CC BY
25
УДК 616.137.83/87-004.6-007.271-089.843
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ С ПОЗИЦИИ
МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
В. А. Лазаренко, Е. А. Бобровская
Курский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней ФПО
Изучены особенности микроциркуляции у пациентов облитерирующим атеросклерозом с поражением бедрен-но-подколенного сегмента до и после реконструктивного вмешательства. Выявлены снижение показателей микроциркуляции, изменения активных механизмов модуляции кровотока, нарушение реактивности микрососудов при проведении окклюзионной пробы.
Ключевые слова: микроциркуляция, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, бедренно-подколенное шунтирование, лазерная допплеровская флоуметрия.
EVALUATION OF THE RESULTS OF FEMORAL-POPLITEAL BYPASS IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OBLITERANS FROM A MICROCIRCULATION VIEW
V. A. Lazarenko, E. A. Bobrovskaya
Kursk State Medical University, Department of surgical diseases FPO
The features of microcirculation in patients with atherosclerosis obliterans having lesions in the femoral-popliteal segment before and after reconstructive surgery were explored. We revealed a decrease in microcirculation, changes in the active modulation mechanisms of blood flow, impaired microvascular reactivity during the occlusion test.
Key words: microcirculation, arteriosclerosis obliterans, femoral-popliteal bypass, Laser Doppler Flowmetry.
Хирургическое лечение пациентов, страдающих хронической ишемией нижних конечностей на фоне об-литерирующего атеросклероза продолжает оставаться одной из актуальных задач ангиохирургии. Количество реконструктивных операций в Российской Федерации растет из года в год. Так, общее число инфраингвиналь-ных реконструкций в 2014 г. составило 13508, из них бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава—29,5 % [7]. Кровообращение конечностей определяется состоянием магистрального, коллатерального и микроциркуляторного кровотока [2, 3]. Окклюзион-но-стенотические изменения при облитерирующем атеросклерозе приводят к нарушению микроциркуляции дисталь-ных отделов конечности со значительной функциональной перестройкой [3, 8]. Для изучения функциональной активности микроциркуляторного русла наиболее информативным и не инвазивным методом является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), позволяющая выполнять оценку микроциркуляции с анализом частотных сигналов, моделирующих кровоток [1, 4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка особенностей микроциркуляции у пациентов облитерирующим атеросклерозом с окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенного артериального сегмента до и после проведения реконструктивных вмешательств.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование микроциркуляции проводилось у 52 человек, которые были разделены на две группы.
Первую контрольную группу составили 20 клинически здоровых добровольцев, средний возраст (25,6 ± 0,6) лет.
Во вторую группу вошли 32 пациента мужского пола с атеросклеротическим поражением бедренно-под-коленного артериального сегмента, III степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по классификации R. Fontaine—А. В. Покровского, средний возраст (59,68 ± 1,15) лет. Пациентам было выполнено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава. Всеми пациентами было подписано добровольное информированные согласие.
Микроциркуляция тканей нижних конечностей оценивалась при проведении чрескожной лазерной доп-плеровской флоуметрии лазерным анализатором капиллярного кровотока (ЛАКК-02, НПО «ЛАЗМА», Россия). Измерение выполнялось в точках на тыле стопы в проекции первого межпальцевого промежутка и на границе верхней и средней трети голени по наружной поверхности, в группе исследования до и после операции, в группе контроля — однократно. Базальный уровень кровотока определялся в условиях физиологического покоя на протяжении 6 минут, затем для изучения компенсаторных возможностей выполнялась 3-минутная окклюзионная проба с последующей регистрацией показателей в течение 6 минут после прекращения окклюзии [5.]. Проводилось измерение показателя микроциркуляции, показателя шунтирования (ПШ), резерва капиллярного кровотока (РКК) [5, 6]. Амплитудно-частотный анализ осцилляций кровотока рассчитывался с помощью вейвлет-анализа, по результатам которого
оценивались активные (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) и пассивные (дыхательный, сердечный) механизмы регуляции сосудистого тонуса.
Статистическая обработка полученных результатов исследования осуществлялась путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (т). Оценка достоверности различия средних значений производилась с помощью параметрического критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Уровень микроциркуляторного кровотока у пациентов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при окклюзионно-стенотическом поражении бедренно-подколенного сегмента был статистически значимо снижен по сравнению с контрольной группой (на 58,32 % на стопе и на 56,27 % на голени) (рис.).
*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, #р < 0,05 по сравнению с пациентами до операции.
Рис. Динамика показателя в микроциркуляции на стопе и голени (п.е.)
На фоне проведения прямой реваскуляризации конечности в объеме бедренно-подколенного шунтирования у пациентов отмечался прирост показателя мик-
роциркуляции в 1,46 раза на стопе и в 1,77 раза на голени (р < 0,05) по сравнению с исходным доопе-рационным уровнем. Вместе с тем, значения показателя микроциркуляции, несмотря на макрогемодинами-чески эффективное восстановление кровотока в конечности, существенно отличались от контрольной группы (на 38,73 % на стопе и на 22,88 % на голени, р < 0,05). Таким образом, даже при проведении оперативного вмешательства микрокровоток не достигал уровня здоровых людей. Амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока свидетельствовал о выраженном снижении эндотелиального ритма у пациентов облитерирующим атеросклерозом на стопе и голени, отличаясь от значений контрольной группы на 67,5 %, р < 0,05 и 30,81 %, р > 0,05 соответственно (табл.).
После БПШ не было получено значимых различий как активных на стопе и голени, так и пассивных ритмов на стопе по сравнению с дооперационным периодом. В точке на стопе сохранялись низкие значения эндотелиального ритма (на 37,59 %, р < 0,05 ниже нормальных показателей) и высокий уровень нейрогенного ритма, превышающий значения контрольной группы на стопе на 42,74 % и на голени на 59,32 % (р < 0,05). Низкие значения эндотелиального ритма и отсутствие послеоперационной динамики миогенного ритма в послеоперационном периоде у пациентов не обеспечивает адекватный нутритивный кровоток [2, 8].
В ответ на проведение окклюзионной пробы у здоровых лиц происходил статистически значимый рост уровня амплитуд колебаний в эндотелиальном (более чем в 2 раза), нейрогенном (40,84 %) и миогенном (65,19 %) диапазонах, обусловленных действием активных механизмов модуляции кровотока микрососудов. У больных облитерирующим атеросклерозом отмечался постокклюзионный прирост амплитуд нейрогенного и миогенного ритмов на стопе (р < 0,05), а постокклю-зионная динамика в эндотелиальном диапазоне не имела значимого характера, что свидетельствовало о нарушении эндотелиального механизма регуляции. Согласно данным литературы, именно функциональная активность эндотелиального механизма модуляции
Функциональная активность регуляторных механизмов модуляции кровотока
Показатели вейвлет-анализа Эндотелиальный | Нейрогенный | Миогенный | Дыхательный | Сердечный
Стопа
Контроль до окклюзии 0,27 ± 0,02 0,36 ± 0,04 0,25 ± 0,03 0,15 ± 0,02 0,18 ± 0,03
после окклюзии 0,71 ± 0,05 0,50 ± 0,05 0,41 ± 0,04 0,27 ± 0,03 0,28 ± 0,04
До операции до окклюзии 0,09 ± 0,02* 0,45 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,16 ± 0,03 0,10 ± 0,02*
после окклюзии 0,39 ± 0,11 0,82 ± 0,11 0,52 ± 0,09 0,28 ± 0,07 0,17 ± 0,04
БПШ, 5-е сутки до окклюзии 0,17 ± 0,03* 0,51 ± 0,04* 0,24 ± 0,01 0,14 ± 0,02 0,10 ± 0,01*
после окклюзии 0,40 ± 0,04 0,78 ± 0,05 0,40 ± 0,02 0,18 ± 0,03 0,14 ± 0,01
Голень
Контроль (п = 20) 0,23 ± 0,02 0,24 ± 0,03 0,19 ± 0,03 0,13 ± 0,02 0,16 ± 0,03
До операции 0,16 ± 0,005 0,42 ± 0,05* 0,28 ± 0,03 0,13 ± 0,02 0,09 ± 0,01*
БПШ, 5-е сутки 0,18 ± 0,03 0,39 ± 0,04* 0,34 ± 0,05* 0,19 ± 0,04 0,14 ± 0,02#
*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой; #р < 0,05 — по сравнению с исходными дооперационными значениями; **р < 0,05 — по сравнению со значениями до окклюзии.
I^rnpfe ©©СаГГГМЩ
микрокровотока отражает вазомоторную и метаболическую функцию микрососудистого русла [8, 9, 10]. На фоне реваскуляризации динамика изменения микроциркулятор-ных ритмов после окклюзионой пробы сопровождалась значимым увеличением активных составляющих—эн-дотелиального (в 2,35 раза), нейрогенного (на 54,44 %), миогенного (на 63,64 %) ритмов и пассивного сердечного ритма (на 39,13 %), что подчеркивает важное значение для восстановления развивающихся в процессе окклюзии изменений адекватного притока крови, наряду с функциональным состоянием микроциркуля-торного русла. У пациентов облитерирующим атеросклерозом регистрировались исходно высокие значения показателя шунтирования на стопе, превышая уровень контрольной группы на 31,89 % (р < 0,05) с приростом ПШ на 14,48 %, р = 0,03 в постокклюзионной вейвлет-грамме. После прямой реваскуляризации ПШ в точке на стопе снижался на 20,15 % (р < 0,05) относительно дооперационных значений и практически не отличался от контрольной группы (5,32 %, р = 0,46), однако после проведения окклюзионной пробы наблюдался прирост показателя на 23,2 % (р < 0,05), что не являлось нормальной реакцией микрососудистого русла и свидетельствовало о повышении артерило-венулярного сброса. Согласно данным литературы, такая динамика показателя шунтирования в процессе постоклюзионной реакции в полной мере не обеспечивает адекватную перфузию микроциркуляторного русла [4, 6]. У больных обли-терирующим атеросклерозом нижних конечностей также отмечено статистически значимое снижение РКК (на 38,86 %, р < 0,05 ниже контрольной группы), уровень которого после реваскуляризации значимо не изменялся.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У больных облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей при поражении бедренно-подколенного сегмента имеются выраженные нарушения микроциркуляторного кровотока, которые проявляют себя в значительном снижении показателя микроциркуляции, снижении эндотелиального ритма с преобладанием нейрогенного компонента сосудистого тонуса.
2. Выполнение реконструктивной операции в объеме бедренно-подколенного шунтирования не приводит к значимым изменениям активных механизмов модуляции кровотока микрососудов.
3. После артериальной реконструкции сохраняется нарушение реактивности сосудов при проведении окклюзионной пробы. Высокие постокклюзионные значения показателя шунтирования у пациентов свидетельствуют об артериоло-венулярном сбросе.
4. ЛДФ-мониторинг микроциркуляторного русла должен применяться в дооперационном периоде
и в процессе динамического наблюдения за функционированием бедренно-подколенного шунта с целью патогенетической коррекции с учетом моделирующих кровоток механизмов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андожская Ю. С., Галилеева А. Н. Возможности метода дискретного плазмафереза в улучшении состояния периферической микроциркуляции у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2015. — № 4 (56). — С. 18—21.
2. Васильев А. П., Стрельцова Н. Н. Возрастные особенности микрогемоциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2012. — Т. 11, № 4 (44). — С. 23—27.
3. Васина Е. Ю., Меншутина М. А., Власов Т. Д. Оценка функцинального состояния эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2008. — Т. 7, № 3 (27). — С. 28—32.
4. Крупаткин А. И., Сидоров В. В., Кучерик А. О. и др. Современные возможности анализа поведения микроциркуляции крови как нелинейной динамической системы // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2010. — № 1 (33). — С. 61—67.
5. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под. ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. — М.: Медицина, 2005. — 256 с.
6. Лисин С. В., Чадаев А. П., Крупаткин А. И. и др. Состояние микроциркуляции при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Т. 14, №1. — С. 21—28.
7. Покровский А. В., Гонтаренко В. Н. Состояние сосудистой хирургии в России в 2014 году. — М., 2014. — 99 с.
8. Федорович А. А. Эндотелий микрососудов как мишень терапевтического воздействия // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. — Т. 19, №4. — С. 27—38.
9. Roustit M., Crasowski Jean-Luc. Assessment of endothelial and neurovascular function in human skin microcirculation // Trents in pharmacological Sciences. — 2013. — № 7. — Р. 373—382.
10. Sheppard L. W., Vuksanovi'c V., McClintock P. V. E., Stefanovska A. Oscillatory dynamics of vasoconstriction and vasodilation identified by time-localized phase coherence // Phys. Med. Biol. — 2011. — Vol. 56. — Р. 3583—3601.
Контактная информация
Бобровская Елена Анатольевна — к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней ФПО, Курский государственный медицинский университет, e-mail: ea-bobrovskaya@yandex. ru
