CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка прогнозирования сердечно-сосудистых рисков у лиц с артериальной гипертензией и воспалительными процессами ротовой полости
Лебедева И.А.1, Маградзе Г.Н.2, Парцерняк С.А.1, Устюжанин В.С.2, Парцерняк А.С.3
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени
И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 15», 198205,
г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Установлено, что наличие воспалительных процессов ротовой полости повышает риск сердечнососудистых заболеваний. Патология пародонта, приводящая к повышенной экспрессии провос-палительных цитокинов, влияет на инициацию процессов атеросклероза, дисфункции эндотелия, вазоспазма и дисрегуляции артериального давления. Можно полагать, что воспалительные процессы полости рта на фоне артериальной гипертензии повышают вероятность возникновения других сердечно-сосудистых заболеваний и общий сердечно-сосудистый риск за счет единых факторов патогенеза. В настоящее время отсутствуют четкие алгоритмы диагностики и ведения пациентов с артериальной гипертензией и воспалительными процессами ротовой полости.
Целью исследования было выделение факторов сердечно-сосудистого риска у лиц с сочетанием артериальной гипертензии и пародонтита с прицельной оценкой цитокинового профиля исследуемых. Была показана корреляция между степенью воспаления пародонта у мужчин с артериальной гипертензией и наличием полиморбидных сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, что подтверждалось выявленным цитокиновым дисбалансом.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Лебедева И.А., Маградзе Г.Н., Парцерняк С.А., Устюжанин В.С., Парцерняк А.С. Оценка прогнозирования сердечно-сосудистых рисков у лиц с артериальной гипертензией и воспалительными процессами ротовой полости // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 1. С. 49-58. 001: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-1-49-58 Статья поступила в редакцию 02.04.2021. Принята в печать 13.05.2021.
Ключевые слова:
коморбидная патология, пародонтит, артериальная гипертензия, интерлейкины, провоспалительные и противовоспалительные цитокины, атеросклероз, дислипидемия, вариабельность артериального давления
Assessment of the prognosis of cardiovascular risks in individuals with arterial hypertension and oral inflammatory processes
LebedevaI.A.1, Magradze G.N.2, Partsernyak S.A.1, Ustyuzhaninov V.S.2, Partsernyak A.S.3
1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikova of the Ministry of Health of the Russian Federation, 191015, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 City Hospital No. 15, 198205, Saint-Petersburg, Russian Federation
3 Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, 194044, Saint-Petersburg, Russian Federation
It is established that the presence of inflammatory processes of the oral cavity increases the cardiovascular risk. Paradontal pathology, which leads to increased expression of proinflammatory cytokines, affects the atherosclerosis initiation, endothelial dysfunction, vasospasm, and blood pressure dysregulation. It can be assumed that the inflammatory processes of the oral cavity against the
background of arterial hypertension increase the likelihood of other cardiovascular diseases and the overall cardiovascular risk due to common pathogenesis factors. Currently, there are no clear algorithms for the diagnosis and management of patients with arterial hypertension and inflammatory processes of the oral cavity.
The aim of the study was to identify cardiovascular risk factors in individuals with a combination of arterial hypertension and periodontitis with a targeted assessment of the cytokine profile of the subjects. A correlation was shown between the degree of periodontal inflammation in men with arterial hypertension and the presence of polymorbid cardiovascular diseases and metabolic disorders, which was confirmed by the detected cytokine imbalance.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Lebedeva I.A., Magradze G.N., Partsernyak S.A., Ustyuzhaninov V.S., Partsernyak A.S. Assessment of the prognosis of cardiovascular risks in individuals with arterial hypertension and oral inflammatory processes. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (1): 49-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2021-9-1-49-58 (in Russian)
Received 02.04.2021. Accepted for publication 13.05.2021.
Keywords:
comorbid
pathology,
periodontitis,
arterial
hypertension,
interleukins,
pro-inflammatory
and anti-
inflammatory
cytokines,
atherosclerosis,
dyslipidemia,
blood pressure
variability
По данным Всемирной организации здравоохранения, на протяжении последних 15 лет основной причиной смерти остаются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), от которых в мире ежегодно умирают более 15 млн человек [1]. Известно, что патогенез многих ССЗ, таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), стенокардия, а также сахарный диабет (СД), ожирение и дислипидемия, связан с системным воспалением [2]. Не менее актуальной проблемой XXI в. является увеличение удельного веса пациентов с коморбидной патологией, связанной с общими патогенетическими механизмами формирования и развития синдрома взаимного отягощения [3, 4]. В отдельных исследованиях была показана связь ССЗ с воспалительными процессами ротовой полости [5, 6]. Установлено, что при пародонтите повышается риск дебюта сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний [7, 8].
Заболевания пародонта с позиций хронического воспаления имеют ряд системных последствий. Согласно исследованию В. Bale, пародонтит может влиять на инициацию процесса атеросклероза [9]. Хроническое воспаление полости рта запускает экспрессию провоспалительных цито-кинов: интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6 [10], фактора некроза опухоли-а (ФНОа), С-реактивного белка (СРБ) [11]. С другой стороны, нарушения интерлейкинового статуса не только встречаются при пародонтите, но и сопровождают течение таких заболеваний, как атеросклероз, СД, ИБС, гипертоническая болезнь (ГБ) и ожирение [12]. Было показано, что ряд интерлейкинов имеет независимую ассоциацию с ССЗ. Например, параметры, влияющие на уровень циркулирующего ИЛ-6, включали гипертензию, гиперлипидемию, курение, СД, старший возраст и повышенный индекс массы тела (ИМТ) [13].
Данные факторы принимают участие в формировании порочного круга, связанного с развитием и поддержанием в организме хронического воспалительного процесса, интерлейкинового дисбаланса, прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов, развития ИБС, СД, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и арте-
риальной гипертензии [14]. Интересным представляется изучение воздействия воспалительного процесса ротовой полости на течение ССЗ и артериальной гипертензии. В исследовании C. Martins была показана взаимосвязь степени повышения артериального давления (АД) у лиц с ГБ и наличием воспалительных процессов пародонта [15]. В другой работе N. Rashmi выявлена корреляция между повышенными уровнями СРБ, провоспалительных цитокинов и наличием артериальной гипертензии у лиц с апикальным периодонтитом [16].
В настоящее время отсутствуют четкие алгоритмы диагностики и ведения пациентов с пародонтитом и коморбидной сердечно-сосудистой патологией, в большинстве случаев представленной артериальной гипертензией. Определение общих механизмов патогенеза и диагностических маркеров этих заболеваний позволит разработать комплексные программы рациональной терапии и способы предупреждения осложнений.
Цель исследования - выделить факторы сердечнососудистого риска у лиц с сочетанием артериальной гипертензии и пародонтита с оценкой цитокинового профиля исследуемых.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 177 пациентов с АГ, находившихся на лечении в отделениях терапевтическом и челюстно-ли-цевой хирургии (ЧЛХ) СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» в 2019-2020 гг. В исследование включались лица мужского пола, у которых была диагностирована ГБ I—II стадии, средний возраст — 56,2+4,3 года.
В исследование не включались пациенты с вторичными (симптоматическими) АГ, АГ III стадии с АД выше 180/110 мм рт.ст., онкологией, острыми воспалительными заболеваниями внутренних органов (пневмония, панкреатит, холецистит и др.), нестабильными формами ССЗ, а также пациенты с позитивным статусом курения.
Состояние заболеваний пародонта оценивали стандартизированным методом врачи отделения ЧЛХ. Степень па-радонтита ранжировали по тяжести и распространенности:
■ легкий, с глубиной пародонтальных карманов до 3,5 мм;
■ среднетяжелый, при глубине карманов от 3,5 до 5 мм;
■ тяжелый, с глубиной карманов >5 мм;
■ локализованный, поражены только отдельные участки челюсти;
■ генерализованный, поражена полностью вся челюсть.
Для определения тяжести сопутствующей патологии выполняли суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, определяли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) и такие лабораторные показатели, как клинический анализ крови с определением СОЭ, биохимический анализ крови с определением СРБ, глюкозы, скорости клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI), АЛТ, АСТ, липидограмму, суточную потерю альбумина с мочой [микроальбуминурию (МАУ)].
ЛПИ определяли по соотношению уровня АД на лодыжке и плечевой артерии. Нормальными значениями считались показатели 1,0-1,3.
В день поступления в клинику у пациентов проводили забор образцов крови для определения сывороточных концентраций провоспалительных (ИЛ-1, -2, -5, -6, -8, ФНОа) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов. Образцы обрабатывались немедленно и хранились при температуре -70 °C. Определение концентрации проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью наборов фирм «Bender MedSystems» и «ThermoFisher» (Швейцария) в Центральной научно-исследовательской лаборатории СЗГМУ им. И.И. Мечникова (ЦНИЛ).
Также пациентам проводили психологическое тестирование с помощью опросников HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) и SF-36 (Анкета оценки качества жизни). Мера степени тяжести оценки HADS находится в диапазоне от 0 до 21. Критерии оценки HADS: 0-7 баллов -отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/ депрессии; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; >11 баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.
По опроснику SF-36 показатели качества жизни оценивали в процентах: до 40% - сниженное качество жизни, >40% - нормальное или высокое качество жизни.
Для оценки значимости влияния пародонтита на качество жизни и психологический статус у пациентов анализировали ПСАФ-дезадаптацию посредством анализа структуры и выраженности внутренней картины заболевания [17]. Оценивали следующие параметры:
■ психологический кластер [тревога за результат лечения, исход заболевания; переживания, связанные с негативной эстетической самооценкой структур лица (десны, зубы, рот)];
■ сенсорный кластер (боль в покое, жжение, парестезия, гипестезия);
■ анатомический кластер (дефекты и деформации зубов, десен, потеря зубов);
■ функциональный кластер (ограничение открывания рта, затруднение откусывания и разжевывания пищи).
Суммарный показатель выраженности аутодезадаптации оценивали в баллах и в процентах к максимальному значению (36 баллов). Значения >10 баллов расценивались как умеренная дезадаптация, а >20 баллов - как выраженная дезадаптация.
Пациенты были ранжированы на 2 группы сравнения:
■ 1-я группа (92 человека) с АГ I—II степени, без воспалительных процессов ротовой полости;
■ 2-я группа (85 человек) с АГ I—II степени и явлениями пародонтита.
Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Использовали стандартные статистические методы (для оценки межгрупповых различий рассчитывался критерий х2-квадрат и f-критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, для сравнения совокупностей по количественным признакам использовался критерий Манна—Уитни). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основные характеристики пациентов, нозологический профиль и оценочные показатели психологического статуса представлены в табл. 1.
Анализ данных табл. 1 показал, что пациенты с сочетанием АГ и пародонтита чаще имели множественную полиморбидную патологию: достоверно чаще у данных лиц встречаются ожирение, СД 2-го типа, стеатоз печени, стенокардия напряжения 2-го ФК, фибрилляция предсердий, ХБП 3а стадии. Также у пациентов 2-й группы достоверно чаще наблюдались тревожные и депрессивные расстройства, неудовлетворенность качеством жизни и психологический дискомфорт по поводу дефектов полости рта.
Для сравнительной оценки тяжести пародонтита пациенты были осмотрены врачом-стоматологом. Распределение пациентов 2-й группы в зависимости от степени и формы пародонтита представлено на рисунке.
У большинства пациентов наблюдались легкие и средне-тяжелые формы пародонтита с преобладанием локализованных изменений пародонтальных десневых карманов.
Для оценки вклада тяжести пародонтита в риск развития ССЗ был проведен внутригрупповой анализ структуры коморбидности пациентов 2-й группы.
В соответствии с табл. 2, тяжесть и распространенность воспалительных процессов ротовой полости коррелируют со степенью повышения АД. Так, в группе с тяжелым па-родонтитом 43% обследованных имели АГ III степени в противоположность 16% в группе с легким пародонтитом. Та же закономерность отмечена при сравнении пациентов с локализованным и генерализованным пародонтитом: чем больше площадь поражения десневых тканей, тем тяжелее протекала АГ. Вероятность нарушений холестеринового обмена, наличия ИБС и стенокардии, СД, почечной дисфункции, тревожно-депрессивных расстройств
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия пародонтита
Показатель 1-я группа (n =92) 2-я группа (n= =85) х2/р
Абс. % Абс. %
Возраст, годы 54,7±2,4 56,1±3,5 0,74
ИМТ, кг/м2 26,3±2,1 33,5±2,8* 0,04
ГБ I стадии 40 43,4 21 24,7 6,89/0,009
ГБ II стадии 52 56,6 64* 75,3
СД 2-го типа 24 26 36* 42,3 5,2/0,02
Стенокардия напряжения 1-го ФК 13 14,1 10 11,7 0,2/0,6
Стенокардия напряжения 2-го ФК 12 13 22* 25,8 4,69/0,03
ХСН 1-го ФК 11 11,9 14 16,4 >0,05
ХСН 2-го ФК 7 7,6 10 11,7 >0,05
ПИКС 6 6,5 8 9,4 >0,05
Фибрилляция предсердий 15 17,6 24* 28,2 3,66/0,05
ХБП 1-11 степени 35 38 38 44,7 >0,05
ХБП IIIа степени 9 9,7 18* 21,1 4,4/0,03
ХБП Шб степени 6 6,5 5 5,8 >0,05
Повышенная эхогенность печени по УЗИ 35 38 47* 55 5,2/0,02
Депрессия/тревога по ИЛОЭ: 0-7 баллов 18 19,5 28* 32,9 4,1/0,04
Депрессия/тревога по ИЛОЭ: 8-10 баллов 10 10,8 16 18,8 0,1
Депрессия/тревога ИЛОЭ: более 11 баллов 5 5,4 4 4,7 >0,05
Баллы по шкале ЭР-36: качество жизни снижено (<40%) 32 34,7 44* 51,7 5,2/0,023
Шкала ПСАФ: умеренная дезадаптация 4 4,3 37 43,5 38/<0,001
Шкала ПСАФ: выраженная -дезадаптация - 11 12,9 -
Примечание. ПИКС - постинфарктный кардиосклероз. Здесь и в табл. 2-4: расшифровку остальных аббревиатур см. в тексте; * - достоверность различий р<0,05.
Таблица 2. Внутригрупповое сравнение лиц 2-й группы по нозологическим характеристикам
Показатель Легкий пародонтит (n=33) 28/5 Среднетяжелый пародонтит (n=38) 20/18 Тяжелый пародонтит (n=14) 8/6 Локализованный пародонтит (n=56) Генерализованный пародонтит (n=29)
Артериальная гипертензия (АГ) I степени 20 (60%) 17 (44%) 3 (21%) 22 (39%) 8 (27,5%)
АГ II степени 8 (24%) 14 (37%) 5 (36%) 28 (50%) 13 (45%)
АГ III степени 5 (16%) 7 (19%) 6 (43%) 6 (11%) 8 (27,5%)
Дислипидемия 25 (75%) 31 (81%) 14 (100%) 44 (78%) 26 (89%)
Стенокардия напряжения 11 (33%) 14 (37%) 7 (50%) 19 (34%) 13 (45%)
Сахарный диабет 9 (27%) 17 (45%) 10 (71%) 22 (39%) 14 (48%)
ХБП III степени 7 (21%) 9 (23%) 7 (50%) 13 (23%) 10 (34%)
Депрессия/тревога 10 (30%) 16 (42%) 12 (86%) 20 (35%) 18 (62%)
30
25
20
Легкий
| Среднетяжелый ] Тяжелый
Генерализованный пародонтит
Локализованный пародонтит
Степень воспалительных изменений в полости рта у обследуемых пациентов 2-й группы
также повышалась при тяжелом или распространенном пародонтите.
В соответствии с целями работы пациентам был проведен комплекс стандартных общеклинических лабораторных исследований. Результаты лабораторных анализов представлены в табл. 3.
При анализе результатов оказалось, что степень воспалительных сдвигов в организме, определяемая по уровням СОЭ, СРБ и фибриногена, была достоверно выше у лиц с со-четанной патологией 2-й группы по сравнению с испытуемыми 1-й группы (р<0,05). Выраженный системный воспалительный ответ организма у лиц 2-й группы, вероятно, обусловлен влиянием на этот процесс как заболеваний пародонта, так и сердечно-сосудистой патологии по типу синдрома взаимоотягощения.
Нарушения холестеринового обмена чаще встречались у лиц 2-й группы. При анализе липидограммы оказалось, что атерогенные фракции липопротеинов (ЛПНП, Апо В) были достоверно выше у лиц 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы. Значимые различия между группами получены также по уровню тощаковой глюкозы, суточной экскреции альбуминов с мочой и АЛТ, что может свидетельствовать о начальных проявлениях нарушений клубочковой фильтрации и повреждении гепатоцитов у лиц 2-й группы с признаками метаболического синдрома (ожирение, СД 2-го типа, гипергликемия, гипертензия, стеатоз печени). Кроме того, у лиц 2-й группы был выше уровень гомоцистеина, который отражает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений,атеросклероза и эндотелиальной дисфункции.
Следующим этапом исследования стало определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов у пациентов двух сравниваемых групп. Проводилась оценка провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-1,-2,-5,-6,-8, ФНОа и противовоспалительных интерлейкинов - ИЛ-4
и ИЛ-10. Результаты сравнительного анализа представлены в табл. 4.
Исследование цитокинового статуса испытуемых показало, что уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, -2, -5, -6, ФНОа)были значимо выше у лиц с сочетанной патологией (2-я группа). Таким образом, можно полагать, что у лиц, отягощенных полиморбидностью (воспалительные процессы челюстно-лицевой области и ССЗ), наблюдается повышенная экспрессия воспалительных интерлейкинов на фоне системного воздействия множественных патогенетических факторов повреждения - бактериальных агентов ротовой полости, метаболических сдвигов, дислипидемии, атеросклероза.
При анализе противовоспалительных цитокинов оказалось, что у пациентов 2-й группы наблюдались более низкие уровни ИЛ-10, что может являться маркером истощения противовоспалительных резервов иммунной системы и снижения защитно-адаптивных механизмов организма на фоне синдрома взаимоотягощения при коморбидной патологии.
Всем испытуемым выполняли следующие инструментальные исследования: ЭКГ [регистрировали сердечный ритм, частоту сердечных сокращений, наличие желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых (НЖЭС) экстрасистол, изменения процессов реполяризации в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в покое], суточное мониторирование АД (оценивали показатели средней ЧСС днем и ночью, пульсовое АД, степень ночного снижения и вариабельность АД, индекс времени гипертензии - нагрузки повышенным АД), ЭхоКГ [оценивали конечно-систолический размер левого желудочка (ЛЖ КСР), конечно-диастолический размер ЛЖ (ЛЖ КДР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), фракцию выброса по Симпсону, степень диастолической дисфункции ЛЖ по критерию Е/А], определение ЛПИ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС;
Таблица 3. Показатели лабораторных тестов у испытуемых
Показатель 1-я группа (n=92 чел.) 2-я группа (n=85 чел.) Р
СРБ, мг/л 5,2±0,6 8,4±1,5* 0,04
СОЭ, мм/ч 18±3,5 28±2,6* 0,02
Фибриноген, г/л 3,8±0,6 6,1±0,9* 0,03
Общий холестерин, ммоль/л 5,8±0,4 7,1±0,5* 0,04
Липопротеиды высокой плотности, ммоль/л 1,03±0,07 0,86±0,11 0,19
Триглицериды, ммоль/л 2,4±0,8 2,9±0,4 0,57
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 3,7±0,32 4,7±0,41* 0,047
Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,6 6,7±0,45* 0,038
Аполипопротеин А, мг/дл 122±14,7 105±18,1 0,4
Аполипопротеин В, мг/дл 129±5,5 146±6,1* 0,03
Гомоцистеин, мкмоль/л 15,5±1,4 19±1,6 0,1
СКФ, мл/мин 88±18,6 72±11,3 0,46
АЛТ, ед/л 36±3,1 44±2,8* 0,05
АСТ, ед/л 34±4,2 38±3,7 0,4
Микроальбуминурия, мг/сут 128±36 275±44* 0,01
оценивалось наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях с сужением просвета более 30%). Результаты исследований представлены в табл. 5.
Сравнение результатов исследования по данным табл. 5 показало статистически значимые межгрупповые различия практически по всем показателям СМАД, включая пульсовое АД, степень снижения ночного давления САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД днем, индекс времени САД и ДАД днем, среднюю ЧСС ночью, которые были повышены во 2-й группе. Данный факт может свидетельствовать о наличии эндотелиальной дисфункции, гиперсимпатикотонии и вазоспастических реакций сосудов периферии на фоне хронического воспалительного процесса ротовой полости и коморбидной патологии.
У пациентов с сочетанием пародонтита и АГ были диагностированы нарушения регуляции АД по типу night-peaker с повышением АД в ночное время, в то время как у лиц 1-й группы отмечался паттерн non-dipper с недостаточным снижением АД ночью.
При анализе данных табл. 5 выяснилось, что у пациентов 2-й группы по результатам ЭКГ чаще наблюдалась НЖЭС (р=0,1) и нарушения реполяризации (р<0,05). Результаты проведенной ЭхоКГ позволили сравнить показатели систолической и диастолической функции ЛЖ в покое. Статистической разницы между исследуемыми группами по показателю фракции выброса (ФВ), КРС и КДР не выявлено. Различия средних значений между группами были статистически значимы по показателю, характеризующему
Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов 1-й и 2-й групп по значениям показателей интерлейкинового (ИЛ) статуса (критерий Манна-Уитни)
Показатель, пг/мл 1-я группа (n=92) 2-я группа (n=85) Р
ИЛ-1 4,7 [4,5; 5,2] 6,9 [6,7; 7,2]* <0,05
ИЛ-2 18,2 [15,5; 25,6] 36,7 [32,3; 38,2]* <0,05
ИЛ-5 11,8 [9,5; 12,7] 17,2 [15,5; 18,7]* <0,05
ИЛ-6 10,59 [9,2; 12,6] 19,7 [17,8; 22,5]* <0,05
ИЛ-8 43,3 [38,2; 47,9] 57,8 [50,3; 62,4] >0,05
ФНОа 29,5 [27,1; 32,7] 44,4 [42,6; 47,5]* <0,05
ИЛ-4 10,8 [9,5; 12,7] 7,3 [5,9; 8,2] >0,05
ИЛ-10 19,9 [18,1; 22,3] 10,2 [8,8; 12,2]* <0,05
Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЗСПЖ - задняя стенка правого желудочка; Е/А - отношение максимальных скоростей потока крови в фазу быстрого наполнения и в фазу систолы предсердий.
Таблица 5. Данные инструментальных исследований испытуемых
Показатель 1-я группа (п=92) 2-я группа (п=85) Р
Ср. ЧСС день, уд/мин 85±5,4 91±7,8 0,5
Ср. ЧСС ночь, уд/мин 61±4,1 77±4,7* 0,01
Пульсовое АД, мм рт.ст. 45±3,9 56±4,2* 0,05
Степень ночного снижения САД, % 5,4±0,3 |4,7±1,6* <0,05
Степень ночного снижения ДАД, % 4,2±0,09 1,1±0,07* <0,05
Вариабельность САД/ДАД днем, мм рт.ст. 17±2,8/13±1,5 24±2,3/17±2,6* <0,05
Вариабельность САД/ДАД ночью, мм рт.ст. 11,5±2,2/10±1,7 15,9±3,3/13,7±2,1 >0,05
Индекс времени САД/ДАД днем, % 34±8,4/21±6,5 77±11,5/42±9,4* <0,05
Индекс времени САД/ДАД ночью, % 28,3±6,2/19±5,7 39,5±10,2/31,1±7 >0,05
Фракция выброса ЛЖ,% 59,3±5,1 53,4±2,6 >0,05
Конечно-систолический размер левого желудочка, мм 32,1±2,3 35,7±2,7 >0,05
Конечно-диастолический размер левого желудочка, мм 43,7±4,2 47,4±3,1 >0,05
Толщина межжелудочковой перегородки, мм 11,5±0,6 12,1±0,7 >0,05
ЗСПЖ, мм 11,2±0,9 13,7±0,8* 0,03
Е/А 0,73±0,07 1,98±0,13* <0,05
Желудочковые экстрасистолы 20 (22%) 21(25%) >0,05
Наджелудочковые экстрасистолы 22 (24%) 28 (32%) =0,1
Депрессия вТ/инверсия зубца Т 7 (7,6%) 16 (19%)* <0,05
Лодыжечно-плечевой индекс 0,97±0,07 0,81±0,04* <0,05
Наличие атеросклеротической бляшки в сонных артериях более 30% 14 (15%) 20 (23,5%) 0,1
гипертрофию ЛЖ, - толщине ЗСЛЖ. Также у лиц 2-й группы достоверно чаще наблюдался 3-й тип диастолической дисфункции (обратимая рестрикция), в то время как у лиц 1-й группы преобладала диастолическая дисфункция 1-го типа (замедленная релаксация).
ЛПИ был значимо ниже у лиц 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы, что является следствием более тяжелого атеросклеротического процесса периферических сосудов у лиц с полиморбидной патологией (р<0,05).
При оценке состояния сосудов шеи по данным УЗДГ оказалось, что у лиц 2-й группы чаще встречались атероскле-ротические поражения сонных артерий со стенозированием просвета более 30% (р=0,1).
Таким образом, пациенты с сочетанием воспалительных заболеваний ротовой полости и АГ имели более тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов периферических бассейнов (сонные артерии, нижние конечности), ремодели-рование миокарда в виде гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ, изменения реполяризации по ЭКГ, а также
повышенную вариабельность АД с преобладанием паттерна гпдИ1>реакег. Данные нарушения являются общепризнанными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные в исследовании данные позволили установить тесную корреляцию между наличием и степенью тяжести пародонтита у лиц с АГ и риском возникновения таких заболеваний и патологических процессов, как ИБС, СД 2-го типа, ожирение, стеатоз печени, ХБП, атеросклероз, нарушения ритма и депрессивные расстройства.
Присутствие очага хронического воспаления в ротовой полости приводило к более тяжелому течению АГ и повышало риск сердечно-сосудистых осложнений. Были выявлены повышенная вариабельность АД, изменения ночного профиля АД (преобладание паттерна т'д^-реакег), избыточная нагрузка давлением у лиц с коморбидной патологией, представленной пародонтитом. Помимо этого, была установлена
взаимосвязь наличия и тяжести очагового воспалительного процесса полости рта с такими патологическими процессами, как дислипидемия, гипергликемия натощак, микроальбуми-немия, гипергомоцистеинемия, нарушения сердечного ритма, диастолическая дисфункция и гипертрофия ЛЖ.
По литературным данным, воспалительный процесс, будь то системное или локальное воспаление, вносит значимый вклад в прогрессирование атеросклероза и повышает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний [12, 18]. Было показано, что патогенная флора пародонтальных карманов индуцирует хроническое воспаление в местах, удаленных от оральной инфекции [19]. Оказалось, что бактерии пародонта способны диффундировать через эндотелий сосудов и инициировать процессы атеросклероза посредством активации макрофагов и поддержания системного воспаления [20]. В исследовании M. Garrido было установлено, что заболевания пародонта значимо повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ у здоровых лиц [21]. С другой стороны, целый ряд исследований показал, что пациенты с АГ чаще имели воспалительные процессы ротовой полости и пародонтит [22-24]. Таким образом, можно предполагать общность патогенеза этих заболеваний на фоне системного интерлейкинового дисбаланса и синдрома взаимоотягощения. В работе А.С. Парцерняка изучено влияние поли-морбидной сердечно-сосудистой патологии, включающей АГ, на риск преждевременного старения организма [25]. Установлено, что хроническое воспаление и избыточная экспрессия провоспалительных цитокинов лежали в основе преждевременного старения у лиц с АГ. По результатам нашего исследования, при коморбидной патологии, сочетающей АГ и пародонтит, уровень воспалительных маркеров (СОЭ, СРБ, ИЛ-1, -2, -5, -6, -8, ФНОа) был значимо выше и коррелировал со степенью тревожно-депрессивных расстройств. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10, напротив, был снижен, что может свидетельствовать
об истощении иммунной системы с недостаточным приростом пула противовоспалительных цитокинов на фоне инфекционного процесса ротовой полости.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с воспалительными процессами ротовой полости и АГ повышен риск сердечно-сосудистых осложнений.
2. Наличие коморбидной патологии в виде сочетания АГ и пародонтита ассоциировано с высокими уровнями маркеров системного воспаления и дисбалансом цитоки-нового профиля пациента.
3. Совокупность инструментальных (суточного мони-торирования АД, ЭхоКГ, ЭКГ, ультразвукового дуплексного исследования брахиоцефальных артерий, ЛПИ), лабораторных (СОЭ, СРБ, фибриноген, липидограмма, глюкоза, МАУ, АЛТ, ИЛ-1, -2, -5, -6, -10, ФНОа) и психометрических (уровень депрессии HADS, качество жизни SF-36, уровень ПСАФ-дезадаптации) показателей участвует в формировании синдрома взаимного отягощения при коморбидной патологии у мужчин с АГ и воспалительными процессами ротовой полости.
4. Выявленные взаимосвязи наличия парадонтита у лиц с АГ и факторами сердечно-сосудистого риска требуют нового подхода к изучению патогенеза и диагностике заболеваний системы кровообращения при сочетанной патологии, а также оптимизации лечения.
5. Необходимо акцентировать современные методы системного анализа с позиций интегративной медицины, которые позволят создать эффективные способы оценки влияния полиморбидности на риск сердечно-сосудистых осложнений. Более глубокое знание сложного взаимодействия артериальной гипертензии с воспалением в этом случае будет иметь важное значение для выяснения патогенетических механизмов и улучшения исхода ССЗ у этих пациентов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Лебедева Ирина Александровна (Irina A. Lebedeva)* - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: lebedevaia@mail.ru
Маградзе Гурам Надарович (Guram N. Magradze) - кандидат медицинских наук, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», Санкт-Петербург, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0002-2664-5400
Парцерняк Сергей Александрович (Sergey A. Partsernyak) - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: professorpsa@mail.ru
Устюжанинов Виталий Сергеевич (Vitaly S. Ustyuzhaninov) - врач-стоматолог СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», Санкт-Петербург, Российская Федерация
Парцерняк Александр Сергеевич (Aleksandr S. Partsernyak) - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: partsernyak@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9721-1319
* Автор для корреспонденции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Десять ведущих причин смерти в мире // Всемирная организация здравоохранения: информационные бюллетени [Электронный ресурс]. 2018. 24 мая. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/ the-top-10-causes-of-death (дата обращения: 01.04.2020)
2. Gay I.C., Tran D.T., Cavender A.C., Weltman R., Chang J., Luckenbach E. et al. The effect of periodontal therapy on glycaemic control in a Hispanic population with type 2 diabetes: a randomized controlled trial // J. Clin. Periodontol. 2014. Vol. 41. P. 673-880.
3. Парцерняк С.А., Юнацкевич П.И. Вегетозы: болезни стресса. Санкт-Петербург: Сентябрь, 2002. 424 с.
4. Шарабчиев Ю.Т., Антипов В.В., Антипова С.И. Коморбид-ность - актуальная научная и научно-практическая проблема медицины XXI века // Медицинские новости. 2014. № 8. С. 6-11.
5. Linden G.J., Lyons A., Scannapieco F.A. Periodontal systemic associations: review of the evidence // J. Periodontol. 2013. Vol. 84. P. 8-19.
6. Kocher Т., Konig J., Borgnakke W.S., Pink C., Meisel P. Periodontal complications of hyperglycemia/diabetes mellitus: epidemiologic complexity and clinical challenge // Periodontology 2000. 2018. Vol. 78, N 1. Р. 59-97.
7. Aguilar-Salinas C.A., Viveros-Ruiz T. Recent advances in managing/understanding the metabolic syndrome // F1000Research. 2019. Vol. 8 (F1000 Faculty Rev). P. 370. Epub 2019 Apr 3. DOI: https://doi.org/10.12688/ f1000research.17122.1
8. Makkar H., Reynold M.A., Wadhawan A., Dagdag A., Merchant A.T., Postolache T.T. Periodontal, metabolic, and cardiovascular disease: exploring the role of inflammation and mental health // Pteridines. 2018. Vol. 29. Р. 124-163.
9. Bale B.F., Doneen A.L., Vigerust D.J. High-risk periodontal pathogens contribute to the pathogenesis of atherosclerosis // Postgrad. Med. J. 2017. Vol. 93. Р. 215-220.
10. Cannizzo E.S., Clement C.C., Sahu R. et al. Oxidative stress, in-flamm-aging and immunosenescence // J. Proteomics. 2011. Vol. 74, N 11. P. 2313-2323.
11. Kaptoge S., di Angelantonio E., Lowe G. et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis // Lancet. 2010. Vol. 375, N 9709. P. 132-140.
12. Dietrich T., Sharma P., Walter C., Weston P., Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease // J. Clin. Periodontol. 2013. Vol. 40. Р. 70-84. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.12062
13. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens C.H. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men // Circulation. 2000. Vol. 101. Р. 17671772.
14. Howcroft T.K., Campisi J., Louis G.B. The role of inflammation in age-related disease // Aging. 2013. Vol. 5, N 1. P. 84-93.
REFERENCES
1. Ten leading causes of death in the world. In: World Health Organization: information bulletins [Electronic resource]. 2018. 24 May. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (date of access April 01, 2020) (in Russian)
2. Gay I.C., Tran D.T., Cavender A.C., Weltman R., Chang J., Luckenbach E., et al. The effect of periodontal therapy on glycaemic control in a Hispanic population with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2014; 41: 673-880.
3. Partsernyak S.A., Yunatskevich P.I. Vegetosis: diseases of stress. Saint Petersburg: Sentyabr', 2002: 424 p. (in Russian)
4. Sharabchiev Yu.T., Antipov V.V., Antipova S.I. Comorbidity - actual scientific and scientific-practical problem of medicine of the XXI century. Meditsinskie novosti [Medical News]. 2014; (8): 6-11. (in Russian)
5. Linden G.J., Lyons A., Scannapieco F.A. Periodontal systemic associations: review of the evidence. J Periodontol. 2013; 84: 8-19.
6. Kocher T., König J., Borgnakke W.S., Pink C., Meisel P. Periodontal complications of hyperglycemia/diabetes mellitus: epidemiologic complexity and clinical challenge. Periodontology 2000. 2018; 78 (1): 59-97.
15. Martins C.M., Sasaki H., Hirai K., Andrada A.C., Gomes-Filho J.E. Relationship between hypertension and periapical lesion: an in vitro and in vivo study // Braz. Oral Res. 2016. Vol. 30, N 1. Р. 78. DOI: https://doi. org/10.1590/1807-3107B0R-2016.vol30.0078
16. Rashmi N., Galhotra V., Goel P., Rajguru J.P., Jha S.K., Kulkarni K. Assessment of C-reactive proteins, cytokines, and plasma protein levels in hypertensive patients with apical periodontitis // J. Contemp. Dent. Pract. 2017. Vol. 18, N 6. Р. 516-521.
17. Соловьев М.М., Яременко А.И., Орехова Л.Ю. «Синдром психо-сенсорно-анатомо-функциональной дезадаптации» в лечебном и образовательном процессе на стоматологическом факультете Первого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова // Пособие для студентов 11 —V курсов стоматологического факультета / под ред. А.И. Ярёменко. Санкт-Петербург: Изд-во СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2014. 24 с.
18. Winning L., Patterson C.C., Linden K., Evans A., Yarnel J., McKeown P.P. et al. Periodontitis and risk of prevalent and incident coronary heart disease events // J. Clin. Periodontol. 2020. Vol. 47, N 12. Р. 1446—1456. Epub 2020 Nov 9. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.13377
19. Dominy S.S., Lynch C., Ermini F., Benedyk M., Marczyk A., Konradi A. et al. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer's disease brains: Evidence for disease causation and treatment with small-molecule inhibitors // Sci. Adv. 2019. Vol. 5. Р. 3333.
20. Reyes L., Herrera D., Kozarov E., Roldan S., Progulske-Fox A. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology // J. Clin. Periodontol. 2013. Vol. 40, suppl. 14. Р. 30—50.
21. Garrido M., Cárdenas A.M., Astorga J., Quinlan F., Valdés M., Chaparro A. et al. Elevated systemic inflammatory burden and cardiovascular risk in young adults with endodontic apical lesions // J. Endod. 2019. Vol. 45, N 2. Р. 111—115. DOI: https://doi.org/10.1016/jjoen.2018.11.014
22. Muñoz Aguilera E., Suvan J., Buti J., Czesnikiewicz-Guzik M., Barbosa Ribeiro A., Orlandi M. et al. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis // Cardiovasc. Res. 2020. Vol. 116, N 1. Р. 28—39. DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvz201
23. Pietropaoli D., Del Pinto R., Ferri C., Marzo G., Giannoni M., Ortu E. et al. Association between periodontal inflammation and hypertension using periodontal inflamed surface area and bleeding on probing // J. Clin. Periodontol. 2020. Vol. 47, N 2. P. 160—172. DOI: https://doi.org/10.1111/ jcpe.13216
24. Gordon J.H., LaMonte M.J., Genco R.J., Zhao J., Cimato T.R., Hovey K.M. et al. Association of clinical measures of periodontal disease with blood pressure and hypertension among postmenopausal women // J. Periodontol. 2018. Vol. 89, N 10. Р. 1193—1202. Epub 2018 Aug 15. DOI: https://doi.org/10.1002/JPER.17—0562
25. Парцерняк А.С., Халимов Ю.Ш. Хроническое воспаление и преждевременное старение — два параллельных процесса при полиморбидной сердечно-сосудистой патологии // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019. № 3 (67). С. 78—81.
7. Aguilar-Salinas C.A., Viveros-Ruiz T. Recent advances in managing/ understanding the metabolic syndrome. F1000Research. 2019; 8 (F1000 Faculty Rev): 370. Epub 2019 Apr 3. DOI: https://doi.org/10.12688/ f1000research.17122.1
8. Makkar H., Reynold M.A., Wadhawan A., Dagdag A., Merchant A.T., Postolache T.T. Periodontal, metabolic, and cardiovascular disease: exploring the role of inflammation and mental health. Pteridines. 2018; 29: 124-63.
9. Bale B.F., Doneen A.L., Vigerust D.J. High-risk periodontal pathogens contribute to the pathogenesis of atherosclerosis. Postgrad Med J. 2017; 93: 215-20.
10. Cannizzo E.S., Clement C.C., Sahu R., et al. Oxidative stress, inflamm-aging and immunosenescence. J Proteomics. 2011; 74 (11): 2313-23.
11. Kaptoge S., di Angelantonio E., Lowe G., et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet. 2010; 375 (9709): 132-40.
12. Dietrich T., Sharma P., Walter C., Weston P., Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Clin Periodontol. 2013; 40: 70-84. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.12062
13. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens C.H. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation. 2000; 101: 1767-72.
14. Howcroft T.K., Campisi J., Louis G.B. The role of inflammation in age-related disease. Aging. 2013; 5 (1): 84-93.
15. Martins C.M., Sasaki H., Hirai K., Andrada A.C., Gomes-Filho J.E. Relationship between hypertension and periapical lesion: an in vitro and in vivo study. Braz Oral Res. 2016; 30 (1): 78. DOI: https://doi. org/10.1590/1807-3107BOR-2016.vol30.0078
16. Rashmi N., Galhotra V., Goel P., Rajguru J.P., Jha S.K., Kulkarni K. Assessment of C-reactive proteins, cytokines, and plasma protein levels in hypertensive patients with apical periodontitis. J Contemp Dent Pract. 2017; 18 (6): 516-21.
17. Solov'yov M.M., Yaryomenko A.I., Orekhova L. Yu. «The syndrome of psycho-sensory-anatomical-functional maladaptation» in the medical and educational process at the Faculty of Dentistry of the First St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov. In: A.I. Yaryomenko (ed.). Manual for Students of the II-V Courses of the Faculty of Dentistry. Saint-Petersburg: Izdatel'stvo SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova, 2014: 24 p. (in Russian)
18. Winning L., Patterson C.C., Linden K., Evans A., Yarnel J., McKeown P.P., et al. Periodontitis and risk of prevalent and incident coronary heart disease events. J Clin Periodontol. 2020; 47 (12): 1446-56. Epub 2020 Nov 9. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.13377
19. Dominy S.S., Lynch C., Ermini F., Benedyk M., Marczyk A., Konradi A., et al. Porphyromonas gingivalis in Alzheimer's disease brains: Evidence for
disease causation and treatment with small-molecule inhibitors. Sci Adv. 2019; 5: 3333.
20. Reyes L., Herrera D., Kozarov E., Roldan S., Progulske-Fox A. Periodontal bacterial invasion and infection: contribution to atherosclerotic pathology. J Clin Periodontol. 2013; 40 (suppl 14): 30-50.
21. Garrido M., Cárdenas A.M., Astorga J., Quinlan F., Valdés M., Chaparro A., et al. Elevated systemic inflammatory burden and cardiovascular risk in young adults with endodontic apical lesions. J Endod. 2019; 45 (2): 111-5. DOI: https://doi.org/10.1016/jjoen.2018.11.014
22. Muñoz Aguilera E., Suvan J., Buti J., Czesnikiewicz-Guzik M., Barbosa Ribeiro A., Orlandi M., et al. Periodontitis is associated with hypertension: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Res. 2020; 116 (1): 28-39. DOI: https://doi.org/10.1093/cvr/cvz201
23. Pietropaoli D., Del Pinto R., Ferri C., Marzo G., Giannoni M., Ortu E., et al. Association between periodontal inflammation and hypertension using periodontal inflamed surface area and bleeding on probing. J Clin Periodontol. 2020; 47 (2): 160-72. DOI: https://doi.org/10.1111/ jcpe.13216
24. Gordon J.H., LaMonte M.J., Genco R.J., Zhao J., Cimato T.R., Hovey K.M., et al. Association of clinical measures of periodontal disease with blood pressure and hypertension among postmenopausal women. J Periodontol. 2018; 89 (10): 1193-202. Epub 2018 Aug 15. DOI: https://doi.org/10.1002/JPER.17-0562
25. Partsernyak A.S., Khalimov Yu. Sh. Chronic inflammation and premature aging - two parallel processes in polymorbid cardiovascular pathology. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii [Bulletin of the Russian Military Medical Academy]. 2019; 3 (67): 78-81. (in Russian)
