Оценка репродуктивной системы и расчет риска развития субфертильности у пациентов с односторонним крипторхизмом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-60-65_

Оригинальные статьи

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.681.41-089:616.69]-07 Морозов Д.А.1'2, Пименова Е.С.1'2, Городков С.Ю.3, Захарова Н.А.3

ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ И РАСЧЕТ РИСКА РАЗВИТИЯ СУБФЕРТИЛЬНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННИМ КРИПТОРХИЗМОМ

1НИИ детской хирургии Научного центра здоровья детей, 119991, Москва; 2ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва; 3ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, 410012, Саратов

В статье представлены результаты комплексной оценки репродуктивной системы пациентов с односторонним криптор-хизмом. Авторами были обследованы 2 группы пациентов: ретроспективно -100 мужчин в отдаленном периоде после хирургического лечения одностороннего крипторхизма (60 после орхиопексии и 40 после орхиэктомии) и проспективно - 48 детей с односторонним крипторхизмом перед оперативным лечением и 36 здоровых детей. Целью исследования было выявление факторов риска развития ин- и субфертильности у пациентов с односторонним крипторхизмом, а также разработка схемы оптимальной диспансеризации таких пациентов. В результате установлено, что у мужчин, перенесших орхипексию в детстве, объем как самого низведенного яичка, так и его придатка в 2 раза меньше, чем с контралатеральной стороны, и в 4 раза меньше по сравнению с мужчинами, перенесшими орхиэктомию. При анализе системы гонадостатау большинства исследуемых уровень тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина и антиспермаль-ных антител были в пределах нормальных значений. Средний объем предстательной железы у пациентов после орхиэктомии был на 58,3% больше, чем у пациентов, перенесших орхипексию. Диффузные изменения в ее паренхиме и участки склероза выявлены в 47°% случаев после орхипексии и в 15% после орхиэктомии. После анализа спермограммы мужчин были рассчитаны 5 основных факторов риска развития фертильнозначимых изменений в эякуляте. С помощью метода логистической регрессии рассчитан процентный риск возникновения субфертильности после орхипексии. Обнаружено, что помимо превалирования патологических изменений в тестикулах мальчиков с односторонним крипторхизмом они также имели меньший объем предстательной железы по сравнению с группой здоровых детей. Детальный анализ полученных результатов позволил разработать план диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом после оперативного лечения.

Ключевые слова: односторонний крипторхизм; бесплодие; предстательная железа у детей.

Для цитирования: Морозов Д.А., Пименова Е.С., Городков С.Ю., Захарова Н.А. Оценка репродуктивной системы и расчет риска развития субфертильности у пациентов с односторонним крипторхизмом. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 60-65. DOI: 10.18821/15609510-20-2-60-65

Для корреспонденции: Пименова Евгения Сергеевна, доцент каф. детской хирургии и урологии-андрологии Первого московского ГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва; E-mail: evgeniyapimenova@list.ru

Morozov D.A.12, Pimenova E.S.1-2, Gorodkov S.Yu.3, Zakharova N.A.3

EVALUATION OF THE REPRODUCTIVE SYSTEM AND CALCULATION OF THE RISK OF SUBFERTILITY IN PATIENTS WITH UNILATERAL CRYPTORCHIDISM

Research Institute of Pediatric Surgery, 119991, Moscow; 2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow; 3V.I.Razumovsky Saratov State Medical University, 410012, Saratov

Results of comprehensive evaluation of the reproductive system in patients with unilateral cryptorchidism are reported. The study included 2 groups of patients evaluated retrospectively (group 1 of 100 men in the late postoperative period (60 after orchiopexy and 40 after orchiectomy) or prospectively (group 2 of 48 cryptorchidic children before treatment) and 36 healthy children. The work was aimed to identify risk factors of in- and subfertility in such patients and to develop an optimal .scheme for their regular examination. It was shown that men undergoing orchiopexy in childhood have the volume of the descended testicle and epididymis twice smaller than that of the contralateral testis and 4 times smaller than after orchiectomy. Analysis of gonadostat revealed normal levels of testosterone, FSH, LH, prolactin, and antispermal antibodies in the majority of patients. The mean prostate volume was 58.3% smaller. Diffuse changes in its parenchyma occurred in 47 and 15% of the cases of orchiopexy and orchiectomy respectively. Spermograms were used to calculate 5 main risk factors of changes in ejaculate responsible for fertility disorders. Logistic regression analysis permitted to calculate the risk of subfertility after orchiopexy. It was shown that boys with unilateral cryptorchidism had not only pathological changes in the testes but also a smaller prostate than healthy children. Detailed analysis of the data obtained provided a basis for the development of the plan for their regular examination after surgery.

Keywords: unilateral cryptorchidism infertility prostate gland in children.

For citation: Morozov D.A., Pimenova E.S., Gorodkov S.Yu., Zakharova N.A. Evaluation of the reproductive system and calculation of the risk of subfertility in patients with unilateral cryptorchidism. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (2): 60-65. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-2-60-65

For correspondence: Pimenova Evgeniya Sergrevna, assistant professor, Dpt. Peditric Surgery and urology-Andrology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation, E-mail: evgeniyapimenova@list.ru

Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.

Funding. The study hald no spousorship.

Received 23 September 2015 Accepted 26 November 2015

Введение

При высоком проценте инфертильных мужчин в популяции актуальной является проблема бесплодия у пациентов с хирургической патологией половой системы

[1, 2]. Многие формы нарушения репродукции человека берут начало в детском возрасте [3].

Врожденный крипторхизм в 5-10% случаев осложняется бесплодием. Причины данного осложнения до

сих пор дискутируются [4]. Так, у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к самовоспроизведению снижается до 25% [5]. Раннее оперативное лечение крипторхизма давно обосновано и рекомендуется во всем мире [6], так как сперматогенез в неопущенных яичках может быть нарушен уже в течение второго года жизни [7, 8]. Однако не существует однозначно обоснованного выбора оперативной тактики при одностороннем крипторхиз-ме. Ряд авторов выступают за удаление патологически развитого яичка [9, 10], но несмотря на то, что в 12% случаев при непальпируемом яичке интраоперационно подтверждается атрофия гонады [11], при возможности низведения так или иначе сохранного яичка зачастую производится орхипексия [12, 13]. Считается, что при одностороннем крипторхизме в той или иной степени поражено контралатеральное яичко [14]. Этим можно объяснить желание хирурга подстраховаться и максимально сохранить любую тестикулярную ткань.

Помимо тестикулярного компонента инфертиль-ности при крипторхизме нельзя забывать о роли предстательной железы в генезе бесплодия. Предстательная железа формируется в тесном взаимодействии с тести-кулами и продуктами их биологической активности [15, 16]. Основной вопрос, возникающий у родителей ребенка с крипторхизмом, будет ли он фертилен, став взрослым. Однозначного ответа на этот вопрос не сможет дать ни один даже грамотный и ориентированный специалист.

Задачи настоящего исследования:

- анализ результатов хирургического лечения одностороннего крипторхизма в зависимости от метода оперативного вмешательства (орхипексия и орхиэктомия);

- оценка состояния предстательной железы у детей с различными вариантами одностороннего крипторхизма в сравнении со здоровыми детьми;

- определение факторов риска развития инфертиль-ности при одностороннем крипторхизме;

- разработка оптимальной схемы диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом.

Материал и методы

Работа выполнена в 2 этапа. Первый этап - ретроспективное исследование отдаленных результатов лечения одностороннего крипторхизма. Работа проведена благодаря предоставлению гранта Президента Российской Федерации по поддержке молодых российских ученых (МД-8267.2006.7). Были обследованы 100 мужчин (возраст на момент обследования - от 18 до 34 лет), оперированных в период с 1988 по 1994 г. по поводу одностороннего крипторхизма. В зависимости от вида оперативного лечения были сформированы 2 подгруппы - подвергшихся орхипексии (п = 60) и прошедших орхиэктомию (п = 40). 1-я подгруппа - 60 мужчин от 18 до 34 лет (средний возраст - 21,7 года, 5 = 3,9). Правосторонний крипторхизм был у 21 (35%) мужчины, левосторонний - у 39 (65%). Одноэтапное оперативное вмешательство проведено 50 (83,4%) пациентам, двухэтапное - 9 (15%) и трехэтапное низведение - 1 (1,6%) пациенту. Во 2-ю подгруппу вошли 40 мужчин, перенесших в детстве крипторхэктомию, от 18 до 30 лет (средний возраст - 22,06 года, 5 = 2,4). Правостороннее поражение имели 13 (32,5%) мужчин, левостороннее - 27 (67,5%).

Второй этап работы - проспективное исследование группы детей и подростков с односторонним крипторхизмом, госпитализированных для оперативного лечения одностороннего крипторхизма (п = 48). Возраст больных - от 1 года 1 мес до 14 лет (средний возраст - 4,7 года, 5 = 3,52). Лево-

Original article

сторонний крипторхизм наблюдался у 19 мальчиков, правосторонний - у 29. Структура патологии включала паховую ретенцию (n = 26), паховую эктопию (n = 13), абдоминальную ретенцию яичка (n = 6), интраоперационно диагностированную аплазию яичка (n = 3).

Исследована группа сравнения здоровых детей и подростков без патологии органов мочевыделительного тракта (n = 36). Возраст детей - от 1 года 7 мес до 15 лет (средний возраст - 5,1 года, s = 3,55).

Все исследования выполнены после оформления информированного письменного согласия пациентов и/или их родителей.

Мужчины с односторонним крипторхизмом в анамнезе обследованы по следующему протоколу: клинический осмотр, исследование гормонального профиля (тестостерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирую-щий гормон (ЛГ), пролактин с использованием твердофазного иммуноферментного анализа); исследование сыворотки крови на антиспермальные антитела (ELISA-тест).

Выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки с допплерографией, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы и семенных пузырьков (аппарат Aloka SSD 1700, Япония). Проводили анализ эякулята (метод световой микроскопии с ручным подсчетом форменных элементов в камере Горяева, оценка согласно критериям ВОЗ, 1999). Рассчитан индекс фертиль-ности Фарриса (норма 200 и более) по формуле:

V • N • M

I -

100

где V - объем эякулята, мл; N - число сперматозоидов в 1 мл; М - процент подвижных сперматозоидов (а + Ь).

Обследование детей с односторонним крипторхизмом выполнено в следующем порядке: клиническое исследование, скротальное и пахово-абдоминальное УЗИ яичек, трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) предстательной железы у всех детей в В-режиме (аппарат Уа1шоп, Германия), ТРУЗИ предстательной железы с допплерографией (у детей старше 11 лет, аппарат А1ока SSD 1700, Япония).

Результаты и обсуждение

Группа мужчин после оперативного лечения одностороннего крипторхизма (орхипексии и орхиэктомии)

Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства в 1-й подгруппе составил 6,55 года (от 4 до 12 лет, 5 = 1,40). Во 2-й группе средний возраст во время оперативного вмешательства был равен 6,45 года (от 4 до 11 лет, 5 = 1,48). Группы пациентов были однотипны и сравнимы между собой.

При анализе жалоб пациентов после орхиэктомии ни у одного не отметили эректильной дисфункции и бесплодия. Среди пациентов после орхипексии у 1 мужчины имела место эректильная дисфункция, 3 состояли в браке, который мог считаться бесплодным. При осмотре в 1-й подгруппе у 43 (71,7%) мужчин низведенное яичко оказалось подтянутым к корню мошонки и было меньше мошоночного. Во 2-й подгруппе единственное яичко у всех мужчин находилось в мошонке, было эластичным.

При анализе системы гонадостата практически у всех обследуемых уровень тестостерона в плазме крови оказался в пределах нормы, у 4 мужчин он был снижен, у 5 человек после орхипексии несколько превышал нормальные значения. Уровни ФСГ и ЛГ у большинства пациентов оставались в пределах нормальных значений. Гипергонадотропный гипогонадизм отмечен у 2 человек (по одному в каждой группе). Уровень пролактина плазмы крови у всех пациентов был в норме. Уровень анти-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)

DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-60-65 Оригинальные статьи

Таблица 1

Структура патологии предстательной железы по данным ТРУЗИ у мужчин после орхипексии и орхиэктомии

Патологические изменения Орхипексия Орхиэктомия

частота встречаемости частота встречаемости

Асимметрия долей 17 4

Диффузные изменения 13 4

Участки склероза, фиброза 6 2

Кисты простаты 3 -

Гипоплазия семенного 10 3

пузырька, застои секрета

Количество пациентов 28 (46,7%) 6 (15%)

Примечание. Различия статистически значимы (р = 0,017).

спермальных антител сыворотки крови в обеих группах не был изменен (как и у Jiang H. и соавт. [17]).

При УЗИ органов мошонки установлено, что в 1-й подгруппе средний объем низведенного яичка составил 5,01 мл (s = 1,41); средний объем придатка низведенного яичка - 0,23 мл (s = 0,1), в то время как средний объем мошоночного яичка- 10,2 мл (s = 1,7); средний объем придатка мошоночного яичка - 0,69 мл (s = 0,51). Во 2-й подгруппе средний объем мошоночного (здорового, контралатерального) яичка составил 20,2 мл (s = 1,87). При сравнении с результатами исследования в 1-й подгруппе различия статистически значимы (U-критерий Манна-Уитни, р = 0,00001). Средний объем тестикуляр-ного придатка единственного яичка составил 0,86 мл (s = 0,49). При сравнительном анализе с результатами у пациентов после орхипексии различия статистически значимы (р = 0,007).

Во всех наблюдениях у пациентов после орхиэктомии мошоночное яичко имело нормальную эхографиче-скую структуру. После орхипексии у 38 (63,3%) мужчин при УЗИ органов мошонки были обнаружены патологические изменения со стороны яичка или его придатка, фиброз оболочек яичка, уплотнение его паренхимы, ги-перэхогенные включения в просвете канальцев, склеротические изменения в придатке яичка. По результатам допплерометрии органов мошонки было обнаружено, что у больных, перенесших крипторхэктомию, средняя скорость магистрального кровотока по тестику-лярной артерии единственного яичка оказалась равной 20,7 мм/с (s = 2,14). У пациентов после орхипексии средняя скорость кровотока по магистральной артерии яичка на стороне операции составила 10,7 мм/с (s = 5,07). Скорость магистрального кровотока на здоровой стороне - 17,2 мм/с (s = 5,08).

Средний объем предстательной железы у пациентов после орхиэктомии составил 15,01 мл (s = 2,03), т. е. на 58,3% больше, чем у пациентов, перенесших орхипек-сию (7,06 мл, s = 1,38). При сравнении двух групп с помощью U-критерия Манна-Уитни различия статистически значимы (р < 0,05).

После орхиэктомии в большинстве случаев (n = 34; 85%) предстательная железа была симметричной, изоэ-хогенной, лишь у 6 (15%) пациентов отмечались диффузные изменения в ее паренхиме и участки склероза предстательной железы, тогда как после орхипексии подобные изменения выявлены у 28 (47%) человек (табл. 1).

Эякулят был получен у 59 человек из 1-й подгруппы, средний объем составил 3 мл (от 1 до 4,5 мл). Оли-

госпермия (объем эякулята менее 2 мл) была диагностирована у 2 больных. Во 2-й подгруппе при среднем объеме эякулята 3,87 мл (от 2,5 до 5 мл) олигоспермия и аспермия не были обнаружены ни у одного из пациентов. У всех обследованных вязкость спермы оказалась в пределах нормы и составила от 0,1 до 1,5 см. Время разжижения семенной жидкости у всех пациентов также было в пределах нормы - от 5 до 20 мин. Уровень рН семенной жидкости у всех пациентов был нормальным -от 7,2 до 8.

Косвенно судили о присутствии хронического воспаления в простатовезикулярном комплексе по наличию кристаллов Беттхера, слизи, лейкоспермии. В группе орхипексии у 7 (11,7%) человек выявлено большое количество кристаллов Беттхера, умеренное количество -у 18 (30%). Слизь в большом количестве обнаружена у 9 (15%) человек, в умеренном количестве - у 8 (13,3%). В группе орхиэктомии кристаллы Беттхера были обнаружены в большом количестве у 3 (7,5%) человек и в умеренном количестве - также у 3 (7,5%). Большое количество слизи в эякуляте присутствовало у 3 (7,5%) мужчин, умеренное количество слизи - у 12 (30%).

Повышенное содержание лейкоцитов в семенной жидкости было обнаружено у 9 пациентов в 1-й подгруппе; подобных изменений не было отмечено ни у одного человека во 2-й подгруппе. При сравнении двух групп с помощью критерия %2 Пирсона различия статистически незначимы (р = 0,07).

При оценке количественных характеристик спер-мограммы в 1-й подгруппе снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия) было выявлено у 40 (67%) человек. Во 2-й группе олигозооспермия была обнаружена у 2 (5%) человек. При сравнительном анализе с пациентами после орхипексии различия статистически значимы (р = 0,00001). Азооспермии после крипторхэктомии не было отмечено ни в одном случае, после орхипексии - у 2 (3,3%) человек.

В группе орхиэктомии астенозооспермии (снижение активно подвижных сперматозоидов) не было выявлено ни у одного из пациентов. Среди мужчин после орхи-пексии в 25% (п = 15) случаев наблюдалась астенозоо-спермия. Различия по этому показателю статистически значимы (х2 = 6,88; р = 0,0087). 10 человек с астенозоо-спермией из 15 были подвергнуты в свое время многоэтапной орхипексии.

При расчете индекса плодовитости Фарриса в группе орхипексии нормальные показатели (более 200) были отмечены у 11 (18,3%) человек, в группе крипторхэкто-мии - у 20 (50%). Индекс Фарриса от 100 до 200 был выявлен у 5 (8,3%) человек после орхипексии и у 7 (17,5%) мужчин - после крипторхэктомии. Низкие индексы фертильности (до 100) были отмечены после орхипексии у 44 (73,2%) мужчин, после крипторхэктомии -у 13 (32,5%). Различия в двух группах статистически незначимы (р = 0,12).

Выявление факторов риска и прогноз инфертиль-ности после орхипексии при одностороннем криптор-хизме

Для расчета риска возникновения фертильно-значи-мых изменений в эякуляте применили многофакторный логистический регрессионный анализ. Были изучены корреляционные и ассоциативные связи между астено-зооспермией, азооспермией и другими характеристиками репродуктивной системы мужчин. С помощью метода ранговой корреляции Спирмена было установлено,

Таблица 2

Корреляция фертильно-значимых изменений (по Спирмену) в эякуляте мужчин после орхипексии

Признак

Коэффициент Спирмена

Абдоминальная ретенция 0,31 0,0145

Многоэтапность 0,27 0,0376

Объем мошоночного придатка 0,44 0,0004

Объем предстательной железы 0,42 0,0007

Средний объем семенных пузырьков 0,36 0,005

что фертильно-значимые изменения в эякуляте коррелировали с 5 параметрами - клинико-анатомическим вариантом крипторхизма, многоэтапностью вмешательства, объемом придатка мошоночного яичка, объемом простаты, средним объемом семенных пузырьков. Таким образом, были определены факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме (табл. 2).

Выясненные 5 параметров явились независимыми переменными в построении логистической регрессии для расчета вероятности появления фертильно-значи-мых изменений в эякуляте после орхипексии.

Рассчитаны регрессионные коэффициенты b bb2 b3 b4 b5 в уравнении:

Y = bo + bX + bX + bX + bX4+bX,

где Xj, X, X3, X4, X5 - закодированные факторы риска.

Рассчитаны логит-преобразование зависимого признака (фертильнозначимые изменения в эякуляте) и вероятность события для каждого из факторов риска (табл. 3).

Отмечено, что в случае абдоминальной ретенции яичка и многоэтапности оперативного вмешательства по низведению яичка вероятность развития фертиль-но-значимых изменений в эякуляте достаточно высока (56-60%). В случае нормального развития контрала-терального придатка риск инфертильности сводится к минимуму (0,04%). При патологии простатовезикуляр-ного комплекса вероятность возникновения фертильно-значимых изменений в эякуляте доказана у половины пациентов. При достаточном развитии предстательной железы риск инфертильности - 0,9%, семенных пузырьков - 5%.

Таблица 3

Расчет вероятности развития фертильно-значимых изменений в эякуляте мужчин после орхипексии в зависимости от факторов риска

Фактор риска Вероятность развития фертильно-значимых изменений в эякуляте, р %

Абдоминальная ретенция Да 0,6 60

Нет 0,22 22

Многоэтапность Да 0,56 56

вмешательства Нет 0,22 22

Объем придатка Min 0,72 72

мошоночного яичка, см3 Max 0,0004 0,04

Объем простаты, см3 Min 0,56 56

Max 0,009 0,9

Средний объем семенных Min 0,52 52

пузырьков, см3 Max 0,05 5

Original article

Таблица 4

Ультразвуковые характеристики тестикул у детей с односторонним крипторхизмом

Эхо-признаки

Односторонний крипторхизм (n = 48)

неопустившееся яичко, n (%)

«здоровое» яичко, n (%)

Сглаженность контуров 4 (8,3) 1 (2)

Уплотнение оболочек 1 (2)

Нечеткий рисунок 7 (14,6)

Снижение эхогенности паренхимы 6 (12,5) 2 (4,2)

Очаговые изменения (участки 4 (8,3) 1 (2) склероза, микролитиаз)

Сперматоцеле, водянка оболочек - 4 (8,3)

Придаток не визуализируется 34 (70,8)

Патология придатка 3 (6,3) 1 (2)

Яичко не визуализируется 9 (18,75)

Результаты в группе детей и подростков с односторонним крипторхизмом и группе сравнения

Одноэтапная орхипексия была выполнена в 73% (n = 35) случаев, в 8,3% (n = 5) выполнен первый этап орхи-опексии. У 8,3% (n = 5) человек произведена орхиэктомия.

Всем детям выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценивали форму, положение, консистенцию, болезненность органа. Паль-паторно предстательная железа определялась у детей старше 4 лет. В подавляющем большинстве случаев предстательная железа имела округлую форму, мяг-коэластическую консистенцию, была безболезненна. У двух подростков 13 и 14 лет с односторонним крип-торхизмом предстательная железа была нерезко болезненна при пальпации.

При УЗИ яичек определяли их размеры, структуру. У 9 мальчиков сонографически пораженная гонада не определялась, из них у 3 человек интраоперационно обнаружена атрофия яичка, у 6 человек наблюдалась абдоминальная ретенция.

При оценке структурных характеристик тестикул в группе детей с односторонним крипторхизмом отмечены патологические изменения как в дистопированном, так и в контралатеральном яичке. Сглаженность контуров, уплотнение оболочек, очаговые склеротические изменения, сперматоцеле, водянка были обнаружены у 21 ребенка с крипторхизмом. В группе сравнения патология яичек отсутствовала (табл. 4).

При допплерографии выявлено снижение как тканевого, так и магистрального кровотока в неопустив-шейся гонаде. Средняя пиковая систолическая скорость магистрального кровотока при одностороннем крип-торхизме была равна 8,15±0,3 мм/с, тогда как в группе сравнения этот показатель составлял 12,3±0,43 мм/с. Индекс резистентности при допплерографии яичек в группе одностороннего крипторхизма был выше нормы (0,94±0,12); у здоровых детей изменения не обнаружены (R. = 0,6±0,33; р = 0,002).

В ходе трансабдоминального сканирования предстательной железы в группе детей и подростков с односторонним крипторхизмом у 2 детей были выявлены небольших размеров кистозные образования в паренхиме железы, у 1 подростка - очаги склероза.

Было установлено, что размеры предстательной железы у детей с односторонним крипторхизмом меньше,

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)

РР!: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-60-65 Оригинальные статьи

-Группа сравнения

—— Группа детей с односторонним крипторхизмом

Рис. 1. Средний объем предстательной железы у детей с односторонним крипторхизмом и в группе здоровых детей.

чем у здоровых. В возрасте 10 - 14 лет объем предстательной железы у здоровых детей был равен 12,26 см3 (5 = 1,52), тогда как у мальчиков с односторонним крип-торхизмом объем простаты был в 2 раза меньше - 6,56 см3 (5 = 2,23) (рис. 1). Различия статистически значимы (р = 0,0016).

Отмечено, что в возрасте до 9 лет размеры предстательной железы незначительно различались в двух группах. После 9 лет наблюдалось интенсивное развитие простаты в группе здоровых детей в отличие от детей с односторонним крипторхизмом. Таким образом, при отсутствии лечения крипторхизма в пубертатном периоде помимо тестикулярной патологии прогрессировали изменения простатовезикулярного комплекса.

Трансректальное исследование проводили у детей старше 11 лет. С помощью ТРУЗИ визуализировали объем предстательной железы, ее структуру, наличие фокальных зон пониженной эхогенности; диаметр, структуру и симметричность семенных пузырьков. Из 48 детей с односторонним крипторхизмом у 9 (18,8%) выполнено ТРУЗИ простатовезикулярного комплекса. Из них у 6 (66,7%) наблюдалась асимметрия долей простаты. Гипоплазия семенного пузырька была обнаружена у 55% (у 5 из 9) детей. У 4 из 5 детей гипоплазия семенного пузырька соответствовала стороне криптор-хизма. При допплерографии обнаружено, что долевая гипоплазия предстательной железы у этих детей характеризовалась снижением кровотока соответствующей доли (рис. 2 см. на вклейке).

У 2 (22%) больных имелись умеренные расширения тазовых вен, у 1 (11,1%) - расширение вен нижней трети мочеточника и парапростатической зоны.

Детальный анализ полученных результатов позволил разработать план диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом после оперативного лечения. По достижении пациентом пубертатного возраста необходимо контролирование спермограммы; при выявлении патологии показаны УЗИ яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырьков. При наличии одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и про-статовезикулярного комплекса в динамике.

В обследование детей с односторонним крипторхиз-мом до операции в обязательном порядке должно быть

включено УЗИ мошонки, паховых областей, предстательной железы и семенных пузырьков. Абдоминальная ретенция яичка, многоэтапность вмешательства, изменения в придатке мошоночного яичка и простато-везикулярном комплексе увеличивают риск возникновения бесплодия и являются показаниями для длительного наблюдения андрологом ребенка с односторонним крипторхизмом. По достижении пубертатного возраста необходимо обследование репродуктивной системы таких пациентов для выявления нарушений и своевременной их коррекции.

В диспансеризации пациентов с односторонним крипторхизмом целесообразно использовать:

- контроль спермограммы;

- при патологических изменениях в эякуляте - со-нографию яичек и простатовезикулярного комплекса;

- при нормальной спермограмме, но при наличии одного из факторов риска (абдоминальный криптор-хизм или многоэтапное хирургическое лечение) - УЗИ яичек, простаты, семенных пузырьков в динамике.

Полученные данные сравнительного анализа состояния репродуктивной системы после операций ор-хипексии и орхиэктомии при одностороннем криптор-хизме определяют новый вектор научных исследований в плане установления показаний к удалению ретениро-ванного яичка.

Выводы

1. Изменений гормонального профиля и напряжения антиспермального иммунитета, влияющего на фертиль-ность после хирургического лечения одностороннего крипторхизма, не было выявлено.

2. Более чем у половины мужчин после орхипексии наблюдались снижение тестикулярного кровотока, патологические изменения в яичках (кальциноз, фиброз, склероз). Объем предстательной железы после перенесенной в детстве орхипексии был достоверно ниже, чем после орхиэктомии. Патологические изменения в предстательной железе (асимметрия долей, кисты, участки склероза, гипоплазия семенного пузырька, диффузные изменения) превалировали в группе пациентов после низведения яичка (47%).

3. После орхипексии достоверно чаще обнаруживали субфертильные показатели спермы (астенозооспермия у 25%, азооспермия у 3,3%), после крипторхэктомии данной патологии не было выявлено. Субфертильные изменения в эякуляте были отмечены у всех мужчин после многоэтапной орхипексии.

4. У детей с односторонним крипторхизмом достоверно чаще выявлялись патологические изменения в яичках, чем у здоровых детей. Размеры предстательной железы у детей и подростков с односторонним криптор-хизмом были меньше, чем у детей в группе сравнения. Более чем у половины подростков с односторонним крипторхизмом еще до операции была выявлена патология простаты (асимметрия, кисты, склероз, гипоплазия семенных пузырьков).

5. Факторы риска развития инфертильности при одностороннем крипторхизме - наличие абдоминальной ретенции, многоэтапность вмешательства, гипоплазия придатка мошоночного яичка, гипоплазия простаты, гипоплазия семенных пузырьков.

6. В пубертатном периоде при одностороннем крип-торхизме необходимо контролирование спермограммы, при выявлении патологии показаны УЗИ яичек и трансректальное сканирование простаты, семенных пузырь-

ков. При наличии одного из факторов риска (абдоминальный крипторхизм или многоэтапное хирургическое лечение) также необходима сонография тестикул и простатовезикулярного комплекса в динамике.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А. Урология. 2007: Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.

2. Coburn M. Urologic surgery. In: Townsend C. Sabiston Textbook of Surgery. 19-th Ed. 2012; Ch. 73: 2046-78.

3. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., Ахмина Н.И., Окулов Е.А. Достижения педиатрической андрогинекологии - основа предупреждения репродуктивной и сексуальной недостаточности взрослого человека. Наука о поле. Вестник урологии. 2015; 1: 51-2.

4. Barthold J.S. Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management. In: Kavouss L.R., Novick A. C., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh Urology. 10-th Ed. Filadelphia; 2012; Ch. 132: 3558-96.

5. Староверов О.В. У вас родился мальчик. М.: ИД; 2007.

6. Fred F.F. Cryptorchidism. In: Alvero R., Ferri F. F., Fort G. G., Goldberg R. J., Hall H.A., Kapoor S. Ferri's Clinical Advisor. Filadelphia; 2016: 382.e2-3.

7. Tomomasa H., Adachi, Oshio S. Germ cell apoptosis in undescended testis: the origin of its impaired spermatogenesis in the TS inbred rat. J. Urol. 2002; 168: 343-7.

8. Окулов А.Б., Казанская И.В., Тарусин Д.И. Педиатрическая уро-андрология в системе профессионального медицинского непрерывного образования. Андрология и генитальная хирургия. 2005; 3: 55-8.

9. Twiss C., Grasso М. Abdominal pain associated with an intra-ab-dominal gonad in an. Rev. Urol. 2000; 2 (3): 178-81.

10. Rangarajan M., Jayakar S.M. Laparoscopic orchiectomy for the adult impalpable testis-experiences in a rural teaching hospital. Surg. Endose. 2007; 21 (1): 66-9.

11. Lee P. A., Coughlin M.T. The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism. J. Urol. 2002; 168 (4): 1680-2.

12. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М.: Люкс-арт; 1995.

13. Walsh T.J., Dall'Era M.A., Croughan M.S. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J. Urol. 2008; 180 (2): 783-4.

14. Lee J.J., Dairiki Shortliffe L.M. Undescended testes and testicular tumors. In: Holcomb G.W., Murphy J.P. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6-th Ed. 2014; Ch. 51: 689-701.

15. Mahendroo M.S., Cala K.M., Hess D.L. Unexpected virilization in male mice lacking steroid 5 alpha-reductase enzymes. Endocrinology. 2001; 142: 4652-42.

16. Щеплев П.А. Простатит. М.: Медпресс; 2007.

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)

_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-65-70

Original article

17. Jiang H., Zhu W.J. Cryptorchidism is not a risk factor for antisperm antibody production in post-orchidopexy males with infertility. Urol. Int. 2013; 90: 470-4.

REFERENCES

1. Lopatkin N.A. Urology. 2007: Clinical Recommendations. [Urologi-ya. 2007: Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. (in Russian)

2. Coburn M. Urologic surgery. In: Townsend C. Sabiston Textbook of Surgery. 19-th Ed. 2012; Ch. 73: 2046-78.

3. Okulov A.B., Negmadzhanov B.B., Akhmina N.I., Okulov E.A. Achieve of pediatric andrology/gynecology as the foundation for prevention of reproductive and sexual failure of adult patiets. Vestnik urologii. 2015; 1: 51-2. (in Russian)

4. Barthold J.S. Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management. In: Kavouss L.R., Novick A. C., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh Urology. 10-th Ed. Filadelphia; 2012; Ch. 132: 3558-96.

5. Staroverov O.V. You was Born a Boy. [U vas rodilsya mal'chik]. Moscow: ID; 2007. (in Russian)

6. Fred F.F. Cryptorchidism. In: Alvero R., Ferri F. F., Fort G. G., Goldberg R. J., Hall H.A., Kapoor S. Ferri's Clinical Advisor. Filadelphia; 2016: 382.e2-3.

7. Tomomasa H., Adachi, Oshio S. Germ cell apoptosis in undescended testis: the origin of its impaired spermatogenesis in the TS inbred rat. J. Urol. 2002; 168: 343-7.

8. Okulov A.B., Kazanskaya I.V., Tarusin D.I. Pediatric uroandrol-ogy in the system of professional medical education. Andrologiya i genital'naya khirurgiya. 2005; 3: 55-8. (in Russian)

9. Twiss C., Grasso М. Abdominal pain associated with an intra-ab-dominal gonad in an. Rev. Urol. 2000; 2 (3): 178-81.

10. Rangarajan M., Jayakar S.M. Laparoscopic orchiectomy for the adult impalpable testis-experiences in a rural teaching hospital. Surg. En-dosc. 2007; 21 (1): 66-9.

11. Lee P. A., Coughlin M.T. The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism. J. Urol. 2002; 168 (4): 1680-2.

12. Erokhin A. P., Volozhin S.I. Cryptorchidism. [Kriptorkhizm]. Moscow: Lyuks-art; 1995. (in Russian)

13. Walsh T.J., Dall'Era M.A., Croughan M.S. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J. Urol. 2008; 180 (2): 783-4.

14. Lee J.J., Dairiki Shortliffe L.M. Undescended testes and testicular tumors. In: Holcomb G.W., Murphy J.P. Ashcraft's Pediatric Surgery. 6-th Ed. 2014; Ch. 51: 689-701.

15. Mahendroo M.S., Cala K.M., Hess D.L. Unexpected virilization in male mice lacking steroid 5 alpha-reductase enzymes. Endocrinology. 2001; 142: 4652-42.

16. Shcheplev P.A. Prostatitis. [Prostatit]. Moscow: Medpress; 2007. (in Russian)

17. Jiang H., Zhu W.J. Cryptorchidism is not a risk factor for antisperm antibody production in post-orchidopexy males with infertility. Urol. Int. 2013; 90: 470-4.

Поступила 23 сентября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015

© САЛОПЕНКОВА А.Б., ПРОЩЕНКО Я.Н., 2016 УДК 616.69-008.1-055.1-02:616.681-007.41-089-053.2 Салопенкова А.Б.1, Прощенко Я.Н.2

АНАЛИЗ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН, ОПЕРИРОВАННЫХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ПО ПОВОДУ КРИПТОРХИЗМА

'Отделение детской хирургии Смоленской областной клинической больницы, 214018, Смоленск; 2Кафедра детской хирургии СГМУ «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, 214019, Смоленск

Крипторхизм - это одно из часто встречающихся заболеваний у детей, которое приводит к бесплодию у 40-80% мужчин, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма в детском возрасте, и до 50% - по поводу одностороннего. Целью данного исследования являлось определение уровня сексуального и репродуктивного здоровья мужчин, оперированных в детском возрасте по поводу крипторхизма. Проведен ретроспективный анализ 167 историй болезни детей, оперированных по поводу этого заболевания с 1989 по 1992 г. Выполнена оценка сексуального здоровья 18 мужчин, средний возраст которых на момент осмотра составил 28,5 года. Было обнаружено, что показатели половой конституции у всех мужчин снижены. Очень слабую половую конституцию имел 1 мужчина, слабую - 2, несколько ослабленный вариант средней -10, среднюю - 3,