CC BY
16
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 616.12-008.311-039 Н. Е. Дятлов
ОЦЕНКА ПУСКОВЫХ ФАКТОРОВ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
Аннотация. Актуальность и цели. Актуальность проблемы диагностики фибрилляции предсердий (ФП) у беременных женщин не вызывает сомнений. ФП у беременных нередко представляет непосредственную угрозу для жизни матери и плода. Целью исследования явилась оценка пусковых факторов возникновения симптомной и бессимптомной изолированной ФП у беременных женщин с использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ. Материал и методы. Обследовано 128 беременных женщин с пароксизмами бессимптомной и симптомной изолированной ФП, которые были разделены на две группы. В группу № 1 вошли 43 женщины с бессимптомной изолированной ФП, в группу № 2 - 85 женщин с симптомной изолированной ФП. Всем исследуемым проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ в каждом триместре беременности. Результаты. В ходе исследования выявлено, что при бессимптомной и симптомной ФП встречается три разновидности наджелудочковой и две разновидности желудочковой экстрасистолии. Установлено, что суммарное количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при бессимптомной ФП больше, чем при симптомной. Доказано, что симптомное течение фибрилляции предсердий имеет более благоприятный прогноз, чем бессимптомное. Выводы. У беременных женщин с пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий симптомное течение аритмии более благоприятно, чем бессимптомное.
Ключевые слова: изолированная фибрилляция предсердий, беременные женщины.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - самое распространенное нарушение ритма сердца, частота которого в общей популяции колеблется от 0,4 до 1 %, с возрастом увеличиваясь [1]. Заметим, что у 20-30 % больных с ФП аритмия имеет «изолированный» характер [2]. Под изолированной или первичной ФП понимается заболевание, возникающее у лиц до 60 лет, не сопровождающееся органической патологией сердечнососудистой системы [3].
Известно, что во время беременности в организме женщины создаются условия для возникновения и учащения фибрилляции предсердий [4-7]. При изучении фибрилляции предсердий у общей популяции в ее генезе отводят определенную роль аритмогенному субстрату, выделяют также пусковые и поддерживающие механизмы ФП [8-11]. Выявление и количественная оценка индуцирующих факторов фибрилляции предсердий могут послужить базой для оценки эффективности применения антиаритмических средств [12].
В то же время оценка пусковых факторов возникновения изолированной фибрилляции предсердий у беременных женщин остается неизученной.
В последние годы с внедрением в клиническую практику метода холтеровского мо-ниторирования ЭКГ появилась возможность ранней диагностики аритмий сердца у беременных женщин [13-15].
Несмотря на известные факты, до сих пор остаются неизученными пусковые факторы возникновения изолированной ФП у беременных женщин.
Цель исследования
Провести сравнительную оценку пусковых факторов возникновения симптомной и бессимптомной изолированной фибрилляции предсердий у беременных женщин с использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ.
Материал и методы исследования
Работа была проведена на кафедре «Внутренние болезни» (ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Медицинский институт).
В исследовании принимало участие 128 беременных женщин с частыми пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий без органических заболеваний сердечнососудистой системы, которых разделили на две группы. В группу № 1 вошло 43 беременных женщины с пароксизмальной изолированной бессимптомной ФП, в группу № 2 -85 беременных женщин с пароксизмальной изолированной симптомной ФП.
Данные о возрасте, аритмическом и акушерском анамнезах у беременных женщин с пароксизмами изолированной ФП представлены в табл. 1.
Таблица 1
Сведения о возрасте, аритмическом и акушерском анамнезе в группах пациенток
Показатели Беременные женщины с бессимптомной ФП (п = 43) Беременные женщины с симптомной ФП (п = 85)
Возраст, лет 25,8 +2,3 26,3 +2,1
Аритмический анамнез, лет 2,3 +0,8 2,5 +0,6
Первородящие 19 (44,2 %) 38 (44,7 %)
Повторнородящие 24 (55,8 %) 47 (55,3 %)
Экстрагенитальные заболевания 7 (16,4%) 13 (15,3 %)
Число беременностей 1,28 +0,064 1,32 +0,072
Число родов 0,64 +0,034 0,68 +0,031
Диагностика пароксизмов ФП проводилась методом холтеровского мониторирова-ния ЭКГ (аппарат Ав^осаМ, «Медитек»). Применяли трехканальную систему записи с отведениями СБ2, СМ5 и 1Б [14]. Исследование проводили однократно небеременным женщинам, а беременным - в первом, втором, третьем триместрах и через шесть месяцев после родов.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы 81а11Б11са у6 (81а1-8оЙ) и стандартных непараметрических и параметрических критериев.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате анализа пусковых экстрасистол при симптомной и бессимптомной изолированной фибрилляции предсердий было выявлено четыре закономерности (табл. 2, рис. 1).
Таблица 2
Частота возникновения экстрасистол и пароксизмов тахикардии при симптомной и бессимптомной изолированной фибрилляции предсердий у женщин
Показатели Фибрилляция предсердий P
Бессимптомная Симптомная
M i m (n = 43) M i m (n = 85)
Одиночные НЖЭ1, за сутки б85,8 i 41,б 552,1 i зз,б 0,006
Одиночные дневные НЖЭ, за сутки 372,4 i 22,7 310,7 i 18,9 0,039
Одиночные ночные НЖЭ, за сутки 28з,б i 17,3 234,3 i 14,5 0,032
Парные НЖЭ, за сутки 28,5 i 1,7 23,8 i 1,4 0,034
Парные дневные НЖЭ, за сутки 15,9 i 0,9 12,4 i 0,8 0,008
Парные ночные НЖЭ, за сутки 12,7 i 0,8 10,5 i 0,6 0,027
Групповые НЖЭ, за сутки 14,3 i 0,9 11,3 i 0,7 0,010
Групповые дневные НЖЭ, за сутки 8,б i 0,5 6,4 i 0,4 0,002
Групповые ночные НЖЭ, за сутки 5,1 i 0,3 3,7 i 0,2 <0,001
Общее количество НЖЭ, за сутки 728,б i 43,5 587,2 i 35,5 0,012
Одиночные ЖЭ2, за сутки 6I6,5 i 37,3 484,2 i 30,1 0,010
Одиночные дневные ЖЭ, за сутки 334,8 i 20,5 275,6 i 17,0 0,028
Одиночные ночные ЖЭ, за сутки 255,6 i 15,6 208,6 i 12,7 0,020
Парные ЖЭ, за сутки 26,4 i 1,6 21,5 i 1,3 0,018
Парные дневные ЖЭ, за сутки 14,4 i 0,85 11,8 i 0,7 0,019
Парные ночные ЖЭ, за сутки 11,5 i 0,71 9,5 i 0,5 0,027
Общее количество ЖЭ, за сутки 642,9 i 39,6 505,7 i 31,0 0,010
Количество эпизодов ФП, в год 14,5 i 0,9 11,8 i 0,7 0,016
Длительность ФП, в мин 9,6 i 0,6 6,7 i 0,4 <0,001
ЧЖС во время эпизода ФП, уд/мин 117,2 i 6,9 139,8 i 8,0 0,035
Примечание: i - наджелудочковые экстрасистолы; 2 - желудочковые экстрасистолы.
700 600 500 400 300 200 100 0
Бессимптомная ФП Симптомная ФП
Рис. 1. Количество одиночных наджелудочковых экстрасистол (ОН), парных наджелудочковых экстрасистол (ПН), групповых наджелудочковых экстрасистол (ГН), одиночных желудочковых экстрасистол (ОЖ), парных желудочковых экстрасистол (ПЖ), пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) при бессимптомной и симптомной изолированной ФП
Первая закономерность. Как видно из полученных данных (см. табл. 2, рис. 1), у женщин с симптомной и бессимптомной изолированной ФП встречается три разновидности наджелудочковой экстрасистолии - одиночная, парная и групповая, две разновидности желудочковой экстрасистолии - одиночная и парная.
Вторая закономерность. Суммарное количество наджелудочковых экстрасистол при бессимптомной ФП было на 19,4 % (р = 0,012) больше, чем при симптомной ФП; а желудочковых экстрасистол - на 23,3 % (р = 0,01).
Третья закономерность. Как при симптомной, так и при бессимптомной ФП количество пусковых экстрасистол в дневные часы было достоверно выше (р < 0,001), чем в ночные.
Четвертая закономерность. Несмотря на количественные различия экстрасистол, пароксизмов бессимптомной и симптомной изолированной ФП, их процентное соотношение практически не отличалось (рис. 2).
Бессимптомная ФП Симптомная ФП
Рис. 2. Структура экстрасистолии при бессимптомной и симптомной изолированной ФП: одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ОН), парные наджелудочковые экстрасистолы (ПН), групповые наджелудочковые экстрасистолы (ГН), одиночные желудочковые экстрасистолы
(ОЖ), парные желудочковые экстрасистолы (ПЖ)
Выявленные закономерности могут быть связаны с тем, что при бессимптомной экстрасистолии и ФП пациентки нарушения ритма сердца не ощущают, продолжают вести обычный образ жизни, не принимают кардиотропные препараты, поэтому у них аритмия «закрепляется», что сопровождается увеличением количества и продолжительности пароксизмов.
Проведенный корреляционный анализ установил, что при бессимптомной и симп-томной ФП между количеством экстрасистол и пароксизмов тахикардии имеется прямая связь (г = 0,401, р = 0,038; г = 0,392, р = 0,035).
Анализ данных также показал, что при бессимптомной ФП между количеством экстрасистол, пароксизмов тахикардии и частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) во время эпизода ФП имеется обратная связь (г = -0,428, р = 0,017), а при симптомной -прямая (г = 0,467, р = 0,024).
Известно, что при постоянной форме ФП адекватный контроль ЧЖС варьируется в диапазоне 60-80 уд/мин в покое, а при физической нагрузке этот показатель увеличивается до 90-115 уд/мин. Если повышенная ЧЖС не вызывает симптомов, то возможен мягкий контроль с ЧЖС в покое менее 110 уд/мин [16, 17].
Полученные данные позволяют дать ответ на вопрос о природе симптомной и бессимптомной ФП. Видимо, клинические проявления пароксизмальной симптомной ФП зависят от ЧЖС во время эпизода аритмии, как и при постоянной форме ФП [18].
В настоящее время установлены допустимые нормы одиночной предсердной экс-трасистолии - менее 700 в сутки, парной экстрасистолии - менее 10, 1-2 пробежки су-правентрикулярной тахикардии в сутки длительностью менее 5 с; одиночной желудочковой экстрасистолии - менее 500 в сутки, парной - менее 5, 1-2 пробежки желудочковой тахикардии по 3 комплекса [19].
Согласно полученным данным, суммарное количество экстрасистол у женщин с симптомной и бессимптомной ФП (см. табл. 2) практически не отличается от такового у здоровых лиц.
Известно, что для возникновения устойчивой ФП необходимо наличие триггерных факторов, аритмогенного субстрата, индивидуальных модулирующих влияний [8, 20].
У женщин с изолированной ФП имеются не все компоненты для возникновения аритмии. Триггерными факторами являются три разновидности наджелудочковой экс-трасистолии - одиночная, парная и групповая, две разновидности желудочковой экстра-систолии - одиночная и парная.
Поскольку аритмогенного субстрата при симптомной и бессимптомной изолированной ФП нет [3], дисбаланс вегетативных влияний на сердце играет роль активатора «спящего» аритмогенного субстрата предсердий и модулирующих влияний в ответ на действие триггерного фактора. При этом в результате повышения тонуса симпатической нервной системы формируется клиника симптомных аритмий, а парасимпатической -бессимптомных.
Выводы
1. У беременных женщин с пароксизмами изолированной бессимптомной и симп-томной фибрилляции предсердий независимо от клинических проявлений аритмии встречается три разновидности наджелудочковой экстрасистолии и две разновидности желудочковой экстрасистолии с одинаковой процентной структурой.
2. У беременных женщин с пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий суммарное количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол при бессимптомных пароксизмах больше, чем при симптомных.
3. У беременных женщин с пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий при бессимптомном течении аритмии количество и продолжительность пароксизмов достоверно больше, чем при симптомной. При бессимптомном течении ФП существует обратная связь между количеством экстрасистол, пароксизмов тахикардии и частотой желудочковых сокращений во время эпизода ФП, а при симптомном течении ФП эта связь прямая. Симптомное течение пароксизма более благоприятно, чем бессимптомное.
Библиографический список
1. Сердечная, Е. В. Частота и распространенность фибрилляции предсердий / Е. В. Сердечная, Б. А. Татарский, Е. В. Казакевич // Врач. - 2008. - № 7. - С. 78-79.
2. Рахматуллов, Ф. К. Взаимосвязь фибрилляции предсердий с тиреоидным статусом / Ф. К. Рахматуллов, И. Я. Моисеева, А. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 88-97.
3. Кушаковский, М. С. Об изолированной фибрилляции предсердий / М. С. Кушаковский // Вестник аритмологии. - 2002. - № 28. - С. 9-11.
4. Дятлов, Н. Е. Взаимосвязь между сроком беременности и состоянием проводящей системы сердца при симптомной мерцательной аритмии / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куря-ева, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 1 (37). - С. 54-62.
5. Климова, С. В. Влияние беременности на течение экстрасистолии и пароксизмов реципрок-ной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии / С. В. Климова, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования (АПМНО-2015) : сб. ст. V Междунар. научн. конф. / под ред. А. Н. Митрошина, С. М. Геращенко. - Пенза, 2015. - С. 215-217.
6. Показатели проводящей системы сердца у женщин с бессимптомными пароксизмами / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмист-рова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2015. - № 1 (33). - С. 78-87.
7. Дятлов, Н. Е. Оценка влияния сроков гестации на состояние проводящей системы сердца при симптомной фибрилляции предсердий / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова // Современные тенденции развития науки и технологий. - 2015. - № 4-2. -С. 103-108.
8. Ковалев, С. А. Электрофизиологический субстрат при фибрилляции предсердий / С. А. Ковалев, А. Г. Филатов, А. С. Ковалев, Л. А. Бокерия // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 3. - С. 528-530.
9. Рахматуллов, Ф. К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств / Ф. К. Рахматуллов. - Пенза : Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2006. - 112 с.
10. Изменение гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца под влиянием субклинической дисфункции щитовидной железы у больных ИБС с пароксизмами фибрилляции предсердий / Ю. Б. Беляева, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева, Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, Л. Е. Рудакова // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. 17, № 1. - С. 162-164.
11. Экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, антероградное проведение у небеременных и беременных женщин / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, Е. Г. Зиновьева, Л. Е. Рудакова, Л. Ф. Бурмистрова, А. М. Бибарсова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - № 2 (30). - С. 96-109.
12. Патент 2014001 Российская Федерация, МПК 5А 61В 10/00 А, 5А 61В 5/02 В. Способ определения эффективности антиаритмического препарата для профилактики пароксизмов мерцания (трепетания) предсердий / Татарченко И. П., Олейников В. Э., Рахматуллов Ф. К. ; патентообладатель Рахматуллов Фагим Касымович. - № 4857133/14; заявл. 06.08.1990; опубл.
15.06.1994.
13. Влияние беременности на частоту возникновения экстрасистол и пароксизмов реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 2 (34). - С. 103-112.
14. Буланова, Н. А. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с фибрилляцией предсердий / Н. А. Буланова, Г. Г. Иванов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1, № 5. - С. 69-74.
15. Инновационные методы диагностики экстрасистолии и пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у небеременных и беременных женщин / С. В. Климова, Ф. К. Рахматуллов, Н. Е. Дятлов, О. В. Савина, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова, Л. Е. Рудакова, Т. М. Шибаева, А. М. Бибарсова, Ю. Б. Беляева ; под ред. А. Д. Гулякова, Р. М. Печерской // Университетское образование : XVIII Междунар. науч.-метод. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения М. Ю. Лермонтова. - 2014. - С. 232-233.
16. Муромкина, А. В. Качество жизни больных с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий / А. В. Муромкина, Л. А. Егорова, С. В. Романчук // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2008. - Т. 13, № 3-4. - С. 63-65.
17. Николаева, А. В. Холтеровское мониторирование у пожилых больных с постоянной формой мерцательной аритмии / А. В. Николаева, Е. В. Кирилина // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы : тез. 5-й Всерос. конф. с междунар. участием. - Самара, 2015. - с. 72-73.
18. Состояние проводящей системы сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии у женщин / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бур-мистрова, Р. Ф. Рахматуллов // Модели, системы, сети в экономике, технике, природе и обществе. - 2015. - № 3 (15). - С. 137-143.
19. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование / Л. М. Макаров. - М. : Медпрактика, 2000. -216 с.
20. Рахматуллов, Ф. К. Пусковые факторы и поддерживающие механизмы экстрасистолии и наджелудочковой тахиаритмии у небеременных и беременных женщин / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, Е. Г. Зиновьева, Л. Ф. Бурмистрова // Вестник новых медицинских технологий. -2015. - Т. 9, № 1. - С. 2-8.
Дятлов Никита Евгеньевич
аспирант,
Пензенский государственный университет E-mail: sakedas@gmail.com
УДК 616.12-008.311-039 Дятлов, Н. Е.
Оценка пусковых факторов возникновения изолированной фибрилляции предсердий у беременных женщин с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ / Н. Е. Дятлов // Вестник Пензенского государственного университета. - 2017. - № 1 (17). - C. 2-8.
