CC BY
570
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: Б1Б.28:Б1Б.01Б Код специальности ВАК: 14.02.02
ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ХЛОРГЕКСИДИНА КАК АНТИСЕПТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА
Д. В. Квашнина, О. В. Ковалишена,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: kovaiishena@maii.ru
На основе фармакоэкономических исследований госпитального сегмента рынка антисептических средств и проведения информационного поиска было оценено применение хлоргексиди-на (ХГ) как антисептика в условиях системы обеспечения эпидемиологической безопасности. Средства на основе ХГ широко востребованы в медицинских организациях региона: удельный вес в структуре антисептиков по ассортименту - 7%, по объему закупок - 15,71%, Б коммерческих наименований, и применяются в разных сферах (гигиена рук, предоперационная подготовка кожи и др.). Однако, при подобном разнообразии существует значительная вариабельность в режимах применения ХГ, что обусловлено отсутствием стандартизованной нормативно-методической базы по использованию антисептика.
Ключевые слова: антисептик, хлоргексидин.
On the basis of pharmacoeconomic studies hospital market segment of antiseptics and information retrieval application of chlorhexidine (HG) was evaluated as an antiseptic in conditions providing epidemiological safety. Tools based on the high demand HG in medical institutions of the region: the share in the structure of antiseptics on the range - 7%, for purchases volume - 15,71%, 5 commercial names and are used in different areas (hand hygiene, preoperative preparation of skin, etc.). However, with such a variety there is considerable variability in the conditions of application of HG, which is caused by the lack of a standardized regulatory basis for the use of antiseptics.
Key words: antiseptic, chlorhexidine.
Введение
Важным компонентом системы эпидемиологической безопасности является эпидемиологическая безопасность медицинских технологий, определяемая стерильностью применяемых медицинских изделий и материалов, асептично-стью выполнения операций, манипуляций и прочим [1, 2].
Значимое направление решения данной задачи - применение кожных антисептиков. Одним из первых признанных лечебных и профилактических антисептиков является хлоргексидин биглюконат, что определяется его бактерицидным, фунгицидным действием в сочетании со способностью сохранять активность и эффективную концентрацию в присутствии биологических субстратов. Антисептические средства на основе солей хлоргексидина (ХГ) принадлежат к группе катионных детергентов (поверхностно-активных веществ). По химической структуре соединение относится к производным бигуанида (неполимерный гуа-нидин) с молекулой, состоящей из двух симметричных хлорфеноловых колец (4-хлорофенил) и двух бигуанидо-вых групп, объединённых в центре гидрофобной гексаме-тиленовой цепочкой, являясь симметричной молекулой -1,6-би-4-хлорофенил-дигуанидо-гексаном [3, 4]. Механизм действия ХГ основан на его способности изменять свойства клеточной мембраны микроорганизма вследствие дезагрегации липопротеиновой мембраны бактерии катионами диссоциированной соли ХГ с последующим нарушением осмотического равновесия и потерей калия и фосфора клеткой [5]. Изначальной сферой применения растворов ХГ была антисептика кожи и раневых поверхностей, но за более чем 60-летний опыт использования препарата спектр его показаний значительно расширился с включением в область гинекологии, урологии, офтальмологии, отоларингологии и стоматологической практики [6].
В связи с широким применением данного антисептика в различных областях медицины и для разных целей, нарастанием устойчивости к антимикробным препаратам, включая и антисептики, а также со значительным расширением нормативно-методической базы медицинской деятельности (протоколы, стандарты, федеральные клинические рекомендации) и необходимостью дальнейшей стандартизации оказания медицинской помощи и повышения ее качества особый интерес представляет оценка условий применения антисептических средств в целом (и ХГ в частности) с точки зрения обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских технологий.
Цель исследования: на основе фармакоэкономических исследований госпитального сегмента рынка антисептических средств и проведения информационного поиска оценить применение хлоргексидина как антисептика в условиях системы обеспечения эпидемиологической безопасности.
Материал и методы
Исследование носило комплексный характер и включало следующие этапы:
1. маркетинговые (фармакоэкономические) исследования:
1.1. госпитального сегмента регионального рынка антисептических средств (АС) за 4 года по данным специализированного запроса и расширенным годовым отчётам по профилактической и противоэпидемической работе 120 медицинских организаций (МО);
1.2. рынка дезинфицирующих и антисептических средств по данным Национального справочно-аналитического портала о дезсредствах, зарегистрированных на территории РФ - www.dezreestr.ru;
2. информационный поиск данных, определяющих область применения ХГ, в зарубежных и отечественных рекомендациях, клинических руководствах и др.;
Al
SSM
3. сравнительная оценка инструкций по применению АС на основе ХГ и гуанидинов.
Методы исследования: маркетинговый (фармако-эконо-мический), информационный поиск по электронным базам данных PubMed, метапоисковой системе TRIP, в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU, КиберЛенинка, Федеральной электронной медицинской библиотеке. Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами (вариационная статистика).
Результаты исследования
Согласно исследованиям национального рынка дезинфицирующих и антисептических средств (всего 255 наименований АС), наибольшая доля антисептиков относится к группе комбинированнных препаратов с двумя действующими веществами (52%). Среди монокомпонентных препаратов АС, содержащие действующее вещество из группы
гуанидинов и гексидинов, составляют 20,2%, среди диком-понентных - 24,8%, среди трикомпонентных - 70,6% (http://www.dezreestr.ru).
Маркетинговые исследования госпитального сегмента рынка АС (всего 27 наименований) в Нижегородском регионе по представленному ассортименту свидетельствуют о лидировании композиционных препаратов «изопропило-вый спирт+ЧАС» (8 торговых наименований), доля в структуре составляет 30%. Четвертое и пятое занимают диком-понентные антисептики с гуанидином (7%) и ХГ (7%) в качестве действующего вещества соответственно (рис.).
Маркетинговые исследования госпитального сегмента рынка АС в Нижегородском регионе по объему закупок показали, что лечебно-профилактические организации закупают в наибольшем объеме смесь пропиловых спиртов+ЧАС (54,29%) и спиртовой раствор ХГ (15,71%).
ТАБЛИЦА 1.
Перечень зарубежных рекомендаций и руководств, указывающих применение ХГ
Оригинальное название руководства Адаптированный перевод названия официального руководства на русский язык Указанный режим применения ХГ Указанная область применения
Clinical and Laboratory Standards Institute. Principles and procedures for blood cultures; approved guideline.USA, 2007 [7] Институт клинических и лабораторных стандартов. Принципы и процедуры для гемокультур: утвержденное руководство, США, 2007 г. не указан Для обработки кожи детей, подростков и взрослых
Guidelines for infection control in anesthesia. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2008 [8] Руководство для инфекционного контроля в анестезии. Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, 2008 г. спиртовой раствор ХГ Хирургическая обработка рук
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of comp1ications).2009 [9] Европейское общество клинического питания и метаболизма. Руководство по парентеральному питанию: центральный венозный катетер (доступ, уход, диагностика и лечение осложнений), 2009 г. 2% ХГ Использование в качестве кожного антисептика при постановке катетера и ухода за ним
Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP) SCOAP Community speaks up: chlorhexidine use, 2010 [10] Сообщество хирургической помощи и программы оценки результатов (SCOAP). SCOAP сообщает: использование хлор-гексидина, 2010 г. спиртовой ХГ Для предоперационной подготовки кожи
National Health and Medical Research Council (NHMRC) Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare, 2010 [11] Национальное здравоохранение и Совет по медицинским исследованиям, Австралийские рекомендации по профилактике и борьбе с инфекцией в области здравоохранения, 2010 г. не указан Предоперационная подготовка кожи
Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, CDC 2011[12] Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с сосудистым катетером. Центр по контролю и профилактике заболеваний, 2011 г. 1) >0,5% спиртовой раствор ХГ 2) 2% раствор ХГ 1) До введения катетера и во время ухода за ним. 2) Для ежедневного мытья и очищения кожи с целью снижения катетер-ассоциированных инфекций кровотока
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).Review proposal consultation of clinical guideline CG74 Surgical Site Infection. Great Britain, 2011 [13] Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (NICE). Обзор консультативных предложений по клиническим рекомендациям. CG74 Инфекции в области хирургического вмешательства. Великобритания, 2011 г. не указан Предоперационная подготовка кожи
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012 [14] Кампания по выживанию при сепсисе: Международные руководящие принципы по управлению тяжелым сепсисом и септическим шоком, 2012 г. не указан Обработка ротоглотки для профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний
National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, 2013 [15] Национальные доказательные рекомендации для предотвращения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в больницах Государственной службы здравоохранения в Англии, 2013 г. 2% ХГ в 70% изопропиловом спирте Обработка места введения периферического и центрального венозного катетера, обеззараживания коннектора катетера
WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, 2013 [16] Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении. ВОЗ, 2013 г. 0,5-4% ХГ Гигиена рук
Essential drugs. Practical guidelines intended for physicians, pharmacists, nurses and medical auxiliaries, 2013 [17] Основные лекарственные средства. Практические рекомендации, предназначенные для врачей, фармацевтов, медсестер и медицинских помощников, 2013 г. 0,05% водный раствор ХГ Обработка поверхностных и ожоговых ран кожи
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Таким образом, хлоргексидин наряду со спиртами -одно из наиболее востребованных химических соединений в составе АС. Антисептических препаратов, в составе которых ХГ выступает как единственное или одно из действующих веществ, всего на территории Нижегородского региона пять (по торговым наименованиям).
Следующим этапом исследования была оценка сфер применения ХГ в практическом здравоохранении путем поиска данных, определяющих условия и необходимость использования ХГ. По результатам информационного поиска в указанных ранее электронных базах научной информации в работу были включены действующие зарубежные (11 источников) и отечественные (6 источников) национальные клинические рекомендации, руководства по практической деятельности, протоколы и прочие источники с высоким уровнем доказательности. В таблицах 1 и 2 представлена инфор-
• Гпиргн НАГ
■ t'impr
■■ ih*miJi|M1 ihLmE
■ С"|||фТ 1 l'jfWIMHN
«¿|шрг*ЯС «Час
РИС.
Структура по составу АС, применяемых в Нижегородской области (по ассортименту).
мация о рекомендуемых режимах и областях применения ХГ в различных зарубежных и отечественных документах.
Результаты такой оценки продемонстрировали, что основными областями применения ХГ являются: обработка инъекционного, операционного полей, в том числе места введения центрального венозного катетера (16 рекомендаций), промывание ран (6 рекомендаций), гигиеническая обработка рук и обработка рук хирургов (5 рекомендаций), обработка ротовой полости с целью снижения колонизации микроорганизмами орофаренгиальной зоны и уменьшения риска эндогенного пути инфицирования нижних дыхательных путей при искусственной вентиляции легких (5 рекомендаций), обработка всего тела (2 рекомендации), дезинфекция наружной части сосудистого катетера (2 рекомендации).
Не подвергая сомнению полезность, достоверность и доказательность данных авторами рекомендаций, мы обратили внимание на следующие разночтения и неточности:
1) применение растворов ХГ без указания растворителя и/ или концентрации действующего вещества [7-14, 16, 18-23];
2) применение с одной и той же целью разных препаратов ХГ - водных и спиртовых [17, 19, 21];
3) широкий разброс рекомендуемых концентраций, например, для обработки кожи в месте введения сосудистого катетера рекомендуется использовать спиртосодержащие средства в концентрациях ХГ от 0,5 до 2% [9, 12, 20, 21].
Такое обращение к деталям обосновано с точки зрения эпидемиологической безопасности, поскольку представленные разночтения могут привести к неверной тактике поведения медицинского персонала при выборе и применении АС и, как следствие, неэффективному применению биоцида, проявляющемуся в отсутствии требуемого результата.
ТАБЛИЦА 2.
Перечень отечественных рекомендаций и руководств, указывающих применение ХГ
Официальные руководства Указанный режим применения ХГ Область применения
Акушерсто: национальное руководство, 2009 г. [18] не указан Предоперационная подготовка кожи в области операции,послеоперационная обработка раны, промывание раны
Национальное руководство по клинической хирургии, 2009 г. [19] 1) не указан 2) 0,12% 3) спиртовой раствор ХГ 4) 0,02% ХГ 5) 0,5% водно-спиртовой раствор ХГ 1) Обработка рук хирургов, обработка операционного поля, промывание ран 2) Туалет ротоглотки для снижения риска пневмонии 3) Лечение гнойных заболеваний кожи 4) Промывание ран 5) Профилактика гнойно-септических осложнений
Профилактика КАИК и уход за ЦВК. ФКР, 2014 г. [20] 1) Спиртосодержащие препараты на основе гуанидинов (ХГ биглюконат) 2) Повязки сХГ 1) Обработка кожи в области введения катетера 2) Предотвращение эндогенной контаминации катетера в месте стояния катетера при длительной катетеризации.
Профилактика ИСМП в акушерских отделениях / стационарах, 2012 г. [21] 1) не указан 2) 2% ХГ в 70% спирта 3) 0,5% спиртовой раствор ХГ 4) 4% водный раствор ХГ 5) 2% раствор ХГ 6) ХГ 7) ХГ 8) Водный или спиртовой раствор ХГ 1) Обработка безыгольных систем 2) Место введения ЦВК/ПВК при бесконтактной технике введения 3) Место введения инвазивного устройства 4) У новорожденных для обработки кожи перед проведением инвазивных процедур 5) Ежедневная гигиена всей кожи 6) Обработка пуповинного остатка при установленном пупочном катетере 7) Обработка ротовой полости у взрослых пациентов для профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний 8) Предоперационная подготовка кожи
Национальное руководство по интенсивной терапии, 2009 г. [22] 1) ХГ 2) 0,12 % ХГБ 3) 1-2% водный раствор ХГ 1) Обработка ожоговых ран, гигиеническая обработка рук с целью снижения колонизации C. difficile 2) Санация ротовой полости для профилактики ИВЛ-ассоциированных пневмоний 3) Антисептика периуретральной области перед постановкой мочевого катетера
Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации, 2009 г. [23] 0,12% ХГ Снижение орофаренгиальной колонизации.
А1
5щ
Подобное разнообразие присутствует и в рекомендациях производителей антисептических и дезинфицирующих средств по применению ХГ. Нами была проанализирована база данных Национального справочно-аналитического портала о дезсредствах, зарегистрированных на территории РФ, с целью поиска средств на основе ХГ и гуаниди-нов, применяемых для антисептической обработки рук (гигиеническая и/или хирургическая) и для дезинфекции поверхностей. Найдено 23 АС, разрешенных к использованию в подобных целях. Сравнение режимов применения позволило выявить существенные различия в длительности экспозиции, указанной в инструкции по применению, для обработки поверхностей и для обработки кожи (при одной и той же концентрации, т. к. применяются в виде готовых растворов) для 14 АС (таблица 3).
Для обработки поверхностей разными производителями рекомендуется от 30 до 150 мл средства на 1 м2. Количество АС, указанное в инструкции по применению, для обработки поверхностей и обработки кожи существенно различа-
ется в инструкциях по применению 6 АС при пересчёте на единицу обрабатываемой площади (таблица 4).
Несомненно, что обработка поверхностей (бактерицидный эффект) и биологического объекта (кожи рук) (бакте-риостатический эффект) может различаться по требуемой экспозиции и объему применяемого АС, но различия в разы или на порядок, выявленные у части АС, вызывают настороженность с точки зрения их обоснованности.
Одной из главных ошибок применения ХГ может стать использование заниженной концентрации раствора. В низких концентрациях ХГ уменьшает проницаемость ци-топлазматических мембран бактерий, при этом происходит утечка ионов калия, фосфат-ионов и протонов, торможение дыхательных процессов и транспорта веществ, изменяется активность биохимических процессов [24, 25]. Изменение целостности мембран отражает бактериостати-ческий эффект хлоргексидина и является обратимым [6]. Нерациональное использование АС может служить фактором формирования устойчивости микроорганизмов
ТАБЛИЦА 3.
Перечень АС с указание условий экспозиции для дезинфекции и антисептической обработки рук
Условное название Действующее вещество Поверхности Руки
Режим и время экспозиции Время экспозиции
бактериальный вирусный
АС-1 ХГ+производные ФЕНОЛА 5 мин 5 мин 1 мин
АС-2 ИПС*+ЧАС+ГУАНИДИН 15 мин 15 мин 3 мин
АС-3 ЭС*+хлоргексидин+производные ФЕНОЛА 5 мин 30 мин 2 мин
АС-4 ЧАС+ГУАНИДИН 5 мин 5 мин 30 с
АС-5 ИПС+ЧАС+ГУАНИДИН 3 мин 3 мин 30 с
АС-6 ИПС+ГУАНИДИН 2,5 мин 2,5 мин 30 с
АС-7 ИПС+ХГ+ЧАС 5 мин 15 мин 1 мин
АС-8 ПС*+ХГ 10 мин 15 мин 3 мин
АС-9 ГУАНИДИН+производные ФЕНОЛА 3 мин 3 мин 30 с
АС-10 ЧАС+ГУАНИДИН 5 мин 5 мин 30 с
АС-11 ИПС+ГУАНИДИН+КСД 10 мин 30 мин 3 мин
АС-12 ЧАС+ГУАНИДИН 5 мин 5 мин 3 мин
АС-13 ПС+ХГ+ЧАС 1 мин 1 мин 30 с
АС-14 ИПС+ЧАС+ГУАНИДИН 30 с 30 с 15 с
Примечание: *ИПС - изопропиловый спирт, ЭС - этиловый спирт, ПС - пропиловый спирт. ТАБЛИЦА 4.
Перечень АС с фактическим и расчетным объемом расхода для антисептической обработки рук
Условное обозначение АС Действующее вещество Расход на 1 м2 при однократном протирании (мл) Расчетный расход на руки при однократном протирании/требуемое количество при требуемой кратности (мл) Расход на руки согласно инструкции (мл) Во сколько раз меньше рассчетного
АС-1 ХГ+производные ФЕНОЛА 100 9,4 3 3,1
АС-2 ГУАНИДИН 100 9,4/18,8 5 3,8
АС-3 ХГ 100 9,4/18,8 5 3,8
АС-4 ИПС+ГУАНИДИН 50 4,7 2,5 2,4
АС-5 смесь ПС+ХГ 100 9,4/18,8 6 3
АС-6 ЧАС+ГУАНИДИН 50 4,7 / 9,4 5 1,9
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
к антимикробным препаратам и риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Выводы
На основании маркетинговых исследований, проведенного информационного поиска и анализа нормативно-методических материалов были сделаны следующие выводы.
• Среди применяемых в медицинских организациях антисептиков средства на основе ХГ широко востребованы: удельный вес в структуре АС по ассортименту - 7%, по объему закупок на региональном рынке - 15,71%, 5 коммерческих наименований.
• Сферы применения ХГ широки и существует значительная вариабельность в режимах применения, даже в рамках одной области.
• Требуется обоснование и унифицирование рекомендаций по применению ХГ в качестве АС и дезинфицирующего средства по составу и объему средства, концентрации и экспозиции.
• Нормативно-методическая база по применению ХГ и АС в целом нуждается в корректировке и стандартизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П., Ефимов Г.Е. и др. Критерии эпидемиологической безопасности медицинской помощи. Медицинский альманах. 2014. Т. 34. № 4. С. 8-13.
Briko N.I., Brusina Ye.B., Zuyeva L.P., Yefimov G.Ye. i dr. Kriterii epi-demiologicheskoy bezopasnosti meditsinskoy pomoshchi. Meditsinskiy al'manakh. 2014. T. 34. № 4. S. 8-13.
2. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б. и др. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и информационный материал по ее положениям. Н. Новгород: Ремедиум Поволжье, 2012. 84 с.
Pokrovskiy V.I., Akimkin V.G., Briko N.I., Brusina Ye.B. i dr. Natsional'naya kontseptsiya profilaktiki infektsiy, svyazannykh s okazaniyem meditsinskoy pomoshchi i informatsionnyy material po yeye polozheniyam. N. Novgorod: Remedium Povolzh'ye, 2012. 84 s.
3. Al-Tannir M.A., Goodman H.S. A review of clorhexidine and its use in special populations. Special Care in Dentistry. 1994. № 14. Р. 116-122.
4. Gilbert P., Moore L.E. Cationic antiseptics: diversity of action under a common epithet. J Appl Microbiol. 2005. № 99. Р. 703-715.
5. Rlla G., Melsen B. On the mechanism of the plaque inhibition by chlorhexidine. J Dental Research. 1975. № 54. Р. 57-62.
6. Зверьков А.В., Зузова А.П. Хлоргексидин: прошлое, настоящее и будущее одного из основных антисептиков. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2013. Т. 15. № 4. С. 279-285.
Zver'kovA.V., Zuzova A.P. Khlorgeksidin:proshloye, nastoyashcheyeibu-dushcheye odnogo iz osnovnykh antiseptikov. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2013. T. 15. № 4. S. 279-285.
7. Michael L. Wilson et al. Principles and Procedures for Blood Cultures; Approved Guideline. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. [Электронный ресурс]. Режим доступа http://shop.clsi.org/site/Sample_pdf/ M47A_sample.pdf.
8. Guidelines Infection Control in Anaesthesia / Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia. 2008. № 63. Р. 1027-1036. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.aagbi.org/sites/default/files/infection_ control_08.pdf.
9. Pittiruti М., Hamilton Н. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition. 2009. № 28. S. 365-377. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http:// espen.info/documents/0909/Central%20Venous%20Catheters.pdf.
10. Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP) (2010) SCOAP Community speaks up: chlorhexidine use. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://scoap.wordpress.com/2010/03/17/chlorhexidine Accessed 3 Feb 2012.
11. National Health and Medical Research Council (NHMRC) Australian guidelines for the prevention and control of infection in healthcare. [Электронный ресурс]. Australian Government. 2010. - Режим доступа: http://www.nhmrc.gov.au.
12. O'Grady N.P., Alexander M., Burns L.A., Dellinger E.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011. № 39. Р. 1-34.
13. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Review proposal consultation of clinical guideline CG74 Surgical Site Infection. 2011. [Электронный ресурс] - Режим доступа http://guidance.nice.org.uk/CG74/ReviewProposal Accessed 3 Feb 2012.
14. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical care medicine. 2013. № 41 (2). Р. 580-637. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf.
15. Loveday H.P. epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection. 2014. № 86. S. 1. P. 1-70.
16. WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2013. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf.
17. Balkan S., Baud F., Boissi V. Essential drugs. Practical guidelines intended for physicians, pharmacists, nurses and medical auxiliaries. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17080e/s17080e.pdf.
18. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1218 с.
Akusherstvo: natsional'noye rukovodstvo / pod red. E.K. Aylamazyan, V.I. Kulakov, V.Ye. Radzinskiy, G. M. Savelevoj. M.: GEOTAR Media, 2009.1218s.
19. Клиническая хирургия. Национальное руководство. В 3-х т. Т. 2 (+ CD-ROM) / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 846 с.
Klinicheskaya khirurgiya. Natsional'noye rukovodstvo. V 3-h t. Т. 2 (+ CD-ROM) / pod red. V.S. Savel'yeva, A.I. Kiriyenko. M.: GEOTAR Media, 2009. 846 s.
20. Биккулова Д.Ш., Заболотский Д.В., Ершова О.Н., Калабухов В.В., Брико Н.И. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК): федеральные клинические рекомендации. М. 2014. 20 с.
Bikkulova D.SH, Zabolotskiy D.V., Yershov O.N., Kalabukhov V.V., Briko N. I. Profilaktika s kateterom, svyazannykh infektsiy krovotoka, i ukhod za tsentral'nym venoznym kateterom (CVC): Federal'nyye klinicheskiye reko-mendatsii. M. 2014. 20 s.
21. Вертапетова Н.В., Карпушкина А.В., Брико Н.И. и др. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в акушерских отделениях/стационарах. Руководство. М.: Института здоровья семьи, 2012. 184 с.
Vertapetova N.V., Karpushkina A.V., Briko N.I. i dr. Profilaktika infektsiy, svyazannykh s okazaniyem meditsinskoy pomoshchi, v akusherskikh otdele-niyakh/statsionarakh. Rukovodstvo. M.: Instituta zdorov'ya sem'i, 2012. 184s.
22. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2-х т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. 956 с.; Т. 2. 784 с.
Gel'fand B.R., Saltanov A.I. Intensivnaya terapiya. Natsional'noye rukovodstvo. V 2-h t. M.: GEOTAR - Media, 2009. Т. 1. 956 s.; Т. 2. 784 s.
23. Нозокомиальная пневмония у взрослых: национальные рекомендации / под ред. А.Г. Чучалин, Б.Р. Гельфанд. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2009. Т. 11. № 2. С. 100-142.
Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: natsional'nyye rekomendatsii /podred. A.G. Chuchalin, B.R. Gel'fand. Klinicheskaya mikrobiologiya iantimikrobnaya khimioterapiya. 2009. T. 11. № 2. S. 100-142.
24. Babaei M., Sulong A., Hamat R., Nordin S., Neela V. Extremely high prevalence of antiseptic resistant Quaternary Ammonium Compound E gene among clinical isolates of multiple drug resistant Acinetobacter baumannii in Malaysia. Annals of clinical microbiology and antimicrobials. 2015. Т. 14. С. 11.
25. Suwantarat N. et al. High prevalence of reduced chlorhexidine susceptibility in organisms causing central line-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014. Vol. 35. № 9. P. 1183-1186.
