблюдения за больными, а наш максимальный срок наблюдения не превышает четырех лет. До 2008 г. мы выполняли лишь единичные операции при печеночных метастазах КРР, поэтому ос-

новная часть оперативных вмешательств проведена за последние четыре года (2008-2011 гг.). За данный период повторно по поводу рецидива заболевания оперированы 9 пациентов. С течением времени эти показатели будут приближаться к международным. Следует отметить, что неоднократные оперативные вмешательства (до 5) по поводу упорных рецидивов еще раз свидетельствуют о приоритете хирургии в комплексном лечении печеночных метастазов КРР.

Двухлетняя выживаемость оперированных нами пациентов составляет 57%, а в Международном регистре — 76% (рис. 9). Эти существенные различия можно объяснить определенными факторами. Прежде всего, опухолевый процесс у оперированных нами пациентов был обширнее и им вынужденно выполнялись более объемные оперативные вмешательства. К тому же первоначально мы провели несколько операций при исходно

Number of hepatectomies per patient

"Your center: 126 patients with hepatectomy

CMJ 120 HO 100 90

so 70 eo

50 40 30 20 10 0

1 2

Количество повторных резекций печени у одного больного

а

к 117 А

V

Number of hepatectomies per patient

All LiverMetSurvey population: Э701 patients with hepatectomy

[N]

9000 ЯООО 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

1 2 3 4 5

Количество повторных резекций печени у одного больного

б

Рис. 8. Число повторных операций при рецидивах метастазов: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

Patient Survival post operattonl Patient Survival post operationl

You- center: 128 patients (+0 missing data) All LiverMetSurvey population: 101M patients (+130 missing data)

% %

Годы Годы

а б

Рис. 9. Отдаленные результаты (выживаемость) оперированных больных: а — данные нашего центра; б — данные Международного регистра

сомнительной операбельности больных. При этом адъювантная химиотерапия в тот период была недостаточной. Общая послеоперационная летальность составила 8,3%. Наиболее частым и тяжелым осложнением остается печеночная недостаточность различной степени тяжести, которая возникла у 20,4% пациентов. Эффективным методом лечения печеночной недостаточности, не корригируемой медикаментозно, является низкопоточная веновенозная гемодиафильтрация. Совершенствование периоперацион-ного протокола ведения больных существенно улучшило непосредственные результаты лечения. В прошлые годы нередко отмечались выраженные интраоперационные

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

кровотечения. В последние годы накопленный опыт и совершенствование техники выполнения вмешательств позволили значительно уменьшить частоту этого осложнения. Лечение кровотечений было намного эффективнее с использованием аппаратов интраоперационного возврата крови (Sell-Saver-5, CATS, ф. Haemonetics, США). Следует отметить, что в 2009-2010 гг. по поводу печеночных колоректальных метастазов выполнено 59 резекций печени. При этом погиб 1 пациент (1,7%). Преодолевая негативные факторы, накапливая наблюдения за пациентами, мы ожидаем увеличения продолжительности жизни оперированных нами больных. При проведении очередного

тшшшшшштюшштюшюмшшшжшпшшттшттштшшшшмж Оценка результатов хирургии печени при колоректальных метастазах по данным LiverMetSurvey СТМ J 2012 - 1 67

анализа продолжительности жизни оперированных пациентов методом Каплана-Майера зарегистрировано увеличение медианы выживаемости наших пациентов с 22,8 до 31 мес, что будет отражено и в очередной ревизии Международного регистра.

Заключение. Сравнительная оценка собственных результатов хирургического лечения колоректального метастатического поражения печени в Приволжском окружном медицинском центре ФМБА России (Н. Новгород) и опубликованных данных Международного регистра LiverMetSurvey (www.livermetsurvey.org) показала, что подходы к лечению этой сложной группы больных в нашем Центре соответствуют международному протоколу. Накапливаемый опыт и увеличение числа операций позволят преодолеть некоторые остающиеся различия, что будет отражено в очередной публикации итогов Международного регистра.

Литература

1. Загайнов В.Е. Результаты применения аппаратного комплекса с локальным воздействием сверхвысокочастотной энергии для разрушения колоректальных метастазов в печени. Медицинский академический журнал 2011; 11(2): 104-108.

2. Jemal A., Siegel R., Ward E., Murray T. Xu J., Thun M.J. Cancer statistic. 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66.

3. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдаленные результаты резекций печени у больных с метастазами колоректального рака и первичным раком печени. Анналы хирургической гепатологии 2010; 15(1): 43-53.

4. Ahmad A. Role of repeated hepatectomy in the multimodal treatment of hepatic colorectal metastases. Arch Surg 2007; 142(6): 526-531; discussion 531-532.

5. Cunningham S.C., Choti M.A., Pawlik T.M. Two stage hepatec-tomy for colorectal hepatic metastases. Curr Colorectal Cancer Rep 2008; 4: 93-99.

6. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Поляков А.Н., Чугуев Е.С., Пылев А.Л., Чистякова О.В., Шишкина Н.А. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении. Анналы хирургической гепатологии 2010; 15(2): 17-23.

7. Adam R., Delvart V., Pascal G. et al. Rescue surgery for unresect-able colorectal liver metastases downstraged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004; 240: 644-657.

8. Kopetz S., Vauthey J.N. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases. Lancet 2008; 371: 963-965.

9. Merkel S., Bialecki D., Meyer T., Muller V., Papadopoulos T., Ho-henberger W. Comparison of clinical risk scores predicting prognosis after resection of colorectal liver metastases. J Surg Oncol 2009; 100: 349-357.

10. Gomez D., Cameron I.C. Prognostic scores for colorectal liver metastasis: clinically important or an academic exercise? HPB 2010 May; 12(4): 227-238.

11. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J., Thun M.J. Cancer Statistics. CА Cancer J Clin 2009; 59: 225-249.

12. Benson A.P. Epidemiology, disease progression and economic burden of colorectal cancer. J Manag Care Pherm 2007; 13(Suppl S-c): 5-18.

13. McMillan D.C., McArdle C.S. Epidemiology of colorectal liver metastases. Surg Oncol 2007; 16: 3-5.

14. Давыдов М.И., Аксель Е.Ю. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 году. Вестник РОНЦХ им. Н.Н. Блохина РАМН 2007; 18(2, Приложение 1): 156.

15. Paschos K.A., Bird N. Current diagnostic and therapeutic approaches for colorectal cancer liver metastasis. Hippokratia 2008; 12: 132-138.

16. Lesurtel N., Petrowsky Н. Repeat resection for liver tumors in malignant liver tumors. Edited P.-A.C. Wiley-Blackwell. 2010; 216-226.

17. Gatta G., Capocaccia R., Sant M. et al. Uderstanding variations in survival for colorectal cancer in Europe: a EUROCARE high resolution study. Gut 2000; 47: 533-538.

18. Manfredi S., Lepage C., Hatem C., Coartmeur O., Faivre J., Bou-vier A.M. Epidemiology and management of liver metastases fromcolorectal cancer. Ann Surg 2006; 244: 254-259.

19. Abdalla E.K., Vauthey J.N., Ellis L.M. et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004; 239: 818-824.

20. Ribero D., Abdalla E.K., Madoff D.C. et al. Portal vein embolization before major hepatectomy and its effects on regeneration, respectability and outcome. Br J Surg 2007; 11: 1386-1394.

21. Tsai S., Marques H.P., de Long M.C. et al. Two-stage strategy for patients with extensive bilateral colorectal liver metastases. HPB 2010; 12(4): 262-269.

22. Ramia J.M., Lopes-Andujar R., Torras J., Falgueras L. еt al. Multicentre Study of liver metastases from colorectal cancer in pathological livers. HPB 2011; 13(5): 320-323.

23. Pawlik T., Schulick R.D., Choti M.A. Expanding criteria for resectability of colorectal liver metastases. Oncologist 2008; 13: 51-64.

24. de Jong M.C., Pulitano C., Ribero D., Strub J. et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients. Ann Surg 2009; 250: 440-448.

25. Rees M., Tekkis P.P., Welsh F.K. et al. Evaluation of longterm survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: a multifactorial model of 929 patients. Ann Surg 2008; 247; 125-135.

26. Fernandez F.G., Drebin J.A., Linehan D.C., Dehdashti F. et al. Fife-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg 2004; 240: 438-447; discussion 47-50.

27. Nikfarjam M., Shereef S., Kimchi E.T., Gusani N.J. et al. Survival outcomes of patients with colorectal liver metastases following hepatic resection or ablation in the era of effective chemotherapy. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1860-1867.

28. Загайнов В.Е., Горохов Г.Г., Заречнова Н.В., Рыхтик П.И. и др. Результаты хирургического лечения метастатического поражения печени с применением СВЧ-термоаблации при колоректальном раке. Хирургия 2011; 8: 61-66.

29. Strasberg S.M. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Вrisbane 2000 system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005; 12: 351-355.

References

1. Zagainov V.E. Meditsinskiy akademicheskiy zhurnal 2011; 11(2): 104-108.

2. Jemal A., Siegel R., Ward E., Murray T. Xu J., Thun M.J. Cancer statistic. CA Cancer J Clin 2007; 57: 43-66.

3. Vishnevskiy V.A., Efanov M.G., Ikramov R.Z. et al. Ann Hir Gepa-tol 2010; 15(1): 43-53.

4. Ahmad A. Role of repeated hepatectomy in the multimodal treatment of hepatic colorectal metastases. Arch Surg 2007; 142(6): 526-531; discussion 531-532.

5. ^n^ngh^^! S.C., Choti M.A., Pawlik T.M. Two stage hepatec-tomy for colorectal hepatic metastases. Curr Colorectal Cancer Rep 2008; 4: 93-99.

6. Patyutko Yu.I., Sagaydak I.V., Kotel'nikov A.G., Polyakov A.N., Chuguev E.S., Pylev A.L., Chistyakova O.V., Shishkina N.A. Ann Hir Gepatol 2010; 15(2): 17-23.