CC BY
42
УДК: 616.89-008.441.44
ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ВОЗРАСТНОГО И ПСИХОСОЦИАЛЬНОГО ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СУИЦИДОВ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД ЗАБАЙКАЛЬСКОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГИ
А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов, Н.В. Говорин, А.В. Сахаров
ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Чита, Россия Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, г. Чита, Россия
Контактная информация:
Лазуткина Анна Юрьевна - аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39 -а; старший инспектор, врач ЛПО Региональной дирекции медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге ОАО «РЖД». Тел.: 8 (924) 218-03-37, е-mail: lazutkina_au59@mail.ru
Горбунов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39-а. Тел.: 8 (914) 470-29-33, е-mail: gorbunowv2008@mail.ru
Говорин Николаи Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ. Место работы и должность: заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39-а. Тел.: 8 (3022) 35-53-00, е-mail: Govorin-Nik@yandex.ru
Сахаров Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России. Адрес: 672090, г. Чита, ул. Горького, д. 39-а. Тел.: 8 (914) 479-65-43, е-mail: sawt@list.ru
Целью работы стало исследование прогностической значимости возрастного и психосоциальных факторов риска для возникновения суицидов у 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги. С 2008 по 2013 год в наблюдаемой группе произошло 22 случая завершенных суицидов, которые в объеме данной выборки были оценены статистическим анализом. Установлено, что предиктором суицидов в его обратной зависимости являлся эффект возраст, а также сочетание эффектов возраст и стресс. Доля лиц, способных совершить суициды в объеме данной выборки, определена в 0,5% при мгновенном риске суицидов в 1420,7±475,9 дней.
Ключевые слова: факторы риска, суицид, суицидальное поведение, стресс.
Проблема своевременной диагностики и профилактики суицидального поведения чрезвычайно актуальна [4, 7]. В России смертность по причине самоубийств стоит на пятом месте среди всех причин смертности, а в возрастной группе от 15 до 34 лет занимает первое место. При этом проблема суицидов одна из самых важных для общественного здоровья, вызывающая огромные социальные затраты и страдания человека, семьи, общества [8].
Одним из субъектов Российской Федерации со сверхвысокими показателями смертности по причине самоубийств является Забайкальский край, где на протяжении уже многих лет частота суицидов в 2,5-3 раза выше, чем по стране в целом [3, 10]. Это определяет необходимость изучения основных факторов, влияющих на величину самоубийств, в том числе среди отдельных категорий населения [2].
Основной аспект медицинского решения этой проблемы - совершенствование превентивных мер, включающих раннюю надежную диагностику состояний, угрожающих суицидом [7]. В этом аспекте научный и практический интерес представляют пациенты с депрессивными расстройствами, у которых риск самоубийств в 20 раз выше, чем в популяции [1].
У работников локомотивных бригад (РЛБ) Забайкальской железной дороги (ЗабЖД) ежегодно происходят случаи завершенных суицидов, а решение врачебно-экспертной комиссии [9] о допуске к поездной работе не гарантирует отсутствие суицидов у работников и, следовательно, отсутствие экономических потерь и безопасность движения на железнодорожном (ЖД) транспорте.
Цель исследования: изучение прогностической значимости вероятных факторов
риска для возникновения суицидов у работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.
Материал и методы.
В исследование были вовлечены 7959 работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги за 2008-2013 годы (2008 г. -п=7959; 2009 г. - п=7851; 2010 г. - п=7141; 2011 г. - п=6817; 2012 г. - п=6016; 2013 г. -5722 работников с учетом естественной убыли), в возрасте 35,7±10,5 лет (от 18 до 66 лет), не имевшие, согласно установленным правилам [9], тяжелой соматической патологии и психических расстройств.
В период прохождения врачебно - экспертной комиссии, согласно имеющимся рекомендациям, первоначально осуществлялся поиск факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе оценивалось чрезмерное потребление алкоголя [5]. Далее, в силу стрессовой профессии работников локомотивных бригад [6], учитывались такие факторы риска (ФР) как психосоциальный стресс, тревожная и/или депрессивная симптоматика по результатам скринингового опроса [5], а также результаты обследования по тестам Спилбер-гера и Люшера.
За 6 лет наблюдения в изучаемой группе произошли 22 случая завершенных суицидов, которые в объеме данной выборки со всеми исходами от любых причин были подвергнуты статистической обработке программами: KRelRisk 1.1 и Statistica 6.0. Распределение переменных определяли с помощью одновы-борочного ^критерия. Значение р<0,05 оценивалось как статистически значимое. Далее проводился пошаговый регрессионный анализ с вычислением непрерывных предикторов суицидов, факторный дисперсионный анализ (ДА) для определения возможного сочетанного воздействия факторов риска и при удовлетворительном согласии данных с распределением семейства Вейбулла, анализ выживаемости для выяснения связи предиктора с выживаемостью и для определения мгновенного риска.
Результаты и обсуждение.
Частота развития суицидов среди работников локомотивных бригад ЗабЖД на 1000 составила: 2009 год - 0,12; 2010 год - 1,12; 2011 год - 0,58; 2012 год - 0,33; 2013 год - 1,05 (рис. 1).
Средний возраст умерших - 33,0±8,3 лет. Способы совершения суицидов: 77,3% (п=17) -механическая асфиксия, 9,1% (п=2) - само-
стрел, 9,1% (п=2) - падение с высоты, 4,5% (п=1) - отравление уксусной эссенцией.
Рис. 1. Частота развития суицидов среди работников локомотивных бригад ЗабЖД на 1000.
Для создания многофакторной регрессионной модели прогнозирования исходов с учетом выше описанных положений мы использовали 19 клинико-лабораторных показателей [5]. При проведении многофакторного анализа первоначально выделялся признак, имевший наибольшее влияние на развитие исследуемого исхода. Включение последующих переменных предполагалось в том случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Относительный риск (ОР) эффектов для возникновения суицидов определялся как вероятность предполагаемого исхода от их воздействия в экспонированной (имевшей контакт с предполагаемым факторами риска) группе, по сравнению с группой неэкспонированной в программе KRelRisk 1.1.
Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что из всех исследуемых факторов с суицидами имеется связь у эффекта - возраст. Для построенного уравнения регрессии коэффициент детерминации для самоубийств был определен R2>0,001, F-критерий 3,67 и уровень значимости р=0,005, что свидетельствует о чувствительности и достоверности данной математической модели. Так как завершенные суициды произошли в возрасте 19-49 лет, то в указанном диапазоне с (п-1) степенями свободы относительный риск эффекта возраст для суицидов был определен соответственно в 5,5 раз, а также для всех возрастов совершения самоубийства этого диапазона для выяснения направления зависимости эффекта возраст с суицидами (табл. 1).
Таблица 1
Прогностическое значение эффектов возраст и возраст + стресс для суицидов
Суициды (п=22)
п=7959 эффект Множественная регрессия Факторный ДА (возраст*стресс)
в ОР (95% ДИ)1 P ОР (95% ДИ)1
2 2т тас р з о т -0,02 5,5 (0,74-41,05) 0,02 1,1 (0,1-9,4)
19 22,2 (3,2-156,2) 67,8 (8,8-520,8)
23 5,3 (1,2-22,4) 16,6 (1,9-144,4)
26 2,5 (0,6-10,6) -
27 2,5 (0,6-10,6) -
28 1,3 (0,2-9,7) 7,04 (0,8-61,9)
30 2,9 (0,7-12,5) -
31 1,4 (0,2-10,0) -
32 1,5 (0,2-11,0) -
33 1,9 (0,3-14,3) -
34 1,6 (0,2-11,8) -
36 1,8 (0,2-13,5) -
38 1,7 (0,2-12,2) 9,0 (1,0-79,1)
39 1,7 (0,2-12,3) -
40 1,5 (0,2-11,1) -
44 2,1 (0,3-15,2) -
45 1,9 (0,3-14,0) -
47 2,1 (0,3-15,4) -
49 1,7 (0,2-12,8) -
Примечание: 1 - 5% доверительный интервал; 2 -оцененный возрастной диапазон исходов по суицидам 19-49 лет.
За время наблюдения среди 22 случаев совершенных суицидов эффект психосоциальный стресс при жизни был определен у 22,7% (п=5) работников локомотивных бригад, который вероятнее всего был связан с работой [6]. Роль таких психосоциальных факторов риска, как низкий уровень образования и дохода, а также социальная изоляция была незначительной, так как РЛБ имеют минимум среднее образование и заработную плату выше среднего [11]. Большинство (77,3%) из лиц, совершивших суициды, состояли в браке, а 22,7% из них были холосты. У 77,3% (п=17) работников, умерших по причине самоубийства, эффект стресс при жизни определен не был.
Исходя из того, что у лиц с депрессивными расстройствами риск самоубийств значительно превышает популяционный [1] и для определения возможного сочетанного воздействия при суицидах эффектов возраст и стресс был выполнен факторный дисперсионный анализ, который исходя из квадрата множественного коэффициента корреляции R2>0,003, Б -критерия 1,32 и р=0,02, определил исследуемую модель как достоверную. Графическая оценка на основании F-критерия 42,78 при р=0,007 для эффекта возраст и F=42,78 при р=0,02 для эффекта возраст*стресс позволила определить их как значимые (рис. 2 и 3).
Средние наим. квадр. (некоторые не оцениваем.) Текущий эффект: F(42, 7868)=1,6153, p=,00718 Декомпозиция гипотезы Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов
Возраст
Рис. 2. Графическая оценка одномерного критерия значимости эффекта возраст для суицидов у РЛБ ЗабЖД.
Рис. 3. Графическая оценка одномерного критерия значимости эффекта возраст*стресс для суицидов у РЛБ ЗабЖД.
Средние наим. квадр. (некоторые не оцениваем.) Текущий эффект: F(42, 7868)=1,7443, р=,00207 Декомпозиция гипотезы Вертик. столбцы равны 0,95 доверительных интервалов
Возраст
Исходя из этих данных, был оценен относительный риск для эффекта возраст*стресс для суицидов в границах возраста совершенных суицидов (19-49 лет), а также относительный риск эффекта возраст*стресс для возрастов совершения самоубийства лицами, имевшими контакт при жизни с этим сочетанным эффектом (табл. 1).
Для выяснения влияния эффекта возраст на выживаемость при суицидах в группе работников локомотивных бригад ЗабЖД был выполнен анализ выживаемости, при котором по кривым Каплана-Маера была определена кумулятивная доля выживших лиц (99,5%) в возрастном интервале совершения суицидов 18-49 лет (рис. 4).
1,002
1,001
х 1,000
3 т
1 0,999
ч: 0,998
0,997
^ 0,996
0,995
0,994
10
20
Функция Выживаемости о Заверш. + Цензурир.
30
I I I I I I I I I I I I I I—н-
40 50
Время жизни
60
70
80
Рис. 4. График времени жизни и кумулятивной доли выживших лиц при суицидах.
Рис. 5. Кумулятивный уровень прожития у РЛБ ЗабЖД, совершивших суициды с диагностированным при жизни стрессом (2 группа) и без него (1 группа).
Для оценки сочетанного эффекта воз-раст*стресс на выживаемость было проведено сравнение кумулятивной доли выживших лиц, совершивших суициды с диагностированным при жизни стрессом (группа 2) и без него (группа 1). По критерию 2-распределения, давшего значимое отклонение (р=0,45), кривым Каплана-Майера (рис. 5) и различия кумулятивного процента выживших лиц (табл. 2), были выявлены статистические значимые различия в сравниваемых группах.
Опираясь на выявленные различия выживаемости у лиц, совершивших суициды с диа-
Времена жизни и кумулятивный процент выживших
жизни стрессом (группа
гностированным при жизни стрессом и без него, была определена вероятность летального исхода в малый промежуток времени при условии, что в начале исследуемого промежутка пациент был жив по кривым Каплана-Маера (рис. 6) и критерию 2-распределения, давшего значимое отклонение (р=0,95) в сравниваемых группах.
Для подтверждения зависимости между переменными возраст и стресс и выживаемостью при суицидах с помощью регрессионной модели Кокса были оценены коэффициенты регрессии для этих эффектов.
Таблица 2
РЛБ ЗабЖД при суицидах с диагностированным при 2) и без него (группа 1)
Нижние границы возрастных интервалов Группа 1 Группа 2
Кумулятивный процент выживших Умершие Кумулятивный процент выживших Умершие
18,00 100 1 100 2
23,33 99,98 4 99,87 1
28,66 99,91 5 99,80 1
34,00 99,79 2 99,71 1
39,33 99,73 2 99,60 0
44,66 99,65 3 99,60 0
50,00 99,48 0 99,60 0
55,33 99,48 0 99,60 0
60,66 99,48 0 99,60 0
65,99 99,48 0 99,60 0
Рис. 6. График функции мгновенного риска при суицидах с диагностированным при жизни стрессом (группа 2) и без него (группа 1).
Высоко значимое значение критерия %2=9,34 при р=0,009 данной модели подтвердило включение в нее эффектов значимо связанных с выживаемостью, из которых только эффект возраст при Р= 0,07; 1=-2,8 и р=0,005 был признан наиболее важным предиктором для риска суицида.
Заключение.
Таким образом, в нашем проспективном исследовании предиктором суицидов у работников локомотивных бригад ЗабЖД в обратной зависимости был установлен эффект возраст. Эффект-стресс не являлся самостоятельным предиктором для самоубийств, но в сочетан-ном воздействии с эффектом возраст увеличил относительный риск возникновения суицидов в возрасте совершения самоубийств (19, 23, 28, 31 и 38 лет) в состоянии стресса соответственно в 67,8; 16,6; 7,04; 6,04 и 9,0 раз, в сравнении относительного риска эффекта возраст у лиц, совершивших суициды в этих возрастах без диагностированного при жизни стресса, оцененного соответственно в 22,2; 5,3; 1,3; 1,4 и 1,5 раз.
Исходя из кумулятивного процента выживших лиц, определена доля лиц (0,5%) в среде работников локомотивных бригад ЗабЖД, способных совершить суициды с определением времени жизни до летального исхода в 1420,7±475,9 дней. В отношении установленных предикторов суицидов с целью сохранения жизни, безопасности дорожного движения на
ЖД транспорте и предотвращения экономических потерь необходимо проводить профилактические мероприятия. С этой целью следует ввести в работу психологов дороги методики оценки уровня хронического стресса и тревожно-депрессивных состояний, с оказанием психологической помощи нуждающимся в ней работникам, с особым акцентом на лиц молодого возраста.
Литература:
1. Бузук С.А. Индивидуально-психологические особенности, ассоциированные с высоким суицидальным риском, у больных с депрессивными расстройствами // Психическое здоровье. - 2012. - № 9. - С. 85.
2. Говорин Н.В., Сахаров А.В. Суицидальное поведение: типология и факторная обусловленность. -Томск: Иван Федоров, 2008. - 178 с.
3. Говорин Н.В., Сахаров А.В., Ступина О.П., Тарасова О.А. Суициды в Забайкальском крае: эпидемиология и организация помощи населению // Тюменский медицинский журнал. - 2013. -Том 15, № 1. - С. 5-6.
4. Зотов П.Б. Факторы антисуицидального барьера в психотерапии суицидального поведения лиц разных возрастных групп // Суицидология. -2013. - Том 15, № 2. - С. 58-63.
5. Кардиоваскулярная профилактика: рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - Том 10, № 6, Прил. 2. -С. 7-22.
6. Клочкова Е.А. Охрана труда на железнодорожном транспорте: Учебник для техникумов и кол-
леджей железно-дорожного транспорта. - М.: Маршрут, 2004. - 412 с.
7. Кудрявцев И.А., Декало Е.Э. Психологические предикторы суицидального риска // Психическое здоровье. - 2012. - № 4. - С. 46.
8. Остроглазов В.Г., Лисина М.А. Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 18-20.
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 796 от 19.12.2005 г. «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов и маневровой работой».
10. Сахаров А.В. Роль алкогольного фактора в суицидальном поведении в Восточном Забайкалье: дисс. ... к.м. наук. - Чита, 2007. - 140 с.
11. Федеральная служба государственной статистики // Gks.ru - Российский статистический ежегодник - 2011. Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/regl/b11_13/IssWWW.exe/ Stg/d1/06-09.htm (дата обращения 08.02.13).
EVALUATION OF PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF AGE AND PSYCHOSOCIAL RISK FACTORS FOR THE OCCURRENCE OF SUICIDES AMONG WORKERS OF LOCOMOTIVE BRIGADES OF THE TRANSBAIKALIAN RAILWAY
A.Y. Lazutkina, V.V. Gorbunov, N.V. Grovorin, A.V. Sakharov
Chita SMA, Russia
The aim of this work was the study of the prognostic significance of age and psychosocial risk factors of suicide in 7959 workers of locomotive brigades of the Transbaikalian railway. From 2008 to 2013 in the observed group occurred 22 cases of completed suicides, which in the volume of this sample were assessed by statistical analysis. It is established that predictor of suicide in its inverse relationship was the effect of age, as well as the combination of the effects of age and stress. The proportion of individuals who are able to commit suicide in the volume of this sample, defined in 0,5% with immediate risk of suicide in 1420,7±475,9 days.
Keywords: risk factors, suicide, suicidal behavior, stress.
УДК: 616.89-008.441
ЭКОНОМИЧЕСКОЕ БРЕМЯ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Ю.Е. Шматова, М.В. Морев, Е.Б. Любое
ФГБУИ «Институт социально-экономического развития территорий РАН», г. Вологда, Россия ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России, г. Москва
Контактная информация:
Шматова Юлия Евгеньевна - кандидат экономических наук. Место работы и должность: младший научный сотрудник ФГБУИ «Институт социально-экономического развития территорий РАН». Адрес: 160014, г. Вологда, ул. Горького, д. 56 а. Телефон: (8172) 59-78-03, e-mail: ueshmatova@maiLru
Морев Михаил Владимирович - кандидат экономических наук. Место работы и должность: заведующий лабораторией исследования социальных процессов ФГБУИ «Институт социально-экономического развития территорий РАН». Адрес: 160014, г. Вологда, ул. Горького, д. 56 а. Телефон: (8172) 59-78-03, e-mail: 379post@mail.ru
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий отделом суицидологии ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздрава России». Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Телефон: (495) 963-75-72
Объективизирован социально-экономический ущерб смертности трудоспособного населения Вологодской области в 2012 г. от социально значимых болезней и девиантного поведения (убийств и самоубийств) посредством доли количества потерянных лет трудоспособной жизни в общем бремени смертности населения и доли ВРП. Суммарные потери от смертности вследствие социально значимых болезней и девиантного поведения составили 55,8% суммарных потерь смертности в области, или 5,4% ВРП, более чем от иных причин. Основной вклад в суммарное бремя смертности связан с злоупотреблением алкоголем и самоубийств: по 25% соответственно.
Ключевые слова: социальное здоровье, смертность, социально-экономические потери, самоубийство, убийство, социально значимые заболевания.
Социальное здоровье человека определено, в частности, реализацией трудового потенциала. Диалектической противоположностью здоровья служит болезнь, ограничивающая, по Ф.
Энгельсу, в свободе (возможностях, выборе) жизнь. К социально значимым заболеваниям (СЗЗ) официально отнесены туберкулез, инфекции, передающиеся преимущественно по-
