CC BY
48
Оценка прямых и непрямых затрат в анализе «стоимость болезни» у больных фибрилляцией предсердий
А. Н. Коробейникова1, С. В. Мальчикова2
1 Кировская городская больница № 2, г. Киров, Россия
2 Кировский государственный медицинский университет, г. Киров, Россия
В работе приведены результаты анализа «стоимость болезни» у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), наблюдаемых амбулаторно. Анализировалось 98 амбулаторных карт. Среди пациентов: 67,4% женщины, 32,6% мужчины, средний возраст 74,4 ± 8,8 лет, средняя длительность заболевания 9,9 ± 6,1 лет, доля пациентов с перманентной ФП —55,6%, с непостоянными формами ФП 44,4%. Суммарные прямые затраты составили 18 298,2 ± 9440,4руб./чел. в год, из них на лекарственные средства (ЛС) приходилось 66,4%, на госпитализацию - 16,5%, на визиты к специалистам - 6,7%, на обследование - 5,7%, на вызовы бригады СМП - 4,7%. В структуре затрат на ЛС превалировали расходы на лекарства кардиологического профиля - 76%, тогда как на препараты для лечения сопутствующих заболеваний расходовалось 15% средств, на второстепенные - 9%. Общие непрямые затраты составили 93 732,4 руб. на 1 пациента, из них 87,5% приходилось на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и 12,5% - на выплаты по листкам нетрудоспособности. Средняя полная стоимость амбулаторного лечения ФП составила 25 370,7 руб. на 1 больного в год; доля прямых затрат равнялась 84,9% от этой суммы, доля непрямых затрат - 15,1%. Наибольший вклад в увеличение стоимости лечения пациента с ФП вносят непрямые затраты, в частности потери ВВП из-за временной утраты трудоспособности. Среди прямых затрат расходы на ЛС являются наибольшими.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция предсердий, стоимость болезни, прямые затраты, непрямые затраты.
Библиографическое описание: Коробейникова А. Н., Мальчикова С. В. Оценка прямых и непрямых затрат в анализе «стоимость болезни» у больных фибрилляцией предсердий. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 2(28): 49-57.
Accounting for Direct and Indirect Costs in the Analysis «Cost of Illness» in Patients with Atrial Fibrillation
49
A. N. Korobeynikova1, S. V. Malchikova2
1 Kirov city hospital № 2, Kirov, Russia
2 Kirov State Medical University, Kirov, Russia
The article contains the results of the analysis of the «cost of disease» among patients with atrial fibrillation (AF), observed as outpatients. 98 out-patient's cards were selected and the data was noted down in a special card. Among the patients, 67,4% were women, 32,6% - men, average age 74,4 ± 8,8 years, the average length of AF 9,9 ± 6,1 years, the proportion of patients with permanent AF was 55,6%, with non-regular forms - 44,4%. Total direct costs amounted to 18 298,2 ± 9440,4 Rb. per person in a year. 66,4% of finance was spent on drugs, while on hospitalization 16,5%, and visits to specialists 6,7%, on diagnostic procedures 5,7%, the challenges of ambulance 4,7%. Among the drugs cardiological drugs were most costly (76%), the margin medications for treatment of other diseases - 15%, the secondary - 9%. Total indirect costs amounted to 93 732,4 rubles per 1 patient. Of these, 87,5% came from economic losses due to foregone social product and 12,5% - to the payment on sick-leave certificates. Average full cost of outpatient treatment of AF was 25 370,7 rubles per 1 patient in a year. The direct costs came out at 84,9% of all expenditures, the indirect - 15,1%. The largest contribution to the increase in the cost of treatment a patient with AF make the indirect costs, such as loss of GDP due to the lack of personnel in the workplace. Among the direct costs the medication costs are greatest.
KEYWORDS: atrial fibrillation, costs of illness, direct costs, indirect costs.
For citations: Korobeynikova A. N., Malchikova S. V. Accounting for Direct and Indirect Costs in the Analysis «Cost of Illness» in Patients with Atrial Fibrillation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 2(28): 49-57.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) может считаться самым частым хроническим нарушением
сердечного ритма, встречающимся в практике клинициста. В известном Фрамингемском исследовании, проводившемся в Соединенных Штатах Америки
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
50
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
(США), приняло участие 5209 пациентов возрасте до 62 лет, не имевших сердечно-сосудистых заболеваний на момент начала исследования. За 38 лет наблюдения ФП развилась у 264 мужчин и у 298 женщин [1]. Исследование CHS, проведенное в 90-х годах, показало, что диагноз ФП имеют 6,2% мужчин старше 65 лет и 4,2% женщин [2], причем частота развития аритмии напрямую зависит от возраста. По данным исследования ATRIA ФП регистрируется у 4 из 100 человек 60 лет и старше и у каждого 10-го пациента в возрасте 80 лет и старше [3]. По данным отечественных исследователей, распространенность ФП в российской популяции составляет у мужчин - 2,8, у женщин - 3,6 на 1000 [4, 15]. Отмечено, что количество случаев ФП увеличивается с возрастом, достигая максимума у лиц старше 85 лет [5, 16]. ФП связана с ростом смертности, частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений, развитием сердечной недостаточности, снижением качества жизни, уменьшением толерантности к физической нагрузке и дисфункцией левого желудочка [1].
В связи с высокой распространенностью ФП в популяции, наличием смертельных и инвалидизи-рующих осложнений, высокой частотой рецидивов лечение аритмии требует больших затрат здравоохранения. Так, затраты на ФП в Англии и Франции составляют около 1% от бюджета системы здравоохранения. По данным одного из ретроспективных исследований в 2001 г. в США затраты на ФП составили 6,65 млрд долларов, из них затраты на госпитализацию - 2,93 млрд долл. (44%), на амбулаторное лечение - 1,53 млрд долл. (23%), на отпускаемые рецептурные препараты - 235 млн долл. (4%) и на лечение сопутствующих заболеваний - 1,95 млрд долл. (29%) [6].
В сравнении с другими аритмиями, ФП ассоциирована с большим количеством госпитализаций. По данным за 2000 г., количество госпитализаций по поводу ФП выросло в 3 раза в сравнении с предыдущими двумя десятилетиями [7]. Показано также, что 10% пациентов с впервые выявленной ФП после восстановления синусного ритма повторно попадают в стационар с ФП через 133,8 дней и 12,5% пациентов с перманентной ФП (у которых выбрана тактика контроля частоты желудочковых сокращений) нуждаются в повторной госпитализации в течение года (в среднем через 142,5 дня) [8]. Смертность среди пациентов с ФП увеличивается в 2 раза независимо от наличия других факторов риска [3, 9].
За рубежом уже неоднократно проводились исследования, направленные на изучение эпидемиологических и экономических аспектов ФП. Вывод, сделанный в этих работах, сводится к одному: вклад ФП в социальные и экономические потери огромен [1, 9, 10]. ФП является значительной медико-соци-
альной проблемой и для отечественного здравоохранения, ведущей к значительным финансовым потерям бюджета.
Цель настоящего исследования: провести анализ «стоимости болезни» у амбулаторных пациентов с фибрилляцией предсердий.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для проведения фармакоэкономического анализа было отобрано 98 карт амбулаторных пациентов, наблюдавшихся в поликлинике № 1 КОГБУЗ Кировская городская больница № 2. В исследование включались карты пациентов старше 18 лет с ФП, подтвержденной при электрокардиографическом исследовании или холтеровском мониторировании ЭКГ; другим условием было то, чтобы эти пациенты хотя бы 2 раза обращались к участковому терапевту поликлиники за период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2013 г.
Сведения о пациентах фиксировали в специальной карте, в которую заносились паспортные данные и социальная категория пациента, точный клинический диагноз, проводившееся лечение с указанием дозировок и длительности приема медикаментов, проводившиеся исследования (лабораторные и инструментальные), количество визитов к участковому терапевту и к узким специалистам за 1 год, данные о госпитализации и временной нетрудоспособности, число вызовов бригады скорой медицинской помощи (СМП), наличие в амбулаторной карте оценки риска по шкалам CHADS2-VASc и HAS-BLED и показаний к хирургическому лечению.
Характеристика пациентов, включенных в ретроспективный анализ, представлена в таблице 1.
Возрастные границы изучаемой выборки находились в пределах 53-89 лет, средний возраст составлял 74,7 ± 8,8 лет.
Доля пациентов с перманентной ФП равнялась 55,6%, с непостоянными формами - 44,4%. Выяснилось, что среди больных с, ФП значительно больше женщин, чем мужчин (67,4% и 32,6%, соответственно). Возраст больных с перманентной формой ФП оказался в среднем выше, чем у больных с непостоянными формами. Большинство больных являлись пенсионерами (92,9%); 45,9% пациентов имели группу инвалидности.
У больных ФП наблюдалась высокая частота гипертонической болезни (ГБ; 98,9%), ишемической болезни сердца (ИБС; 27,6%), облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК; 4,1%); 15,3% пациентов, в основном с перманентной ФП, перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН) были выявлены у 76,5% пациентов, причем чаще у больных
Показатель Все пациенты N=98 Пациенты с перманентной формой ФП (п = 54) Пациенты с непостоянными формами ФП (п = 44)
Абс. % Абс. % Абс. %
Пол
Женщины 66 67,4* 37 68,5* 29 67,4*
Мужчины 32 32,6 17 31,5 15 32,6
Возраст (годы) М±о 74,4 ± 8,8 76,5 ± 7,4Л 72,5 ± 10,0
Женщины 76,5 ± 6,9 77,8 ± 6,5 76,1 ± 7,0
Мужчины 69,8 ± 10,6 73,8 ± 8,6Л 64,9 ± 11,0
Пенсионеры 91 92,9 52 96,3 39 88,6
Инвалидность 45 45,9 29 53,7 16 36,4
Ассоциированные клинические состояния
ИБС (стенокардия напряжения, ПИКС) 27 27,6 14 25,9 13 29,5
ОНМК 15 15,3 13 24,1Л 2 4,5
ОАСНК 4 4,1 4 7,4 0 0
ХСН
I стадия 23 23,5 9 16,7 14 31,8
11а стадия 69 70,4 45 83,3Л 24 54,5
11б стадия 6 6,1 4 7,4 2 4,5
ГБ
II стадия 57 58,1 31 57,4 26 59,1
III стадия 40 40,8 25 46,3 15 34,1
Примечание: п - число больных; % - число больных в процентном отношении к общему количеству больных в группе; М ± а - среднее значение ± стандартное отклонение; ИБС - ишемическая болезнь сердца, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения; ОАСНК- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; ГБ - гипертоническая болезнь; * - статистически достоверная разница в результатах (р < 0,05) по полу;л - статистически достоверная разница в результатах (р < 0,05) между группами с перманентной формой и непостоянными формами ФП.
51
с перманентной ФП. Средняя длительность ФП на момент начала исследования составила 9,9 ± 6,4 лет (от 1 года до 29 лет), причем в группе перманентной ФП - 12,8 ± 6,8, персистирующей - 4,6 ± 2,6, парок-сизмальной - 6,7 ± 3,9.
В таблице 2 представлено распределение пациентов согласно форме ФП.
Наиболее часто встречающейся формой непостоянной ФП была пароксизмальная форма (61,4%), реже всего устанавливался диагноз персистирующей формы (15,9%). Среди пациентов с перманентной ФП преобладали пациенты с нормосистолией (70,4%), тогда как пациентов с брадисистолией было всего 2, у обоих была произведена коррекция электрокардиостимулятором (ЭКС) в режиме УУ1. В группе с неперманентной ФП синдром слабости синусного узла ди-
агностирован у 1 пациента; ему был имплантирован ЭКС по поводу синоатриальной блокады 2 степени 2 типа. Выявлено, что пароксизмальная форма встречается достоверно чаще, чем персистирующая (р = 0,03) и интермиттирующая (р = 0,04). Среди форм перманентной ФП нормосистолия встречается достоверно чаще, чем тахисистолия (р = 0,006), а с бради-ФП разницы не выявлено (р = 0,06).
Структура сопутствующей патологии представлена на рисунке 1.
Более трети пациентов страдали патологией опорно-двигательного аппарата и пищеварительной системы. Инсульт присутствовал в анамнезе у 15,3% больных. Сопоставимая доля пациентов имела сахарный диабет (15,4%). Хронический бронхит и бронхиальная астма встречались у 8,2% больных.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы ФП
Форма ФП Неперманентная ФП (П = 44) Перманентная (п = 54)
Пароксизмальная Персистирующая Интермиттирующая Брадисистолия Нормосистолия Тахисистолия
Абс. (%) 27 (61,4%) 7 (15,9%) 10 (22,7%) 2 (3,7%) 38 (70,4%) 14 (25,9%)
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
52
Заболевания ОДА Заболевания ЖКТ Заболевания ДС Заболевания ЩЖ ОНМК в анамнезе Сахарный диабет Другие заболевания
8, 2
■ 12,8
■ 15,3
■ 15,4
1 ю,з
10
20
CL
О
L0 -О Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
30,9
39,2
30
40
50
Рис. 1. Структура сопутствующей патологии пациентов с ФП.
Примечание:
ОДА - опорно-двигательный аппарат, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, ДС - дыхательная система, ЩЖ - щитовидная железа, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
При проведении анализа «стоимость болезни» использовалась формула:
COI = DC + IC, где
COI - общая стоимость заболевания, DC - прямые затраты, IC - непрямые затраты.
При расчете прямых затрат на амбулаторное ведение больных ФП учитывались: стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год; стоимость посещений участкового терапевта по любому поводу (в том числе вызовы на дом), стоимость посещений узких специалистов, стоимость лабораторного и инструментального исследований, стоимость вызовов бригады СМП, стоимость госпитализации пациента по любому поводу. К косвенным затратам были отнесены: потери валового внутреннего продукта (ВВП), обусловленные отсутствием пациента на работе из-за болезни, и выплаты по листам нетрудоспособности для работающего населения.
Для расчетов затрат на амбулаторное лечение использовались средние розничные цены на препараты в аптечной сети, цены на диагностическое и лабораторное исследования, стоимость консультации врачей (по прейскуранту на платные медицинские услуги в КОГБУЗ Кировская городская больница № 2 от 09.01.2013); кроме того, рассчитывались затраты на госпитализацию пациента по существующим тарифам ОМС с учетом стоимости койко-дня (Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2013 г. от 31.01.2013 г.), а также стоимость диагностического обследования и лечения (по прейскуранту на платные медицинские услуги в КОГБУЗ Кировская городская больница № 2 от 09.01.2013). Стоимость медикаментов, используемых в стационаре, рассчитывалась на основании данных оптового прайс-листа компании «Протек» от 15.03.2013 г. Затраты на оказание медицинской помо-
щи бригадой СМП определялись на основании Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2013 г. от 31.01.2013.
Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1, StatSoft Inc. Определяемые параметры представлены в виде средних величин и стандартного отклонения (M ± с). Различия оценивали с помощью двустороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки количественных параметров использовался U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных параметров - критерий х2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Суммарные прямые затраты составили 18 298,2 ± 9440,4 руб./чел. в год. Структура прямых затрат представлена на рисунке 2.
Было установлено, что 66,4% всех прямых затрат составляют расходы на лекарственные средства. На ЛС для одного больного в год было затрачено 12 145,82 ± 9363,90 (0-51121,13) руб., причем на препараты кардиологического профиля - 9420,09 ± 6629,80 (0-41000,45) руб., т. е. более % всех средств, затраченных на медикаменты (рис. 3). На препараты для лечения сопутствующих заболеваний пришлось 15% затрат на ЛС, а на препараты, не имеющие доказанной эффективности (второстепенные), - 9%.
Выявлено, что затраты на кардиологические препараты достоверно выше затрат как на препараты для лечения сопутствующих заболеваний, так и на второстепенные медикаменты, причем независимо от формы ФП. Также установлено, что затраты на обследование пациентов и прием специалистов значительно меньше затрат на лекарства (р < 0,001).
Рис. 2. Структура прямых затрат на амбулаторное ведение больных ФП в течение года.
Примечание:
ЛС - лекарственные средства, О - обследование, ВС - визиты к специалистам, СМП - вызов бригады скорой медицинской помощи, Стационар - затраты на лечение в дневном и круглосуточном стационаре.
Рис. 3. Структура затрат на лекарственные препараты.
Примечание:
КП - кардиологические препараты, МП - препараты для лечения сопутствующих заболеваний, ВП - второстепенные препараты.
<
СО О
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
53
В амбулаторных картах в основном встречались данные лабораторных исследований (клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы) и инструментальных (ЭКГ). Частота назначения лабораторных анализов среди пациентов составила в среднем 25,5%, ЭКГ также 25,5%. В среднем за год в расчете на 1 пациента проводилось 4,6 лабораторных анализов и 1,3 инструментальных исследований (1,5 и 1,1 у пациентов с перманентной и неперманентной формами соответственно).
В структуре прямых затрат расходы на обследование составили 5,7% (рис. 2). На лабораторные исследования 1 пациента с ФП было затрачено 691,6 руб./год, а на инструментальные исследования - 351,4 руб./год. Согласно «Стандарту медицинской помощи больным мерцательной аритмией» (далее - Стандарт), на амбулаторно-по-ликлиническом этапе в обследование пациентов со стабильной ФП любой формы входят клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение уровня глюкозы в крови, проведение повторных ЭКГ и эхокардиоскопического исследования (ЭХО-КС). Оценка затрат на обследование пациентов с ФП показала, что на диагностику, проводимую по Стандарту у
пациентов с ФП, необходимо затратить 900,7 руб./год (103,3 руб. на лабораторное и 797,4 руб. на инструментальное обследование). Таким образом, на лабораторное обследование в действительности тратится в 6,5 раз больше средств, чем рекомендовано по Стандарту. Это связано с дополнительными тратами на диагностику как самой ФП (контроль международного нормализованного отношения МНО, определение гормонов щитовидной железы), так и сопутствующих кардиологических нарушений (контроль липидного спектра, АСТ, АЛТ в случае назначения статинов при сопутствующей дислипи-демии и/или ИБС) и некардиологических заболеваний (контроль гликемии, гликированного гемоглобина при сахарном диабете). С другой стороны, на инструментальное обследование тратится в 2 раза меньше средств, чем рекомендовано. Это объясняется низкой частотой назначения контрольных ЭКГ. Так, на 1 пациента в год в среднем приходилось 0,3 электрокардиографических исследования при рекомендованной частоте 6 ЭКГ в год. Однако ЭХО-КС было назначено за год 9 пациентам из 98, т. е на 1 пациента приходилось 0,09 ЭХО-КС в год при рекомендуемой частоте этого исследования 0,06 в год.
<
со о ч
ш ^
о о
ш 2 х
л
<
о. о
54
Рис. 4. Причины госпитализации пациентов с ФП на 100 больных.
Примечание:
1 - обострение фибрилляции предсердий, 2 - некардиологические причины, 3 - ухудшение течения заболеваний кардиологического профиля (ГБ, застойная сердечная недостаточность ЗСН), 4 - осложнения фибрилляции предсердий (ОНМК, транзиторная ише-мическая атака ТИА), 5 - повторная госпитализация по любой причине.
о. О ш _0 ш
На визиты больных к врачу было израсходовано 120 706,6 руб., что составило 1231,7 руб. на 1 чел./год, или 6,7% от общих прямых затрат (рис. 2). В среднем 1 пациент с ФП посещал специалистов в поликлинике 6,2 раза в год, причем пациенты с постоянной ФП -5,2 раза, с другими формами - 7,4 раза в год (р = 0,5).
С другой стороны, за время наблюдения ряд пациентов с ФП нуждались в стационарном лечении, затраты на которое тоже вошли в расчеты общей стоимости болезни.
При расчете прямых затрат на стационарное ведение учитывались: расходы на содержание пациента в лечебном учреждении; стоимость лекарственной терапии, включая стоимость используемых шприцов и систем для внутривенных вливаний, в среднем на одного больного; стоимость лабораторного и инструментального обследования. На рисунке 4 приведены основные поводы для госпитализации пациентов с ФП.
Таким образом, более чем в 1/3 случаев (35,6%) причиной госпитализации послужил пароксизм/рецидив ФП. Около 30% больных были госпитализированы ввиду других причин (тромбоз глубоких вен
голени, пневмония, дорсопатия поясничного отдела позвоночника); в эту группу вошли пациенты, получавшие лечение в дневном стационаре (15,6% от всех госпитализаций). Около 10% больных были госпитализированы по поводу острого нарушения мозгового кровообращения, в том числе преходящего; 13,3% пациентов госпитализировались повторно в течение года.
Как следует из рисунка 5, в структуре затрат на госпитализацию лишь 1/5 часть затрат приходится на ЛС (19,7%), тогда как более половины денежных средств (51,3%) тратится на содержание пациента (оплата койко-дней почти в 3 раза превысила затраты на медикаменты).
В среднем, на одну госпитализацию пациента с ФП было затрачено 10 633,5 ± 6057,71 руб. (3454 -31 143,2 руб.), из них на ЛС - 2078,6 ± 2435,0 руб. (229 - 13 471,2 руб.). При этом на препараты кардиологического профиля расходовалось меньше средств, чем на остальные ЛС, а в случаях перманентной ФП - даже меньше, чем на второстепенные препараты (р < 0,05). Также оказалось, что независимо от формы ФП обследование и содержание пациентов в кругло-
х
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 5. Структура затрат на стационарное лечение пациентов с ФП.
суточном стационаре обходятся дороже, чем собственно лечение.
Сравнение общих расходов на стационарное лечение пациентов с разными формами ФП показало, что больше всего затрат приходится на лечение пациентов с неперманентной ФП. (9909,9 ± 4697,7 руб. и 11 110,2 ± 7087,2 руб. соответственно).
Другой составляющей анализа «стоимости болезни» на амбулаторном этапе являлся учет непрямых затрат на больных ФП. Оценка потерь ВВП, связанных с временной утратой трудоспособности (ВУТ), осуществлялась на основе сведений о заболеваемости среди экономически активного населения по данным эпидемиологических исследований и о среднем ВВП на душу населения. При этом не учитывались различия по полу и региону. По данным Госкомстата РФ, количество больных в экономически активном (трудоспособном) возрасте составило на 1 января 2013 г. 52% от общей численности российской популяции. Расчет потерь ВВП проводился только по возрасту для экономически активного населения в течение одного года. Средний годовой ВВП, полученный в РФ в 2013 г., оценивается в 66 755,3 млрд руб. Численность населения на 1 января 2013 г. составила 143,347 млн человек, из них в трудоспособном возрасте - 74,540 млн (52%). Средний годовой ВВП за 2013 г. в расчете на 1 трудоспособного человека в РФ вычислялся следующим образом:
66 755,3 млрд руб. : 74,54 млн руб.= 895 563 руб./ год на 1 человека;
895 563 руб./год на 1 человека : 249 дней (рабочих дней в году) = 3596,64 руб./день.
Следовательно, в 2013 г. в России стоимость произведенного ВВП в расчете на 1 трудоспособного человека составляла 3596,64 руб./день.
Среди амбулаторных больных, включенных в исследование, 4 человека (4%) в течение года получили больничные листы по поводу ФП и ее осложнений. Учитывая то, что средние сроки ВУТ составили 22,8 ± 14,7 дня, средняя стоимость недополученного общественного продукта достигла 82 003,4 руб. на 1 больного (22,8 х 3596,6).
Заболеваемость с ВУТ отражает заболеваемость экономически активного населения. Согласно данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Кировской области, среднемесячная зарплата в Кирове в 2013 г. равнялась 19 291 руб. Компенсация по болезни трудоспособному пациенту за каждый календарный день ВУТ, выплачиваемая в среднем как 80% от дохода, составила 514,4 руб./день. Расчет этой компенсации производился следующим образом:
19 291 руб. : 30дней х 0,8 = 514,43 руб./день.
С учетом средней продолжительности ВУТ (22,8 дня) затраты на выплаты по больничным листкам состави-
ли в среднем 11 729,0 руб. на 1 пациента с ФП (22,8 х 514,43).
Общие непрямые затраты на 1 амбулаторного больного с ФП вычислялись как сумма экономических потерь вследствие недополученного общественного продукта и расходов на выплаты по больничным листам. В итоге общие непрямые затраты составили 93 732,4 руб. (82 003,4 + 11 729,0) на 1 пациента. При этом в среднем 87,5% этих затрат приходится на экономические потери вследствие недополученного общественного продукта и 12,5% - на выплаты по листкам нетрудоспособности.
Таким образом, общий объем прямых расходов составил 2 112 228,6 руб. в год (сумма прямых затрат на амбулаторном и стационарном этапах; 1 793 223,6 руб. + 319 005 руб.). Общие непрямые затраты составили 374 101,0 руб. (327 290,6 и 46 810,4 руб. на потери ВВП и выплаты по листам ВУТ, соответственно). Полная стоимость амбулаторного лечения ФП, равная сумме прямых и непрямых расходов, составила 2 489 329,6 руб. в год (2 112 228,6 руб. + 374 101,0 руб.), что составляет 25 401,32 руб. на 1 человека в год. При этом на прямые затраты приходится 84,9% всех расходов, на непрямые - 15,1%.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Сравнение полученных результатов с отечественными литературными данными оказалось затруднительным, т. к. в имеющихся единичных исследованиях по анализу стоимости лечения ФП описываются либо лишь прямые затраты на лечение, либо затраты, подсчитанные посредством моделирования и экстраполяции результатов на всю территорию страны.
Так, по данным Калашникова и соавт. [11], прямые затраты на лечение пациентов с перманентной ФП на амбулаторном этапе составили 4828,2 руб. на 1 человека в год, а на лечение больных, для которых выбрана стратегия удержания синусового ритма, - 5737,3 руб. на 1 человека в год. В нашей работе получены значительно большие цифры: 13 737,2 ± 9292,6 и 15 987,2 ± 10 944,4 руб. на 1 человека в год, соответственно. Несовпадение результатов обусловлено тем, что в указанном исследовании [11] рассматривались только затраты на диагностическое обследование, визиты к специалистам и вызовы бригады СМП и не учитывалась стоимость медикаментозной терапии. По данным Колбина и соавт. [12], затраты на лечение 1 пациента с ФП в поликлинике составляют 25 934 руб. в год, в эту сумму входят стоимость медикаментозной терапии (7797 руб.) и диагностических исследований (5170 руб.), а также общие расходы (12 967 руб.).
В нашем исследовании затраты на одну госпитализацию пациента с ФП составили 10 633,46 ± 6057,71 руб. Сходный результат был получен в упомя-
55
<
со о d
ш ц,
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
56
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
нутой выше работе [12], показавшей, что затраты на стационарное лечение пациента с ФП в 2009 г. могли составить 9526 руб./госпитализация. Отметим, что в этой работе для определения прямых и непрямых затрат на лечение пациентов с ФП использовалась методика расчета социально-экономического бремени, разработанная Региональным благотворительным общественным фондом «Качество жизни» и Научно-исследовательским институтом клинико-экономи-ческой экспертизы и фармакоэкономики. По данным Калашникова и соавт. [11], в среднем на пациента с непостоянной формой ФП, по стандарту ОМС тратится 13 141 руб.
Анализ структуры затрат на госпитальном этапе показал, что самой расходной статьей является пребывание пациента в стационаре - 51,3% от всех расходов на госпитализацию. На медикаменты тратится лишь 19,7% всех денежных средств. Кроме того, на второстепенные препараты тратится более 1/3 этой суммы - 34,8%, что говорит о нерациональном расходовании средств в стационаре. При сравнении затрат на лечение пациентов с ФП в поликлинике и в стационаре оказалось, что при амбулаторном лечении больше всего средств расходуется на медикаментозные препараты, тогда как на госпитальном этапе самым затратным является содержание пациента в стационаре.
В целом, в РФ прямые затраты на лечение пациентов с ФП ниже, чем в других странах, даже если проводить сравнение с предельно высокими из наблюдавшихся затрат на отдельных пациентов (расходы в Греции составляют не менее 1360 евро, в Италии - 3220 евро, в Испании - 2300 евро [13], а в США достигают 15 553 долларов [14], тогда как в России затраты составили 41 тыс. руб., или по курсу евро на момент пересчета 1080 евро).
Что касается непрямых затрат, то, по нашим данным, средняя стоимость недополученного общественного продукта достигла 82 003,4 руб. на 1 трудоспособного больного, а выплаты по больничным листкам составили в среднем 11 729,0 руб. на 1 пациента с ФП. Непрямые затраты были подсчитаны и в другом исследовании, опубликованном в 2010 г. [12]. В нем средняя сумма выплат по нетрудоспособности на один случай составила 6312 руб., а ежедневный вклад в ВВП 1 работающего человека - 16 240 руб. Наши данные (относящиеся к 2013 г.) существенно выше, что связано с ростом ВВП и изменениями в порядке начисления выплат по листам временной нетрудоспособности.
Следует также указать на то, что, согласно опубликованным данным, общие затраты на ФП в России оцениваются в 102,92 млрд руб. в год. Из них 52,2% - это затраты на госпитализацию (53,77 млрд руб.), 20,7% - затраты на амбулаторно-поликлиническое об-
служивание (21,4 млрд руб.), 16,4% - на фармакологическое лечение (16,9 млрд руб.) и 10,5% - непрямые затраты (10,85 млрд руб.) [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ «стоимости болезни» позволил оценить общую стоимость лечения пациента с фибрилляцией предсердий и понять структуру денежных затрат на амбулаторном этапе. Анализ также показал, что оптимизация затрат на ведение пациентов может быть достигнута, главным образом, за счет повышения эффективности медикаментозного лечения. Правильно подобранное лечение, отвечающее современным стандартам, должно привести к снижению частоты госпитализаций, вызовов СМП, уменьшению количества осложнений ФП и в итоге к значительной экономии бюджетных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kannel W., Abbott R., Savage D., et al. Epidemiology features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N. Eng. J. Med. 1982; Vol. 306: 1018-1022.
2. Psaty B., Manolio T., Kuller L., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 1997; Vol. 96: 2455- 2461.
3. Go A., Hylek M., Phillips K., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulations and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001; Vol. 285: 2370-2375.
4. Сердечная Е. В., Юрьева С. В., Татарский Б. А., Истомина Т. А и др. Эпидемиология фибрилляции предсердий. Экология человека. 2006; № 11: 48-52.
5. Буланова Н. А., Стажадзе Л. Л., Алексеева Л. А., Дубровина Е. В., Дорофеева Е. В., Сидоренко Б. А. Впервые выявленная фибрилляция предсердий у активно наблюдаемых больных в условиях поликлиники. Кардиология. 2012; №1. URL: http://www. cardio-journal.ru/ru/archive/article/2806.
6. Stewart S., Hart C., Hole D., et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am. J. Med. 2002; Vol. 113: 359-364.
7. Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombot-ic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 2007; Vol. 146: 857-867.
8. Kim M., Lin J., Hussein M., et al. Incidence and temporal pattern of hospital readmissions for patients with atrial fibrillation. Curr. Med. Res. Opin. 2009; Vol. 25(5): 1215-1220.
9. Le Heuzy J. Y., Paziaud О., Piot О., et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: The COCAF study. Am. Heart J. 2004; Vol. 147: 121-136.
10. Ringborg A., Nieuwlaat R., Lindgren P., et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008; Vol. 10(4): 403-411.
11. Калашников В. Ю., Середа Е. Г., Глезер М. Г., Сыркин А. Л. Кли-нико-экономический анализ лечение пациентов старше 65 лет с рецидивирующим течением фибрилляции предсердий. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007; № 2: 47-53.
12. Колбин А. С., Татарский Б. А., Бисерова И. Н., Загороднико-ва К. А., Балыкина Ю. Е. и др. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2010; 4(19): 17-22. URL: http://www. medi.ru/doc/a1511102.htm.
13. Rosamond W. et al. Heart disease statistics - 2008 update. A report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Circulation. 2008; Vol. 117(4): 25-146.
14. Wu E., Birnbaum H., Mareva M., et al. Economic burden and comorbidities of atrial fibrillation in a privately insured population. Curr. Med. Res. Opin. 2005; Vol. 21: 1693-1699.
15. Макацария А. Д., Акиньшина С. В., Бицадзе В. О. Нарушения сердечного ритма и тромбозы. антикоагулянтная терапия у беременных с нарушениями ритма сердца. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 10(1): 50-61. D0I:10.17749/2313-7347.2015.10.1.050-061.
16. Коробейникова А. Н., Мальчикова С. В. ABC-, VEN- и частотный анализ терапии фибрилляции предсердий в условиях «типичной практики». ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. 2015; 8(4): 28-31. D0I:10.17749/2070-4909.2015.8.4.028-031.
REFERENCES
1. Kannel W., Abbott R., Savage D., et al. Epidemiology features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N. Eng. J. Med. 1982; Vol. 306: 1018-1022.
2. Psaty B., Manolio T., Kuller L., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 1997; Vol. 96: 2455- 2461.
3. Go A., Hylek M., Phillips K., et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulations and Risk factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001; Vol. 285: 2370-2375.
4. Serdechnaya E. V., Yuryeva S. V., Tatarsky B. A., Istomina T. A., Kulminskaya L. A., Kazakevitch E.V. Epidemiology of atrial fibrillation. Human Ecology. 2006; № 11: 48-52.
5. Bulanova N. A., Stazhadze L. L., Alekseeva L. A., Dubrovina E. V., Dorofeeva E. V., Sidorenko B. A. Newly Developed Atrial Fibrillation Among Patients Under Active Observation by an Outpatient Clinic. KARDIOLOGIIA. 2012; 1(52): 39-43. URL: http://www. cardio-journal.ru/ru/archive/article/2806.
6. Stewart S., Hart C., Hole D., et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am. J. Med. 2002; Vol. 113: 359-364.
7. Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombot-ic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 2007; Vol. 146: 857-867.
8. Kim M., Lin J., Hussein M., et al. Incidence and temporal pattern of hospital readmissions for patients with atrial fibrillation. Curr. Med. Res. Opin. 2009; Vol. 25(5): 1215-1220.
9. Le Heuzy J. Y., Paziaud O., Piot O., et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: The COCAF study. Am. Heart J. 2004; Vol. 147: 121-136.
10. Ringborg A., Nieuwlaat R., Lindgren P., et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008; Vol. 10(4): 403-411.
11. Kalashnikov V. Yu., Sereda E. G., Glezer M. G., Syrkin A. L. Clin-ico-economical analysis of recurrent atrial fibrillation treatment in patients 65 years and older. Health Care Standardization Problems. 2007; № 2: 47-53.
12. Kolbin A. S., Tatarsky B. A., Biserova I. N., Zagorodnikova K. A., Balykina Yu. E., Proskurin M. A., Belousov D. Yu. Socio-economic
burden of atrial fibrillation in the Russian Federation. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2010; 4(19): 17-22. URL: http://www. medi.ru/doc/a1511102.htm.
13. Rosamond W. et al. Heart disease statistics - 2008 update. A report from the American Heart Association statistics committee and stroke statistics subcommittee. Circulation. 2008; Vol. 117(4): 25-146.
14. Wu E., Birnbaum H., Mareva M., et al. Economic burden and comorbidities of atrial fibrillation in a privately insured population. Curr. Med. Res. Opin. 2005; Vol. 21: 1693-1699.
15. Makatsariya A. D., Akinshina S. V., Bitsadze V. O. Heart rhytm disorders and thrombosis. Anticoagulant therapy of cardiac arrhythmias in pregnancy. Obstetrics, Gynecology and Reproduction. 2016; 10(1): 50-61. D0I:10.17749/2313-7347.2015.10.1.050-061.
16. Korobeynikova A. N., Malchikova S. V. ABC-, VEN- and frequency analysis of treatment of atrial fibrillation in outcome patients. PHARMACOECONOMICS. Modern Pharmacoeconomics and Pharmacoepidemiology. 2015; 8(4): 28-31. DOI:10.17749/2070-4909.2015.8.4.028-031.
Сведения об авторах:
Коробейникова Анна Николаевна
врач-терапевт в КОГБУЗ «Кировская городская больница № 2» Адрес для переписки:
Ул. Гагарина, д. 2, Нововятский р-н, г. Киров 610008, Россия Тел.: + 7 (953) 944-7669 E-mail: anna_best2004@mail.ru
Мальчикова Светлана Владимировна
профессор кафедры госпитальной терапии в ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», д-р. мед. наук
Адрес для переписки:
610027, г. Киров, ул. Карла Маркса, д.112 Тел.: + 7 (8332) 560-301 E-mail: malchikova@list.ru
Authors:
Korobeynikova Anna Nikolayevna
Therapist at Kirov City Hospital № 2 Address for correspondence:
Gagarina ul., 2, Kirov 610008, Russian Federation Tel.: + 7 (953) 944-7669 E-mail: anna_best2004@mail.ru
Malchikova Svetlana Vladimirovna
Professor at the Department of Hospital Therapy, Kirov State Medical University, PhD
Address for correspondence:
Karla Marksa ul., 112, Kirov 610027, Russian Federation Tel.: + 7 (8332) 560-301 E-mail: malchikova@list.ru
57
