Оценка прогностического значения маркеров пролиферации, межклеточной адгезии и плотности микрососудов при железистом раке легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

больных БА выявил наличие отрицательной корреляционной связи. В основной группе балльная оценка КЖ возрастала наряду с уменьшением количества приступов удушья в сутки (гч=-0,63; р<0,001). В группе контроля отмечалось снижение КЖ одновременно с увеличением количества клинических симптомов астмы (г.=-0,54; р<0,001). Степень обструкции дыхательных путей также оказала свое влияние на изменение КЖ. Так, в основной группе наряду с общей тенденцией к увеличению показателя ОФВ, отмечено и возрастание КЖ у больных (г5=0,55; р<0,001), тогда как в контрольной группе снижение этого показателя сопровождалось уменьшением уровня общего КЖ (г5=0,54; р<0,001).

Таким образом, в результате проведенного нами исследования выявлено, что основными факторами, влияющими на изменение КЖ больных при обучении в астма-школе, являются пол, возраст, социальное положение пациентов и степень тяжести заболевания.

Выводы

1. Эффективность образовательных программ для больных БА значительно повышается при использовании индивидуальных планов патогенетического лечения, что положительно влияет на показатели КЖ.

2. Внедрение образовательных программ способствует улучшению КЖ у больных БА преимущественно за счет коррекции психоэмоционального состояния и увеличения социальной активности пациентов.

3. Наличие неконтролируемой астмы приводит к существенному увеличению роли эмоциональных и

физических проблем в ограничении жизнедеятельности у больных БА.

Литература

1. Архипов В.В., Демидова Г.В., Лазарева Н.Б. и др. // Пульмонология. 2002. №1. С. 105-109.

2. Никулина И.Н. // Аллергология. 2001. №4. С. 17-22.

3. О положении инвалидов в Российской Федерации: Государственный доклад. М., 1998.

4. Гребенева И.В. Эффективность ступенчатой базисной терапии и образовательных программ у детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 25 с.

5. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и коопера-тивность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000. 32 с.

6. Ханова Ф.М., Ильина Н.И., Сенкевич Н.Ю. и др. // Аллергология. 2002. № 4. С. 4-8.

7. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Смоленов И.В. и др. // Пульмонология. 2004. № 1. С. 67-83.

8. Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма: Рук-во для врачей России. // Пульмонология. 1999. Приложение. С. 40.

9. Finn A., Gross G., van Bavel J. et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Feb.; Vol. 111(2). P.278-284.

10. Riccioni G., D'Orazio N.. Di Ilio C. et al. // J. Asthma. 2004. Feb.; Vol. 41(1). P. 85-89.

11. Sanjuas C., Alonso J., Prieto L. et al. // Qua). Life Res. 2002. Dec.: Vol. 11(8). P. 729-738.

12. The WHOQOL Group. The WHOQOL Group. What Quality of Life. // World Health Forum, 1996. Vol. 17. № 4. P. 354-356.

□ □□

УДК 616.24-006.04.-07.-08

В.Л. Коваленко, С.И. Швец, В.А. Тазалов, Ю.В. Соболева

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ МАРКЕРОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ, МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ И ПЛОТНОСТИ МИКРОСОСУДОВ ПРИ ЖЕЛЕЗИСТОМ РАКЕ ЛЕГКОГО

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, ГУЗ "Краевой клинический центр онкологии", г. Хабаровск

Молекулярно-биологические характеристики железистого рака легкого (ЖРЛ) остаются малоизученными. В отечественной литературе имеются

немногочисленные публикации по иммуногистохи-мическому исследованию молекулярно-биологичес-ких параметров ЖРЛ [1-3]. Анализ базы данных

MEDLINE свидетельствует о наличии 40 публикаций зарубежных авторов по аналогичной тематике, тогда как для других видов опухолей таких публикаций сотни. Подавляющее большинство работ носят ретроспективный характер (использован архивный материал — парафиновые блоки). В то же время чувствительность иммуногистохимического метода по отношению к ряду молекулярно-биологи-ческих маркеров в парафиновых срезах может существенно снижаться [4]. Большинство исследований выполнено на малых выборках: нами найдено только 3 исследования [3, б, 11], в которых изучено свыше 50 случаев ЖРЛ. Указанные недостатки могут быть причинами разночтений в результатах опубликованных исследований. Так, одни авторы выявляют прогностическую роль экспрессии Ю67 [5], а другие отрицают [9].

Общеизвестно, что клиническое течение рака легкого с железистой дифференцировкой по сравнению с плоскоклеточным раком отличается худшим прогнозом. Однако у ряда больных ЖРЛ протекает медленно, порой годами, без заметных признаков прогрессирования, а у других быстро приводит к летальному исходу. Это наблюдается в пределах однородных по стадии групп больных. Поэтому изучение молекулярно-биологических особенностей ЖРЛ могло бы дать новые подходы к улучшению точности прогнозирования, а также углубить наши представления о патогенетических механизмах рака легкого.

Целью нашего исследования явилось проспективное изучение экспрессии в ЖРЛ потенциальных прогностических маркеров: Ki67 (маркер пролифе-рирующих клеток), Е-кадхерина (маркер межклеточной адгезии), плотности микрососудов (маркер

Таблица 1

Распределение больных ЖРЛ но стадиям и гистологическим вариантам

Стадия* Гистологический вариант Итого

БАР1 ВАК2 УАК3 НАК4 АК5

I T1N0M0 12 3 10 - 1 26

T2N0M0 1 1 16 1 - 19

T1N1M0 - 1 3 - 1 5

II T2N1MG 1 2 1 3 - 7

T3N0M0 - 1 - - - 1

III T1N2M0 - - 1 - - 1

T2N2M0 - - 1 1 - ■ 2

T4N2M1 1 - - - - 1"

IV T1N0M1 1 - - - - 1

T1N2M1 - - 1 1

Всего 16 8 33 5 2 64

Примечания. * — группировка по стадиям приведена в соответствие с пятой редакцией ТЫМ-классификации; ** — умершая от рака легкого больная, подвергшаяся аутопсии; 1 — бронхио-лоальвеолярный рак; 2 — высокодифференцированная адено-карцинома; 3 — умереннодифференцированная аденокарцино-ма; 4 — низкодифференцированная аденокарцинома; 5 — адено-карцинома без уточнения дифференцировки.

Резюме

У 64 больных железистым раком легкого изучена экспрессия иммуиогистохимических маркеров пролиферации (Ki67), межклеточной адгезии (Е-кадхерин), плотности микрососудов (CD34) и проведен анализ их прогностической роли. Установлено, что индекс пролиферативной активности может быть использован как дополнительный фактор прогноза. Прогностическое значение уровней экспрессии Е-кадхерина и плотности микрососудов требует дальнейшего изучения.

V.L. Kovalenko, S.I. Shvets, V.A. Tazalov, Yu.V. Soboleva

ESTIMATION OF PROGNOSTIC VALUE

OF MARKERS OF A PROLIFERATION, INTERCELLULAR ADHESION AND MICRO VESSEL DENSITY AT LUNG ADENOCARCINOMA

The Department of oncology of improvement of professional skills of the specialists of the public health services, The Regional oncological clinical Center, Khabarovsk

Summary

At 64 patients with lung adenocarcinoma the expression of the immunohistochemical markers of the proliferation (Ki67), intercellular adhesion (E-cadherin), mi его vessel density (CD-34) have been studied and the analysis of its prognostic role has been also held. It's established that the index of the proliferative activity can be used as factor of prognosis. Prognostic value of the levels of the expression E-cadherin and micro vessel density demand further study.

С034). Стимулом для исследования послужили данные о высокой прогностической ценности указанных маркеров при других видах злокачественных новообразований, в частности при раке молочной железы [7].

Материалы и методы

С февраля 1999 по июнь 2003 г. иммуногистохи-мические реакции выполнены у 64 больных ЖРЛ, при этом у 63 опухоли исследованы после резекции легкого, и в одном случае опухоль взята на исследование при аутопсии (больная умерла от рака легкого в 4 стадии). Мужчин было 48, женщин — 16. Распределение больных по стадиям и гистологическим вариантам ЖРЛ приведено в табл. 1.

Иммуногистохимическое окрашивание проводили на серийных криостатных срезах толщиной 7 мкм с использованием моноклональных антител и вторичной системы детекции Моуосая^а (иК). В качестве хромогена применялся диаминобензидин, в качестве фонового красителя - гематоксилин. Для выявления Ю67 применяли моноклональные антитела клона ЫСЬ-Ю67-ММ1, Е-кадхерина — МСЬ-Е-сас1, эндотелиального антигена СБ34 - ЫСЬ-ЕИО. Ставили позитивные и негативные контроли. Оценку пролиферативной активности (реакция с антителами к белку Ю67) осуществляли путем подсчета процента

Таблица 2

Распределение умерших больных ЖРЛ по стадиям и гистологическим вариантам

Стадия* Гистологический вариант

БАР ВАК УАК HAK AK Итого

I T1N0M0 2 - 3 - - 5

T2N0M0 - - 7 1 - 8

II T1N1M0 - - - - 1 1

T2N1M0 1 - 1 2 - 4

T3N0M0 - 1 - - - 1

III T1N2M0 - - - - - -

T2N2M0 - - 1 - - 1

IV T4N2M1 - - - - - -

T1N0M1 - - - - - -

T1N2M1 - - 1 - - 1

Всего 3 1 13 3 1 21

Примечание. Группировка по стадиям приведена в соответствие с пятой редакцией ТИМ-классификации.

Таблица 3

Сравнительная иммуногистохимическая

характеристика первичных опухолей среди умерших и живых больных ЖРЛ

меченных диаминобензидином ядер в 10 полях зрения на 1000 опухолевых клеток при увеличении х400. Экспрессию Е-кадхерина оценивали полуколичественно: кадхерин-негативными опухолями считали такие, в которых окрашивание диаминобензидином составляло менее 5% [8]. Определение плотности микрососудов производили в "горячих точках" (визуализировали наиболее богатые сосудами области опухоли при малом увеличении) с последующим подсчетом сосудов в 10 полях зрения при увеличении х 400 и с расчетом среднего показателя.

За указанный период времени внутри исследуемой группы больных зарегистрирован 21 случай смерти от прогрессирования рака легкого (табл. 2). За период наблюдения умерло среди больных с I ст. - 28,9%, II ст. - 46,2%, III ст. - 33,3% и IV ст. — 66,6% больных. Из 21 умершего больного ЖРЛ в течение первых двух лет после операции зарегистрировано 80,9% (17 больных) случаев смерти.

Статистический анализ полученных результатов осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 6.0. Поскольку распределения значений маркеров не удовлетворяли критериям нормальности, то описание изучаемых параметров проводили с помощью медианы и интерквартильного интервала. Для сравнения групп использовались непараметрические тесты (Манна-Уитни, z-критерий, хи-квад-рат). Для анализа связи изучаемого признака с дру-

Таблица 4

Иммуногистохимические параметры ЖРЛ в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов

Параметры Регионарные лимфатические узлы Р

N0 N+

Индекс Ki67, % 22 (17,5-31) 31 (24-37) < 0,001

Плотность микрососудов, п/зр 17(13-40) 13,5 (12-18) 0,13

Отсутствие Е-кадхерина, X 31,6 42,9 0,76

Примечание. В скобках указаны межквартильные интервалы.

Таблица 5

Данные, полученные методом случай-контроль среди умерших и живых больных ЖРЛ

Стадия Умершие Живые

Время наблюдения, мес. Размер опухоли, мм Индекс Ю67, % Время наблюдения, мес. Размер опухоли, мм Индекс Ki67, %

T2NOMO 44 40 30 45 35 21

T2NOMO 4 55 37 5 60 29

T1N0M0 35 15 22 36 30 22

T1N0M0 38 30 4 38 30 22

T1N0M0 5 25 21 10 25 2

T2NOMO 2 35 20 10 35 22

T2N1M0 6 40 48 20 40 25

T2N0M0 11 34 28 34 35 15

T1N1M0 5 20 31 32 20 21

T1N0M0 16 30 33 35 30 22

T1NOMO 8 30 37 9 30 15

T2N1M0 11 70 37 12 60 19

гими факторами прогноза использовались процедуры корреляционного и регрессионного анализа. В качестве уровня статистической значимости принимали р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Экспрессия Ю67 оценена в 61 из 64 первичных опухолей (3 опухоли не были подвергнуты анализу по техническим причинам). Исследование плотности микрососудов с помощью маркера СБЗ4 выполнено у 36 больных (с марта 2001 г.) и экспрессия Е-кадхерина оценена у 33 пациентов (также с марта 2001 г.).

Иммуногистохимические характеристики ЖРЛ в группах среди живых и умерших представлены в табл. 3., из которой видно, что имеются статистически значимые различия в экспрессии Ш67 и Е-кадхерина среди умерших и живых пациентов: экспрессия Ю67 выше у умерших больных, так же как среди них чаще встречается потеря экспрессии Е-кадхерина. Кроме того, в группе умерших имеется достоверная обратная корреляция между уровнем пролиферации и продолжительностью жизни: чем меньше индекс Ю67, тем больше продолжительность жизни (г=-0,46).

Параметр Умершие Живые Р

Индекс Ki67, % 31 (22-37) 22 (19-25) 0,02

Плотность микрососудов, п/зр. 13,5(11,5-15,5) 17,5(12,5-38,5) 0,13

Отсутствие Е-кадхерина,% 70 21,7 0,03

Примечание. В скобках указаны межквартильные интерва-

лы.

Таблица 6

Индекс Ю67 у больных ЖРЛ с метастазами и без метастазов в регионарные лимфатические узлы

N0

Размер опухоли, мм Ю67, % Размер опухоли, мм Кл67, %

55 31 55 32

40 48 40 30

20 21 20 12

20 31 20 22

40 25 40 21

35 30 35 20

17 35 15 30

20 20 20 14

30 40 30 22

60 19 60 37

40 52 40 33

70 37 70 34

30 23 30 15

45 42 45 20

25 36 25 21

60 32 60 29

Важным фактором при оценке прогностического значения маркера является его независимость от других факторов прогноза, то есть самостоятельное информационное значение. Проведенный корреляционный анализ связи между размером первичной опухоли и индексом Ю67 установил наличие достоверной (р<0,001) прямой корреляционной связи (г=0,47): чем больше размер опухоли, тем выше индекс К] 67. Поэтому был выполнен дополнительный анализ экспрессии Ю67 среди умерших и живых методом случай-контроль, так чтобы группы были сопоставимы по стадии, размеру опухоли и срокам наблюдения (табл. 5). Индекс Ю67 среди умерших составил 30,5% (21-37), а среди живых — 21,5% (17-22), различие статистически значимо (р=0,018). Таким образом, при одних и тех же размерах опухоли индекс Ю67 выше среди умерших, чем среди живых.

Вторым традиционным фактором прогноза является состояние регионарных лимфатических узлов. Результаты сравнения индекса Ю67 в группах больных с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и с их отсутствием показывают статистически значимое различие — экспрессия Ю67 выше при наличии метастазов (табл. 4). Общеизвестно, что поражение лимфатических узлов коррелирует с размером первичной опухоли: чем больше размер опухоли, тем выше вероятность поражения лимфатических узлов. В связи с этим нами проведен анализ экспрессии Ю67 в указанных группах методом случай-контроль с подбором одинаковых по размеру опухоли пар больных (табл. 6). В результате установлено, что сохраняется достоверная

разница (р=0,024) — в группе с наличием регионарных метастазов индекс Ю67 составил 31,5% (24-38,5), а в группе без метастазов — 22% (20-31).

Экспрессия Е-кадхерина — главной молекулы адгезии эпителиальных тканей — отражает степень нарушения межклеточных связей. При низкой экспрессии Е-кадхерина опухолевые клетки механически менее связаны друг с другом, легче теряют связь с первичной опухолью и поступают в системную циркуляцию, что может сопровождаться увеличением частоты образования метастазов. Если это действительно так, то среди умерших больных частота нарушения (падения) экспрессии Е-кадхерина должна быть больше, чем среди живых. Сравнительный анализ показал, что имеется статистически значимое различие между группами умерших и живых больных - отсутствие экспрессии Е-кадхерина чаще встречается в группе умерших (табл. 3). Однако эти данные были установлены на основе анализа без учета возможного влияния неоднородности сравниваемых групп по другим факторам прогноза и по времени наблюдения. Поэтому мы провели анализ наличия корреляции между экспрессией Е-кадхерина и экспрессией Ю67, а также размером опухоли. При сопоставлении с экспресией Ю67 значимой корреляции не выявлено (р=0,47), равно как и с размером первичной опухоли (р=0,52). После подбора пар, сопоставимых по ТЫМ-стадии и продолжительности наблюдения, установлено, что в группе умерших отсутствие экспрессии Е-кадхерина имеет место в 5 случаях из 8 (62,5%), а в группе живых — в 1 случае из 8 (12,5%). Это различие не достигает уровня статистической значимости (р=0,12). Не обнаружено также различий в экспрессии Е-кадхерина в группах с наличием и отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы (табл. 4). Расчет достаточного числа наблюдений для выявления отмеченной разницы указывает на то, что в каждой группе должно быть как минимум по 14 случаев. Таким образом, необходимо дальнейшее увеличение объема сравниваемых групп, что планируется сделать в перспективе.

Плотность микрососудов как фактор прогноза не вызывает сомнения при многих видах опухолей [12]. Вопрос о прогностической значимости данного фактора при ЖРЛ остается открытым. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий плотности микрососудов в опухолях умерших и живых (табл. 3), а также в группах с наличием и с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы (табл. 4), в том числе при формировании групп, сопоставимых по другим факторам прогноза. Интересно отметить факт наличия обратной корреляционной связи между индексом Ш67 и плотностью микрососудов (г=-0,49; р=0,002). При этом связь с размером опухоли отсутствует. Указанные факты можно объяснить существованием механизмов васкуляризации опухоли, отличающихся от ангиогенеза [10]. Возможно, что причина отсутствия такой корреляции кроется в методике подсчета плотности микрососудов, поскольку в этом вопросе на сегодняшний день стандартный подход не выработан [12].

Выводы

Индекс пролиферативной активности Ki67 при ЖРЛ имеет самостоятельное информационное значение и может быть использован как дополнительный фактор прогноза. Прогностическое значение уровня экспрессии Е-кадхерина и плотности микрососудов при ЖРЛ требует дальнейшего изучения.

(Результаты представлены в одноименном докладе на II Симпозиуме "Показательная медицина — основа современного здравоохранения" 17 окт. 2003 г., г. Хабаровск.)

Литература

1. Коган Е.А., Угрюмов Д.А. // Архив патол. 2002. №1. С. 33-37.

2. Коган Е.А., Швец С.И., Коваленко В.Л. и др. // Архив патол. 2004. № 6. Т. 66. С. 33-39.

3. Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-био-логических маркеров при немелкоклеточном раке легкого: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний крови [1, 5]. Наибольшую актуальность вызывает изучение больных острым нелимфобластным и острым лимфоб-ластным лейкозами, так как в последнее время увеличилось количество случаев этих заболеваний [2, 6]. Многочисленные проведенные исследования посвящены изучению клинических и лечебных аспектов ведения этих больных [5-7]. Однако остаются малоизученными многие патогенетические аспекты данной патологии. В частности, недостаточно исследованы иммунологические механизмы, способствующие возникновению осложнений, не оценена их роль в прогрессировании гемобластозов. Все это определяет чрезвычайную актуальность дальнейшего изучения патогенеза острого нелимфобластного и острого лимфобластного лейкозов с позиций механизмов иммунореактивности.

Целью исследования явилось изучение особенностей состояния клеточного и гуморального имму-

4. Barbareschi M. et al. // Am J Clin Pathol. 1994. Vol. 102(2), P. 171-175.

5. Carvalho P. et al. // Jon J Clin Oncol. 2000. Vol. 30(11), P. 478-486.

6. Demarchi M. et al. // Mod Pathol. 2000. Vol. 13(5), P. 511-520.

7. Heimann R. et al. // Cancer Reserch. 2000. Vol. 60(15), P. 298-304.

8. Lim S. et al. // J Corean Med Sci. 2000. Vol. 15, P. 501-506.

9. Minami K., Saito Y., Imamura H., Okamura A. // Lung Cancer. 2002. Vol.38(l), P. 51-57.

10. Pezzella F. et al. // European Journal of Cancer. 1996. Vol.32A, P. 2494-2500.

11. Terasaki H. et al. // Am J Surg Pathol. 2003. Vol.27(7), P. 937-951.

12. Vermulean P.B. et al. // European Journal of Cancer. 2002. Vol.38, P. 1564-1579.

нитета у больных на разных стадиях острого нелимфобластного и острого лимфобластного лейкозов.

Материалы и методы

В исследование были включены 122 пациента в возрасте 35-65 лет, поступившие в гематологическое отделение Краевой клинической больницы № 1 г. Красноярска. Из них у 68 (35 женщин и 33 мужчин) диагностировался острый нелимфобластный лейкоз и у 54 больных (27 женщин и 27 мужчин) -острый лимфобластный лейкоз. Из 68 больных острым нелимфобластным лейкозом у 24 была первая атака, 34 пациента были в стадии полной ремиссии после проведенного лечения, и у 10 больных наблюдался повторный рецидив. Из 54 пациентов острым лимфобластным лейкозом у 24 больных диагностировалась первая атака, у 26 больных наблюдалась полная ремиссия после проведенного лечения, и у 6 больных регистрировался повторный рецидив. Ремиссия характеризовалась обнару-

□ □□

УДК 616. -006.446 - 007

О.В. Смирнова, A.A. Савченко, В.Т. Манчук, В.И. Москов

ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ОСТРОГО НЕЛИМФОБЛАСТНОГО И ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗОВ

ГУ "НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН", Клиническая больница № 1, г. Красноярск