CC BY
24
DOI: 10.17816^9418-29
ОЦЕНКА РЕГИОНАЛЬНОЙ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЛЁЗНОЙ ЖИДКОСТИ ПУТЁМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ D-ДИМЕРА У ПАЦИЕНТОВ С ОККЛЮЗИЕЙ РЕТИНАЛЬНЫХ ВЕН
© Л.К. Мошетова, А.Б. Косырев, Т.В. Цихончук, Г.А. Яровая, К.И. Туркина, Е.А. Нешкова
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, Москва
Дата поступления: 03.10.2016 Статья принята к печати: 01.12.2016
ф Впервые произведено определение уровня Э-димера в слёзной жидкости с целью оценки региональной фибринолитической активности у пациентов с окклюзией ретинальных вен. Показано, что уровень Э-димера в слезе в норме значительно выше, чем в плазме крови. Было обнаружено повышение уровня Э-димера слёзной жидкости у пациентов с окклюзией центральной вены сетчатки (ЦВС) и её ветвей, что может свидетельствовать об активации фибринолиза как компонента воспалительной реакции. При назначении медикаментозной антикоагулянтной и фибринолитической терапии имеется тенденция к нормализации уровня Э-димера в слёзной жидкости.
ф Ключевые слова: окклюзия вены сетчатки; слёзная жидкость; Э-димер.
ASSESSMENT OF REGIONAL FIBRINOLYTIC ACTIVITY OF TEAR FLUID BY DETERMINING THE LEVELS OF D-DIMER IN PATIENTS WITH RETINAL VEIN OCCLUSION
© L.K. Moshetova, A.B. Kosyrev, T.V. Tsikhonchuk, G A. Yarovaya, K.I. Turkina, E.A. Neshkova
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russian Federation
For citation: Ophthalmology Journal, 2016;9(4):18-29 Received: 03.10.2016
Accepted: 01.12.2016
^ First defined level of D-dimer in the tear fluid in order to assess regional fibrinolytic activity in patients with retinal vein occlusion. It is shown that normally the level of D-dimer in tear fluid significantly higher than in blood plasma. It has been found to have elevated levels of D-dimer tear fluid in patients with CRVO and BRVO, which may indicate the activation of fibrinolysis, as a component of the inflammatory response. In appointing the anticoagulant and fibrinolytic therapy have a tendency to normalization of D-dimer in the tear fluid.
^ Keywords: retinal vein occlusion; tear fluid; D-dimer.
В настоящее время для диагностики различных офтальмологических заболеваний, помимо инструментальных способов, используют слёзную жидкость (СЖ) как информативную биологическую среду, профиль изменения биохимических показателей которой имеет, как правило, более выраженный характер по сравнению с сывороткой крови [3, 18].
Всё чаще офтальмологи применяют современные высокотехнологичные методы исследования, с помощью которых фиксируют изменения биохимических, иммунологических, физических и других показателей СЖ при различной патологии [1, 2]. При этом предпочтение отдаётся мало-инвазивным и доступным методам исследования. За последнее время возросло число публикаций,
Рис. 1. Система фибринолиза и образования свободных D-димеров Fig. 1. Fibrinolysis system and free D-dimers formation
посвящённых биохимии СЖ, что связано с разработкой и применением более совершенных микрометодов исследования, а также с диагностической ценностью анализа СЖ [11, 15].
Известно, что СЖ продуцируется главным образом добавочными слёзными железами и главной слёзной железой, которая кровоснабжается слёзной артерией, являющейся ветвью глазной артерии [20]. Это даёт основание полагать, что состав СЖ отражает процессы, протекающие в сосудистой системе глаза.
В состав слезы входят различные компоненты системы гемостаза. Из них наиболее значимые продукты деградации фибриногена и фибрина — тромбопластин, активаторы и проактиваторы плазминогена и плазминоген, а2-макроглобулин, антитромбин III, ферменты ренин-ангиотензино-вой и каллекреин-кининовой систем [2, 5, 17]. Слеза — единственная доступная для офтальмологов жидкость, которая может дать прижизненную информацию о состоянии коагуляционного и фибринолитического звена, поэтому исследование фибринолитической и коагуляционной активности СЖ может являться более информативным для пациентов с острой сосудистой патологией сетчатки в отличие от анализа крови из локтевой вены [8].
Система фибринолиза — протеолитическая система, осуществляющая разрушение фибри-нового сгустка по мере восстановления повреж-
дённой ткани. Плазминоген является проферментом, активация молекулы которого активаторами, обнаруженными во многих тканях и биологических жидкостях организма, ведёт к образованию плазмина. Основной физиологической функцией плазмина является протеолиз фибрина/фибриногена, в результате чего образуются продукты его деградации разной молекулярной массы, в том числе D-димер (рис. 1) [19].
К настоящему времени функциональная оценка системы фибринолиза в практической лабораторной практике остаётся до конца не решённой проблемой. Основным, если не единственным методом функциональной оценки системы фи-бринолиза крови в повседневной лабораторной практике является время лизиса эуглобулиново-го сгустка. Однако тест эуглобулинового лизиса не учитывает влияния ингибиторов фибриноли-за, свойства самого фибринового сгустка с точки зрения его резистентности фибринолизу, а его результаты в сильной степени зависят от концентрации фибриногена, который является также белком острой фазы воспаления [13].
Свёртывание крови в участке повреждения сопряжено с другим физиологическим ответом — воспалением. Процесс воспаления — первая стадия механизма репарации повреждённой ткани и заживления сосуда и раны. В начальной фазе воспалительного ответа активируются процессы свёртывания крови, которые, при истощении
или недостаточности регуляторных механизмов, стимулируют реакции воспаления, переводя их в хроническую форму. Таким образом, формируется порочный круг воспаление — свёртывание — воспаление, способный привести к гибели глаза как органа. Так как фибриноген является также белком острой фазы воспаления, повышение содержания конечных продуктов его деградации (ПДФ) может не только указывать на активацию системы фибринолиза, но и рассматриваться как ответ на воспалительную реакцию в острой стадии заболевания.
Ранее предпринимались немногочисленные попытки разработать способы определения фи-бринолитической активности в СЖ, но все они имели недостатки и применения в лабораторной практике не получили [9, 10, 12, 14].
Противоречивы и неоднозначны литературные данные изменения активности тканевого активатора плазминогена (tPA) и его ингибитора (PAI—I) в слёзной жидкости при развитии окклюзии вены сетчатки (ОВС) [12]. При свежих тромбозах, протекающих преимущественно по ишемическому типу, в 57,3 % случаев был обнаружен дефицит tPA в СЖ больного глаза, в остальных случаях наблюдалось либо отсутствие изменений активности tPA в слезе по сравнению с парным глазом, либо повышение его уровня [14].
В литературе описан способ оценки фибри-нолитической активности СЖ у пациентов с ОВС путём определения уровня плазминогена. А.И. Муха [9] выявил повышение уровня плазминогена в СЖ у пациентов с ОВС. Несмотря на доступность, этот способ малоинформативен, так как повышение содержания плазминогена может свидетельствовать не только о снижении фибринолитической активности СЖ (замедление образования плазмина и тем самым накопление плазминогена), но и о повышении уровня плазминогена за счёт увеличения его продукции.
Согласно исследованиям некоторых авторов значительное повышение содержания плазми-ногена и антитромбина III в слёзной жидкости у больных с ОВС, диабетической ретинопатией и гипертоническим ангиосклерозом сетчатки [9] является проявлением компенсаторных процессов, способствующих тромболизису, направленных на предупреждение дальнейшего тромбооб-разования.
Во многих исследованиях установлено угнетение локальной фибринолитической активности слёзной жидкости при ОВС [10]. При окклюзии центральной артерии сетчатки и при тромбозе
центральной вены сетчатки (ЦВС) в слёзной жидкости также наблюдается снижение фибринолити-ческой активности, повышение индекса коагуляции и повышение активности а2-макроглобулина. Назначение антикоагулянтной терапии пациентам с окклюзией ЦВС приводит к нормализации коа-гуляционно-фибринолитического баланса в СЖ [6—8]. Эти данные определяют целесообразность контроля фибринолитической активности СЖ при назначении антикоагулянтной терапии.
Известно, что протеолитические ферменты, в том числе компоненты фибринолитической системы, вовлечены в регулирование процесса ангиогенеза. При участии плазмина происходит активация ряда металлопротеиназ (желатина-зы В и коллагеназы-3), которые разрушают белки внеклеточного матрикса, а также участвуют в начальном этапе роста сосудов и стимулируют поступление в ткани факторов роста клеток, таких как VEGF и bFGF [16]. Эти данные могут свидетельствовать о том, что компоненты фи-бринолитической системы вовлечены в развитие постокклюзионного макулярного отёка и вторичной неоваскулярной глаукомы.
В связи с этим представляется актуальным поиск специфических биохимических маркеров в СЖ, отражающих состояние плазменно-коа-гуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза при расстройствах микроциркуляции.
Современные исследования дают основание полагать, что Э-димер является уникальным маркером деградации фибрина, и поэтому в последние годы определение его содержания в плазме крови становится важным диагностическим и прогностическим тестом диагностики и мониторинга тромбозов различной этиологии [4, 21, 22]. Концентрация Э-димера позволяет судить как о тромбообразовании, так и о тром-болизисе независимо от локализации тромба, его объёма и причины образования. Измерение концентрации Э-димера в крови является наиболее приемлемым и эффективным неинвазивным диагностическим тестом при ведении пациентов с подозрением на тромбоз не только для подтверждения факта тромбоза, но и для его исключения. Следует подчеркнуть, что до сих пор не проводилось исследований по определению уровня Э-димера в слёзной жидкости, и данные по этому вопросу в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.
В соответствии с этим целью данной работы явилось выяснение возможности использования
метода определения уровня D-димера в слезе с целью оценки локальной фибринолитической активности и его корреляции с уровнем D-димера в плазме крови у пациентов с тромбозом ЦВС и её ветви и у пациентов, не имеющих сосудистых патологий глаз.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Характеристика клинического материала. Клинические исследования выполнены у 80 больных (160 глаз) с окклюзионными поражениями вен сетчатки, находившихся на обследовании и лечении в ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, Филиал № 1, с 2013 по 2016 год (основная группа). Возраст пациентов основной группы составлял от 36 до 84 лет, в среднем 64,8 ± 11,6 года. Контрольную группу представляли 40 практически здоровых лиц (80 глаз), возраст которых составлял от 42 до 87 лет, в среднем 68,05 ± 10,13 года. Группы сопоставимы по полу и возрасту, достоверных различий между группами выявлено не было ^ > 0,05).
По классификации тромбоза ЦВС и её ветвей выделяли ишемический тромбоз у 58 пациентов (72,5 %) основной группы, неишемический тромбоз у 22 пациентов (27,5 %). Классифицировали тромбоз по наличию участков отсутствия капиллярной перфузии по данным флуоресцентной ангиографии (ФАГ). При окклюзии основного ствола ЦВС и выявлении ишемических участков по данным ФАГ на площади более 10 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) тромбоз классифицировали как ишемический. Ишемический тромбоз ветви ЦВС диагностировали при наличии зон отсутствия капиллярной перфузии по данным ФАГ на площади более 5 диаметров ДЗН.
В зависимости от локализации окклюзии вены сетчатки выделяли окклюзию ЦВС у 34 пациентов (42,5 %) и окклюзию ветвей: окклюзию верх-
невисочной ветви ЦВС у 25 (31,5 %), окклюзию нижневисочной ветви ЦВС у 17 (21,25 %) пациентов, гемицентральный тромбоз у 2 пациентов (2,5 %) и окклюзию макулярной ветви у 2 пациентов (2,5 %). Как правый, так и левый глаз поражались примерно с одинаковой частотой (52,25 и 47,75 % соответственно).
Для определения зависимости давности тромбоза и концентрации D-димера в слезе пациенты основной группы были разделены на две подгруппы: I подгруппа пациентов имела острый тромбоз давностью от 2 до 7 дней, II подгруппа пациентов имела хронический тромбоз давностью от 8 до 90 дней на момент взятия биологического материала на исследование. Характеристика обследованных групп представлена в табл. 1.
У всех пациентов анализировали СЖ поражённого и парного интактного глаз на наличие в ней компонента, отражающего процессы фи-бринолиза и воспаления, а именно D-димера. Уровень D-димера рассчитывали полуколичественным методом с помощью реагентов, входящих в набор Tulip XL FDP (Tulip Diagnostics LTD, India). Взятие слёзной жидкости проводили в процедурном кабинете при комнатной температуре (22—23 °С) в положении сидя с частично запрокинутой назад головой. Производился забор слезы из нижнего конъюнктивального свода глаз пациентов обеих групп в объёме не менее 36 мкл специальной микропипеткой Finnpipette Digital (Labsystems, Finland), затем помещали исследуемую СЖ в микропробирки Eppendorf и немедленно подвергали исследованию. Способ основан на реакции латекс-агглютинации с чувствительностью теста — 200 нг/мл. Показатели ниже этой концентрации являются отрицательными, показатели более высоких концентраций — положительные. Для полумикроопределения содержания D-димера в образце в одну из окружностей слай-
Таблица 1
Характеристика обследованных групп
Table 1
Groups characteristics_
Обследуемые группы Количество пациентов, n Количество глаз Средний возраст, лет М : Ж
поражённые глаза парные (ин-тактные) глаза
Подгруппа I. Острый тромбоз ЦВС или её ветвей 38 38 38 65,2 ± 12,1 18 : 20
Подгруппа II. Хронический тромбоз ЦВС и её ветвей 42 42 42 64,3 ± 11 24 : 18
Контрольная группа (здоровые лица) 40 человек (80 глаз) 68,05 ± 10,13 21 : 19
Примечание. ЦВС — центральная вена сетчатки
abc
Рис. 2. Методика определения D-димера в слезе: а — с помощью микропипетки отмеряется 18 мкл слезы; b — регистрация реакции агглютинации при добавлении латексного реагента; c — отсутствие реакции агглютинации
Fig. 2. Methods of D-dimer determination in tear fluid: a — 18 pL of tear fluid is taken with the use of a micropipette; b — agglutination reaction is observed after the latex reagent addition; c — the absence of agglutination
да добавляли 18 мкл слезы и 18 мкл латексного реагента, содержащего мышиные моноклональ-
Рис. 3. При титровании слезы с помощью буферного раствора реакция агглютинации наблюдается в образцах разведений 1—5, в образце 6 реакция агглютинации отсутствует. Максимальное разведение СЖ, где ещё наблюдается реакция агглютинации, составляет 1 : 16 (образец 5), следовательно, концентрация D-димера в данном образце слезы составляет 3200 нг/мл
Fig. 3. While tear fluid titration with the buffer solution, agglutination reaction is observed in samples 1-5 with diffrenet dilutions, and in sample 6 agglutination reaction is absent. The maximal tear fluid dilution, in which agglutination reaction is still observed, is 1 : 16 (sample 5), therefore, D-dimer concentration in this sample was 3200 ng/mL
ные антитела к D-димеру фибрина (DD-3B6/22). С помощью палочки перемешивали слезу и латекс-реагент равномерно по всей окружности. Затем включали секундомер, мягко покачивая слайд вперёд-назад и наблюдая за развитием реакции агглютинации в течение 5 минут. Результат учитывали только по истечении указанного времени. Затем при положительной реакции агглютинации в образце определяли концентрацию D-димера полуколичественным методом, выполняя серию из двукратных разведений образца анализируемой СЖ (1 : 2, 1 : 4, 1 : 8 и 1 : 16) с помощью буферного раствора (PBS buffer) на отдельных кругах пластины, входящей в набор для определения D-димера Tulip XL FDP (Tulip Diagnostics LTD, India), и добавляя к каждому полученному образцу латексный реагент, содержащий мышиные моноклональные антитела к D-димеру фибрина (DD-3B6/22) в объёме 18 мкл. Регистрацию реакции агглютинации проводили невооружённым глазом на тёмной поверхности слайда (рис. 2). По величине разведения, где ещё наблюдалась реакция (рис. 3), рассчитывали концентрацию D-димера по формуле
C (D-dimer) = 200 х d, нг/мл, где С — концентрация D-димера (нг/мл), d — наибольшая величина разведения, 200 — чувствительность реагента (нг/мл).
Пациентам всех групп производился также забор крови для оценки функционального состояния свёртывания крови (гемостазиограмма). Слёзная жидкость и плазма крови исследовались при постановке диагноза, после лечения и через 4 недели после выписки пациента из стационара.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010 и пакета программ статистического анализа STATISTICA 7.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате исследования плазмы крови пациентов основной и контрольной групп на наличие изменений в различных звеньях системы гемостаза получены следующие результаты: достоверных различий между группами не было выявлено по всем показателям (табл. 2). Средние показатели гемостазиограммы плазмы крови у пациентов обеих групп были в пределах референсных значений, в том числе и показатели D-димера.
Исследование СЖ пациентов обеих групп на наличие в ней компонента, отражающего процессы фибринолиза, — D-димера показало его наличие во всех исследуемых образцах, факт ранее неизвестный. Это подтверждается положительной реакцией латекс-агглютинации образцов СЖ с реагентом, содержащим мышиные моно-клональные антитела к D-димеру.
За относительную норму была принята концентрация D-димера, полученная в контрольной
Характеристика обследованных групп Groups characteristics
группе, которая в среднем составила 1380 нг/мл. При сравнении обеих групп были получены следующие результаты: уровень D-димера у пациентов основной группы достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. При острой стадии ОВС концентрация D-димера достигала наивысших значений и составляла в среднем 4187 нг/мл. Хронический тромбоз ЦВС и её ветвей характеризовался повышением уровня D-димера по сравнению с контрольной группой, однако это повышение не так значительно, и концентрация D-димера в данной группе составляла в среднем 2236 нг/мл, что достоверно ниже по сравнению с пациентами, имеющими острую стадию тромбоза (p = 0,016).
Итак, в ответ на воспалительную реакцию происходит активация фибринолиза, которой предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина и, как следствие, повышение уровня D-димера в СЖ у пациентов с ОВС.
Таблица 2 Table 2
Показатель Группа Сред. значение Станд. ошибка Минимум Максимум Достоверность различий между группами, p
Время кровотечения, Дуке Основная Контрольная 2,25 2,16 0,75 0,64 1,55 1,5 3,36 3,05 0,826
Протромбиновое время, с Основная Контрольная 10,95 11,23 0,45 0,29 9,3 8,9 20,9 13,4 0,652
Протромбиновое время, % Основная Контрольная 99 103 35,15 29,35 90 88 182 154 0,645
МНО Основная Контрольная 1,019 0,99 0,18 0,20 0,85 0,82 1,82 1,58 0,729
АЧТВ Основная Контрольная 30,94 28,82 5,94 3,53 25,8 26,2 45 33,2 0,438
Фибриноген, мг/дл Основная Контрольная 322,3 310,7 84,43 69,25 160 221 466 379 0,09
D-димер Основная Контрольная 0,26 0,107 0,1 0,09 0,05 0,07 0,413 0,129 0,114
Антитромбин III Основная Контрольная 92 94 10,24 9,8 86 82 120 119 0,67
Тромбиновое время Основная Контрольная 19,8 16,8 2,8 2,1 13 14 24 21 0,268
Протромбин (по Квику) Основная Контрольная 104,5 102 10,7 11,3 90 93 119 121 0,532
Протромбиновый индекс Основная Контрольная 97,36 98 6,56 7,29 88,5 87,4 115 112 0,489
Примечание. МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопла-стиновое время
Таблица 3
Сравнение показателей уровня D-димера в слезе у пациентов I подгруппы основной группы и пациентов контрольной группы
Table 3
Comparison of D-dimer level in the tear fluid of patients in the I subgroup and the control group
Группа пациентов Средняя концентрация D-димера до лечения Достоверность различий между группами, р
Пациенты основной группы I подгруппы (острый тромбоз) п = 38 4187 нг/мл 0,002
Пациенты контрольной группы (без тромбоза) п = 40 1380 нг/мл
Таблица 4
Сравнение показателей уровня D-димера в слезе у пациентов II подгруппы основной группы и пациентов контрольной группы
Table 4
Comparison of D-dimer level in the tear fluid of patients in the II subgroup and the control group
Группа пациентов Средняя концентрация D-димера до лечения Достоверность различий между группами, р
Пациенты основной группы II подгруппы (хронический тромбоз) п = 42 2236 нг/мл 0,023
Пациенты контрольной группы (без тромбоза) п = 40 1380 нг/мл
На фоне проведённой терапии отмечается тенденция к снижению уровня Э-димера у пациентов обеих подгрупп, однако статистически достоверное снижение отмечено лишь у пациентов, имеющих острую стадию заболевания.
Средняя концентрация Э-димера у пациентов обеих групп представлена в табл. 3 и 4.
Динамика изменения уровня Э-димера СЖ на фоне лечения основной группы (I подгруппа и II подгруппа) представлена на рис. 4.
Результаты исследования показали, что при терапии (лечении) острой стадии тромбоза ЦВС и её ветвей снижение уровня Э-димера в СЖ происходит в более короткие сроки, чем при лечении пациентов II подгруппы, имеющих хронический тромбоз. Однако достигнутые значения Э-димера оставались выше, чем в контрольной группе, что может привести к хронизации процесса, а снижение данного показателя, возможно, может быть достигнуто в более длительные сроки лечения.
4500
« 4000
го
0J -
и
■ Подгруппа I
■ Подгруппа II ■Контрольная группа
До лечения После лечения Через 1 месяц Через полгода
после лечения после лечения
Рис. 4. Изменение уровня D-димера в слёзной жидкости на фоне лечения Fig. 4. Changes in the D-dimer level in the tear fluid during treatment
До лечения После Через Через
лечения 1 месяц после полгода лечения после лечения
Рис. 5. Изменение средней остроты зрения у пациентов основной группы на фоне лечения Fig. 5. Mean visual acuity changes in patients in the main group during treatment
Снижение уровня D-димера у пациентов основной группы сопровождалось улучшением картины на глазном дне, а именно уменьшилось количество геморрагий и ишемических зон, улучшением кровенаполнения сосудов и уменьшением отёка на сетчатке. У большинства пациентов основной группы на фоне лечения повысилась острота зрения, но достоверный характер имеют лишь изменения остроты зрения в I подгруппе (р = 0,042), во II — острота зрения не имеет статистически достоверных изменений (р = 0,12). Связано это, по-видимому, с хронизацией процесса и «плохим ответом» на проводимое лечение из-за наличия уже необратимых процессов в сетчатке. Изменение средней остроты зрения у пациентов основной группы на фоне лечения представлено на рис. 5.
При сравнении концентрации D-димера в плазме крови и в СЖ корреляционных связей выявлено не было (r = 0,08). Практически у всех пациентов основной группы (98,75 %) концентрация D-димера в плазме крови была в пределах нормы. Этот факт свидетельствует о том, что клинически информативной биологической средой, профиль изменения показателей D-димера которой имеет выраженный характер, является СЖ.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больная Х., 63 года. Поступила на лечение в филиал № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина с диагнозом: «неишемический тромбоз ЦВС левого глаза».
Анамнез заболевания: 3 дня назад резко снизилось зрение левого глаза, при обращении к врачу
поставлен диагноз: «ОБ — тромбоз центральной вены сетчатки, неишемический тип».
Анамнез жизни: страдает гипертонической болезнью II стадии, 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 2 в течение трёх лет.
Острота зрения:
ОD = 0,7 зрЬ + = 1,0; ОБ = 0,1 зрЬ + 0^ = 0,15.
Глазное дно: ОБ — диск зрительного нерва гиперемирован, границы стушёваны, вены расширены, извиты, по ходу аркад свежие штрихо-образные геморрагии, в макулярной области отёк сетчатки (рис. 6).
Рис. 6. Глазное дно и ОКТ левого глаза пациентки при поступлении в стационар. Кистозный макулярный отёк высотой до 619 мкм
Fig. 6. Eye fundus and OCT of the patient's left eye at admission. Cystoid macular edema up to 619 pm in height
*
lOrtWtëQlS 12-24:54.3
Рис. 7. Глазное дно пациентки после проведённого лечения Fig. 7. Patient's eye fundus after treatment
Полученные данные свидетельствуют о повышении уровня D-димера в поражённом глазу в 8 раз по сравнению со здоровым глазом.
Пациентке была назначена комплексная терапия, включающая фибринолитические и антикоа-гулянтные препараты, а также интравитреальное введение препарата ранибизумаб.
После проведённого лечения острота зрения:
OD = 0,7 sph + 1,0D = 1,0; OS = 0,3 н/к.
Глазное дно: геморрагии и отёк сетчатки частично резорбировались, отмечается улучшение кровенаполнения сосудов сетчатки (рис. 7).
В слёзной жидкости:
ОD: С (D-димера) = 800 нг/мл; ОS: С (D-димера) = 3200 нг/мл.
Change From Base Line
it Ni
p>'35% p>5%
Рис. 8. Данные ОКТ: динамика изменения толщины в макулярной области на фоне лечения ингибиторами ангиогенеза Fig. 8. OCT data: macular thickness changes during treatment with angiogenesis inhibitors
Рис. 9. Глазное дно и ОКТ пациентки через полгода после Рис. 10. Глазное дно пациентки через 3 года после мани-лечения фестации заболевания
Fig. 9. Patient's eye fundus and OCT six months after treat- Fig. 10. Patient's eye fundus 3 years after the disease onset ment
По данным ОКТ уменьшение макулярного отёка на 353 мкм после лечения. В дальнейшем через 3 месяца пациентке потребовалась дополнительная инъекция анти-VEGF-препарата ранибизума-ба для полной стабилизации процесса (рис. 8).
При дальнейшем наблюдении через полгода отмечается полная резорбция кровоизлияний на глазном дне, отсутствие макулярного отёка по данным ОКТ (рис. 9).
Острота зрения через полгода после лечения: OD = 0,7 зрЬ + = 1,0; ОБ = 0,4 зрЬ + да = 0,5.
Концентрация D-димера в слезе поражённого глаза имела тенденцию к нормализации и составляла через полгода после лечения 1600 нг/мл.
Отдалённые результаты анализировали через 3 года после манифестации заболевания. Острота зрения оставалась прежней, и по данным ОКТ отсутствовал макулярный отёк. На глазном дне: полная резорбция кровоизлияний (рис. 10).
Концентрация D-димера поражённого глаза составляла в отдалённый период 1600 нг/мл, что свидетельствовало о тенденции к нормализации фибринолитической активности слёзной жидкости поражённого глаза.
На основании представленных результатов можно сделать вывод, что при окклюзии вены сетчатки происходит повышение уровня D-димера в СЖ, которое имеет тенденцию к нормализации при назначении лечения и улучшении состояния сетчатки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Впервые был предложен и использован метод для выявления уровня D-димера в слёзной жидкости для оценки фибринолитической активности слезы и наличия воспалительной реакции при тромбозе ЦВС. Исследование показало повышение уровня D-димера СЖ у пациентов с тромбозом ЦВС, что свидетельствует об активации фибринолиза в слезе при появлении фибрина, что происходит при воспалительной реакции на тромбообразование. При острой стадии тромбоза уровень D-димера достоверно выше, чем при хронической (р = 0,016), что доказывает реакцию воспаления и появление белков острой фазы — фибриногена и фибрина. Наши наблюдения подтвердили, что изменения уровня D-димера в СЖ имеют более выраженный характер, чем изменения в плазме крови.
На фоне терапии отмечалось достоверное снижение концентрации уровня D-димера у пациентов со свежим тромбозом. Однако степень вы-
раженности снижения концентрации D-димера, по-видимому, зависит от индивидуальных особенностей, в том числе от сроков давности тромбоза и фибринолитической активности СЖ.
Таким образом, D-димер, являясь продуктом деградации фибрина, отражает интенсивность течения процессов внутрисосудистого свёртывания в СЖ с формированием внутрисосудистых тромбов и последующего их лизиса.
Информативность оценки уровня D-димера в СЖ обосновывает возможность использования его в качестве достоверного диагностического и прогностического критерия для постановки диагноза, дифференциальной диагностики, а также для разработки алгоритма лечения в зависимости от показателей локальной фибринолитиче-ской активности и для оценки эффективности лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеев И.Б., Зубарева Г.М., Сильченко С.А., Шиналие-ва О.Н., Алексеев А.В. Алгоритм диагностики первичной открытоугольной глаукомы на основе инфракрасной спектрометрии слёзной жидкости // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т. 4. - № 1. - С. 18-22. [Alekseev IB, Zubareva GM, Sil'chenko SA, et al. Algoritm diagnostiki pervichnoy otkrytougol'noy glaukomy na osnove infrakrasnoy spektrometrii sleznoy zhidkosti. Oftal'mologicheskie vedomosti. 2011;4(1):18-22. (In Russ.)]
2. Волкович Т.К. Защитные факторы слёзной жидкости и их значение в диагностике заболеваний глаз // Вестник ВГМУ. -2008. - Т. 7. - № 3. - С. 104-109. [Volkovich TK. Zashchitnye faktory sleznoy zhidkosti i ikh znachenie v diagnostike zabolevaniy glaz. Vestnik VGMU. 2008;7(3):104-109. (In Russ.)]
3. Гаврилова Т.В., Конькова А.Ю., Соснин Д.Ю., Черешнева М.В. Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови и слёзной жидкости пациентов с увеитами // Медицинский альманах. - 2016. - № 1. - С. 92-95. [Gavrilova TV, Konkova AYu, Sosnin DYu, Chereshneva M.V. Determination of the level of procalcitonin in blood serum and lacrimal fluid of the patients with uveitis. MeditsinskiyAl'manakh. 2016;(1):92-95. (In Russ.)]
4. Мамаев А.Н. Коагулопатии: руководство. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2012. [Mamaev A.N. Koagulopatii: rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. (In Russ.)]
5. Мошетова Л.К., Волков О.А. Современное представление о слёзной жидкости, значение её в диагностике // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 5. - № 4. - С. 138-139. [Moshetova LK, Volkov OA. Sovremennoe predstavlenie o sleznoy zhidkosti, znachenie ee v diagnostike. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2004;5(4):138-139. (In Russ.)]
6. Мошетова Л.К., Яценко О.Ю., Мизгирева А.П., Борисен-ко И.Ф. Современная фармакотерапия острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва // Вестник Оренбург-
ского государственного университета. - 2004. - № 5. - С. 170-171. [Moshetova LK, Yatsenko OYu, Mizgireva AP, Borisenko IF. Sovremennaya farmakoterapiya ostroy neprokhodimosti sosudov setchatki i zritel'nogo nerva. Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta. 2004;(5):170-171. (In Russ.)]
7. Мошетова Л.К., Яценко О.Ю., Мизгирева А.П., и др. Применение фраксипарина в лечении острой непроходимости центральной артерии сетчатки и ишемической нейропатии // Российские медицинские вести. - 2004. - Т. 9. - № 3. - С. 50-56. [Moshetova LK, Yatsenko OYu, Mizgireva AP, et al. Primenenie fraksiparina v lechenii ostroy neprokhodimosti tsentral'noy arterii setchatki i ishemicheskoy neyropatii. Rossiyskie meditsinskie vesti. 2004;9(3):50-56. (In Russ.)]
8. Мошетова Л.К, Яценко О.Ю., Яровая Г.А., Нешкова Е.А. Роль слёзной жидкости в диагностике острой сосудистой патологии сетчатки и зрительного нерва // Российские медицинские вести. - 2004. - № 4. - С. 50-53. [Moshetova LK, Yatsenko OYu, Yarovaya GA, Neshkova EA. Rol' sleznoy zhidkosti v diagnostike ostroy sosudistoy patologii setchatki i zritel'nogo nerva. Rossiyskie meditsinskie vesti. 2004;(4):50-53. (In Russ.)]
9. Муха А.Л., Маркова О.А. О клиническом значении определения некоторых гемостатических показателей в слёзной жидкости больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки // Вестник офтальмологии. - 1994. - № 1. - С. 19-20. [Mukha AL, Markova OA. O klinicheskom znachenii opredeleniya nekotorykh gemostaticheskikh pokazateley v sleznoy zhidkosti bol'nykh s sosudistymi zabolevaniyami setchatki. Vestnik oftal'mologii. 1994;(1):19-20. (In Russ.)]
10. Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1986. [Nikol'skaya VV. Patogenez, klinika i lechenie gipertonicheskikh trombozov ven setchatki. [dissertation] Moscow; 1986. (In Russ.)]
11. Опенкова Е.Ю., Коробейникова Э.Н., Рыкун В.С., Винькова Г.А. Анализ состояния биохимических показателей в сыворотке крови и слёзной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2013. - № 5. - С. 8-11. [Openkova EYu, Korobeynikova EN, Rykun VS, Vin'kova GA. The analysis of status of biochemical indicators in blood serum and lacrimal fluid in patients with primary open-angle glaucoma. Klinicheskaya i laboratornaya diagnostika. 2013;(5):8-11. (In Russ.)]
12. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Коагуляционная и фибринолити-ческая активность слёзной жидкости у здоровых людей и при острых нарушениях кровообращения в глазу // Вестник офтальмологии. - 1992. - № 3. - С. 38-41. [Somov EE, Brzheskiy VV.
Сведения об авторах:
Лариса Константиновна Мошетова — д-р мед. наук, академик РАН, профессор, кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: Moshetovalk@yandex.ru.
Koagulyatsionnaya i fibrinoliticheskaya aktivnost' sleznoy zhidkosti u zdorovykh lyudey i pri ostrykh narusheniyakh krovoobrashcheniya v glazu Vestnik oftal'mologii. 1992;(3):38-41. (In Russ.)]
13. Субботина Т.Ф. Анализ динамики фибринообразова-ния и фибринолиза: дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. [Subbotina TF. Analiz dinamiki fibrinoobrazovaniya i fibrinoliza. [dissertation] Saint Petersburg; 2007. (In Russ.)]
14. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. - М.: Воениз-дат, 2000. [Tankovskiy VE. Trombozy ven setchatki. Moscow: Voenizdat; 2000. (In Russ.)]
15. Терехина И.А., Реук С.Э., Петрович Ю.А. Влияние вирусной инфекции на белковый и минеральный состав слёзной жидкости // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. -№ 9. - С. 75. [Terekhina IA, Reuk SE, Petrovich YuA. Vliyanie virusnoy infektsii na belkovyy i mineral'nyy sostav sleznoy zhidkosti. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2007;(9):75. (In Russ.)]
16. Чеснокова Н.Б., Безнос О.В. Гидролитические ферменты слёзной жидкости в норме и при патологии // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т. 5. - № 4. - С. 107-111. [Chesnokova NB, Beznos OV. Hydrolytic enzymes in normal and pathologic tear fluid. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal. 2012;5(4):107-111. (In Russ.)]
17. Яровая Г.А., Нешкова Е.А., Блохина Т.Б., и др. Калликре-ин-кининовая система как возможная мишень в терапии диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. -2012. - Т. 128. - № 4. - С. 78-81. [Yarovaya GA, Neshkova EA, Blokhina TB, et al. Kallikrein-kinin system as a target for diabetic retinopathy treatment. Vestnik Oftal'mologii. 2012;128(4):78-81. (In Russ.)]
18. An HJ, Ninonuevo M, Aguilan J, et al. Glycomics analyses of tear fluid for the diagnostic detection of ocular rosacea. J Proteome Res. 2005 Nov-Dec;4(6):1981-7. doi: 10.1021/pr0501620.
19. Soomro AY, Guerchicoff A, Nichols DJ, et al. The current role and future prospects of D-dimer biomarker. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016 Jul;2(3):175-84. doi: 10.1093/ehjcvp/ pvv039.
20. Erdogmus S, Govsa F. Importance of the anatomic features of the lacrimal artery for orbital approaches. J Craniofac Surg. 2005 Nov;16(6):957-964. doi: 10.1097/01.scs.0000179741.68294.1c.
21. Olson JD. D-dimer: An Overview of Hemostasis and Fibrinolysis, Assays, and Clinical Applications. Adv Clin Chem. 2015;69:1-46. doi: 10.1016/bs.acc.2014.12.001.
22. Riley RS, Gilbert AR, Dalton JB, et al. Widely Used Types and Clinical Applications of D-Dimer Assay. Lab Med. 2016 May;47(2):90-102. doi: 10.1093/labmed/lmw001.
Information about the authors:
Larisa K. Moshetova — MD, DMSc, professor, acad. RAN.
Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow, Russian Federation.
E-mail: Moshetovalk@yandex.ru.
Сведения об авторах:
Александр Борисович Косырев — канд. мед. наук, доцент кафедры биохимии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: mediolb@yahoo.com.
Татьяна Вячеславовна Цихончук — аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: tatiana_ tsikhonchuk@yahoo.com.
Галина Алексеевна Яровая — д-р мед. наук, профессор, кафедра биохимии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: acadbio@ mail.ru.
Ксения Ивановна Туркина — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: kseniyait@mail.ru.
Елена Андреевна Нешкова — канд. биол. наук, доцент кафедры биохимии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва. E-mail: acadbio@ mail.ru.
Information about the authors:
Aleksandr B. Kosyrev — MD, candidate of medical science. Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: mediolb@yahoo.com.
Tatiana V. Tsikhonchuk — postgraduate student. Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: tatiana_tsikhonchuk@yahoo.com.
Galina A. Yarovaya — MD, DBSc, professor. Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: acadbio@mail.ru.
Kseniya I. Turkina — MD, candidate of medical science. Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: kseniyait@mail.ru.
Elena A. Neshkova — MD, candidate of biological science. Department of ophthalmology of Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow. E-mail: acadbio@mail.ru.
