CC BY
2
МЕСТО FRAX В ДИАГНОСТИКЕ ВЫСОКОГО РИСКА ПЕРЕЛОМОВ И ВЫБОРЕ АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА
Гладкова Е.Н.
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41
СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», г. Санкт-Петербург, Россия; Большая Подьяческая ул., 30, 190068
Проблема остеопороза в России, как и во всем мире, не теряет своей актуальности в последние десятилетия. В Российской Федерации, согласно официальным данным ООН, при отрицательном прогнозе общей численности населения (снижение на 8%) прирост населения в возрасте 70 лет и старше к 2050 году составит 51%. В связи с этим неизбежно прогнозируется увеличение ожидаемого количество переломов у пожилого населения.
В последние годы появились публикации, демонстрирующие эффективность использования алгоритма FRAX в качестве инструмента скрининга в старших возрастных группах. Инструмент оценки риска переломов FRAX размещен в свободном доступе в сети Интернет, позволяет рассчитать 10-летний риск основных остеопорозных переломов и переломов проксимального отдела бедра на основании известных факторов риска переломов.
Эффективность популяционного скрининга изучалась в трех крупных европейских исследованиях. В 2020 году был опубликован систематический обзор и мета-анализ, посвященный профилактике переломов в результате скрининга на высокий риск переломов и суммировавший данные проведенных исследований. Путем объединения их результатов с общим количеством участников 42 009 человек мета-анализ продемонстрировал статистически значимое снижение частоты остеопорозных переломов (ОР = 0,95, 95% ДИ =0,89-1,00), основных остеопорозных переломов (ОР = 0,91; 95%ДИ = 0,84-0,98) и переломов бедра (ОР = 0,80; 95%ДИ = 0,71-0,91).
На основе результатов рандомизированного клинического исследования SCOOP проводилась оценка долгосрочной рентабельности скрининга на риск переломов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Великобритании по сравнению с обычным лечением. Исследователи продемонстрировали, что проведение скрининга ожидаемо прибавит 0,015 лет жизни с поправкой на качество (QALY) и сэкономит 286 фунтов стерлингов на 1 пациента из-за снижения риска переломов по сравнению с обычной стратегией лечения. Авторы пришли к выводу, что скрининг на риск переломов у пожилых женщин является эффективным средством выявления пациентов с высоким риском, повышения приверженности к терапии у таких пациентов и, в конечном итоге, улучшения прогнозов для здоровья. Экономия на лечении переломов позволит компенсировать затраты на организацию и внедрение популяционного скрининга.
Инструмент FRAX также может применяться при выборе лекарственного препарата для лечения остеопороза. Экспертным Советом Российской ассоциации по остеопорозу в 2019 году предложены алгоритмы выбора терапии остеопороза при оказании первичной медико-санитарной помощи и организации льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи. Пациенты с риском основных остеопорозных переломов, рассчитанным с использованием калькулятора FRAX, 30% и выше -расцениваются как пациенты с высоким риском переломов, что требует определенного подхода к терапии. Более активная терапевтическая тактика у пациентов с тяжелым остеопорозом и высоким риском переломов сопровождается лучшими исходами в отношении развития переломов на фоне проводимой терапии.
Использование алгоритма FRAX в качестве инструмента скрининга в старших возрастных группах, а также определения терапевтической тактики в группах риска переломов безусловно, требует изменения подхода и широкого обучения врачей первичного звена для повышения их информированности в отношении проблемы остеопороза, диагностики высокого риска переломов, лечения этого заболевания.
ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АНЕМИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ
Горбачева А.М.1, Милютина А.П.12, Елфимова А.Р.1, Еремкина А.К.1
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
2Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Введение. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — третья по распространенности эндокринопатия с заболеваемостью от 0,4 до 18,8 случаев на 10 000 населения в год. Для ПГПТ характерна избыточная секреция паратгормона (ПТГ) вследствие поражения околощитовидных желез (ОЩЖ). Известно, что ПТГ обладает мультифакторным влиянием на гемопоэз. Данные о распространенности анемий при ПГПТ лимитированы. Считается, что частота анемий при ПГПТ колеблется в диапазоне 5-38%, при этом изменений в параметрах лейкопоэза и тромбоцитопоэза, как правило, не определяется. Частота анемий при ПГПТ в российской популяции неизвестна.
38 | Остеопороз и остеопатии / Osteoporosis and Bone Diseases
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Цель. Оценить распространенность анемий у пациентов с ПГПТ, поступивших в отделение патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) и нарушений минерального обмена ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в период с января 2017 по август 2020 г.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое обсервационное одномоментное неконтролируемое исследование, в которое вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении. Критериями включения было наличие у пациента подтвержденного диагноза ПГПТ, возраст старше 18 лет. Критериями исключения являлись гиперпара-тиреоз любой другой этиологии, возраст младше 18 лет, отказ пациента от проведения стандартных клинико-лабо-раторных исследований по поводу ПГПТ. Анализировались параметры, включенные в стандарты оказания медицинской помощи больным с ПГПТ: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (кальций общий, ионизированный, альбумин-скорректированный, щелочная фосфатаза (ЩФ), остеокальцин, С-концевой телопептид коллагена I типа (СТХ), креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)); паратгормон сыворотки крови; значения суточной кальциурии. Проводился скрининг костных и висцеральных осложнений ПГПТ: рентгеновская денси-тометрия поясничного отдела позвоночника, бедренной и лучевой кости; рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника, ультразвуковое исследование почек / мультиспиральная компьютерная томография почек; эзофагогастродуоденоскопия.
Результаты. В исследование включены 327 пациентов с ПГПТ, из них 28 (9%) мужчин и 299 (91%) женщин. Медиана возраста составила 59 лет [51; 66]. Среди всех обследованных пациентов по данным общеклинического анализа крови было выявлено 26 пациентов (8%; 95% ДИ 5-11%) с анемией по критериям ВОЗ. Медиана возраста в группе пациентов с анемией составила 64 года [50; 72], в группе без анемий — 59 лет [51; 66]. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. В результате сравнения групп с анемией и без по различным параметрам биохимического анализа крови статистически значимые различия были обнаружены только по уровню СКФ. В результате сравнения пациентов с анемией и без статистически значимых различий по частоте осложнений ПГПТ выявлено не было. Далее была выделена группа пациентов с тяжелым течением ПГПТ (Са общ. > 3 ммоль/л и ПТГ выше 3 норм). Частота анемий среди таких пациентов — 10/48 (21%; 95% ДИ 10-35%). При сравнении подгрупп с анемией и без внутри данной группы по параметрам фосфорно-кальциевого обмена были выявлены тенденции к различиям по уровню ПТГ, ионизированного кальция и остеокальцина. Костные осложнения ПГПТ были выявлены у 204 пациентов (63%; 95% ДИ 57-68%). Анемия в данной когорте была диагностирована у 17 больных (8,33%), в группе пациентов без костных осложнений — у 9 (7,32%). Выявлены статистические тенденции к различиям по количеству эритроцитов и среднему объему эритроцитов в крови: в группе пациентов с костными осложнениями наблюдалось снижение их числа и увеличение объема.
У 51 пациента (16%; 95% ДИ 12-20%) были выявлены компрессионные переломы тел позвонков. Анемия в данной группе была диагностирована у 7 пациентов (13,73%), в группе пациентов без костных осложнений — у 19 (6,88%). Выявлены статистически значимые различия по сывороточной концентрации гемоглобина и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. В группе пациентов без компрессионных переломов данные показатели были выше. Также были обнаружены статистические тенденции к снижению гематокрита, количества эритроцитов, распределению эритроцитов по объему в группе с костными осложнениями.
Обсуждение. Ионы кальция являются важным регулятором эритропоэза: ПТГ увеличивает поступление ионов Са2+ внутрь эритроидных предшественников, снижая их пролиферацию, и внутрь самих эритроцитов, снижая их осмотическую устойчивость. В нашем исследовании корреляций между степенью выраженности гиперкальциемии и наличием анемии в общей выборке выявлено не было; среди лабораторных исследований взаимосвязь с наличием анемии была получена только для СКФ. Это согласуется с классическими представлениями о выработке эритропоэти-на почками и снижением этой продукции по мере угнетения СКФ. Отсутствие корреляции между выраженностью гиперкальциемии и наличием анемии может быть обусловлено тем, что на момент поступления в стационар пациенты с клинически наиболее тяжелым течением заболевания уже получали медикаментозную терапию. Это подтверждается относительно невысокими медианами кальциемии в обеих группах: 2,67-2,71 ммоль/л. В то же время при анализе подгруппы пациентов с тяжелым ПГПТ анемия чаще выявлялась у пациентов с более высокими концентрациями ПТГ.
Висцеральные осложнения ПГПТ (такие как нефролитиаз со снижением фильтрационной функции почек, эрозии/ язвы верхних отделов ЖКТ) могут являться этиопатогенетическими факторами развития анемии; при этом при нормализации показателей минерального обмена достигается и ремиссия анемии. Однако имеются данные о развитии анемии у пациентов с ПГПТ с сохранной СКФ и без признаков острой или хронической кровопотери. Ведущим механизмом таких изменений может являться миелофиброз. Косвенно о вовлеченности костномозгового кроветворения в патологический каскад при ПГПТ можно судить по состоянию костной системы в целом. В нашем исследовании у пациентов с костными осложнениями ПГПТ наблюдалась тенденция к снижению числа и увеличению объема эритроцитов. При тяжелом остеопорозе — наличии компрессионных переломов тел позвонков — статистически значимо ниже были сывороточная концентрация гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах. Однако, существует ряд работ, подтверждающих, что анемия является независимым фактором риска переломов в целом и внепозвоночных переломов в частности.
Выводы. Взаимосвязи между гиперкальциемией, степенью повышения ПТГ и наличием анемии у пациентов с ПГПТ выявлено не было. Однако в подгруппе пациентов с выраженной гиперкальциемией отмечалась взаимосвязь между концентрацией ПТГ, ионизированного кальция и наличием анемии. У пациентов с ПГПТ и компрессионными переломами тел позвонков наблюдались значимо более низкие концентрации гемоглобина крови и гемоглобина в эритроцитах.
В дальнейшем планируется проведение проспективного исследования состояния эритропоэза у пациентов с ПГПТ до и после хирургического лечения с расширением списка анализируемых показателей. Кроме того, значимый вклад в понимание влияния ПГПТ на гемопоэз могут внести фундаментальные работы по оценке течения эритропоэза в культуре клеток/тканей в условиях гиперкальциемии и повышенной концентрации ПТГ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
1. ФИО, возраст конкурсанта: Горбачева Анна Максимовна, 27 лет
2. ФИО соавторов, возраст: Милютина Анастасия Павловна, 23 года Елфимова Алина Ринатовна, 25 лет Еремкина Анна Константиновна, 35 лет
3. Название работы:
Оценка распространенности анемий у пациентов с первичным гиперпаратиреозом
4. ФИО, ученая степень и звание научного руководителя (для студентов и аспирантов) - нет;
5. Наименование, адрес и телефон Учреждения;
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11 +7 499 124-58-32, +7 499 124-43-00
2Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1 +7 (495) 434-03-29, +7 (495) 434-61-29
6. Электронный адрес Конкурсанта; ann.gorbachewa@yandex.ru
7. Телефон Конкурсанта. 8 (985) 746-63-07
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ У ПАЦИЕНТОВ 60 ЛЕТ И СТАРШЕ С ПЕРЕЛОМОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Горджеладзе Х.Г.1, Белова К.Ю.1, 2
1ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева», Ярославль 2ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ярославль
Цель: Изучить распространенность гериатрических синдромов у пациентов 60 лет и старше, получивших низкоэнергетический перелом проксимального отдела плечевой кости.
Материалы и методы: Были обследованы 46 пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева». Для оценки распространенности основных гериатрических синдромов были использованы следующие шкалы: тест Мини-Ког для оценки когнитивных функций, опросник «Возраст не помеха», шкала оценки риска падений для госпитализированных пациентов Морсе, тест «Встань и иди», опросник для оценки саркопении (SARC-F), краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA), визуально-аналоговая шкала боли, гериатрическая шкала депрессии (GDS-15), шкала оценки инсомнии, опросник расстройства мочеиспускания (The Overactive Bladder Questionnaire Short Form, OAB-q SF), шкала базовой функциональной активности Бартела, шкала оценки возможности выполнения сложных действий Лоутона. Наличие сенсорных дефицитов (снижение зрения и слуха) оценивалось анамнестически. Статистические методы: для анализа полученных данных мы использовали точный критерий Фишера (F-тест, дисперсионный анализ (ANOVA), t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение: Средний возраст пациентов составил 73,02±8,37 года. У 2 (4,35%) пациентов была выявлена тяжелая деменция, у 32 (69,56%) - вероятная деменция, и у 12 (26,09%) не было выявлено когнитивных нарушений. Старческая астения была выявлена у 4 (8,69%) пациентов, преастения - у 17 (36,96%) больных. Высокий риск падений был отмечен у 16 (34,78%) больных. Вероятная саркопения отмечена у 20 (43,48%) пациентов. При оценке питания риск недоедания обнаружен у 2 (4,35%) больных. Хронический болевой синдром беспокоил 16 (34,78%) пациентов, при этом у 8 (17,39%) отмечена слабо выраженная боль по ВАШ, у 7 (15,21%) - умеренно выраженная, у 1 (2,17%) был выявлен сильный болевой синдром. Депрессия была выявлена у 16 (34,78%) опрошенных. Легкие нарушения сна отмечали 12 (26,08%) больных, умеренные - 9 (19,56%). На никтурию жаловались 24 (52,17%) пациента, стрессовое недержание мочи отмечали 4 (8,69%) больных, комбинированные нарушения мочеиспускания - 3 (6,52%) пациента с переломами. Нарушение зрения отмечено у 27 (58,69%) пациентов, слуха - у 9 (19,56%).
При использовании шкалы Бартела было отмечено, что 2 (4,35%) пациента являлись полностью зависимыми от посторонней помощи, 7 (15,22%) оказались сильно зависимы, 1 (2,18%) - умеренно и 36 (78,26%) имели легкую
