CC BY
24
УДК 616.12-008.318-072
В. Г. ТРЕГУБОВ, В. В. МАКУХИН, К. С. ФОКИНА, Т. А. ЧИРВА
ОЦЕНКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
Городская больница № 2, г. Краснодар
Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) -наиболее распространенные, клинически и прогностически неоднородные формы существующих аритмий (3). Поскольку в прошлом именно с ЖНРС связывали наиболее тяжелые аритмические события, в том числе и внезапную смерть (7), исследователи старались найти, а врачи назначить больному препараты, которые подавляли как можно больше желудочковой эктопии [4, 1]. То, что подобная стратегия не оправдывает себя, стало очевидно в конце 80-х годов XX века [2]. ЖНРС, опосредуя различные субъективные ощущения, гемодинамические расстройства и прогноз, не всегда являются следствием заболевания сердечнососудистой системы, а сам факт выявления ЖНРС не всегда служит основанием для назначения противо-аритмических препаратов. Результаты многолетних наблюдений, хотя и являются фундаментом доказательной медицины, нередко, будучи противоречивыми, не позволяют достоверно оценить тяжесть состояния больного с ЖНРС, определить прогноз и рациональную лечебную тактику.
Совершенствование методов диагностики ЖНРС -важнейшая задача современной кардиологии, что может базироваться на представлениях о центральном ритмогенезе, его взаимосвязи с регуляторно-адаптивными возможностями организма. В качестве метода объективной количественной оценки регуляторноадаптивных возможностей применима проба сердечно-дыхательного синхронизма [6] (СДС), основанная на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза дыхания и сердца, возможности произвольного управления ритмом дыхания. Показано, что СДС возникает в результате воспроизведения сердцем сигналов, поступающих к нему по блуждающим нервам, и проявляется в том, что при частоте дыхания, обычно превышающей исходный сердечный ритм, сердце на каждое дыхание производит одно сокращение. Параметры СДС зависят от типа нервной системы, тонуса вегетативной нервной системы, функционального состояния организма [5]. В литературе мы не нашли данных о влиянии ЖНРС на состояние регуляторно-адаптивных возможностей человека в зависимости от наличия морфологических изменений в сердце и предполагаемого прогноза.
Целью исследования явилась оценка регуляторно-адаптивных возможностей у пациентов с ЖНРС в зависимости от наличия структурных кардиальных нарушений, количественной и качественной принадлежности аритмии. Последнее формирует принципиально новый, дополнительный подход к обследованию больных с кардиальной патологией. Применяемая вместе с традиционными методами диагностики проба СДС способствует определению прогноза и выбору лечебной стратегии: следует ли терапию назначать
немедленно, требуется ли отсрочить подобное решение или от назначения антиаритмических препаратов можно воздержаться.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения и кардиологического отделения больницы № 2 г. Краснодара. В нем участвовали 73 пациента с ЖНРС: I группа - 41 человек с органической патологией сердца, из них 18 с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) (подгруппа А); II группа - 32 человека без структурных кардиальных нарушений. В I группе - 13 женщин и 28 мужчин, средний возраст 45,6±1,7 года. Во II группе - 15 женщин и 17 мужчин, средний возраст 44,8±1,2 года. Им помимо общеклинического обследования выполнены: суточное мониторирование ЭКГ -в 2 отведениях на холтеровской системе EPICARDIA 2500, HELLIGE (Германия), учитывалось количество ЖНРС; тредмилометрия на аппарате SHILLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария) по протоколу Bruce, 4 ступени нагрузок (по 3 минуты); оценивалось смещение сегмента ST в стандартных ЭКГ-позициях; эхокардиография (ЭХОКГ) -на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония), датчиком 3,25 МГц в стандартных ЭХОКГ-позициях, для выявления структурной кардиальной патологии; проба СДС - для оценки регуляторно-адаптивных возможностей, заключающаяся в установлении синхронизации между заданным ритмом дыхания и сердцебиений, при высокочастотном дыхании в такт вспышкам фотостимулятора, когда каждому дыхательному циклу соответствует одно сердечное сокращение. Анализировались минимальная и максимальная границы диапазона, диапазон синхронизации, разность между минимальной границей СДС и исходной частотой сердечных сокращений (ЧСС), длительность развития СДС на минимальной и максимальной границах.
Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с помощью программы Excel версии 5,0 для Windows с применением алгоритма непрямых разностей по Монцевичюте-Эрингене с расчетом средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m) и коэффициента достоверности Стью-дента (t). Различия являлись достоверными при p<0,01.
Результаты и обсуждение
Полученные данные представлены в таблицах 1-3. У больных с ГЛЖ оказались достоверно меньшими максимальная граница диапазона (на 5,8%), диапазон синхронизации (на 31,4%), разность между минимальной границей диапазона и исходной ЧСС (на 30,5%) и большими - длительность развития СДС на минимальной границе (на 25,5%), длительность развития СДС на максимальной границе (на 14,2%) (табл. 1).
Таблица 1
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с наличием (I группа, подгруппа А) и отсутствием (II группа) гипертрофии левого желудочка (M±m)
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Гипертрофия левого желудочка
Есть (n=18) Нет (n=32)
Исходная ЧСС (в 1 минуту) 70,2+1,4 70,8±1,1
Минимальная граница диапазона (кардиоциклы) 74,8±1,4 77,3± 1,13
Максимальная граница диапазона (кардиоциклы) 82,3±1,6 87,0±1,2*
Диапазон синхронизации (кардиоциклы) 7,3±0,3 9,6±0,3***
Длительность развития СДС на минимальной границе (кардиоциклы) 21,4±0,8 17,1 ±0,7**
Длительность развития СДС на максимальной границе (кардиоциклы) 22,2±0,6 19,4±0,5**
Разность между минимальной границей СДС и исходной ЧСС (кардиоциклы) 4,9±0,3 6,4±0,3**
Примечание: *- р<0,01;
** - р<0,001;
***- р<0,0001.
Таблица 2
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов I группы и градации желудочковых нарушений ритма по Ьошп (M±m)
Параметры сердечно-дыхательного Градации желудочковых нарушений ритма по Lown (n=41)
синхронизма I (n=5) II (n=7) III (n=10) IV (n=13) V (n=6)
Исходная ЧСС (в 1 минуту) 69,8 ±2,3 71,3 ±3,0 67,4 ±2,6 65,6 ±2,2 65,7 ±2,0
Минимальная граница диапазона (кардиоциклы) 75,8 ±2,3 75,6 ±3,2 71,6 ±2,5 68,4 ±2,0 67,7 ±2,3*
Максимальная граница диапазона (кардиоциклы) 84,6 ±2,6 83,0 ±3,6 78,9 ±2,5 73,2 ±2,1 70,7 ±2,5*
Диапазон синхронизации (кардиоциклы) 8,8 ±0,5 7,1 ±0,4 6,2 ±0,2 4,6 ±0,3 3,0 ±0,5**
Длительность развития СДС на минимальной границе (кардиоциклы) 18,6 ±0,5 21,6 ±0,8 22,9 ±1,0 26,5 ±1,2 0,7 ±1,0***
Длительность развития СДС на максимальной границе (кардиоциклы) 20,2 ±0,6 23,4 ±1,3 23,1 ±0,8 27,9 ±1,7 35,0 ±2,4***
Разность между минимальной границей СДС и исходной ЧСС (кардиоциклы) 6,0 ±0,6 4,9 ±0,4 4,2 ±0,2 3,1 ±0,4 2,0 ±0,5**
Примечание: I>V: * - р<0,01; ** - р<0,0001;
I<V: *** - р<0,0001.
Таблица 3
Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов I группы и категории желудочковых нарушений ритма по Bigger (M±m)
Параметры сердечно-дыхательного Категории желудочковых нарушений ритма по Bigger
синхронизма 2-я (n=37) 3-я (n=4)
Исходная ЧСС (в 1 минуту) 68,0±1,2 63,5±1,2
Минимальная граница диапазона (кардиоциклы) 71,8±1,3 66,5±1,9
Максимальная граница диапазона (кардиоциклы) 78,0±1,4 68,0±2,1*
Диапазон синхронизации (кардиоциклы) 6,1±0,3 2,5±0,5**
Длительность развития СДС на минимальной границе (кардиоциклы) 23,6±0,7 31,3±1,1*
Длительность развития СДС на максимальной границе (кардиоциклы) 24,9±0,9 36,5±3,0***
Разность между минимальной границей СДС и исходной ЧСС (кардиоциклы) 4,1±0,3 2,0±0,8*
Примечание: * - р<0,01;
** - р<0,001; *** - р<0,0001.
УДК 616.12-008.331.1-08:615.22
При сравнении параметров СДС у пациентов I группы в зависимости от градаций ЖНРС по Lown оказалось, что от I градации к V постепенно уменьшались минимальная граница диапазона (на 12,1%), максимальная граница диапазона (на 19,7%), диапазон синхронизации (на 193%), разность между минимальной границей диапазона и исходной ЧСС (на 300%) и постепенно увеличивались длительность развития СДС на минимальной границе (на 70,3%), длительность развития СДС на максимальной границе (на 73,3%) (табл. 2). У пациентов I группы с 3-й категорией ЖНРС по Bigger по сравнению со 2-й были меньшими максимальная граница диапазона (на 14,8%), диапазон синхронизации (на 144%), разность между минимальной границей диапазона и исходной ЧСС (на 102%) и большими -длительность развития СДС на минимальной границе (на 32,3%), длительность развития СДС на максимальной границе (на 46,5%) (табл. 3).
Из представленных в таблицах данных следует, что степень нарушения регуляторно-адаптивных возможностей организма тесно связана с наличием органических кардиальных нарушений, однонаправленно зависит от количественной (по Lown) и качественной (по Bigger) принадлежности ЖНРС.
Выводы
У пациентов с ЖНРС и гипертрофией левого желудочка, а также при увеличении градации ЖНРС (по Lown) и категории ЖНРС (по Bigger) происходит значимое ухудшение регуляторно-адаптивных возможностей организма. Таким образом, основанная на представлениях о многоуровневых механизмах ритмогенеза в совокупности с традиционными методами исследования проба СДС позволит повысить качество диагностики в кардиологии, поможет в выборе рациональной противоаритмической стратегии. Отличаясь простотой методики, быстротой выполнения, отсутствием противопоказаний и осложнений, проба СДС может использоваться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Поступила 09.08.2006
ЛИТЕРАТУРА
1. Адан Абдалла, Мазур Н. А., Иванова Л. А. и соавт. Применение комбинаций противоаритмических препаратов I группы у больных с рефрактерными аритмиями // Кардиология. 1988. № 2. С. 42-46.
2. Иванов Г. Г., Сметнев А. С., Сыркин А. Л. и соавт. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной смерти // Кардиология. 1998. № 12. С. 64-73.
3. Кушаковский М. С. Аритмии сердца, 2-е издание. Санкт-Петербург: Фолиант. 1999. С. 638.
4. Мазур В. А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца // Москва: Медицина. 1985. С. 192-193.
5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Потягайло Е. Г., Похоть-ко А. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм: выявление у человека, зависимость от свойств нервной системы и функциональных состояний организма // Успехи физиологических наук. 2003. Т. 34, № 3. С. 68-77.
6. Покровский В. М., Коротько Г. Ф. Физиология человека. Москва, 2003. С. 655.
7. Скибицкий В. В., Канорский С. Г. Желудочковые аритмии. Механизмы, прогнозирование, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Краснодар, 2000. С. 8-11.
V. G. TREGUBOV, V. V. MAKUKHIN, K. S. FOKINA, T. A. CHIRVA
ASSESINENT OF REGULATORY-ADAPTIVE POTENTIAL OF PATIENTS WITH VENTRICLE RATE VIOLATIONS
The research covered 7 3 patients, 41 of which had heart morphological disorders (I cohort), and 31 patients did not (II cohort). Alongside with general tests all the research participants went through the following examinations: 24 hours of ECG recording, treadmil test, ultrasound scanning of heart, heart-respiratory synchronization test. The presented research results show that the level of the regulatory-adaptive potential is closely connected with the degree of cardio-vascular system morphological disorders, depends on the qualitative (Lown) and quantitive (Bigger) characteristics of ventricle rate violations, forecasting possible hae-modynamics and cardiac pathology.
Key words: ventricle rate violations, heart-respiratory synchronization.
O. Г. КОМПАНИЕЦ
АДАПТИВНО-РЕГУЛЯТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Кафедра клинической фармакологии Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар
Ежегодно осуществляется синтез множества лекарственных препаратов, обладающих способностью воздействовать на все уровни биологической организации - от субклеточных структур до регуляции функций целостного организма. Упорный поиск фармакологами селективных препаратов, оказывающих воздействие только на органы-мишени, пока не привел к стопроцентному результату ни в одной группе клинико-фармакологических средств [1, 2]. Негативное влияние препаратов проявляется не только в форме клинически явных нарушений, регистрируемых как побочный эффект. Благодаря многолетним многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым исследо-
ваниям стал очевиден факт сосуществования высокой клинической эффективности препарата в отношении органа-мишени с негативными отдаленными последствиями, вплоть до снижения длительности жизни [12]. Поэтому изучение регуляторно-адаптивной приспособляемости организма к воздействию лекарственных препаратов и поиск методик, позволяющих на доклиническом уровне предположить возможное нарушение и срыв адаптационных механизмов, имеют важное теоретическое и практическое значение.
Ранее показана информативность и безопасность пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) в изучении адаптивно-регуляторных процессов [10, 16].
