CC BY
155
УДК 616.89-053.4
А.В. Колмагорова, Е.Р. Слободская, И.А. Киншт
ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
ГУ НИИ физиологии СО РАМН, Новосибирск
Исследование психического здоровья детей раннего возраста впервые проведено с использованием русской версии Проверочного листа поведения детей (CBCL) раннего возраста. Установлено, что шкалы CBCL обладают удовлетворительной надежностью, сопоставимой с характеристиками оригинального инструмента, что дает возможность его дальнейшего применения. Межполовые различия в психическом здоровье детей раннего возраста не обнаружены. Выраженность проблем с возрастом увеличивалась: у детей 30-53 месяцев показатели по всем шкалам были выше, чем у детей 18-24 и 2430 месяцев, а по трем шкалам наблюдалось прогрессивное увеличение показателей с возрастом. Семейное положение, возраст матери, уровень образования и профессиональный статус отца были значимыми факторами психического здоровья в раннем детстве. При сравнении российских данных с нормативной выборкой из США обнаружены достоверные различия по 7 из 15 шкал, матери российских детей отмечали меньше проблем, чем американские матери.
Ключевые слова: психическое здоровье, ранний возраст, социальные факторы, меж-культурные различия.
Психические расстройства детей нарушают ход развития и образования и могут привести к социальным и психическим проблемам на протяжении всей жизни [1]. Интерес к психическому здоровью детей раннего возраста объясняется актуальностью общемировой проблемы, связанной с ростом числа психических заболеваний среди населения всех возрастов [2] и поиском новых путей их профилактики и лечения.
В 2003 году в США проведено национальное исследование здоровья детей, которое охватило 102 353 ребенка от рождения до семнадцати лет. Только у 5% детей были выявлены устойчивые эмоциональные, поведенческие проблемы или проблемы развития (это те дети, которые в течение последних двенадцати месяцев были направлены на лечение или консультацию). В общем 10-20% родителей выражают беспокойство развитием своих детей [3]. Бригс-Гоуан приводит данные о том, что 10-15% детей раннего возраста переживают значительные социально-эмоциональные проблемы [4].
Последние данные свидетельствуют о серьезном положении в состоянии психического здоровья детей в России: в среднем показатели только по выраженным расстройствам составляют 16-17%, еще большую величину имеет группа «риска» — 40-45% [5].
Представления о том, что все проблемы
и отклонения развития идут из раннего детства, и первые пять лет являются решающими для психического здоровья на протяжении дальнейшей жизни, возникли со времен Фрейда. Однако исследования психического здоровья детей первых трех лет жизни появились только в последние тридцать лет [6]. В результате возникло понимание, что раннее детство — тот возраст, когда проблемы поведения, эмоциональные проблемы и отклонения в развитии впервые можно квалифицировать как проблемы психического здоровья.
Несмотря на увеличивающееся количество исследований в этой области и попытки создания стандартизованных инструментов и процедур, сведения о структуре психической патологии в раннем детстве остаются ограниченными. Одна из причин этому — то, что поведение, считающееся проблемным у старших детей (такое как тревога в новой ситуации или недостаток эмоционального/поведенческого контроля), может быть частью нормального развития маленьких детей. Взрослые классификации мало применимы для раннего возраста, поэтому в 1994 году была создана Диагностическая Классификация: 0-3. Она представляется как дополнительная к существующим БЗМ-ГУ и ГСБ-Ю, но вместе с тем носит достаточно новаторский характер, так как описывает ряд диаг-
ностических категорий, не выделенных в предыдущих классификационных системах, и фокусирует внимание на специфических проблемах раннего детского возраста [7].
В последних классификациях критерием постановки диагноза является определенное количество проблем, их длительность и выраженность, а также значительное влияние проблем на жизнь [8]. Однако помимо этого, у многих детей есть проблемы, недостаточно выраженные для постановки диагноза, но вызывающие беспокойство окружающих и причиняющие неприятности самим детям.
В связи с этим ранние профилактические вмешательства и целенаправленное лечение психических нарушений, начатое на первых этапах их развития в раннем детстве, вызывают большие надежды. Ранняя и адекватная помощь ребенку позволит компенсировать нарушения в развитии и предупредить вторичные отклонения. Для этого необходимо своевременное выявление детей, относящихся к «группе риска», и доступные методы оценки психического здоровья. Наиболее часто используемый инструмент в детской психиатрии — интервью с родителями, а при оценке маленьких детей родители или заменяющие их воспитатели являются единственным источником информации об имеющихся проблемах и их влиянии на каждодневную жизнь.
В мировой практике при оценке психического здоровья широко используют стандартизованные инструменты, позволяющие проводить количественную оценку показателей и сравнение данных. Среди них широко известна Система эмпирически обоснованного оценивания Ахенбаха (А8БВА), включающая проверочные листы и опросники о поведении детей и молодых людей от 1,5 до 18 лет. Они переведены на 74 языка, используются в 65 странах; число опубликованных исследований с их применением превышает 6000. Для оценивания проблем, появляющихся в раннем возрасте, разработан Проверочный лист поведения детей (СВСЬ) от 2 до 3 лет (СВСЬ/2-3) и его последняя версия для детей от 18 месяцев до 5 лет (СВСЬ/1/%-5) [9]. Тем не менее, в нашей стране исследований с применением форм Ахенбаха [10] крайне мало, а работ с использованием Проверочного листа поведения (СВСЬ/1/%-5) детей раннего возраста не было.
Целью настоящей работы было изучение психического здоровья детей раннего возраста и адаптация СВСЬ/1/%-5 на выборке россий-
ских детей. Нами были поставлены следующие задачи: 1) установить надежность русской версии СВСЬ/1/%-5; 2) оценить средние значения и разнообразие показателей в обследованной выборке; 3) изучить значение пола и возраста; 4) исследовать роль социально-экономических факторов и 5) сравнить уровень проблем у российских детей раннего возраста с показателями нормативной выборки из США.
Методы
Процедура. Данное исследование одобрено этическим комитетом, все участники дали информированное согласие. Родителям предлагали заполнить русскую версию проверочного листа Ахенбаха для детей раннего возраста (СВСЬ/1/%-5) вместе с краткой социальнодемографической анкетой. Большую часть данных предоставили матери (88%), бабушки (5%) и отцы (4%).
Выборка. Исследование охватило 211 детей (110 девочек и 101 мальчик) в возрасте от 18 до 53 месяцев (средний возраст 25,4±5,9 месяцев). Для проверки возрастных различий выборку разделили на три группы: 18-24 (К = 99), 24-30 (К = 66), и 30-53 (К = 46) месяцев.
Инструменты. Проверочный лист СВСЬ для детей раннего возраста состоит из 99 утверждений, описывающих различные отклонения в поведении и эмоциональном состоянии детей. Эти утверждения были выбраны после предварительного исследования широкого круга проблем, отмеченных у детей родителями и специалистами по психическому здоровью. Формулировки были взяты из клинической и научной литературы после консультаций с возрастными и медицинскими психологами, детскими психиатрами и социальными работниками в психиатрии. Формулировки неоднократно пересматривали и уточняли. Респондент отмечает каждое утверждение как неверное (0), верное иногда или отчасти (1), очень или часто верное (2).
Опросник позволяет оценить выраженность нарушений по семи эмпирически обоснованным синдромам: Эмоциональная реактивность (9 пунктов), Тревожность/депрессия (8 пунктов), Жалобы на здоровье (11 пунктов), Отчужденность (8 пунктов), Нарушения сна (7 пунктов), Нарушения внимания (5 пунктов) и Агрессивное поведение (19 пунктов). Суммарные оценки включают эмоциональные расстройства или Внутренние проблемы, отклонения в поведении или Внешние проблемы и Общее число проблем. Кроме того, возможна оценка откло-
нений по пяти шкалам, ориентированным на Диагностическое и статистическое руководство (Б8М) Американской психиатрической ассоциации: Аффективные проблемы (10 пунктов), Тревожные расстройства (10 пунктов), Устойчивые проблемы развития (13 пунктов), Дефицит внимания/гиперактивность (6 пунктов) и Оппозиционно-вызывающее поведение (6 пунктов).
Социально-демографическая анкета предназначена для сбора сведений об образовании, профессии и возрасте родителей, их семейном положении и доходе семьи.
Результаты
В таблице приведены средние значения и показатели надежности шкал (коэффициенты альфа Кронбаха). Внутренняя согласованность шкал колебалась в пределах от 0,66 до 0,97; она была наименьшей у шкалы Жалобы на здоровье (0,66) и недостаточно высокой у шкал Отчужденности (0,67), Нарушений внимания (0,69) и Аффективных проблем (0,67). Средний коэффициент внутренней согласованности эмпирически обоснованных шкал составил 0,75, а В8М-ориентированных — 0,79. В целом, показатели надежности шкал в российской выборке соответствуют данным, полученным Ахенбахом: внутренняя согласованность шкал
Таблица
Средние значения (М), стандартные отклонения (8) и коэффициенты внутренней согласованности (а) шкал СВСЬ/1%-5
оригинального инструмента находилась в пределах от 0,63 до 0,95; средний коэффициент эмпирически обоснованных шкал составил
0,76, а В8М-ориентированных — 0,75 [9].
Значение пола. При проведении большого количества сравнений уровень статистической значимости должен быть скорректирован с помощью поправки Бонферрони (а = 0,05/15 = = 0,003). Учитывая эту поправку, значимых различий между мальчиками и девочками обнаружено не было.
Значение возраста. Возраст имел определенное значение для количества имеющихся проблем: их выраженность с возрастом увеличивалась так, что у детей 30-53 месяцев показатели по всем шкалам были выше, чем у детей 18-24 и 24-30 месяцев, а по шкалам Агрессивное поведение (Б = 17,2; р = 0,001), Внешние проблемы (Б = 16,9; р = 0,000), Дефицит внимания/гиперактивность (Б = 11,7; р = 0,001) и Оппозиционно-вызывающее поведение (Б = 13,8; р = 0,001) наблюдалось прогрессивное увеличение показателей с возрастом.
Социально-демографические характеристики. Семейное положение, возраст матери во время рождения ребенка, уровень образования и профессиональный статус отца были значимыми факторами психического здоровья в раннем детстве. При этом у детей, чьи родители состояли в «гражданском браке», уровень Жалоб на здоровье (Б = 2,98; р = 0,03), Внутренних проблем (Б = 3,57; р = 0,01) и Устойчивых проблем развития (Б = 2,14; р = 0,05) был выше, чем у детей, которые имели только одного родителя, чьи родители были разведены или жили в зарегистрированном браке. Кроме того, у детей, чьи родители состояли в «гражданском браке» уровень Тревожных расстройств (Б = 3,74; р = 0,01) и Отчужденности (Б = 3,15; р = 0,02) был выше, чем у детей, чьи родители жили в зарегистрированном браке (Рис. 1, а). Матери, которым во время рождения ребенка было 35 и более лет, отмечали меньше проблем у своих детей по четырем эмпирическим (Эмоциональная реактивность, Отчужденность,
Проблемы со сном, Проблемы внимания), двум суммарным (Внутренние проблемы, Общее число проблем) и двум В8М-ориентированным шкалам (Аффективные проблемы, Дефицит внимания/гиперактивность). У детей, чьи отцы имели высшее образование, уровень Внутренних проблем (Б = 2,46; р = 0,047) был ниже, чем у детей менее образованных отцов (Рис. 1, 6).
Наименование шкал М 8 а
Эмпирически обоснованные шкалы
Эмоциональная реактивность 2,3 2,8 0,74
Тревожность/депрессия 2,5 2,5 0,75
Жалобы на здоровье 1,7 2,1 0,66
Отчуждённость 1,2 1,7 0,67
Нарушения сна 2,9 2,9 0,80
Нарушения внимания 2,2 1,9 0,69
Агрессивное поведение 8,5 7,4 0,93
Внутренние проблемы 7,6 7,8 0,91
Внешние проблемы 10,6 8,9 0,94
Общее число проблем 29,8 25,6 0,97
ОБМ-ориентированные шкалы
Аффективные проблемы 2,2 2,3 0,67
Тревожные расстройства 3,1 3,2 0,80
Устойчивые проблемы развития 2,3 2,8 0,78
Дефицит внимания/ гиперактивность 4,3 3,5 0,88
Оппозиционно-вызывающее поведение 2,5 2,5 0,83
Рис. 1. Социально-демографические факторы психического здоровья в раннем детстве: а) семейное положение матери; б) возраст матери во время рождения ребенка.
Профессиональный статус отца также был значимым фактором. Дети, чьи отцы работали на уровне «синих воротничков», имели большее количество проблем по шкалам Жалобы на здоровье (Б = 3,03; р = 0,031), Отчужденность (Б = = 2,95; р = 0,034), Внутренние проблемы (Б = 2,92; р = 0,035), Устойчивые проблемы развития (Б = 3,74; р = 0,012), чем дети, чьи отцы занимались ручным трудом или занимали административные должности.
Межкулътурные различия. При сравнении наших данных с американской нормативной выборкой (Рис. 2, а, б, в) обнаружили достоверные различия по 7 из 15 шкал (Тревожность/ депрессия, Отчужденность, Агрессивное поведение, Внешние проблемы, Устойчивые проблемы развития, Дефицит внимания/гиперактивность, Оппозиционно-вызывающее поведение), и все они были в одном направлении: матери российских детей отмечали меньше проблем, чем американские матери.
Обсуждение
Целью нашей работы было изучение психического здоровья детей раннего возраста с по-
мощью стандартизованного Проверочного листа поведения детей (СВСЬ) и адаптация этого инструмента на выборке российских детей. В результате проведенного исследования установлено, что шкалы СВСЬ обладают удовлетворительной надежностью, сопоставимой с характеристиками оригинального инструмента [9]. Нами были получены предварительные данные о состоянии психического здоровья российских детей раннего возраста по семи эмпирически обоснованным шкалам (Эмоциональная реактивность, Тревожность/депрессия, Жалобы на здоровье, Отчужденность, Нарушения сна, Нарушения внимания и Агрессивное поведение), пяти шкалам, ориентированным на Диагностическое и статистическое руководство (Б8М) Американской психиатрической ассоциации (Аффективные проблемы, Тревожные расстройства, Устойчивые проблемы развития, Дефицит внимания/гиперактивность и Оппозиционно-вызывающее поведение), а также суммарные оценки эмоциональных расстройств (Внутренних проблем), отклонений в поведении (Внешних проблем) и Общего числа проблем.
Рис. 2. Различия оценок по шкалам СБСЬ/1%-5 у российских и американских детей: а) по эмпирически обоснованным шкалам; б) по суммарным шкалам.
Изучение особенностей, связанных с полом и возрастом, показало, что межполовые различия по шкалам СБСЬ недостоверны, выраженность проблем с возрастом увеличивается. В исследованиях психического здоровья детей старше 5 лет обнаруживают значительные межполовые различия, у мальчиков чаще наблюдаются отклонения в поведении (непослушание, агрессивность, а также воровство, ложь и побеги из дома), нарушения внимания и гиперактивность, по поводу эмоциональных симптомов данные противоречивы, но постпубертатная депрессия чаще встречается у девочек [8]. Установлено, что мужской пол является фактором риска отклонений психического здоровья [11].
Результаты исследований психического здоровья детей раннего возраста менее однозначны. В нашей работе не обнаружено выраженных межполовых различий, Ахенбах получил
сходные результаты [9]. В исследовании Бригс-Гоуан с коллегами между мальчиками и девочками обнаружены небольшие различия по проблемным шкалам, но они не достигали требуемого уровня значимости [4]. В исследовании Куута с коллегами у мальчиков по сравнению с девочками были выше оценки по шкалам Агрессивного поведения и Внешних проблем, а у девочек — по шкале Проблем со сном; однако, несмотря на достоверность различий, величины эффектов, связанных с полом, в соответствии с критериями Коэна были небольшими (менее 4%) [12].
Психические расстройства детского и подросткового возраста имеют различное время возникновения. Некоторые расстройства (шизофрения, нервная анорексия и булимия, наркомания и алкоголизм) до подросткового возраста отмечаются весьма редко. Расстройство
поведения обычно начинается в средний период детства, а аутизм, тревога в связи с разлукой и гиперактивность проявляются в раннем и дошкольном возрасте [8, 13]. В эпидемиологических исследованиях установлено, что психические расстройства у детей 5-10 лет встречаются значительно реже, чем у детей 11-15 лет [8]. В нашем исследовании возраст имел существенное значение, так как количество и выраженность проблем по всем шкалам с возрастом нарастали. В нормативном исследовании американских детей от 18 месяцев до 5 лет устойчивой возрастной динамики не обнаружено [9]. В исследовании исландских детей с использованием СБСЬ/2-3 также не было обнаружено возрастных различий [14]. Однако в голландском исследовании у детей трех лет показатели по шкалам Тревожности, Внутренних проблем и Отчужденности/Депрессии были достоверно выше, чем у детей двух лет [12].
В развитых странах существенное значение для психического здоровья детей и подростков имеет социально-экономическое положение: социальные классы четырехкратно различаются по частоте психических расстройств у детей. Исследования последних лет установили, что в России социально-экономические факторы были значительно менее важны, чем в других странах [11]. Это может быть связано с переходным характером общества, в котором формальными показателями социального положения, такие как материальное благосостояние, состав семьи, образование и профессиональный статус родителей, не оказывают непосредственного влияния на ребенка. В нашем исследовании значимыми факторами психического здоровья детей были семейное положение, возраст матери, уровень образования и профессиональный статус отца.
Возраст матери старше 35 лет и высшее образование отца являлись факторами защиты по отношению к психическому здоровью детей, в особенности это касалось внутренних проблем. Это может быть связано с тем, что матери старше 35 лет чаще воспитывают уже не первого ребенка и приобретенный ими опыт способствует более чуткому и отзывчивому воспитанию. Возможно, что у отцов с высшим образованием также более адекватный, подходящий ребенку стиль воспитания.
Факторами риска оказались: официально незарегистрированный брак родителей и средний профессиональный статус отца. Это также
касалось, прежде всего, внутренних проблем. Вероятно, матери, состоящие в «гражданском» браке, испытывают чувство неуверенности, неустойчивости своего положения и неопределенности в дальнейшей жизни. Такое состояние может вызывать повышенный уровень тревоги у матери и способствовать возникновению эмоциональных проблем у ребенка. Интересно отметить, что уровень образования и профессиональный статус отца также имели существенное значение, несмотря на то, что отцы обычно значительно меньше непосредственно взаимодействуют с маленькими детьми, чем матери.
При сравнении наши данных с американской нормативной выборкой обнаружены достоверные различия по 7 из 15 шкал. По всем шкалам матери российских детей отмечали меньший уровень проблем, чем американские матери. Этот результат не согласуется с предшествующими данными о повышенном уровне проблем психического здоровья у российских детей [5, 10]. Это также не соответствует данным российских исследований с помощью проверочных листов Ахенбаха, где у российских детей и подростков было обнаружено значительно больше проблем, чем у американских, в том числе эмоциональных проблем, отклонений в поведении, проблем со сверстниками и нарушений внимания [11]. Эти межкультурные различия требуют дополнительного изучения.
Выводы
1. Исследование Проверочного листа Ахенбаха СБСЬ для детей раннего возраста в России подтвердило надежность этого инструмента, что дает возможность его дальнейшего применения.
2. Показано отсутствие выраженных межпо-ловых различий в оценках по шкалам. Уровень проблем с возрастом увеличивается: у детей 3053 месяцев показатели по всем шкалам были выше, чем у младших детей.
3. Семейное положение и возраст матери, а также уровень образования и профессиональный статус отца были значимыми факторами психического здоровья в раннем детстве.
4. Сравнение с аналогичными данными из США показало, что матери российских детей отмечали значительно меньше проблем.
5. Результаты данного исследования могут быть использованы в программах раннего вмешательства, направленных на укрепление психического здоровья.
MENTAL HEALTH ASSESSMENT IN EARLY CHILDHOOD.
A.V. Kolmagorova, H.R. Slobodskaya,
I.A. Kinscht
The aim of the present study was the adaptation of the Russian version of the CBCL with the sample of Russian toddlers. The study provided support for reliability and validity of empirically based, DSM-oriented scales and summary scales. Overall, alphas were in the range of 0.66 to 0.97, similar to those found with the U.S. sample. None of differences between boys and girls were significant. The level of problems increased with age, so that toddlers aged 30 to 53 months of age had higher scores on all scales than the younger toddlers. Mother’s age and marital status, father’s education, and occupation were significant factors of mental health in early childhood. Compared with the U.S normative sample, seven of the fifteen differences were significant, and all of them were in the same direction: the Russian children scored lower than the U.S. children on the problem scales.
Литература
1. Rutter M. Connections between child and adult psychopathology / M. Rutter // European Child and Adolescent Psychiatry. - 1996. - Vol. 5. - P. 4-7.
2. Психическое здоровье населения Европейского региона ВОЗ // Факты и цифры ЕРБ ВОЗ. - Копенгаген, Вена.- 2003.
3. Blanchard L.T. Emotional, developmental, and behavioral health of American children and their families: A report from the 2003 National Survey of Children’s Health / L.T. Blanchard, J.G. Matthew, J.A. Blackman // Pediatrics. -2006. - Vol. 117. - P.1202-1212.
4. The Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment: screening for social-emotional problems and delays
in competence / M.J. Briggs-Gowan, A.S. Carter, J.R. Irwin, et al. // Journal of Pediatric Psychology. - 2004. - Vol. 29. -P. 143-155.
5. Новые пути охраны психофизического здоровья
школьников / Г.В. Козловская, С.А. Чубарова,
Н.Н. Куинджи и др. // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2005. - № 1. - С.7-16.
6. Психофармакология в микропсихиатрии /
Г.В. Козловская, М.А. Калинина, М.Е. Проселкова и др. // Психиатрия и психофармакология. - 2005. - Т. 07. -№ 5. - С.23-31.
7. Скобло Г.В. О международной диагностической
классификации нарушений психического здоровья в первые годы жизни (первое сообщение) / Г.В. Скобло,
М.А. Белянчикова // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2002. - № 2. - С. 96-98.
8. Goodman R. Child Psychiatry. 2nd edition /
R. Goodman, S. Scott. - Blackwell Publishing Ltd.- 2005.390 p.
9. Achenbach T.M. Manual for the ASEBA preschool forms and profiles / T.M. Achenbach, L.A. Rescorla // Burlington, VT. University of Vermont, Research Centre for Children, 2001. - 178 p.
10. Slobodskaya H.R. Competence, emotional and behavioural problems in Russian adolescents / H.R. Slobodskaya // European Child and Adolescent Psychiatry. - 1999. - № 8. - P. 173-180.
11. Goodman R. Russian child mental health: a crosssectional study of prevalence and risk factors / R. Goodman, H.R. Slobodskaya, G.G. Knyazev // Ibid. - 2005. - № 14. -P. 28-33.
12. Behavioral and emotional problems in young preschoolers: cross-cultural testing of the validity of the Child Behavior Checklist / 2-3 / H.M. Koot, J.C.G. Van Den Oord, P.C. Verhulst, D.I. Boomsma // Journal of Abnormal Child Psychology. - 1997. - Vol. 25. - № 3. - P. 183-196.
13. Никол P. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии. Британский подход / Р. Никол // Екатеринбург, 2001. - 217 c.
14. Hannesdottir H. The Icelandic child mental health study / H. Hannesdottir, S. Einarsdottir // European Child and Adolescent Psychiatry. - 1995. - Vol.4. - P. 237-248.
