CC BY
35
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г.
хдк
М. Ш. Вахитов, А. Ю. Цибин, З. М. Улимбашева, О. В. Ковалева
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ
Кафедра общей хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии, кафедра патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Выбор метода лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) остается актуальной проблемой. Основным и наиболее радикальным методом лечения ВБВНК остается хирургический [3]. Для устранения патологического вертикального рефлюкса и устранения варикозного синдрома длительное время использовалась традиционная комбинированная флебэктомия, которая в настоящее время используется реже вследствие развития осложнений косметического и функционального характера. На смену традиционной флебэктомии пришли малоинвазивные методы, которые обладают меньшей травматичностью и меньшим количеством осложнений [1, 2, 5]. Одним из таких методов является эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) основных стволов подкожных вен [2, 4, 7]. Наряду с этим, выполнение традиционной флебэктомии не гарантирует от рецидивов болезни, которые составляют, по данным различных авторов, 2580 % [6].
Цель исследования: оценить результаты лечения больных ВБВНК с использованием традиционной флебэктомии и ЭВЛК основных стволов подкожных вен.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для сравнительной оценки результатов лечения нами выделено 2 группы больных, которым выполнялись различные виды оперативного вмешательства.
В 1-ю группу включены 77 больных ВБВНК в возрасте от 23 до 73 лет, которым выполнялась эндовазальная лазерная коагуляция подкожных вен с целью устранения вертикального рефлюкса. Из них мужчин 24, женщин - 53. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 39 лет и в среднем составила 16,8±10,4 года. Распределение обследованных больных по клинической классификации СЕАР составило С2 - 21, С3 - 38, С4 - 20, С5 - 7. Наибольшее количество в этой группе составили пациенты с неосложненными формами заболевания и относились ко 2 и 3 стадии хронической венозной
недостаточности (ХВН). Одностороннее поражение выявлено у 68 человек, двустороннее - у 9.
Наиболее частой жалобой больных быт косметический дефект, наряду с чувством тяжести в нижних конечностях, которые отмечали все больные (100 %). Преходящие отеки появлялись после значительных физических нагрузок и к вечеру (64 %). Постоянные отеки наблюдались у больных с осложненными формами заболевания и относились в основном к С5-стадии ХВН (9,3 %). Кроме того, больные предъявляли жалобы на ночные судороги в икроножнык мышцах (21 %) и боли в области варикозных вен (22 %).
При объективном осмотре определялись варикозно расширенные вены различной степени выраженности. Тяжесть объективный симптомов в основном быта обусловлена наличием трофических язв в анамнезе, имеющих тенденцию к рецидивирующему течению. Трофические язвы в анамнезе указывали 7 больных (9 %). Трофические нарушения в виде гиперпигментации наблюдались в 27 случаях (31,4 %), индурации -в 9 (10,5 %). Признаки варикозной экземы определялись в 11 случаях (12,8 %).
При ультразвуковом исследовании в 8 случаях (9,3 %) выявлялся патологический вертикальный рефлюкс, в 78 случаях (90,7 %) - сочетание вертикального и горизонтального рефлюкса. В 81 случае (94,2 %) определялась несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены (БПВ) и патологический рефлюкс крови по притокам на бедре и голени. В 2 случаях (2,3 %) определялась несостоятельность клапанов БПВ на голени в сочетании с несостоятельностью клапанов перфорантных вен и патологическим рефлюксом по притокам подкожных вен. В 3 случаях (3,5 %) выявлена несостоятельность клапана са-фенопоплитеального соустья. Несостоятельные перфо-рантные вены вышвленыг в 78 случаях (90,7 %). Несостоятельность клапанов глубоких вен отмечена в 14 случаях (16,2 %).
Для определения времени экспозиции лазерного излучения нами оценивался диаметр ствола БПВ. Диаметр ствола БПВ колебался от 0,4 до 1,5 см и в среднем составил 0,7±0,2 см. Диаметр ствола МПВ составлял в 2 случаях 0,7 см и в одном случае 0,6 см.
Лазерная коагуляция выполнялась диодным лазером «Quanta» (Италия) с длиной волны 810 нм. В нашей работе первым этапом выполнялась кроссэктомия с перевязкой и пересечением всех вышвленнык притоков БПВ. Вторым этапом выделялся ствол БПВ у медиальной лодыжки, после чего дистальный конец перевязывался. В проксимальный конец в ретроградном направлении вводился световод лазера до приустьевого отдела БПВ. Лазерная коагуляция проводилась в непрерывном режиме на всем протяжении ствола БПВ. В случае выполнения лазерной коагуляции в системе малой подкожной вены (МПВ) доступ к вене осуществлялся в подколенной области и позади латеральной лодыгжки. Освобождение коагулируемой вены от крови нами не производилось.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
Скорость извлечения световода лазера определялась в зависимости от диаметра основных стволов подкожных вен. При диаметре ствола БПВ до 0,5 см скорость составляла 3-5 мм в секунду, от 0,6 - до 1 см 2-3 мм в секунду. Если диаметр ствола превышал 1 см, скорость извлечения составляла 1-2 мм в секунду.
Адекватность выбора параметров лазерного излучения основывалась на результатах морфологического исследования венозной стенки, подвергнутой воздействию лазерной коагуляции, результатах объективного осмотра и данных дуплексного ангиосканирования.
Морфологическое исследование венозной стенки до и после воздействия лазерной коагуляции мощностью лазерного излучения 12 и 15 Вт проводилось в 22 случаях. При этом во всех слоях венозной стенки, которые не подвергались лазерной коагуляции, наблюдались морфологические признаки, характерные для варикозной болезни. При этом в венозной стенке преобладали соединительнотканные компоненты. После воздействия лазерной коагуляции мощностью 12 Вт в 6 случаях наблюдался коагуляционный некроз в интиме венозной стенки, из них
в 4 случаях в просвете вены определялся свежий пристеночный тромб смешанного строения. При использовании мощности лазерного излучения 15 Вт в 16 случаях повреждения распространялись до средней оболочки без поражения адвентиции. При этом наблюдался отек средней оболочки с очагами коагуляционно-го некроза. В просвете вены также определялся свежий тромб смешанного строения. Таким образом, результаты морфологического исследования показывают, что выбранные параметры лазерной коагуляции вызывают повреждения, не выходящие за пределы венозной стенки.
У всех пациентов предварительно выполнялась над-фасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен, которые перед операцией выявлялись и маркировались с помощью ультразвукового аппарата. Удаление ва-рикозно измененных притоков в этой группе производилось через отдельные проколы кожи с помощью специальных крючков Эша. Перевязка и пересечение перфорантных вен осуществлялись из мини-доступов. При этом наложения кожных швов на проколы кожи не требовалось, края раны сближались при необходимости лейкопластырем, который снимали на первые сутки после операции. Для предотвращения формирования гематомы с целью гемостаза непосредственно на операционном столе накладывалась компрессионная повязка.
Во 2-ю группу включены 54 больных (61 нижняя конечность) ВБВНК в возрасте от 17 до 73 лет, которым выполнялась комбинированная флебэктомия по стандартной методике. Из них мужчин - 19, женщин - 35. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 40 лет и в среднем составила 15,8±8,5 года. Распределение обследованных больных по клинической классификации СЕ АР составило С2 - 19, С3 - 28,
С4 - 11, С5 - 3. Одностороннее поражение выявлено у 47, двустороннее - у 7 больных.
У 19 больных (35,1 %) этой группы основной жалобой был косметический дефект. Жалобы на чувство тяжести и утомляемости в нижних конечностях предъявляли 98,3 % больных. Боли в области варикозных вен наблюдались в 34,4 %. Преходящие отеки дистальных отделов конечности наблюдались в 55,7 % случаев, постоянные отеки в 11,5 %. В анамнезе
у 7 больных (12,9 %) имелось указание на перенесенный варикотромбофлебит.
При объективном осмотре, кроме варикозного расширения вен, наблюдались трофические нарушения в виде гиперпигментации, индурации и варикозной экземы в 41 % случае. В 3 случаях (5 %) определялись звездчатые рубцы по медиальной поверхности голени после перенесенной трофической язвы.
При дуплексном ангиосканировании в этой группе в 100 % выявлена несостоятельность остиального клапана и рефлюкс по стволу на всем протяжении в 93,5 %. В 4 случаях (6,5 %) рефлюкс достигал средней трети голени. Несостоятельные перфорантные вены выявлены в 57 случаях (93,4 %). Несостоятельность клапанов глубоких вен отмечена в 15 случаях (24,5 %).
Первым этапом в этой группе выполнялась кроссэк-томия. Удаление ствола БПВ во всех случаях проводилось по Бебкокку инвагинационным способом. Технические сложности во время операции возникали при отрыве вены от зонда Бебкокка, что требовало выполнения дополнительного разреза и удаления вены. Удаление варикозно измененных притоков проводилось во всех случаях по Нарату. Перевязка перфорантных вен осуществлялась надфасциально по Коккету.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения изучены в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.
В 1-й группе неврологические осложнения в виде па-рестезий наблюдались в 6 случаях (7 %). В 2 случаях (2,3 %) наблюдался тромбофлебит ствола БПВ, манифестация которого отмечена к 5-7-му дню после проведенного вмешательства. Явления тромбофлебита купированы применением нестероидных противовоспалительных средств и местной терапии гелем Лиотон-1000. Инфильтраты по ходу коагулированного ствола наблюдались в 28 случаях (32,5 %). По ходу удаленных притоков определялись экхимозы в 37 случаях (43 %). Общее количество больных, у которых наблюдались осложнения, в 1 группе составило 9,3 %. В 1-й и 2-й группах осложнениями считали гематому, лимфорею, парестезии и тромбофлебит.
Для оценки надежности облитерации вены проводилось ультразвуковое исследование в различные сроки после операции. При исследовании на 5-е сутки в 2,3 % случаев определялся кровоток на протяжении 3 см в области средней трети голени. При исследовании
ч СПбГМУ ..
на 10-е сутки определяемая ранее частичная реканали-зация вены не наблюдалась. Через 30 дней после операции на бедре вена была представлена фиброзным тяжом, на голени дифференцировать ствол от окружающих тканей не представлялось возможным.
Во 2-й группе парестезии наблюдались в 9 случаях (14,7 %) вследствие травмы кожных нервов после операции Бебкокка. Наблюдались осложнения, которых не было в
1-й группе, такие как гематома в 9,8 % и лимфорея в 3,2 %. Общее количество больных, у которых наблюдались осложнения, во 2-й группе составило 26,2 %.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила в 1 группе 79 минут, во 2 группе - 117 минут. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 4,3 и 5,8 соответственно в 1-й и 2-й группах.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 до 21 месяца. Оценка отдаленных результатов в 1-й группе производилась у 67 больных (76 нижних конечностей), во
2-й группе - у 51 больного (58 нижних конечностей).
В 1-й группе при осмотре варикозно расширенные вены выявлены в 4 случаях (5,2 %) на голени по медиальной и задней поверхности. Во всех случаях отмечалось уменьшение площади гиперпигментации, индуративные изменения купировались в 4 случаях из 5 в течение 1 месяца, в 1 случае сохранялись в течение 2 месяцев после операции. В отдаленные сроки индура-тивных изменений кожи и подкожной клетчатки не отмечалось.
Во 2-й группе при объективном осмотре в 6 случаях (10,3 %) выявлены варикозно расширенные вены на голени. Из них в 4 случаях (6,9 %) варикозно расширенные вены определялись в зоне трофических нарушений по медиальной и передней поверхностям голени в нижней трети. В 2 случаях (3,4 %) варикозные вены определялись по задней и медиальной поверхности голени. Площадь и интенсивность гиперпигментации уменьшилась по сравнению с данными до операции в среднем на 2 см. В 1 случае (1,7 %) индуративные изменения сохранялись в отдаленные сроки после операции.
На косметический результат операции влияли послеоперационные рубцы. Среднее число послеоперационных рубцов на одной нижней конечности в 1-й группе составило 3±1,7, во 2-й группе - 6,3±0,4. Рубцы после минифлебэктомии при осмотре практически не определялись.
При ультразвуковом исследовании, проведенном у 30 больных 1-й группы, стойкая облитерация вены была достигнута в 93,3 % случаев. На бедре вена в большинстве случаев была представлена фиброзным тяжом, на голени дифференцировать ствол от окружающих тканей не представлялось возможным. В 2 случаях (6,6 %) на голени в средней трети определялся кровоток при выполнении компрессионной пробы протяженностью 4 см. В этой области в ствол впадал небольшой приток, соединяющийся с перфорантной веной. Кроме того, у этих
больных при проведении лазерной коагуляции использовалась мощность лазерного излучения 12 Вт. В 3 случаях (10 %) выявлены несостоятельные перфорантные вены на голени по медиальной и задней поверхностям и в 1 случае (3,3 %) - на бедре по задней поверхности. Диаметр БПВ в среднем уменьшился на 2-3 мм и составил 0,4±0,2.
При сравнительной оценке отдаленных результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп по количеству рецидивов статистически значимых различий не получено и составило при объективном осмотре в 1-й группе 4 (5,2 %), во 2-й группе - 6 (10,3 %). При ультразвуковом исследовании у 30 больных 1 -й группы стабильная стойкая облитерация вены была достигнута в 93,3 %, а частичная реканализация выявлена в 6,7 %. При объективном осмотре в этих 2 случаях признаков реканализации не выявлено.
ВЫВОДЫ
Эндовазальная лазерная коагуляция является эффективным способом устранения патологического вертикального рефлюкса по основным стволам подкожных вен. Несмотря на отсутствие различий по количеству рецидивов больных 1-й и 2-й групп, можно отметить, что использование ЭВЛК в лечении больных ВБВНК обладает меньшей травматичностью
и меньшим количеством осложнений. Малоинвазивные методы обеспечивают лучший косметический результат без ущерба радикальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Константинова, Г. Д. Состояние большой подкожной вены после интраоперационной стволовой склерооблитерации при варикозной болезни / Г. Д. Константинова [и др.] // Ангиол. и сосудистая хирургия. - 2007. - № 3 (13). - С. 101-104.
2. Назаренко, Г. И. Эндовазальная коагуляция вен высокоэнергетическим лазером в лечении варикозной болезни нижних конечностей / Г. И. Назаренко [и др.] // Флебология. - 2008. -№ 3 (2). - С. 10-15.
3. Савельев, В. С. Флебология / В. С. Савельев. - М. : Медицина, 2001. - 664 с.
4. Соколов, А. Л. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / А. Л. Соколов, К. В. Лядов, Ю. М. Стойко. - М. : Медпрактика-М, 2007. - 220 с.
5. Chandler, J. G. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration / J. G. Chandler [et al] // J. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 34. - № 3. - P. 201-214.
6. Perrin, M. R. Reccurent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group / M. R. Perrin [et al] // Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol. 8. - № 4. - P. 233-245.
7. Proebstle, T. M. Reduced recanalization rates of the great saphenous vein after endovenous laser treatment with increased energy dosing : definition of a threshold for the endovenous fluence equivalent / T. M. Proebstle, T. Moehler, S. Herdemann // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 44. - № 4. - P. 834-839.
