CC BY
30УДК 618.146-055.26+616.89-008.48
ОЦЕНКА ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖЕНЩИН С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
Бабич Т. Ю.1,2, Садовая Е. В.2, Юрченко Е. Ю.2, Сулейманова С. Р.1
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; 2Перинатальный центр ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница имени Н. А. Семашко», 295026, ул. Киевская, 69, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Бабич Татьяна Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПМКВК и ДПО, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: [email protected]
For correspondence: Tatyana Y. Babich, MD, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Faculty Post-diploma Education, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors: Babich T. Y., http://orcid.org/0000-0003-3274-0698 Cadovaya E. V., http://orcid.org/0000-0002-7877-452X Yurchenko E. Y., https://orcid.org/0000-0002-4542-1728 Suleymanova S. R., https://orcid.org/0000-0002-9902-7726
РЕЗЮМЕ
У беременных с угрозой преждевременных родов и истмико-цервикальной недостаточностью оценены особенности уровня тревожности, у родильниц, родивших недоношенных детей - особенности уровня тревожности и депрессивной симптоматики.
Уровень личностной тревожности у беременных с угрозой преждевременных родов и истмико-церви-кальной недостаточностью не отличается от уровня женщин с нормально протекающей беременностью, а уровень ситуативной тревожности статистически значимо повышенный (47 (38; 56) против 40 (36; 45) баллов, U=5212, Z=4,2, p<0,001). У женщин с угрозой прерывания по сравнению с женщинами с физиологическим течением гестации увеличивается риск высокой ситуативной тревожности (ОР 2,65; 95 % ДИ 1,82-3,86).
У родильниц с различным сроком родоразрешения и течением беременности уровень личностной тревожности не отличается. Уровень ситуативной тревожности наиболее высокий у родильниц с преждевременными родами и беременностью, осложненной угрозой прерывания и истмико-цервикальной недостаточностью (52 (35; 57) против 41 (37; 49) балла у женщин со срочными родами и беременностью, осложненной угрозой, U=1478, Z=2,0, p=0,050, и против 39 (36; 43) баллов у женщин со срочными родами и нормальным течением беременности, U=2144, Z=3,8, p<0,001). У женщин, роды которых завершились преждевременно, статистически значимо чаще имеет место высокий уровень тревожности и низкий уровень ситуативной тревожности, который может свидетельствовать о депрессивном состоянии женщины.
Тестирование родильниц с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии свидетельствует о том, что у 25,9 % женщин, родивших недоношенных детей, существует большая вероятность наличия депрессии, что чаще, чем у женщин, родивших доношенных новорожденных.
Ключевые слова: беременность; роды; истмико-цервикальная недостаточность; угроза преждевременных родов; уровень тревожности; послеродовая депрессия.
EVALUATION OF PSYCHO-EMOTIONAL STATUS OF WOMEN WITH CERVICAL INCOMPETENCE AND RISK OF PRETERM BIRTH
Babich T. Y.12, Sadovaya E. V.2, Yurchenko E. Y.2, Suleymanova S. R.1
'Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Perinatal Center of the Republican Clinical Hospital named after N. A. Semashko, Simferopol, Russia
SUMMARY
The features level of anxiety disorders are estimated in pregnant women with threat of preterm birth and cervical incompetence, and the features level of anxiety disorders and depression symptoms are estimated in women who have given birth to premature baby.
The level of anxiety disorders doesn't differ in pregnant women with threat of premature birth and cervical incompetence from the women with normal course of pregnancy, and the level of situational anxiety disorders is statistically significantly increased (47 (38; 56) versus 40 (36; 45) points, U=5212, Z=4,2, р<0,001). The risk of high situational anxiety disorders is enlarged in women with threat of premature birth in comparison with women with a physiological course of gestation (OR 2,65; 95 % CI 1,82-3,86).
The level of personal anxiety disorders doesn't differ in puerperas with various term of delivery and different course of pregnancy. The level of situational anxiety disorders is highest in puerperas with premature births and
pregnancy is complicated by the threat of premature birth and ischemic-cervical insufficiency (52 (35; 57) points versus 41 (37; 49) points in women with term labor and pregnancy is complicated by threat of premature birth, U=1478, Z=2,0, р=0,050 and versus 39 (36; 43) points in women with term labor and the normal course of pregnancy, U=2144, Z=3,8, р<0,001). The high level of anxiety disorders and low level of situational anxiety disorders, which can testify to a depression condition of the woman, takes place statistically significantly more often in women with preterm labor.
Testing of puerperas by Edinburgh's scale of puerperal depression disorders demonstrates that 25,9 % of the women who have given birth to premature baby have high probability of depression more often than in women who have given term newborns.
Key words: pregnancy; childbirth; cervical incompetence; threatened preterm birth; level of anxiety; postpartum depression.
Психоэмоциональное равновесие женщины в период беременности и во время родов является одним из необходимых условий их нормального течения [1]. Известно, что эмоциональное напряжение может оказывать влияние на течение беременности и родов, изменять функциональное состояние вегетативной нервной системы женщины [1-3]. Существует мнение, что во время беременности у женщин повышается тревожность и страх перед родами, иными словами, имеют место признаки хронического стресса [4; 5].
Роль дисфункций психоэмоциональной сферы в патогенезе различных заболеваний становится все более очевидной. Многие заболевания, осложняющие течение беременности, прямо или косвенно связаны с дезадаптацией центральной нервной системы [6]. Обсуждаются проблемы участия изменений психоэмоционального статуса и развития депрессий в генезе невынашивания беременности [3; 7-10].
Цель исследования - оценить психоэмоциональное состояние женщин с истмико-цервикаль-ной недостаточностью (ИЦН) и угрозой преждевременных родов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнялась на базе Перинатального центра ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница имени Н. А. Семашко» (Симферополь) в период с января по октябрь 2017 года. У 123 женщин в сроке гестации от 26 до 32 недель зарегистрировано наличие ИЦН (МКБ 10: О34.3) и угрозы преждевременных родов. После родов этих женщин распределили на две подгруппы - 54 родильницы, у которых произошли преждевременные роды, и 69 - у которых роды были срочными. Для сравнения отобрали 123 женщины с нормально протекающей беременностью. Все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Уровень тревожности женщин во время беременности и после родов оценивали по тесту Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина. В зависимости от подсчитанных баллов теста для индивидуальной оценки используют следующую структуру уровней тревожности - низкая (до 30 баллов), умеренная (31-44 балла), высокая (45 и более баллов).
Также проведено тестирование родильниц с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии, представляющей простой и достоверный скрининг-тест, состоящей из десяти утверждений, для выявления женщин с послеродовой депрессией.
Обработку цифровых данных проводили с использованием программного комплекса SPSS Statistics 22.0. Так как количественные переменные не соответствовали нормальному распределению (критерии Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка), они были представлены медианой (Ме) и межквартиль-ной широтой - 25 и 75 процентилями (25; 75 %). Сравнение показателей между группами осуществляли с помощью непараметрического критерия U Манна -Уитни. Для сравнения количественных данных трех групп использовали критерий Краскела - Уоллиса, при обнаружении разницы осуществляли попарное сравнение групп с помощью критерия Манна - Уит-ни. Сравнение качественных признаков выполнялось с помощью анализа таблиц сопряженности с помощью критерия х2 Пирсона. Критическое значение х2 зависело от степеней свободы, в тексте приведено в скобках. Для четырехпольных таблиц (для 1 степени свободы) использовали поправку Йейтса. Рассчитывали относительный риск (ОР) и 95 %-й доверительный интервал к этой величине (95 % ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уровень личностной тревожности у беременных с ИЦН и угрозой преждевременных родов составил 42 (37; 45) балла. Средний уровень ситуативной тревожности у беременных с угрозой прерывания был статистически значимо выше, чем при физиологически протекающей беременности (47 (38; 56) против 40 (36; 45) баллов, U=5212, Z= 4,2, р<0,001).
Также отмечено, что при ИЦН и угрозе прерывания беременности медианные значения уровня ситуативной тревожности преобладали над личностными.
В структуре личностной тревожности в обеих группах преобладал умеренный уровень тревожности, реже - высокий уровень, еще реже - низкий. Статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1
Уровень тревожности женщин во время беременности
Уровень тревожности ИЦН и угроза преждевременных родов (п=123) Нормально протекающая беременность (п=123) Сравнение групп
Личностная Х2(2)=0,992, р=0,609
Низкая 12 9,8 9 7,3
Умеренная 79 64,2 86 69,9
Высокая 32 26,0 28 22,8
Ситуативная %2(2)=44,407, р<0,001
Низкая 13 10,6 4 3,3 Х2(1)=4,044, р=0,044
Умеренная 41 33,3 93 75,6 Х2(1)=42,634, р<0,001
Высокая 69 56,1 26 21,1 Х2(1)=30,251, р<0,001
Несмотря на проведенные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на пролонгацию беременности, почти у половины женщин с ИЦН и угрозой прерывания произошли преждевременные роды (54 из 123). У 69 из 123 и у всех 123 женщин с нормально протекающей беременностью роды были срочными.
Далее мы сочли целесообразным оценить пси-
Традиционно считается, что риск развития депрессивных расстройств максимален у женщин в послеродовой период. Данные тестиро-
хоэмоциональное состояние женщин после родов в зависимости от исхода родов - срока родоразре-шения.
Родильниц, у которых во время беременности имела место ИЦН и угроза преждевременных родов, распределили на две группы - у которых произошли преждевременные роды и у которых роды были срочными (табл. 2).
Таблица 2
вания родильниц с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии представлены в таблице 3.
Уровень тревожности женщин после родов
Уровень тревожности 1 2 3 Сравнение групп
Преждевременные роды (ИЦН и угроза преждевременных родов) (п=54) Срочные роды (ИЦН и угроза преждевременных родов) (п=69) Срочные роды (нормально протекающая беременность) (п=123)
Личностная Х2(4)=5,556, р=0,235
Низкая 6 11,1 5 7,2 5 4,1
Умеренная 33 61,1 47 68,1 94 76,4
Высокая 15 27,8 17 24,6 24 19,5
Ситуативная Х2(4)=62,145, р<0,001
Низкая 9 16,7 3 4,3 5 4,1 1"2х2(1)=3,916, р=0,048 1-у(1)=6;542, р=0,011 2-3-/20)=о, р=1 ,ооо
Умеренная 10 18,5 42 60,9 99 80,5 1_2х2(1)=20,563, р<0,001 1-3%2(1)=58,319, р<0,001 2-3Х2(1)=7,745,р=0,005
Высокая 35 64,8 24 34,8 19 15,4 ^2х2(1)=9,777, р=0,002 1"3%2(1)=40,841, р<0,001 мХ2(1)=8,428,р=0,004
Таблица 3
Частота депрессивной симптоматики
Показатель 1 2 3 Сравнение групп
Преждевременные роды (ИЦН и угроза преждевременных родов) (п=54) Срочные роды (ИЦН и угроза преждевременных родов) (п=69) Срочные роды (нормально протекающая беременность) (п=123)
%2(4)=33,980, р<0,001
Наличие депрессивного расстройства минимально 12 22,2 39 56,5 85 69,1 1_У(1)=13,304, р<0,001 1-3%2(1)=31,435, р<0,001 *-у(1)=2,535, р=0,111
Необходимость повторного тестирования 28 51,9 22 31,9 27 22,0 Ь2Х2(1)=4,213, р=0,040 ^3Х2(1)=14,299, р<0,001 *У(1)=1,802, р=0,180
Большая вероятность наличия депрессии 14 25,9 8 11,6 11 8,9 ^2^2(1)=3,317, р=0,069 1_¥(1)=7,578,р=0;00б 2"У(1)=0,115, р=0,735
ОБСУЖДЕНИЕ
Уровень личностной тревожности, которая считается устойчивым состоянием и характеризуется склонностью человека воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги, у беременных с ИЦН и угрозой преждевременных родов составил 42 (37; 45) балла, и хотя статистически значимой разницы с уровнем женщин с нормально протекающей беременностью не зарегистрировано, отмечена тенденция к его повышению (40 (35; 45) баллов, и=6636,7=1,7, р=0,096).
Реактивная, или ситуативная, тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью и обусловлена событиями, происходящими в данный момент. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги». Так, средний уровень ситуативной тревожности у беременных с угрозой прерывания был статистически значимо выше, чем при физиологически протекающей беременности (и=5212, 7=4,2, р<0,001).
Анализируя ситуативную тревожность обследованных беременных, отмечена максимально значимая величина критерия %2 Пирсона (р<0,001). Дальнейшее сравнение показало, что при ИЦН и угрозе прерывания более половины женщин имели высокий уровень тревожности, что статистически
значимо чаще, чем при нормально протекающей беременности (табл. 1). Риск высокой ситуативной тревожности у женщин с угрозой преждевременных родов и ИЦН по сравнению с женщинами с физиологическим течением гестации увеличивается более чем вдвое (ОР 2,65; 95 % ДИ 1,82-3,86). Также следует указать, что статистически значимо чаще у женщин этой группы имела место низкая тревожность, которая характеризовала состояние женщины как депрессивное, неактивное, с низким уровнем мотиваций (ОР 3,25; 95 % ДИ 1,09-9,69).
У 44 % женщин с ИЦН и угрозой прерывания произошли преждевременные роды. Оценка их психоэмоционального состояния после родов показала зависимость от исхода родов и срока родоразрешения. Выяснено, что уровень личностной тревожности у родильниц с различным исходом родов и течением беременности не отличался от уровня женщин, роды у которых произошли преждевременно, во время беременности диагностированы угроза преждевременных родов и ИЦН - 42 (36; 47) балла; женщины с осложненной беременностью, которая завершилась срочными родами - 39 (34; 45) баллов; родильницы после физиологического течения беременности и срочных родов - 39 (35; 43) баллов; Х2(2)=4,844, р=0,089).
В то же время при статистической обработке данных отмечено различие между группами по уровню ситуативной тревожности (%2(2)=15,209, р<0,001). Наиболее высокий уровень был у жен-
щин с преждевременным завершением беременности (52 (35; 57) против 41 (37; 49) балла у женщин со срочными родами и беременностью, осложненной ИЦН, и=1478, 2=2,0, р=0,050, и против 39 (36; 43) баллов у женщин со срочными родами и физиологическим течением беременности, и=2144, 2=3,8, р<0,001).
Обращает на себя внимание тот факт, что в послеродовом периоде, так же как и во время беременности, более чем у половины женщин зарегистрирован умеренный уровень личностной тревожности, в каждом 4-5 случае - высокий уровень и в единичных случаях - низкий уровень. Касательно ситуативной тревожности отмечено, что ее умеренный уровень, считающийся как «полезный» уровень тревожности, отмечался у большинства женщин, беременность которых протекала без патологии и роды закончились в срок, высокий уровень у этих женщин регистрировался значительно реже, чем в других группах (табл. 2).
Полученные данные тестирования родильниц с помощью Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии указывают на статистическое различие между группами (х2(4)=33,980, р<0,001).
Зарегистрировано, что наличие депрессивного расстройства было минимальным более чем у половины женщин, роды у которых завершились рождением доношенного ребенка, что было статистически значимо чаще, чем у родильниц с недоношенными младенцами (табл. 3).
Необходимость проведения повторного тестирования через 2-4 недели для оценки степени улучшения или ухудшения симптомов была у половины женщин, роды которых закончились преждевременно, и у каждой 3-5-й - с доношенными новорожденными. Особого внимания заслуживают 25,9 % родильниц, младенцы которых были недоношенными, у них была выявлена большая вероятность наличия депрессии. Этим женщинам было необходимо проведение полного обследования и консультации врачом-психиатром. Также следует обратить внимание, что хотя и существенно реже, но были такие случаи и среди родильниц после срочных родов.
По нашему мнению, вышеизложенное свидетельствует о целесообразности проведения психологической диагностики и коррекции состояния беременных психологами женских консультаций, направление пациенток с высоким риском осложнений гестации на курсы по подготовке к родам, а также послеродовое консультирование. Целесообразным является формирование группы беременных с наличием факторов риска преждевременных родов, а также женщин, родивших недоношенных младенцев.
ВЫВОДЫ
1. Наличие проблем с вынашиванием беременности является сильным психотравмирующим фактором. У беременных с ИЦН и угрозой преждевременных родов по сравнению с беременными с нормальным течением гестации увеличивается вероятность высокого уровня ситуативной тревожности. В послеродовом периоде у женщин, родивших недоношенных детей, чаще, чем при рождении доношенных детей, наблюдается высокий уровень ситуативной тревожности и большая вероятность депрессии.
2. Для успешного ведения беременности, родов и послеродового периода требуется не только медицинская помощь, но в равной мере - психологическое обследование и поддержка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Филиппова Г., Захарова Е., Печникова Е. Беременность. Консультации акушера-гинеколога и психолога. М.: Эксмо; 2008.
2. Дмитриева С. Л., Хлыбова С. В., Ходырев Г. Н., Циркин В. И. Состояние вегетативной нервной системы у женщин накануне срочных родов, в латентной фазе родов и в послеродовом периоде и характер родовой деятельности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(2):12-17.
3. Cole-Lewis H. J., Kershaw T. S., Earnshaw V A., Yonkers K. A., Lin H., Ickovics J. R. Pregnancy-specific stress, preterm birth, and gestational age among high-risk young women. Health Psychol. 2014;33(9):1033-1045. doi: 10.1037/a0034586.
4. Циркин В. И., Ходырев Г. Н., Хлыбова С. В., Дмитриева С. Л. Беременность как стрессотоле-рантное состояние. Вятский медицинский вестник. 2012;4:54-61.
5. Clout D., Brown R. Sociodemographic, pregnancy, obstetric, and postnatal predictors of postpartum stress, anxiety and depression in new mothers. J. Affect. Disord. 2015;188:60-67. doi: 10.1016/j.j ad.2015.08.054.
6. Shapiro G. D., Fraser W D., Frasch M. G., Séguin J. R. Psychosocial stress in pregnancy and preterm birth: associations and mechanisms. J. Perinat. Med. 2013;41(6):631 645. doi: 10.1515/jpm-2012-0295.
7. Куприянова И. Е., Ефанова Т. С., Захаров Р. И. Психотерапевтическая коррекция и реабилитация нарушений психического здоровья у беременных с угрозой невынашивания. Неврология, нейропси-хиатрия, психосоматика. 2014;(4):46-50.
8. Staneva A., Bogossian F., Pritchard M., Wittkowski A. The effects of maternal depression, anxiety, and perceived stress during pregnancy
on preterm birth: A systematic review. Women Birth. 2015;28(3):179-193. doi: 10.1016/j. wombi.2015.02.003.
9. Henderson J., Carson C., Redshaw M. Impact of preterm birth on maternal well-being and women's perceptions of their baby: a population-based survey. BMJ Open. 2016;6(10):e012676. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-012676.
10. Pace C. C., Spittle A. J., Molesworth C. M., Lee K. J., Northam E. A., Cheong J. L., Davis P. G., Doyle L. W., Treyvaud K., Anderson P. J. Evolution of Depression and Anxiety Symptoms in Parents of Very Preterm Infants During the Newborn Period. JAMA Pediatr. 2016;170(9):863-870. doi: 10.1001/ jamapediatrics.2016.0810.
REFERENCES
1. Filippova G., Zaharova E., Pechnikova E. Beremennost. Konsul'tacii akushera-ginekologa i psihologa. Moscow: Jeksmo; 2008. (In Russ).
2. Dmitrieva S. L., Khlybova S. V, Khodyrev G. N., Tsirkin V. I. The autonomic nervous system in women before term labor, in the latent phase of labor, and in the postpartum period and the pattern of birth activity. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2012;12(2):12-17. (In Russ).
3. Cole-Lewis H. J., Kershaw T. S., Earnshaw V. A., Yonkers K. A., Lin H., Ickovics J. R. Pregnancy-specific stress, preterm birth, and gestational age among high-risk young women. Health Psychol. 2014;33(9):1033-1045. doi: 10.1037/a0034586.
4. Tsirkin V. I., Hodyrev G. N., Khlybova S. V., Dmitrieva S. L. Pregnancy as a stress tolerance
condition. Vjatskij medicinskij vestnik. 2012;4:54-61. (In Russ).
5. Clout D., Brown R. Sociodemographic, pregnancy, obstetric, and postnatal predictors of postpartum stress, anxiety and depression in new mothers. J. Affect. Disord. 2015;188:60-67. doi: 10.1016/j.jad.2015.08.054.
6. Shapiro G. D., Fraser W. D., Frasch M. G., Séguin J. R. Psychosocial stress in pregnancy and preterm birth: associations and mechanisms. J. Perinat. Med. 2013;41(6):631-645. doi: 10.1515/jpm-2012-0295.
7. Kupriyanova I. E., Efanova T. S., Zakharov R. I. Psychotherapeutic correction and rehabilitation of mental disorders in pregnant women with threatened miscarriage. Nevrologija, nejropsihiatrija, psihosomatika. 2014;(4):46-50. (In Russ).
8. Staneva A., Bogossian F., Pritchard M., Wittkowski A. The effects of maternal depression, anxiety, and perceived stress during pregnancy on preterm birth: A systematic review. Women Birth. 2015;28(3):179-193. doi: 10.1016/j.wombi.2015.02.003.
9. Henderson J., Carson C., Redshaw M. Impact of preterm birth on maternal well-being and women's perceptions of their baby: a population-based survey. BMJ Open. 2016;6(10):e012676. doi: 10.1136/ bmjopen-2016-012676.
10. Pace C. C., Spittle A. J., Molesworth C. M., Lee K. J., Northam E. A., Cheong J. L., Davis P. G., Doyle L. W, Treyvaud K., Anderson P. J. Evolution of Depression and Anxiety Symptoms in Parents of Very Preterm Infants During the Newborn Period. JAMA Pediatr. 2016;170(9):863-870. doi: 10.1001/ jamapediatrics.2016.0810.
