CC BY
25
Умерло 3-е (2,9%) больных пожилого и старческого возраста на фоне нарастания хронической эндогенной интоксикации и высоких показателей холемии.
ВЫВОДЫ:
1. У больных ЖКБ, осложненной холедохолити-азом и механической желтухой, имеются выраженные нарушения гомеостаза организма, обусловленные желчной гипертензией, которые прямо пропорциональны ее длительности.
2. Оптимальной тактикой лечения больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, является двухэтапное оперативное вмешательство — ЭПСТ, как первый этап, выполняемая в ближайшие сроки с момента поступления пациента в стационар, с последующей плановой холецистэктомией, выполняемой после снижения холемии и эндогенной интоксикации.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балалыкин, А. С. Эндоскопическая папилло-томия при холедохолитиазе: доступы, принципы,
эффективность / А. С. Балалыкин, А. В. Жанда-ров, Ю. В. Снегирев // Эндоскопическая хирургия. — 2004. — № 2. — С. 16-22.
2. Конькова, М. В. Хирургическое лечение обту-рационной желтухи / М. В. Конькова, Н. Л. Смирнов // Вкник Украгнськог медичног стоматологЫно'г ака-демгг. — Актуальш проблеми сучасног медицини. — Полтава. — Том 9. Выпуск 1 (25). — 2009. — С. 97-99.
3. Неймарк, А. И. Эфферентная терапия при хирургических и урологических заболеваниях / А. И. Неймарк // Хирургия. — 2007. — № 1. — С. 28-34.
4. Ничитайло, М. Е. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М. Е. Ничитайло. — К.: Здоров'я, 2005. — 424 с.
5. Ничитайло, М. Е. Современная тактика лечения холедохолитиаза /М. Е. Ничитайло, П. В. Огородник, В. В. Беляев, А. Г. Дейниченко // Кл1н1чна х1рург1я. — 2006. — N 7. — С. 13-16.
6. Смирнов, Е. В. Хирургическое лечение обтураци-онных желтух желчекаменного и травматического происхождения / Е. В. Смирнов. — М.: Медгиз, 1974. — 143 с.
УДК 616.002.3-615.281
Е. В. МАЛИЦКАЯ, В. С. ТАРАСЕНКО, Д. В. ВОЛКОВ, Ф. В. БАСОВ, Л. М. АЗНАБАЕВА
ОЦЕНКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К БЕТА-ЛАКТАМНЫМ АНТИБИОТИКАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ФЛЕГМОН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Оренбургский государственный медицинский университет
E. V. MALITSKAYA, V. S. TARASENKO, D. V. VOLKOV, F. V. BASOV, L. M. AZNABAEVA
EVALUATION OF RESISTANT BETA-LACTAM ANTIBIOTICS AGENTS PHLEGMON SOFT TISSUE
Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Проведено изучение механизмов резистентности к бета-лактамным антибактериальным препаратам возбудителей флегмон мягких тканей. Показано, что при флегмонах преобладала метициллино-резистентность стафилококков и продукция бета-лактамаз расширенного спектра энтеробактерий.
Малицкая Елена Владимировна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 8 (3532) 349296; e-mail: k_ gspsury@orgma.ru
Тарасенко Валерий Семенович — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, урологии; тел. 8 (3532) 349296; e-mail: k_gspsury@orgma.ru
Волков Дмитрий Владимирович — д. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 8 (3532) 349296; e-mail: k_ gspsury@orgma.ru
Басов Федор Валерьевич — к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 8 (3532) 349296; e-mail: k_gspsury@orgma.ru Азнабаева Лилия Мидехатевна — к. м. н., доцент кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии; тел. 89128474336; email: lkhus@yandex.ru
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ФЛЕГМОНА, ИНФЕКЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, БЕТА-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ.
SUMMARY.
The study of mechanisms of resistance of pathogens soft tissue phlegmon to beta-lactam antibiotics was conducted. It is shown that when the soft tissues phlegmon dominated by methicillin-resistant staphylococci and production of beta-lactamase spread spectrum enterobacteria.
KEY WORDS: PHLEGMON, INFECTION OF SOFT TISSUE, BETA-LACTAM ANTIBIOTICS.
Традиционно, на протяжении десятилетий, для эмпирической антимикробной терапии флегмон мягких тканей применялись бета-лактамные антибиотики, особенно группы пенициллинов, что связано с низкой токсичностью и стоимостью препаратов.
Однако рост распространенности антибиотико-резистентных штаммов грамотрицательной и грам-положительной флоры, а также ряд отрицательных
побочных эффектов вызывает определенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты при данной патологии.
Устойчивость к бета-лактамным антибиотикам опосредуется следующими механизмами:
- продукция бета-лактамаз (ферментов, гидро-лизующих бета-лактамное кольцо). К наиболее распространенным относятся стафилококковые бета-лактамазы, способные гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины за исключением оксациллина, и в-лактамазы расширенного спектра грамотрицательных бактерий, гидролизующих дополнительно цефалоспорины [5];
- модификация нормальных ПСБ или продукция дополнительного ПСБ-2а, кодируемого хромосо-мальным геном тесА (клиническое значение имеет устойчивость среди стафилококков и пневмококков). Наличие ПСБ 2а говорит о клинической устойчивости ко всем в-лактамным антибиотикам [3];
- активное выведение антибиотиков из микробной клетки (осуществляют транспортные белки, локализованные в цитоплазматической мембране микроорганизмов, чаще проявляется у псевдомонад) [5];
- нарушение проницаемости внешней мембраны микробной клетки (вследствие утраты пориновых белков, встречается только у грамотрицательных бактерий, чаще в сочетании с другими механизмами устойчивости) [5].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ — оценить распространенность резистентности к бета-лактамным антибиотикам среди возбудителей флегмон мягких тканей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Обследовано 60 больных флегмонами мягких тканей, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга. Забор биологического материала (раневое отделяемое) проводили объемно с помощью стерильного шприца во время операции и в динамике на 1, 5, 10-е сутки послеоперационного периода [5].
Бактериологическое исследование чистых культур возбудителей осуществляли согласно приказу № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».
Выделено 207 штаммов микроорганизмов, у которых изучали морфологию при окраске мазков по Грамму. Проводилось определение плазмокоагула-зы и лецитиназы по Г. Н. Чистовичу [2]. Гемолитические свойства выделенных штаммов оценивались на кровяном агаре по просветлению среды вокруг колоний. Для определения видовой принадлежности использовали диагностические биохимические тест-системы М1кгоЬаТе81 («ЬасЬета», Чехия).
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар, используя стандартные диски фирмы «НИЦФ», г. Санкт-Петербург [5].
Детекцию продукции бета-лактамаз оценивали по чувствительности к бензилпенициллину. Наличие ПСБ2а определяли по чувствительности к ок-сациллину. Бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) определяли методом «двойных дисков» по наличию расширенной зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорином III поколения (использовали цефтриаксон, цефтазидим) напротив диска, содержащего клавулановую кислоту (использовали амоксициллин/клавуланат 20/10 мкг) на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков [4, 5].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
От больных флегмонами мягких тканей выделено 207 штаммов микроорганизмов, причем 10% (20 штаммов) принадлежало роду Enterobacteriaceae, 1% (3) — Streptococcus, 3% (7) — Pseudomonas, 86% (177) — Staphylococcus, из них 71 (34%) — коагула-зопозитивные S. аш^^ и 106 (52%) — коагулазоне-гативные стафилококки.
При анализе антибиотикорезистентности возбудителей флегмон мягких тканей установлено, что чувствительными к ß-лактамным антибиотикам оказались только 13% высеянной микрофлоры, что составило 28 штаммов микроорганизмов, из них 3 штамма принадлежало роду Streptococcus, 2 — Pseudomonas, 4 — Enterobacteriaceae, 19 — Staphylo-coccus, причем 13 штаммов Staphylococcus aureus и 6 — коагулазонегативные стафилококки (CNS).
Наличие резистентности к ß-лактамным антибактериальным препаратам показали 87% микроорганизмов (179 штаммов). У 23% возбудителей составила резистентность, связанная с гиперпродукцией ß-лактамаз, которую показали 47 штаммов, из них 37 — S. ат^ш, 10 — CNS. У 8% возбудителей составила резистентность, связанная с продукцией БЛРС (16 штаммов) энтеробактерий. У 2% (5 штаммов) составила резистентность псевдомонад и 54% (111 штаммов) — оксациллинорезистентность стафилококков, причем 21 — S. ат^ш и 90 — CNS).
Изучая метициллинорезистентность стафилококков, выделенных от больных флегмонами, установлено, что кроме чувствительности к глико-пептидам в 100% случаев, в 91% метициллиноре-зистентные стафилококки показали чувствительность к фторхинолонам.
ВЫВОДЫ.
Большинство возбудителей флегмон (87%) мягких тканей обладало резистентностью к ß-лактамным антибактериальным препаратам, причем преобладала метициллинорезистентность (54%) стафилокок-
ков, определяющая устойчивость ко всем в-лактамам [5] и продукция БЛРС (8%) энтеробактерий, наличие которых детерминирует резистентность ко всем в-лактамам, кроме карбапенемов и ингибиторозащи-щенных пенициллинов [1, 4].
Для антибактериальной терапии больных флегмонами мягких тканей использование в-лактамных антибиотиков нецелесообразно, препаратами выбора являются гликопептиды и фторхинолоны.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белобородое, В. Б. Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызванных продуцентами в-лактаммаз расширенного спектра / В. Б. Белобородое //Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 12. — С. 3-7.
2. Биргер, М. О. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / М. О. Биргер. — М.: Медицина 1982. — С. 89-94.
3. Сидоренко, С. В. Клиническое значение анти-биотикорезистентности грамположительных микроогранизмов / С. В. Сидоренко // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 38-46.
4. Сидоренко, С. В. Бета-лактамазы расширенного спектра. Клиническое значение и методы детекции / С. В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46, № 12 — С. 27-34.
5. Скала, Л. З. Практические аспекты современной клинической микробиологии /Л. З. Скала, С. В. Сидоренко, А. Г. Нехорошева, И. Н. Лукин, С. А. Грудини-на. — Москва: Триада, 2004. — С. 15-78.
УДК 616.379-008.64:617.586-089
К. Г. СИВОЖЕЛЕЗОВ1, И. М. СУЛЕЙМАНОВ1, В. К. ЕСИПОВ2, П. П. КУРЛАЕВ2, С. А. ШВЕЦОВ2, Ю. П. БЕЛОЗЕРЦЕВА2, Ю. Р. ШАГАЛЕЕВА2
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
1 — НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД»
2 — Оренбургский государственный медицинский университет
K. G. SIVOZHELEZOV1, I. M. SULEYMANOV1, V. K. ESIPOV2, P. P. KURLAEV2, S. A. SHVETSOV2, YU. P. BELOZERTSEVA2, YU. R. SHAGALEEVA2
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF PURULO-NECROTIC AFFECT OF THE FOOT IN PATIENTS WITH DIABETES.
1 — Non-governmental healthcare institution «Region clinical hospital at Orenburg station»
2 — Orenburg state medical university
РЕЗЮМЕ.
На основании проведенных в течение 20 лет исследований и наблюдений 1847больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы разработана
Сивожелезов Константин Геннадьевич — к. м. н., зав. отделением гнойной хирургии, НУЗ ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД»; тел. 8 (3532) 55-95-90; е-таИ: siv.Kg@yandex.ru
Сулейманов Ильдар Мнирович — к. м. н., врач-хирург; тел. 89128426542; е-тай: ims.73@mail.ru
Есипов Вячеслав Константинович — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии; тел. 89123483812; е-тай: v.k.esipov@yandex.ru
Курлаев Петр Петрович — з. вр. РФ, д. м. н., профессор кафедры общей хирургии; тел. 8903398777; е-тай: pk277778@rnail.ru Швецов Сергей Анатольевич — к. м. н., ассистент кафедры общей хирургии; тел.89226262343; е-тай: shvetsov.sergey2011@yandex.ru Шагалеева Юлия Рамильевна — клинический ординатор кафедры общей хирургии; тел. 89068352371; е-таЦ: yulya-060606@rnail.ru Белозерцева Юлия Петровна — ассистент кафедры общей хирургии; тел. 25-06-78; е-тай: orenrnedic@rnail.ru
оригинальная активная хирургическая тактика, включающая рациональную обработку гнойного очага, ретроградную катетеризацию артерий стопы с первичной пластикой раневых дефектов внутрикож-ным швом на дренажно-промывной системе. Применение предложенной методики лечения этой категории больных позволило снизить объем высоких ампутаций с 30% до 7,3%, увеличить долю локальных опоросохра-няющих операций на уровне стопы с 70% до 91,4%, сократить сроки стационарного лечения с 27,8 к/д до 18,4 к/д, уменьшить летальность с 6,8% до 1,8%.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ, ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ХИРУРГИЯ.
SUMMARY.
Based on the research work being conducted during 20 years and monitoring of 1847patients with purulo-necrot-ic forms of diabetic foot, a new active surgical approach was created. It includes the management of suppurative
