CC BY
81
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 2.
© Коллектив авторов. 2001
УД К 616.61 -008.64-036.12-085.38-073.27-036.88
Ю.С.Мыхеева, А.В.Зуев, А.М.Есаян, И.Г.Каюков
ОЦЕНКА ПРИЧИН СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАВШИХ ТЕРАПИЮ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
Yu.S.Mikheeva, A.V.Zuev, A.M.Essaian, I.G.Kayukov
CAUSES OP DEATH OF PATIENTS ON CHRONIC HEMODIALYSIS
Отделение гемодиализа Республиканской больницы, г. Петрозаводск, Карелия, Россия; Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.И.Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Проведено ретроспективное исследование причин смерти 58 больных, получавших лечение хроническим ацетатным гемодиализом в 1986-2000 г. Основными причинами смерти были: сердечно-сосудистые заболевания у 26 пациентов, нарушения мозгового кровообращения — у 14 и инфекционные осложнения — у 11 больных.
Во всех возрастных группах сердечно-сосудистые нарушения были ведущей причиной смерти. Инфекционные осложнения относительно чаще приводили к смерти молодых больных, а нарушения мозгового кровообращения — пожилых. У пациентов, умерших от кардиальных причин, выявлено статистически достоверное увеличение частоты нарушений ритма в зависимости от степени гипертрофии миокарда левого желудочка и указание на ишемическую болезнь сердца в анамнезе.
Таким образом, при ретроспективной оценке выявлены факторы, являющиеся предикторами высокого риска смерти диализных больных от сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: причины смерти, гемодиализ, частота смерти, сердечно-сосудистая смертность, аритмии.
ABSTRACT
A retrospective study of causes of death of 58 patients who had received chronic acetate dialysis treatment in 1986-2000 has shown that main causes of deaths were: cardiovascular diseases in 26, cerebrovascular accidents in 14 and infections in 11 patients. Cerebrovascular diseases were the main causes of death in all age groups. Infection led to death more often in young patients, and cerebrovascular accidents resulted in death in elderly patients. The patients who died from cardiac complications had statistically higher rate of arrhythmias depending on the degree of left ventricular hypertrophy and ischemic heart disease in the clinical histories. Thus, the retrospective analysis has revealed factors considered to be predictors of higher risk of death in dialysis patients from cardiovascular diseases.
Key words: causes of death, hemodialysis, death rate, cardiovascular mortality, arrhythmias.
ВВЕДЕНИЕ
Наиболее распространенными причинами смерти больных, получающих лечение хроническим диализом, являются сердечно-сосудистые осложнения, нарушения мозгового кровообращения и инфекции [4, 10].
Патология сердечно-сосудистой системы является ведущей причиной смерти во всех возрастных группах больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД) [9, 10]. Смертность диализных больных от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз превышает таковую в общей популяции [5]
и составляет более 50% от общей смертности этих пациентов [1,3, 6-8, 11].
В структуре смертности от сердечно-сосуди-стых заболеваний ведущее место занимают внезапная кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и аритмии [10].
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Для оценки причин смертности больных, получающих лечение хроническим ГД, мы провели ретроспективное исследование историй болезни умерших пациентов за период с 1986 по 2000 г. Всего умерли 58 больных с тер-
минальной ХПН, корригируемой хроническим ГД.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Основными причинами смерти были сердечно-сосудистые заболевания (26), нарушения мозгового кровообращения (14) и инфекционные осложнения (11) (рис. 1). Остальные 7 больных умерли от легочного и гастродуоде-нального кровотечений, кахексии, прогресси-рования системной красной волчанки, прогрес-сирования рака, отказа от диализа, печеночной недостаточности.
В группе из 11 больных с инфекционными осложнениями 1 умер от туберкулеза легких и 10 — от сепсиса. Причинами последнего были: пневмония — 2, гангрена различной локализации — 3, нефрэктомия трансплантата — 1 и в 4 случаях генез сепсиса не установлен. 4 больных, умерших от сепсиса, страдали сахарным диабетом.
Из 14 больных, причиной смерти которых было нарушение мозгового кровообращения, у 6 констатировано субарахноидальное кровоизлияние. Достоверной разницы в дозе гепарина у пациентов, умерших в результате субарахнои-дального кровоизлияния и по другим причинам, мы не обнаружили (р>0,05).
Больных с сахарным диабетом, умерших за этот период, было 7. Из них у 4 причиной смерти был сепсис (у 3 — вследствие гангрены и у 1— пневмонии), у 2 — нарушения сердечного ритма и у 1 — ишемический инсульт.
Средний возраст умерших — 43,2±11,2 года. Средняя продолжительность диализного лечения составила 35,78±31,6 мес. Возраст и продолжительность диализного лечения у больных в трех основных группах по причинам смерти достоверно не отличались (р>0,05).
Причины смерти больных, находившихся на диализе, в различных возрастных группах представлены на рис. 2. Как видно, патология сердечно-сосудистой системы являлась ведущей причиной смерти во всех возрастных группах (см. рис. 2).
В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний первое место занимают нарушения ритма сердца, в том числе вследствие ги-перкалиемии, которые послужили причиной смерти у 10 больных. На втором месте — внезапная кардиальная смерть (8 пациентов), развившаяся у половины на дому или после завершении сеанса диализа. На третьем месте — сердечная недостаточность, которая привела к смерти 5 больных. У остальных 3 умерших причиной смерти были аневризмы отделов аорты и острый инфаркт миокарда. Структура смертности представлена на рис. 3.
Средний возраст больных, погибших от кар-диальных причин, составил 43,46±9 лет (колебания от 27 до 61 года). Средняя продолжительность диализного лечения — 37,69+30,15 мес (колебания от 2 до 136 месяцев). Соотношение мужчин и женщин было равным.
Мы проанализировали результаты электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭХО-КГ) по данным историй болезни. Установлено, что у больных, причиной смерти которых были сердечно-сосудистые осложнения, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) выявлялась в 100% случаев, тогда как у больных, умерших по другим причинам только в 75% (р=0,05).
Инфекционные осложнения (19%)
Патология сердечнососудистой системы (45%)
Нарушения мозгового кровообращения (24%)
Рис. 1. Распределение причин смерта у диализных больных.
о
■ Сердечно-сосудистые
осложнения
1Ш
I
□ Нарушения мозгового кровообращения Инфекционные осложнения
20-39 лет
40-50 лет
51 годи старше
Рис. 2. Распределение причин смерти больных по возрастным группам.
Сердечная недостаточность (22%)
Внезапная кардиальная смерть (35%)
Рис. 3. Структура сердечно-сосудистой смертности у диализных больных.
Также у всех 26 пациентов, причиной смерти которых были кардиальные осложнения, при ЭХО-КГ-исследовании выявлено значительное атеросклеротическое поражение аорты, фиброз и кальциноз клапанов сердца и других структур миокарда. У диализных больных с другими причинами смерти указанные изменения обнаруживались достоверно реже (у 40%; р=0,03).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с клиническим проявлениями в виде стенокардии напряжения регистрировалась у 50% пациентов, умерших по кардиальным причинам. Тогда как среди больных, умерших по другим причинам, ИБС была констатирована только в 34% случаев (р=0,05) (рис. 4).
Мы не выявили статистически достоверных различий в основных биохимических параметрах, включая показатели азотемии и электролитов, исследованных в плановом порядке, у диализных больных, умерших по разным причинам.
Нарушения ритма сердца, в основном в виде пароксизмов фибрилляции предсердий и парной желудочковой экстрасистолии, зарегистрированные методом ЭКГ, встречались у 38,46% больных, впоследствии умерших в результате сердечно-сосудистых осложнений. В то же время у пациентов, причиной смерти которых было нарушение мозгового кровообращения, аритмии встречались при ЭКГ-йсследова-нии лишь в 14,29%. У больных же, умерших вследствие инфекционных осложнений, нарушения ритма не регистрировались.
ОБСУЖДЕНИЕ
Нарушения мозгового кровообращения были более частой причиной смерти у больных старших возрастных групп и редко наблюдались в группе пациентов до 40 лет. В 43% случаев церебральной смерти непосредственной причиной было субарахноидальное кровоизлияние. Для того, чтобы определить, играет ли в этом
□Больные с другими причинами смерти ■ Больные с кардиальными причинами смерти
Рис. 4. Сравнение частоты ГЛЖ, ИБС, фиброзирования и калыди-фикации структур миокарда у больных с кардиальными и некар-диальными причинами смерти.
неблагоприятную роль гепаринизация при проведении диализа, необходим больший объем исследований.
Инфекционные осложнения чаще были причиной смерти у более молодых больных (20—50 лет), тогда как у пациентов старше 51 года они являлись крайне редкой причиной смерти. В группе умерших диализных больных с сахарным диабетом относительно частой причиной смерти был сепсис. Известно, что диализные больные относятся к группе высокого риска инфекционных осложнений вследствие наличия сосудистого доступа (артериовенозная фистула), дефектов клеточного иммунитета, функции нейтрофилов и системы комплемента [2]. Наличие сахарного диабета усугубляет данные нарушения. Большая частота инфекционных осложнений у молодых, возможно, объясняется более активным образом жизни и, соответственно, большей вероятностью стать мишенью инфекционных агентов.
Наши исследования подтверждают ведущее значение патологии сердечно-сосудистой системы в структуре смертности больных с ХПН, находящихся на лечении хроническим диализом. Нарушения ритма сердца и внезапная кар-диальная смерть, в генезе которой предполагаются желудочковые аритмии высоких градаций, развившиеся внезапно, являются наиболее частыми причинами смерти в этой группе больных. По нашим данным, ГЛЖ является достоверным фактором риска возникновения аритмий. Колебания интервала С?-Т не определялись. По нашим данным, у пациентов, которые умерли в результате сердечно-сосудистых осложнений, достоверно выше частота нарушений ритма, степень гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемическая болезнь сердца в анамнезе по сравнению с больными, умершими от других причин.
Представленные результаты показывают важность проведения комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у гемодиализ-ных больных и поиска предикторов развития опасных нарушений ритма, ведущих к смерти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Основные причины смерти диализных больных: патология сердечно-сосудистой системы, в том числе нарушения мозгового кровообращения и инфекционные осложнения.
2. Во всех возрастных группах кардиальные причины смерти являются ведущими. Из них наиболее распространенными оказались нарушения ритма сердца, внезапная кардиальная смерть и сердечная недостаточность.
3. К предикторам высокого риска смерти по кардиальным причинам можно отнести регистра-
Фиброз, кальциноз
С 1С 30 30 43 ЕС «О 7С вС 9С 1СС Количество случаев. %
цию аритмий, наличие гипертрофии миокарда и ишемической болезни сердца в анамнезе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Bleyer A.J., Russell G.8., Satko S.G. Sudden and cardiac death rates in hemodialysis patients // Kidney Int.—1999.— Vol. 55, № 4,—P. 1553-1559.
2. Khan I.H., Catto GRD. Long-term complications of dialysis: Infection // Kidney Int.—1993.—Vol. 43.—P. S143-S148.
3. Lopez-Gomez J.M., Verde E., Perez-Garcia R. Blood pressure, left ventricular hypertrophy and long-term prognosis in hemodialysis patients // Kidney Int.—1998.—Vol. 68.— P. S92-S98.
4. Mailloux L.U., Belluci A.G., Wilkes B.M. et al. Mortality in dialysis patients: Analysis of the causes of death //Am. J. Kidney Dis.—1991.—Vol. 18.—P. 326-335.
5. Morris S.T., Galiatsou E., Stewart G.A. etal. QT dispersion before and after hemodialysis // J. Am. Society Nephrol.— 1999.—Vol. 10, № 1,—P. 160-163.
6. Morrison G., Michelson E.L., Brown S. Mechanism and prevention of cardiac arrhythmias in chronic hemodialysis patients//Kidney Int.—1980,—Vol. 17,—P. 811-819.
7. Neves P.L., Silva A.P., Bernardo I. Elderly patients in chronic hemodialysis: risk factors for left ventricular hypertrophy // Am. J. Kidney Dis.—1997,—Vol. 30, № 2,— P. 224-228.
8. Suzuki R., Tsumura K., Inoue T. et al. QT interval prolongation in the patients receiving maintenance hemodialysis // Clinic. Nephrol—1998.—Vol. 49, № 4,—P. 240-244.
9. United States Renal Data System 1992 Data Report // Am. J. Kidney Dis.—1992 —Vol. 5, № 2.-P.1-50.
10. United States Renal Data System 1999 Data Report // Am. J. Kidney Dis.—1999.—Vol. 34, Suppl 1,—P. S87-S94.
11. Zoccali C. Cardiovascular risks in uremic patients — is it fully explained by classical risk factors? // Nephrol. Dial. Transplant.—2000.—Vol. 15,—P. 454-457.
Поступила в редакцию 15.12.200 г.
