CC BY
23
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакшинский, П.П. Патогенетические механизмы нарушения глазной микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме: дис. ... д-ра мед. наук / П.П. Бакшинский. - М., 2009. - 307 с.
2. Волков, В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина. - 2001. - С. 27.
3. Егоров, Е.А. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукомной оптической нейропатии / Е.А. Егоров, С.Б. Тагирова, Ж.Ю. Алябьева // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2002. - №2. - С. 61-65.
4. Киселева, Т.Н. Цветовое допплеровское картирование в офтальмологии // Вестник офтальмологии. - 2001. - №6. - C. 51-53.
5. Курышева, Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н.И. Курышева. - М.: Медпресс, 2006. - 136 с.
6. Курышева, Н.И. Глазная гемоперфузия и глаукома / Н.И. Курышева. - М.: Гринлайт, 2014. - 128 с.
7. Курышева, Н.И. Новые технологии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы / Н.И. Курышева, О.А. Паршунина, Т.Д. Ардженишвили, Е.Ю. Иртегова [и др.] // Глаукома. - 2015. - № 2 (14).- С. 22-31.
8. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии: автореф. дисс....д-ра мед. наук / И.А. Лоскутов. - М., 2002. - 42 с.
9. Flammer J. Vascular dysregulation: a principal risk factor for glaucomatous damage? / J. Flammer, I.O. Haefliger, S. Orgul, T.J. Resink // Glaucoma. - 1999. - №8. - P. 212-219.
10. Flammer J. The impact of ocular blood flow in glaucoma / J. Flammer, S. Orgul, V.P. Costa [et al.] // Prog. Retin. Eye Res. - 2002. -№21. - P. 359-393.
11. Harris A. Colour Doppler analysis of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma / A. Harris, R.C. Sergott, G.L. Spaeth, J.L. Katz, J.A. Shoemaker, B.J. Martin // Am. J. Ophthalmol. - 1994. - Vol. 118. - P. 642-649.
12. Hayreh S.S. The optic nerve heard circulation in health and disease // Exp. Eye Res. - 1995. - Vol. 61. - No. 3. - P. 259-272.
13. Jia Y. Split-spectrum amplitude decorrelation angiography with optical coherence tomography / Y. Jia, O. Tan, J. Tokayer [et al.] // Biomedical Optics Express. - 2012. - Vol. 20. - №4. - P. 4710-4725.
14. Jia Y. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma / Y. Jia, E. Wei, X. Wang // Ophthalmology. -2014. - №121 (7). - P. 1322-1332.
15. Lumbroso B., Huang D., Jia Y., Fujimoto J.A, Rispoli M. Clinical Guide to Angio-OCT: Non Invasive, Dyeless OCT Angiography //Jaypee Brothers Medical Pub. - 2015. - P.86.
16. Marjanovic I. Changes in the retrobulbar hemodynamic parameters after decreasing the elevated intraocular pressure in primary open-angle glaucoma patients / I. Marjanovic, A. Martinez, M. Marjanovic, N. Milic, D. Kontic, P. Hentova-Sencanic, V. Markovic, M. Bozic // Srp. Arh. Celok. Lek. - 2014. - Vol. 142. - №5. - P. 286-290.
17. Morrison J. Quantitative OCT angiography of optic nerve head blood flow / J. Morrison, J. Tokayer, O. Tan, L. Lombardi [et al.] // Biomedical optics express, 2012. - № 12 (3).
УДК 617.7-001.15 © Коллектив авторов, 2016
А.П. Клейман, О.А. Киселева, Е.Н. Иомдина, А.М. Бессмертный ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА (АППАРАТ МАКДЭЛ-08) КАК ЭЛЕМЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, г. Москва
Проанализированы предварительные результаты низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) (аппарат МАКДЭЛ-08) как одного из элементов комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). НИЛТ проводилась 11 пациентам (17 глаз) в возрасте 58-76 лет со II и III стадиями ПОУГ с помощью аппарата Макдэл-08. Курс НИЛТ состоял из 10 ежедневных сеансов по 10 минут каждый. Перед началом НИЛТ и после окончания терапии всем пациентам проводились визометрия и транспальпебральная реоофтальмография (ТП РОГ). По окончании курса НИЛТ у всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения: в группе со II стадией ПОУГ - с 0,4-0,9 (0,70±0,17) до 0,6-1,0 (0,87±0,16); в группе с III стадией ПОУГ - с 0,1-0,8 (0,53±0,25) до 0,3-1,0 (0,69±0,25). Достигнутый уровень оставался неизменным на протяжении всего срока наблюдения. Данные ТП РОГ свидетельствуют об улучшении показателей глазной гемодинамики на фоне НИЛТ и на протяжении 3 месяцев дальнейшего наблюдения. Применение аппарата Макдэл-08 на основе гелий-неонового лазера является физиологически обоснованным и эффективным элементом комплексного лечения ПОУГ.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, низкоинтенсивная лазерная терапия, гелий-неоновый лазер, аппарат МАКДЭЛ-08.
A.P. Kleyman, O.A. Kiseleva, E.N. Iomdina, A.M. Bessmertniy ASSESSMENT OF THE USE OF LOW-INTENSITY RADIATION FROM HELIUM-NEON LASER (MACDEL-08) AS PART OF A COMPREHENSIVE TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
We analyzed preliminary results of low-intensity laser therapy (LILT) (MACDEL-08) as one of the elements of complex treatment of primary open-angle glaucoma (POAG). LILT with use of MACDEL-08 was performed in 11 patients (17 eyes) aged 58-76 with II and III stages of POAG. Course of LILT consisted of 10 daily sessions of 10 minutes each. All participants underwent determination of visual acuity and transpalpebral rheoophthalmography (TR) before and after LILT. Improvement of visual acuity was observed in all patients after LILT course: in group with II stage of POAG - from 0,4-0,9 (0,70±0,17) to 0,6-1,0 (0,87±0,16); in group with III stage of POAG - from 0,1-0,8 (0,53±0,25) to 0,3-1,0 (0,69±0,25). The achieved level was unchanged for the whole observation period. TR has shown improvement of eye hemodynamics during LILT and after it for 3 months of observation period. The use of MACDEL-08 based on helium-neon laser is physiologically sound and effective element of complex treatment of POAG.
Key words: primary open-angle glaucoma, low-intensity laser therapy, helium-neon laser, MACDEL-08.
Несмотря на достижение целевого уровня внутриглазного давления (ВГД) с помощью медикаментозного или хирургического лечения, инволюционные и метаболические нарушения, изменения мозгового кровообращения, уменьшение активности антиок-сидантной системы обусловливают постепенное снижение зрительных функций у всех пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). С целью коррекции данных нарушений в комплексном лечении ПОУГ используют нейропротекторы, антисклеротические и вазоактивные препараты, биостимуляторы, витамины и антиагреганты, а также различные методы физиотерапевтического воздействия [1,2].
Лечебные эффекты физических факторов, применяющихся в комплексной терапии ПОУГ, направлены на восстановление проводимости зрительных нервных волокон, улучшение микроциркуляции, коррекцию гемодинамики, психоневрологического статуса пациента, воздействуют на регуляторные мозговые структуры. Физиотерапевтические методики оказывают также общее успокаивающее, антиспазматическое, системное гипотензивное, отвлекающее и обезболивающее действие; нормализуют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы [1].
В последние годы широкое распространение в медицине получила лазерная терапия. Это обусловлено созданием высокоэффективных лазерных установок и результатами многочисленных исследований, которые подтвердили высокую терапевтическую эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при различных патологических состояниях организма. НИЛИ характеризуется отсутствием значительных побочных эффектов, возможностью сочетанного применения с другими лечебными средствами, положительным влиянием на фармакодинамику и фармакоки-нетику лекарственных препаратов. Излучение гелий-неонового лазера (ГНЛ) невысокой мощности - до 20 мВт, длиной волны 0,63 мкм способно воздействовать на пусковые механизмы клеточной регуляции, изменение состояния клеточной мембраны с повышением функциональной активности клеток [5].
Физиотерапевтическое воздействие на структуры глаза лазерным излучением малой мощности приводит к активации клеточного метаболизма, улучшению показателей глазной гемодинамики, а также к повышению уровня трофического обеспечения тканей глаза. В связи с этим данный вид воздействия может быть использован в качестве одного из компонентов
комплексного лечения больных ПОУГ.
Для лазерной терапии сенсорных нарушений в офтальмологической практике применяют аппарат МАКДЭЛ-08. Принцип действия аппарата заключается в проецировании на сетчатку глаза лазерной спекл-структуры, которая обладает контрастом и размером спе-клов, достаточным для восприятия зрительным аппаратом со сниженной функцией до 0,02. Это стимулирует развитие форменного зрения при различных формах слабовидения. В отличие от аналогов, работающих на основе полупроводниковых лазеров и светодиодов, МАКДЭЛ-08 имеет в составе газовый гелий-неоновый лазер с очень узкой спектральной полосой излучения, что сказывается на контрастности наблюдаемой спекл-картины. Такой лазер позволяет существенно сократить длительность процедуры при одновременном увеличении дозы полезного излучения. За счет этого эффективность лечения на МАКДЭЛ-08 в десятки раз превосходит аналоги [4]. Однако данный прибор до настоящего времени не применялся для стимуляции зрительных функций у больных ПОУГ.
Цель исследования - изучить возможности применения низкоинтенсивного излучения ГНЛ (аппарат Макдэл-08) как элемента комплексного лечения ПОУГ.
Материал и методы
Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) проводилась 11 пациентам (17 глаз) в возрасте от 58 до 76 лет (M±o = 69,27±5,37 года) со II и III стадиями ПОУГ с нормализованным ВГД без гипотензивного режима. За 6-18 мес. до НИЛТ пациентам была проведена синус-трабекулэктомия. До хирургического вмешательства все пациенты находились на максимальном гипотензивном режиме. В послеоперационном периоде всем пациентам был проведен курс консервативной терапии, включающий применение следующих групп препаратов: антиоксиданты, витамины группы B, антиагреганты, нейропротекторы.
НИЛТ проводилась с помощью аппарата Макдэл-08, принцип действия которого состоит в активации нейрональных элементов сетчатки и зрительного нерва при наблюдении пациентом движущегося спекла, образованного излучением ГНЛ (^=0,63 мкм). Курс лечения состоял из 10 ежедневных сеансов по 10 минут каждый. Определение остроты зрения и исследование глазной гемодинамики с помощью транспальпебральной реоофтальмо-графии (ТП РОГ) [3] проводилось перед началом НИЛТ, по окончании курса лечения, а также через 2 недели и 1, 2 и 3 месяца после
его окончания. При обработке данных ТП РОГ рассчитывались три основных гемодина-мических параметра (по В.И. Лазаренко, 2000): реографический индекс (РИ), период максимального наполнения (ПМН), показатель модуля упругости (ПМУ).
Для статистического анализа данных был использован программный пакет Statistica 6.0. Для расчета статистических величин применялся метод расчета показателей вариационного ряда. Для параметрического анализа применялся метод расчета критерия Стьюден-та при сравнении средних величин для несвязанных совокупностей.
Результаты и обсуждение
По стадиям ПОУГ пациенты распределились следующим образом: II ст. на обоих глазах - у 2 пациентов, III ст. на обоих глазах - у 2 пациентов, II ст. на одном глазу и III ст. на парном глазу - у 2 пациентов, II ст. на одном глазу - у 3 пациентов и III ст. на одном глазу - у 2 пациентов. 5 глаз не вошли в исследование, так как один из них был без оф-тальмопатологии, на 2 глазах была диагностирована I ст. ПОУГ и еще на 2 глазах был поставлен диагноз ПОУГ IV ст. Таким образом, в группу A вошли 9 глаз с развитой стадией ПОУГ; в группу B - 8 глаз с далеко зашедшей стадией ПОУГ.
Острота зрения пациентов перед курсом НИЛТ составляла: в группе A - от 0,4 до 0,9 (0,70±0,17); в группе B - от 0,1 до 0,8 (0,53±0,25). НИЛТ на аппарате Макдэл-08 всеми пациентами переносилась хорошо. Уже на 3-и 4-е сутки после начала терапии 7 пациентов отметили субъективное улучшение остроты зрения. По окончании курса НИЛТ у всех пациентов отмечено улучшение остроты зрения, которая составила: в группе A - от 0,6 до 1,0 (0,87±0,16); в группе B - от 0,3 до 1,0 (0,69±0,25), p <0,05. Достигнутый уровень на
протяжении 3 месяцев дальнейшего наблюдения сохранялся без изменений.
В группе А отмечены увеличение РИ с 12,81±1,12 мОм перед началом НИЛТ до 14,58±1,05 мОм после окончания курса терапии, уменьшение ПМН с 0,27±0,02 до 0,23±0,02 секунды, а также снижение ПМУ с 0,31±0,03 до 0,28±0,02 секунды.
В группе В выявлено увеличение РИ с 9,57±0,89 до 11,31±1,29 мОм, уменьшение ПМН с 0,31±0,03 до 0,28±0,02 секунды, а также снижение ПМУ с 0,33±0,03 до 0,29±0,03 секунды. Достигнутый уровень показателей реограммы оставался неизменным на протяжении всего срока наблюдения.
Увеличение РИ свидетельствует об улучшении микроциркуляции и уменьшении дефицита кровоснабжения тканей глаза. Снижение других показателей реограммы (ПМН, ПМУ) указывает на улучшение эластических свойств стенок внутриглазных сосудов. В целом данные ТП РОГ свидетельствуют об улучшении глазной гемодинамики и повышении трофического обеспечения тканей глаза на фоне НИЛТ и после окончания лечения.
Заключение
Полученные данные ТП РОГ, а также высокие функциональные результаты подтверждают положительное влияние НИЛТ на остроту зрения и показатели глазной гемодинамики у больных с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ. Применение аппарата Макдэл-08 на основе ГНЛ в комплексной терапии ПОУГ безопасно, физиологически обоснованно, эффективно и технически просто осуществляется. Вместе с тем недостаточная продолжительность наблюдения за пациентами (не более 3 мес.) определяет необходимость дальнейшего клинического изучения предлагаемого способа низкоинтенсивной лазерной терапии ПОУГ.
Сведения об авторах статьи: Клейман Алина Павловна - очный аспирант отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: lina-1988@yandex.ru.
Киселева Ольга Александровна - д.м.н., начальник отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: kiseleva-glaucoma@yandex.ru. Иомдина Елена Наумовна - д.б.н., профессор, главный научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: iomdina@mail.ru.
Бессмертный Александр Маркович - д.м.н., старший научный сотрудник отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Адрес: 105062 Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19. E-mail: bessmeram@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глаукома: национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.
2. Результаты применения низкоинтенсивного магнитолазерного воздействия транскраниально в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.А. Егоров [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. - № 5. - С. 15-18.
3. Оценка транспальпебральной реоофтальмографии как нового метода исследования кровоснабжения глаза при миопии / Е.Н. Иомдина [и др.] // Российский офтальмологический журнал. - 2014. - Т.7, N° 4. - С. 20-24.
4. Современные проблемы детской офтальмологии / Н.Ю. Кушнаревич [и др.]// Матер. юбилейной научной конф., посв. 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. - СПб., 2005. - С. 90-92.
5. Механизмы действия и биологические эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения / Н.И. Нечипуренко [и др.] // Медицинские новости. - 2008. - № 12. - С. 17-21.
