Оценка психического состояния женщины в послеродовом периоде Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

КОЛОНКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПСИХОЛОГА

Оиенка психического состояния женщины в послеродовом периоде

Суханова Е.И.1, Сизова И.С.2

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация

2 Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина», 603140, г. Нижний Новгород, Российская Федерация

В статье рассматриваются особенности психоэмоционального состояния женщин в послеродовом периоде в норме и при патологии, а также предложен алгоритм направления к профильному специалисту (психологу, психиатру).

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Суханова Е.И., Сизова И.С. Оценка психического состояния женщины в послеродовом периоде // Неона-тология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 48-52. 001: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-4-48-52 Статья поступила в редакцию 23.09.2023. Принята в печать 27.10.2023.

Ключевые слова:

послеродовые

состояния;

психические

расстройства

послеродового

периода;

направление

к психологу

Assessment of a woman's mental state in the postpartum period

Sukhanova E.I.1, Sizova I.S.2

1 National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation

2 Private Health Institution "Clinical hospital "RZD-Medicine" Russian Railways Medicine", 603140, Nizhny Novgorod, Russian Federation

The article is devoted to the debatable issue of mandatory implementation of clinical recommendations and their legal status. The article explains whether clinical recommendations form mandatory requirements, the implementation of which carried out within the framework of state quality control and safety of medical activities.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

For citation: Sukhanova E.I., Sizova I.S. Assessment of a woman's mental state in the postpartum period. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 48-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-4-48-52 (in Russian) Received 23.09.2023. Accepted 27.10.2023.

Keywords:

postpartum conditions; mental disorders of the postpartum period; referral to a psychologist

Работа врача-неонатолога включает, помимо медицинского наблюдения за новорожденным и при необходимости его лечения, взаимодействие с матерью ребенка.

При этом в задачу врача входит оценка возможности матери осуществлять полноценный уход и заботу о ребенке, включая удовлетворение его базовых потребностей (питание, сон, гигиена, безопасность и т.д.) не только в стационарных условиях, но и после выписки домой.

В большинстве случаев сомнений в адекватности женщины и качестве необходимого ухода за новорожденным не возникает.

Типичный портрет женщины в первые дни после родов

■ Возможно, не очень хорошо себя чувствует. Грустит, устает, но уже за несколько дней свыкается с ролью матери, адаптируется.

■ Может ухаживать за ребенком, кормит, меняет белье, старается быть опрятной.

■ Находит общий язык с персоналом больницы; причины конфликтов и сложности в общении, если они возникают, обычно понятны.

■ Может быть расстроена, коротко или неохотно отвечать врачу, но в целом поддерживает контакт и следует рекомендациям.

■ По ее поведению не возникает опасений, что она причинит вред себе, своему ребенку или чужим детям.

Однако в некоторых случаях у врача могут возникнуть обоснованные сомнения в возможности полноценного ухода за ребенком после выписки из стационара со стороны матери ввиду наличия настораживающих психоэмоциональных симптомов.

На что в поведении женщины необходимо обращать внимание при оценке ее психоэмоционального статуса:

■ контактность женщины, ее готовность слушать врачей и выполнять их рекомендации;

■ эмоциональный фон (плаксивость, чрезмерно приподнятое настроение, резкие перепады настроения, гневливость, раздражение);

■ адекватность (уместность, степень выраженности) эмоциональных реакций, поведения, высказываний;

■ возможная опасность женщины для себя или своего ребенка (других детей) - возбудимость, импульсивность, странные по содержанию высказывания, слова о суициде.

Также следует учитывать наличие факторов риска развития послеродовых психических осложнений в анамнезе женщины, к которым относятся:

■ патологическое течение беременности и/или родов;

■ нежеланная беременность;

■ действие психотравмирующих факторов во время беременности (уход партнера, смерть близких родственников, потеря финансового достатка семьи, статус беженца и т.д.);

■ отягощенный семейный анамнез по психическим заболеваниям (наличие у близких родственников депрессии, биполярного аффективного расстройства, шизофрении);

■ аффективные нарушения, наличие психического расстройства у самой женщины до или во время беременности;

■ недостаточная социальная поддержка, плохие отношения с партнером или близкими родственниками;

■ нарушение состояния плода или ребенка в перинатальном периоде (например, оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов);

■ отказ либо невозможность организовать грудное вскармливание.

Главная опасность в психических послеродовых отклонениях:

■ агрессивные и аутоагрессивные тенденции - самоубийства составляют до 20% смертей в послеродовом периоде у женщин [1];

■ инфантицид, неонатацид (детоубийство) - умышленное лишение ребенка жизни. Дети первого года жизни в 2 раза чаще становятся жертвами убийств

и в 3-4 раза чаще подвергаются риску причинения вреда здоровью по сравнению с другими возрастными группами [2].

Ниже кратко представлены распространенные послеродовые нарушения психоэмоционального состояния, их симптомы и необходимость помощи профильных специалистов.

Синдром грусти рожениц, «послеродовое уныние», более известное как «беби-блюз»

Встречается, по разным данным, у 35-80% рожениц. Пик приходится на 3-5-й послеродовый день. По времени развития совпадает с максимальным гормональным сдвигом, наблюдающимся в постнатальном периоде, и обычно к 10-12-му дню после родов состояние проходит без какого-либо лечения. Симптомы:

■ лабильность настроения;

■ слезливость;

■ раздражительность;

■ тревожность по поводу выполнения родительских обязанностей;

■ нарушения сна. Тактика ведения:

■ наблюдение в динамике, оценка стойкости симптомов, содержания высказываний женщины;

■ отслеживание продолжительности симптомов: 2 нед и более - основание для того, чтобы заподозрить депрессивное расстройство («Если вы замечаете, что через 2 нед не стало лучше или становится только хуже,-надо обратиться к врачу»).

Паническое расстройство в послеродовом периоде

Психические симптомы:

■ чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

■ дереализация, деперсонализация;

■ страх потери контроля, сумасшествия, страх умереть. Общие симптомы:

■ «приливы» или чувство озноба;

■ онемение или ощущение покалывания. Вегетативные и соматические симптомы:

■ усиленное или учащенное сердцебиение;

■ потливость;

■ дрожание или тремор;

■ сухость во рту;

■ затруднения в дыхании, чувство удушья;

■ боли или дискомфорт в груди, тошнота либо абдоминальный дистресс.

Обсессивно-компульсивное расстройство в послеродовом периоде

Симптомы:

■ страх преднамеренного или случайного нанесения вреда ребенку (включая сексуальное насилие), боязнь потерять ребенка, страх синдрома внезапной

смерти ребенка, контаминации ребенка, страх критики по поводу материнских навыков;

■ избегающее поведение (например, избегание использования ножей или самого ребенка);

■ компульсивная проверка местонахождения ребенка (особенно по ночам);

■ чрезмерное мытье и уборка.

Посттравматическое стрессовое расстройство в послеродовом периоде

Развивается у 2-6% женщин с травматическим стрессовым опытом.

Факторы риска:

■ боль во время родов;

■ гипертрофированная реакция на боль, обусловленная прошлым опытом;

■ недостаточная поддержка в родах со стороны медперсонала;

■ неудачные исходы беременности (аборт, мертворо-ждение, преждевременные роды);

■ психические расстройства в анамнезе (пограничное расстройство личности, расстройство пищевого поведения, депрессия), употребление поверхностно-активных веществ.

Симптомы:

■ повторение травмы через образы, сны и воспоминания или наличие навязчивых мыслей о родах, как будто они «снова и снова» повторяются в уме (флешбэки);

■ раздражительность, гнев, частая смена настроения;

■ страх, что в следующий раз события повторятся с похожим или худшим результатом. Страх новой беременности;

■ женщина раздражительна, неудобна в контакте, демонстрирует недоверие к персоналу, вступает в споры. Чрезмерная конфликтность - не норма.

Паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Тактика ведения:

■ необходима консультация психиатра, решение вопроса о назначении лекарственной терапии;

■ раздельное пребывание ребенка по желанию женщины.

Послеродовая депрессия

Развивается у 10-15% женщин.

Симптомы:

■ сниженное настроение (100,0%);

■ тревога (64,7%);

■ нарушения сна (52,9%);

■ утомляемость (52,9%);

■ страхи, в основном касающиеся здоровья ребенка (58,8%);

■ чувство вины (29,4%);

■ ангедония (29,4%);

■ плаксивость (29,4%);

■ периодически возникающее чувство неглубокой тоски (17,6%) [3].

Биполярное аффективное расстройство

Факторы, повышающие риск развития рецидивов и послеродовых психозов:

■ аффективный эпизод в послеродовом периоде при предыдущей беременности;

■ депрессия во время беременности;

■ недостаток или полное отсутствие (депривация) сна и эйфория после родов.

Симптомы:

■ эпизод депрессии может напоминать послеродовую. Женщина заторможена, не ухаживает за собой, лежит на кровати, то плачет, то смеется, много спит, аппетит повышен;

■ эпизод мании/гипомании. Женщина суетлива, многословна, назойлива, фонтанирует идеями, легкомысленно высказывается, постоянно отвлекается, не соблюдает дистанцию в беседе.

Послеродовая депрессия и биполярное аффективное расстройство. Тактика ведения:

■ необходима консультация психиатра;

■ решение вопроса о назначении лекарственной терапии, психотерапии;

■ раздельное пребывание матери и ребенка, приоритет - здоровье матери;

■ наблюдение в динамике.

Послеродовый психоз

Частота встречаемости - 0,1-0,4% случаев у женщин, ранее не обращавшихся к психиатру, вероятность развития растет при наличии суицидов у родственников первой линии. Этиологию не всегда удается установить.

Развивается обычно в первые 2-6 нед (до 3 мес) после родов.

Продромальный период: с 3-5-го дня.

Симптомы:

■ нарушается сон;

■ женщина быстро устает;

■ настроение неустойчиво (то плачет, то смеется);

■ переживает за ребенка, даже если с ним все в порядке;

■ выглядит растерянной, не сразу понимает задаваемые вопросы.

Послеродовый психоз, клиническая картина:

■ возбуждение, суетливость, метания;

■ нарушения сознания, мышления (сложно вступить в контакт, создается впечатление, что женщина не понимает, где находится);

■ чрезмерное беспокойство по поводу здоровья ребенка;

■ чувство вины за то, что не проявляет достаточно любви к ребенку («плохая мать»);

■ бред и галлюцинации (например, слуховые галлюцинации, приказывающие нанести вред ребенку): высказывания, что ее осуждают, приказывают причинить вред ребенку, убить его, не отдает ребенка врачу, подозревает персонал в желании навредить;

■ отрицание факта рождения ребенка/утверждение, что ребенок родился мертвым или дефектным (ребенка нет, это чужой ребенок, он умер, неизлечимо болен).

Тактика ведения:

■ большинству женщин с послеродовым психозом необходимы изоляция от ребенка и госпитализация;

■ раннее начало медикаментозного лечения. Прекращение лактации благоприятно влияет на исход послеродовых психозов [4];

■ социальная поддержка и помощь со стороны членов семьи;

■ психообразование женщины и ее родственников (прояснение симптомов и течения заболевания, методы его лечения, ожидаемые результаты и стратегии, направленные на предотвращение рецидива).

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть следующее:

1. Изменения психического состояния женщины в послеродовом периоде могут быть связаны с гормональными изменениями, реакцией на стрессовую ситуацию, дебютом или рецидивом имеющегося заболевания.

2. Синдром грусти рожениц, или «беби-блюз», - нестойкое состояние, которое обычно не требует врачебного вмешательства. Если симптомы сохраняются >2 нед, требуется консультация психиатра для исключения послеродовой депрессии.

3. Обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство - состояния, которые также могут впервые развиваться после родов, во время беременности или наблюдаться до беременности. В целом помощь требуется матери.

4. Послеродовая депрессия, биполярное аффективное расстройство могут развиться первично или в форме повторного приступа. Состояние угрожает развитием послеродового психоза, аутоагрессивных/агрессивных тенденций.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Нужна срочная консультация психиатра, разобщение матери и ребенка.

5. Послеродовый психоз - крайне опасное состояние в течение послеродового периода. Срочная консультация психиатра, решение вопроса о стационарном лечении1.

Как можно направить женщину на консультацию к профильному специалисту, в том числе по месту жительства2. Возможные поддерживающие фразы, нормализующие обращение за помощью:

1. Уточняем симптомы: «Правильно я вас услышала, что...», перечисляем жалобы и/или свои наблюдения: «Я вижу, что вы. много плачете, совсем не спите.».

2. Присоединяемся: «В такой ситуации действительно очень непросто справляться, и вы переживаете большой стресс», подчеркиваем тяжесть эмоционального состояния.

3. Сообщаем о необходимости обратиться к психологу/ психотерапевту: «Когда нам не просто, может помочь обращение к психологу/психотерапевту, это важно как для вас, так и для ребенка», подчеркиваем что это не прихоть, а важно для новорожденного.

4. При возникновении возражений, например «я сама справлюсь» или «я что, по-вашему, ненормальная?!», можно воспользоваться вспомогательными методами или фразами: «К сожалению, в нашей стране все еще считают обращение к психологу/психотерапевту чем-то плохим или стыдным, но это совсем не так»; «Когда у нас болит зуб, мы идем к стоматологу и не считаем, что должны быть сильными и справляться самостоятельно. Так почему же с нашим душевным состоянием должно быть иначе?».

5. Предложить заполнить тесты, например, шкалу Бека на уровень депрессии или тревоги, Миссисипскую шкалу посттравматического стрессового расстройства и т.п. Наглядность полученных материалов помогает признать наличие заболевания.

Заключение

Важная задача врача-неонатолога - своевременное выявление отклонений в психоэмоциональном состоянии матери, а также направление ее за специализированной помощью для обеспечения благополучия не только женщины, но и ребенка.

Суханова Елизавета Ивановна (Elizaveta I. Sukhanova) - медицинский психолог ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: lizasuhanova87@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-7866-7516

Сизова Ирина Сергеевна (Irina S. Sizova) - врач-психиатр ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», Нижний Новгород, Российская Федерация

E-mail: iss_19@list.ru https://orcid.org/0009-0000-3560-0346

1 Перечисленные симптомы психических расстройств отражают их специфику именно в послеродовом периоде.

2За исключением случаев, угрожающих жизни и здоровью женщины, ребенка или третьих лиц (галлюцинации, суицидальные или гомицидальные высказывания, бред и т. д.), не требующих согласия пациента на вызов психиатра, в том числе психиатрической бригады.

ЛИТЕРАТУРА

1. Richard A., Pinoit J.-M., Perriot G. et al. Dépressuion du postpartum et risqué suicidaire a propos d'un cas Clinique // Res. Fr. Psychiat. Psych. Med. 2010. Vol. 14, N 114. R 18-22.

2. Brookman F., Nolan J. The dark figure of infanticide in England and Wales: complexities of diagnosis // J. Interpers. Violence. 2006. Vol. 21, N 7. P. 869-889. DOI: https://doi.org/10.1177/0886260506288935

3. Макарова М.А. Аффективные расстройства послеродового периода - клиническая картина, факторы риска развития, методы коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2022. 24 с.

4. Жук Т.П., Дудаль Л.В. Особенности клинических проявлений и лечения послеродовых психозов // Медицина и экология. 2014. № 2. С. 17-19.

REFERENCES

1. Richard A., Pinoit J.-M., Perriot G. et al. Dépressuion du postpartum et risqué suicidaire a propos d'un cas Clinique. Res Fr Psychiat Psych Med. 2010; 14 (114): 18-22.

2. Brookman F., Nolan J. The dark figure of infanticide in England and Wales: complexities of diagnosis. J Interpers Violence. 2006; 21 (7): 869-89. DOI: https://doi. org/10.1177/0886260506288935

3. Makarova M.A. Affective disorders of the postpartum period - clinical picture, risk factors for development, methods of correction. Autoabstract of Diss. Moscow, 2022: 24 p. (in Russian)

4. Zhuk T.P., Dudal' L.V. Features of clinical manifestations and treatment of postpartum psychoses. Meditsina i ekologiya [Medicine and Ecology]. 2014; (2): 17-9. (in Russian)