CC BY
62
DOI: 10.26347/1607-2499201903-04039-047
ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРОВ ДОЛГОСРОЧНОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭПОХА-Д-ХСН
Цель исследования. Определить и изучить предикторы отдаленного прогноза у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) с учетом стратификации по возрастным группам моложе 75 лет и 75 лет и старше.
Материал и методы. Ретроспективный обсервационный анализ выборки пациентов (п = 718), госпитализированных с явлениями ОДСН с последующим сбором информации о конечной точке.
Результаты. У пациентов в возрасте моложе 75 лет предикторы неблагоприятного прогноза - наличие 3 и более госпитализаций за период наблюдения, наличие асцита, СД, клапанных пороков, внебольничной пневмонии во время поступления. В группе 75 лет и старше риск формирования конечной точки оказался выше при наличии рентгенологических признаков застоя и пневмонии. Четырехлетний прогноз для пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) оказался лучше по сравнению с пациентами с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса (СНнФВ) и с сердечной недостаточностью и с промежуточной фракцией выброса (СНпФВ). Заключение. Независимо от возраста отмечается лучший прогноз у женщин и пациентов с более высоким уровнем систолического артериального давления (САД) при поступлении. Застойные явлений в большом или малом круге кровообращения, пневмония, повторные госпитализации ухудшают прогноз. Наличие СД ассоциировано с ухудшением прогноза для пациентов моложе 75 лет.
Ключевые слова: декомпенсация ХСН, возраст, прогноз, предикторы прогноза, пневмония, возрастные группы, исследование
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Д.С. Поляков, И.В. Фомин, А.Р. Вайсберг
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра внутренних болезней, 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1
EVALUATION OF LONG-TERM PREDICTORS IN PATIENTS WITH ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE DEPENDING ON AGE: THE RESULTS OF THE EPOCHA-D-CHF STUDY
Objective. To identify predictors of a long-term prognosis in patients with ADHF with stratification by age (under and over 75 years).
Material and methods. Retrospective observational study (n = 718) of patients hospitalized with ADHF with collection of information at the end point.
Results. Patients under 75 have the following predictors of poor prognosis: three or more hospitalizations during the observation period, ascites, diabetes, valvular defects, and community-acquired pneumonia at the time of admission. In the group of 75 years and older, the risk of endpoint was higher in the presence of X-ray signs of stagnation and pneumonia. The four-year prognosis for patients with HFpEF was better than for patients with HFrEF or HFmrEF. Conclusion. We find a better prognosis for women and patients with higher levels of SBP at admission. Congestive events, pneumonia, repeated hospitalizations worsen the prognosis. The presence of diabetes is associated with a worsening prognosis for patients under 75 years.
Key words: HF decompensation, age, prognosis, predictors, pneumonia, age groups, research
D.S. Polyakov, I.V. Fomin, A.R. Vaisberg
Privolzhsky Research Medical University, Russian Federation, General Medicine Department, 603005, Nizhny Novgorod, Minin andPozharsky Sq., 10/1
The authors declare no competing interests.
Всемирная организация здравоохранения относит возраст к глобальным немодифицируемым факторам риска для здоровья, который повышает риск формирования сердечно-сосудистых заболеваний. Избыточное употребление соли и алкоголя, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень артериального давления и негативное влияние других факторов риска оказывают кумулятивное воздействие на сердечно-сосудистый риск и прогноз жизни человека с течением времени [1]. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в популяции увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин: по данным исследования NHANES (2011-2014), в возрастной группе моложе 60 лет этот показатель не превышает 2%, тогда как в группе 60-79 лет уже около 6%, а среди населения от 80 лет и старше - 13-14% [2]. Численность пациентов с ХСН в США может увеличиться на 46%, а затраты на их лечение возрасти в 3 раза к 2030 г [3]. В европейской части Российской Федерации, по данным исследования ЭПОХА, ХСН более активно развивается в молодом возрасте - в возрастной группе 50-69 лет распространенность ХСН составляет 17,9%, достигая пика почти 30% в 60-79 лет, а в возрастной группе старше 80 лет данный показатель значительно снижается - до 6,2% [4]. Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) приводит к значительному ухудшению прогноза жизни пациента: спустя 10 лет от первой декомпенсации в живых остается около 1% пациентов [5]. Вероятность формирования первой декомпенсации ХСН также увеличивается с возрастом: в исследовании ARIC (2005-2014) среди пациентов моложе 75 лет этот показатель варьировал от 2,9 до 17,9 случаев на 1000 в год, то в возрастной группе 75 лет и старше он удваивался и составлял ~ 30 случаев на 1000 в год [2]. Одной из задач, которую необходимо реализовать для снижения показателя сердечно-сосудистой смертности в популяции, - снижение смертности больных с ХСН. Для решения этой задачи требуется изучить предикторы отдаленного прогноза среди данной категории пациентов.
Цель исследования: выявить и изучить предикторы отдаленного прогноза у больных с ОДНС с учетом стратификации по возрастным группам моложе 75 лет и 75 лет и старше.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Мы выполнили анализ медицинских карт стационарного больного у всех пациентов, поступивших в ГБУЗ № 38 г. Нижнего Новгорода за период с июля 2014 г. по июль 2015 г. независимо от причин госпитализации по терапевтическому и кардиологическому профилю. Сформированный комитет экспертов осуществлял анализ каждого клинического случая с целью определить признаки декомпенсации ХСН. В исследование отбирались пациенты, у которых клинически отмечалась декомпенсация ХСН (усиление отеков или острая сердечная недостаточность, назначение петлевых диуретиков в первые часы госпитализации, потребность в реанимационном отделении) независимо от основной причины госпитализации. Пациенты поступали экстренно по направлению скорой медицинской помощи или из 10 поликлиник г. Нижнего Новгорода.
Общее число клинических случаев 5374. Из них в 848 случаях (15,8%) были признаки декомпенсации ХСН. Поскольку часть пациентов в период исследования госпитализировались повторно, то в исходную группу анализа вошли 718 пациентов с первичной госпитализацией за период отбора. В специально разработанном протоколе исследования фиксировались антропометрические и клинические данные, диагноз при поступлении и выписке, проводимая в стационаре терапия, отмечались данные лабораторных и инструментальных методов исследования, исход госпитализации. Летом 2018 г. был выполнен сбор информации о конечной точке у пациентов, которые были выписаны из стационара с 2014 по 2015 гг. после ОДСН. На завершающем этапе анализа мы использовали демографические (пол, возраст) и клинические (коморбидные состояния, уровень САД, ДАД, частота сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении, первый доступный показатель фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), клинические признаки застоя) данные в качестве независимых переменных для математической модели многофакторной регрессии Кокса. В качестве зависимой переменной использовали бинарную конечную точку - смерть по любой причине (жив/умер).
Статистическая обработка информации осуществлялась при помощи статистического пакета Я [6]. Описательные статистики для непрерывных переменных представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, либо медиана [1-й квартиль; 3-й квартиль]; для качественных переменных - в процентах. В регрессионной модели для оценки величины эффекта использовался показатель «уровень риска» (НЯ) с указанием 95% доверительного интервала.
Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовался тест Шапиро-Уилка. Для проверки гипотез о равенстве использовался t-крите-рий Стьюдента при нормальном распределении непрерывной переменной или критерий Манна-Уитни при отсутствии нормальности. Для проверки гипотезы о различии между группами для номинативных признаков использовался критерий хи-квадрат.
При проверке гипотез в анализе выживаемости и в регрессионном анализе Кокса использовался лог-ранговый тест, в случае множественных сравнений применялась поправка Беньямини-Хохберга (Benjamini & Hochberg, 1995). Уровень статистической значимости результатов - р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В полученной выборке пациентов с ОДСН мы выполнили сравнительный анализ по переменным в подгруппах пациентов в зависимости от возраста: моложе 75 лет и 75 лет и старше (табл. 1).
В полученной выборке пациентов моложе 75 лет - 46,8%, а 75 лет и старше - 53,2%. Старшая подгруппа - преимущественно женщины (69,1%), в более молодой группе соотношение мужчин и женщин было близким к 1:1 (p < 0,001). У пациентов более молодой возрастной группы статистически значимо чаще отмечались такие клинические симптомы ОДСН, как отеки, асцит. Чаще были пациенты с СД, дилатационной кар-диомиопатией (ДКМП), воспалительными заболеваниями миокарда. В старшей группе из клинических проявлений ОДСН чаще отмечалось положение ортопноэ, а также различные формы стенокардии.
Мы не получили статистически значимых различий в исследуемых подгруппах по частоте повторных госпитализаций, клинических и инструментальных признаков застоя в малом круге кровообращения, распространенности АГ, постоянной формы ФП, ОНМК, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), пороков сердца, ТЭЛА, внебольничной пневмонии, обструктивных заболеваний легких, а также различий по уровню САД, ДАД, ЧСС, типу сердечной недостаточности.
В ходе 4-летнего наблюдения за выборкой пациентов с ОДСН конечная точка была зафиксирована в 50,3% случаев среди пациентов более молодых, среди более пожилых - в 59,4% (р = 0,02), при этом медиана времени дожития в обеих подгруппах статистически значимо не от-
Таблица 1 Характеристика пациентов с ОДСН
Переменная Моложе 75 лет, % 75 лет и старше, % p
Доля подгруппы 46,8 53,2
Женщины 48,8 69,1 <0,001*
Число
го спитализаций:
одна 74,7 73,6 0,77
две 16,7 18,6
три и более 8,6 7,9
Отеки 90,5 83,8 0,01*
Влажные хрипы 60,4 62,8 0,56
Анасарка 13,4 9,9 0,19
Асцит 15,5 8,1 0,003*
Гепатомегалия 47,3 40,1 0,06
Ортопноэ 11,9 18,3 0,02*
РПЗ 47,9 50,5 0,53
АГ 75,9 80,6 0,15
Постоянная ФП 33,6 39,8 0,10
ОНМК 8,9 5,2 0,07
СД 37,2 28,8 0,02*
ПИКС 31,5 35,1 0,36
Порок 10,1 12,3 0,42
ДКМП 22,9 8,9 < 0,001*
Воспалительные за- 1,8 0 « 0,03 **
болевания миокарда
Стенокардия 76,2 91,6 <0,001*
ТЭЛА 1,8 1,3 0,83
Внебольничная 14,9 14,7 0,99
пневмония
ХОБЛ или астма 18,8 21,7 0,37
Группировка
по ФВЛЖ:
СНсФВ 57,8 57,7 0,86
СНнФВ 21,3 19,8
СНпФВ 20,9 22,6
Смерть по любой 50,3 59,4 0,02*
причине
Среднее значение 142,1±32,0 143,2±28,1 0,62
САД, мм рт. ст.
Среднее значение 85,2±15,0 84,1±12,8 0,29
ДАД, мм рт. ст.
Среднее значение 95,4±25,7 92,7±26,5 0,17
ЧСС, уд. в мин
Медиана времени 1125 918 0,13
дожития, дни [291;1298] [210;1253]
Примечание.* Различия признаны статистически значимыми. ** Оценка аппроксимацией хи-квадрат выполнена приближенно. Обозначения: РПЗ - рентгенологические признаки застоя; АГ -артериальная гипертензия; ФП - постоянная форма фибрилляции предсердий; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; СД - сахарный диабет; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; ДКМП - дилатационная кардиомиопатия; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ХОБЛ - хроническая обструктив-ная болезнь легких; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, СНнФВ - сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, СНпФВ - сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений.
I о
а
§ о"
гч
о"'
о о"
- 75 лет и старше
- Моложе 75 лет
____ Моложе 75 лет
1 75 лет и старше 1 1
Время, дни
Рис. 1. Кривые дожития пациентов с ОДСН в зависимости от возраста.
личалась. В однофакторной регрессионной модели Кокса отношение рисков формирования конечной точки оказалось смещенным в пользу меньшего риска в подгруппе пациентов моложе 75 лет - HR 0,80 (95% ДИ: 0,66-0,98) (рис. 1).
На следующем этапе анализа мы построили многофакторные регрессионные модели Кокса для оценки влияния всех указанных предикторов на вероятность достижения конечной точки в группах моложе 75 лет и 75 лет и старше.
При анализе пациентов моложе 75 лет предикторами неблагоприятного прогноза было наличие 3 и более госпитализаций за период наблюдения (ИЯ 2,42; 95% ДИ: 1,24-4,72; р = 0,009), наличие асцита (ИЯ 3,38; 95% ДИ: 1,67-6,81; р < 0,001), СД (ИЯ 1,78; 95% ДИ: 1,14-2,71; р = 0,01), клапанных пороков сердца (ИЯ 2,18; 95% ДИ: 1,24-3,83; р = 0,007), внебольничной
Примечание.* Референсная группа - мужской пол, возраст старше 75 лет. Обозначения в табл.2 и 3: СНсФВ - сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса. СНнФВ - сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса. СНпФВ - сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса.
пневмонии во время поступления (ИЯ 2,70; 95% ДИ: 1,54-4,72; р < 0,001).
В возрастной группе 75 лет и старше риск формирования конечной точки оказался выше при наличии рентгенологических признаков застоя (ИЯ 1,58; 95% ДИ: 1,08-2,33; р = 0,02) и пневмонии (ИЯ 2,62; 95% ДИ: 1,50-4,56; р < 0,001).
Отдельный анализ выполнен в отношении гендерных различий во времени дожития (рис. 2, табл. 2). Данный анализ показал, что как возраст, так и пол являются статистически значимыми и независимыми друг от друга предикторами достижения конечной точки для пациента с ОДСН, а взаимодействие этих факторов не приводит к статистически значимому изменению прогноза (р < 0,001). Попарные сравнения с использованием лог-рангового теста с поправкой на множественные сравнения не выявили статистически значимых различий мужчины моложе 75 лет и женщины 75 лет и старше (р = 0,13), а также женщины моложе 75 лет и женщины 75 лет и старше (р = 0,09; для остальных сравнений уровень значимости оказался высоким (р < 0,001).
На рис. 3 представлены медианы и межквар-тильный размах показателя САД. В группе пациентов моложе 75 лет, у которых диагноз АГ присутствовал, медиана уровня САД - 140 [125; 170] мм рт. ст., тогда как у больных без АГ этот показатель - 130 [110; 150] мм рт. ст. (р < 0,001). Среди пациентов старшей группы аналогичные показатели составили 140 [130; 160] и 130 [120; 150] мм рт. ст. соответственно (р = 0,005).
Таблица 2
Регрессионная модель Кокса для пациентов с ОДСН с учетом возраста группы, пола и взаимодействия этих факторов
Переменная в* ехр (в) р-уа1ие
Возраст моложе 75 лет -0,43 0,65 0,003
Женский пол -0,63 0,53 <0,001
Возраст моложе 75 лет + 0,17 1,18 0,21
+ женский пол
Лог-ранговый тест (с поправкой на множественные сравнения)
Женщины 75 лет и старше Женщины моложе 75 лет Мужчины 75 лет и старше
Женщины моложе 75 лет 0,09 - -
Мужчины 75 лет и старше <0,001 <0,001
Мужчины моложе 75 лет 0,13 0,006 0,006
*
о а
л
&
о
X I—
к о а. ш ш
500
75 лет и старше Моложе 75 лет Мужчины Женщины
Женщины моложе 75 лет Женщины 75 лет и старше Мужчины моложе 75 лет
Мужчины 75 лет и старше
1000
1500
Время, дни
Рис. 2. Кривые дожития для пациентов с ОДСН в зависимости от возраста.
В табл. 3 представлены результаты стратифицированной по возрасту, однофакторной регрессионной модели Кокса для предиктора «тип сердечной недостаточности». Его результаты демонстрируют, что в ходе 4-летнего наблюдения за пациентами после декомпенсации больных, имеющих СНпФВ, отношение риска погибнуть в 1,79 раз выше (р < 0,001) по сравнению с пациентами с СНсФВ. Более худший прогноз жизни был выявлен среди пациентов с СНнФВ, у которых отношение риска смертельного исхода был выше в 2,36 раз (р < 0,001) по сравнению с больными СНсФВ. Медиана дожития в зависимости от возраста среди больных СНнФВ не имела статистически значимых различий: до 75 лет данный показатель составил 542 дня, а 75 лет и старше - 443 дня (р = 0,32). Для пациентов с СНпФВ медиана дожития составила для пациентов моложе 75 лет 1108 дней, а среди больных старше 75 лет - 728 дней (р = 0,17). При СНсФВ прогноз независимо от возраста оказался значимо лучше: медиана дожития пациентов моложе 75 лет -1227 дней, а старше 75 - 1186 дня (р = 0,3).
Таким образом, наличие низкой ФВ у больных ХСН независимо от возраста - предиктор плохого прогноза более 4 лет. Промежуточное значение показателя выживаемости имеют па-
циенты с СНпФВ с тенденцией к более значимо плохому прогнозу по сравнению с группой больных с ХСН и сохранной ФВ. Показатель ФВ оказался более агрессивным триггером прогноза жизни по сравнению с возрастом.
В сформированной выборке больных ХСН в период декомпенсации пациенты моложе 75 лет и 75 лет и старше встречались в соотношении, близком 1:1. Анализ госпитальных регистров пациентов с ХСН в США и Канаде продемонстрировал значительно меньшую долю пациентов моложе 75 лет (26-27% случаев) [7]. Эти результаты могут свидетельствовать, что в нашей выборке декомпенсация ХСН манифестирует у пациентов в более молодом возрасте.
Прямая взаимосвязь между возрастом и показателями смертности не вызывает сомнения. Эта
Таблица 3
Регрессионная модель Кокса для пациентов с ОДСН, стратифицированная по возрастной группе
Переменная в* (р) p-value
СНнФВ 0,89 2,36 <0,001
СНпФВ 0,59 1,79 <0,001
Примечание.* Референсная группа - СНсФВ.
Моложе 75 лег 75 лег и старше
Возрастная группа
Рис. 3. Медиана и межквартильный размах уровня САД (мм рт. ст.) в зависимости от возраста и наличия диагноза АГ среди больных с ОДСН.
аксиома справедлива и для пациентов с ОДСН. В регистре Alabama Heart Failure Project [8] за 9-летний период наблюдения отмечалась положительная взаимосвязь между возрастом пациентов, госпитализированных с диагнозом ХСН, и частотой смертельного исхода по любой причине: в возрастных группах моложе 65 лет и 65-75 лет смертность составила 54 и 61% соответственно, а на каждом последующем десятилетнем интервале возрастала примерно на 10%, достигая 80% в группе 85 лет и старше. В полученной выборке мы выявили близкий к указанным выше цифрам показатель смертности пациентов молодой группы, однако всего лишь за 4-летний период наблюдения. Аналогично неблагоприятно мы оцениваем прогноз и для более старшей группы, в которой за 4 года погибли около 60% пациентов. Сходный результат получен в регистре ОРАКУЛ-РФ [9]: среди пациентов после ОДСН в возрасте 60 лет и старше прогноз оказался хуже, чем среди пациентов более молодых.
Однофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что как возраст, так и пол - статистически значимые и независимые предикторы прогноза. Несмотря на то что мы не выявили статистически значимых различий в прогнозах для мужчин моложе 75 лет по сравнению с женщинами
75 лет и старше, а также для женщин моложе 75 лет по сравнению с женщинами 75 лет и старше, кривые дожития, изображенные на рис. 2, имеют отчетливую тенденцию к расхождению. Более того при многофакторном анализе наличие женского пола было ассоциировано с более лучшим прогнозом в обеих возрастных группах на уровне значимости, близком к порогу отсечения (р = 0,06). В более ранних работах мы демонстрировали положительное влияние женского пола на прогноз пациента с ОДСН [10]. В данном анализе подобные расхождения могли стать следствием недостаточной мощности выборки в условиях «штрафа» к значению р-уа1ие. Не исключено, что при большем числе наблюдений или при более длительном наблюдении различия могли бы оказаться статистически значимыми.
Наличие взаимосвязи между диагнозом АГ и лучшим прогнозом пациента с ОДСН объясняется более высоким уровнем САД на время госпитализации при наличии АГ в анамнезе. Ранее мы публиковали данные, что при более высоком САД пациенты с ОДСН могут иметь лучший прогноз на госпитальном этапе [10,11].
Хотя наличие застойных явлений в легких у больных с ОДСН может слабо коррелировать с возрастом [12], в нашей выборке наличие застойных явлений на рентгенограмме статистически значимо влияло на прогноз пациентов в группе 75 лет и старше. Явления застоя могут значимо изменить прогноз больных непосредственно при декомпенсации ХСН, но при длительном наблюдении за пациентами возраст может стать более агрессивным триггером плохого прогноза, чем наличие застойных явлений. С другой стороны, неадекватная терапия диуретическими средствами может значимо ухудшить прогноз жизни [12,13]. Анализ наблюдения за пациентами, требующими длительного применения петлевых диуретиков, показал, что дозы диуретиков не оказывают влияния на прогноз жизни пациента [14], а только стабилизация течения ХСН и функционального класса сердечной недостаточности предопределяет прогноз жизни [14,15].
Асцит - один из симптомов портальной ги-пертензии, которая развивается при застое в большом круге кровообращения. Формирование застойных явлений сопровождается повышением давления в венах брюшной полости и в правых отделах сердца. В исследовании [16] у пациентов с ОДСН было продемонстрировано, что
расширение нижней полой вены вследствие повышения давления в ней ассоциировано с худшим прогнозом на протяжении 3-летнего наблюдения, особенно при нарушенной функции почек. Исследователи не установили связи между возрастом и наличием данного симптома. Показано, что сохраняющиеся застойные явления (в том числе в большом круге кровообращения) увеличивают риск смерти и повторных госпитализаций как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе тем сильнее, чем более клинически выражены застойные явления [12,17]. В нашем исследовании наличие асцита у пациента с ОДСН могло свидетельствовать о выраженности застойных явлений и ухудшать прогноз у пациентов как более молодого, так и более старшего возраста. Однако относительно низкая частота данного признака у пациентов старшего возраста может свидетельствовать о высокой смертности при присоединении данного симптома, что не позволило получить статистически значимые различия в многофакторной модели.
Мета-анализ показал, что СД оказывает неблагоприятное влияние на прогноз среди пациентов как с ХСН, так и при ее декомпенсации. Однако более детальная стратификация пациентов в некоторых исследованиях не позволяет полностью соглашаться с данным утверждением: в других работах продемонстрировано неоднозначное влияние СД на прогноз пациентов с ХСН в различных возрастных группах в зависимости от пола [19,20]. В проведенном нами анализе у пациентов в возрасте моложе 75 лет наличие СД оказывало статистически значимое отрицательное влияние на прогноз, тогда как в более старшей возрастной группе это влияние нивелировалось. Аналогичные результаты были получены в работе зарубежных коллег [21].
Ранее мы показали, что при формировании пневмонии у пациента с ОДСН происходит ухудшение как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза, а повозрастная летальность не имеет существенных различий в возрастной группе старше 60 лет [22]. В изучаемых нами подгруппах как распространенность пневмонии, так и ее влияние на прогноз оказались практически одинаковыми. Вероятнее всего, это свидетельствует в пользу того, что с увеличением возраста происходит сонаправленное повышение риска как внебольничной пневмонии, так и ОДСН, а влияние пневмонии на прогноз пациента с ОДСН
так выражено, что приводит к нивелированию возрастного риска смертельного исхода.
Прогноз пациента с ОДСН ухудшается с каждой последующей госпитализацией. Чем большее количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности отмечается у пациента за период наблюдения, тем хуже прогноз пациента и меньшей оказывается медиана дожития во всех возрастных группах [15,23]. В нашей выборке наличие 3 и более госпитализаций приводило к статистически значимому ухудшению прогноза пациента моложе 75 лет. При анализе больных в возрасте 75 лет и старше лучший прогноза был у пациента, госпитализируемого 3 и более раз за период наблюдения с пограничным уровнем значимости (р = 0,05). В сравнении с другими пациентами среди пациентов, которые имели 3 и более госпитализации, реже встречались пациенты со сниженной и промежуточной ФВЛЖ (40,1 против 66,6%; р = 0,05). Статистически значимых различий в других показателях (в том числе в уровне САД) выявлено не было. В построенной нами многофакторной модели у пациентов в группе 75 лет и старше присутствие переменных СНнФВ и СНпФВ показал отрицательное влияние на прогноз, хотя уровень статистической значимости (р = 0,07) оказался выше порога отсечения. Результаты однофакторно-го анализа со стратификацией по возрастной группе подтвердили, что тип сердечной недостаточности может быть предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с ОДСН. Не исключено, что наличие сохраненной ФВ, особенно у пожилых пациентов, может быть ассоциировано с лучшей выживаемостью пациента и, таким образом, сопровождаться увеличением количества потенциальных госпитализаций за период наблюдения. Имеющиеся в настоящее время работы как подтверждают [24,25], так и опровергают («прогноз не хуже») эту гипотезу [26,27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В РФ манифестация ОДСН происходит в более молодом возрасте, а показатели смертности за 4-летний период выше, чем в аналогичных зарубежных исследованиях.
Лучший прогноз жизни у пациентов с ОДСН моложе 75 лет по сравнению с группой 75 лет и старше.
У пациентов с ОДСН более благоприятный прогноз ассоциирован с женским полом и, вероятно, эта взаимосвязь отмечается как в группе моложе 75 лет, так и в более старшей.
Отмечается положительная связь между уровнем САД на время госпитализации по поводу декомпенсации и вероятностью выживания пациента в ходе 4-летнего наблюдения.
Наличие застойных явлений в большом или малом круге кровообращения приводит к значимому ухудшению прогноза как у молодых, так и у более пожилых пациентов.
СД оказывает неблагоприятное влияние на прогноз пациента моложе 75 лет. В более старшем возрасте это влияние отсутствует.
Вероятность пневмонии у пациента с ОДСН и ее неблагоприятное влияние на дальнейший прогноз может не иметь тесной взаимосвязи с возрастом, а ее наличие значимо ухудшает прогноз пациента с ОДСН.
Повторные госпитализации приводят к ухудшению прогноза как среди молодых, так и среди более пожилых пациентов с ОДСН.
ЛИТЕРАТУР/REFERENCES
1. Всемирная организация здравоохранения. Глобальные риски для здоровья: смертность и бремя болезней, обусловленные некоторыми основными факторами риска. Женева; 2015. ISBN: 978 92 4 456387 8. Vsemir-naja organizacija zdravoohranenija. Global'nye riski dlja zdorov'ja: smertnost' i bremja boleznej, obuslovlennye ne-kotorymi osnovnymi faktorami riska. Zheneva; 2015. ISBN: 978 92 4 456387 8 [World Health Organisation. Global health risks: mortality and burden of diseases attributed to selected major risks. Genève; 2015. ISBN: 978 92 4 456387 8] (Russian).
2. Benjamin E.J., Virani S.S., Callaway C.W. et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2018 Update. A Report from the American Heart Association. 2018. 137: 2018. Doi:10.1161/CIR.0000000000000558
3. Bluemke D.A., Butler J., Frcp Сю, Pham M., Pinсa I.L., Justin G. Forecasting the Impact of Heart Failure in the United States. Circ. Hear. Fail. 2014; 6(3): 606-619. Doi:10.1161/HHF.0b013e318291329a. Forecasting
4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Фомин И.В. и др. Истинная распространенность ХСН в европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап). Сердечная недостаточность. 2011; 12(2): 63-68. Belenkov Ju.N., Mareev V.Ju., Ageev F.T., Fomin I.V. i dr. Istinnaja rasprostranennost' HSN v evropejskoj chasti Rossijskoj Federacii (issle-dovanie JePOHA, gospital'nyj jetap). Serdechnaja ne-dostatochnost'. 2011; 12(2): 63-68 [Belenkov Ju.N., Mareev V.Ju., Ageev F.T., Fomin I.V. et al. The true prevalence of CHF in the European part of the Russian Federation (EPOCH study, hospital stage). Russian Heart Failure Journal. 2011; 12(2): 63-68] (Russian).
5. Chun S., Tu J.V., Wijeysundera H.C. et al. Lifetime analysis of hospitalizations and survival of patients newly admitted with heart failure. Circ. Hear. Fail. 2012; 5(4): 414-421. Doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.964791
6. R Core Team R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing / Vienna, Austria. Available at: https://www.R-project.org/. Accessed: December 30, 2018
7. Ko D.T., Tu J.V., Masoudi F.A. et al. Quality of care and outcomes of older patients with heart failure hospitalized in the United States and Canada. Arch. Intern. Med. 2005; 165(21): 2486-2492. Doi:10.1001/archinte.165.21.2486
8. Feller M.A., Mujib M., Zhang Y. et al. Baseline characteristics, quality of care, and outcomes of younger and older Medicare beneficiaries hospitalized with heart failure: Findings from the Alabama Heart Failure Project. Int.J. Cardiol. 2012; 162(1): 39-44. Doi:10.1016/j.ijcard.2011.05.003
9. Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П., Рыло-ва А.К., Пашкевич Д.Д., Витер К.В. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. Кардиология. 2015; 55: 12-21. Doi:10.18565/cardio.2015.5.12-21. Arutjunov A.G., Dragu-nov D.O., Arutjunov G.P., Rylova A.K., Pashkevich D.D., Viter K.V. Pervoe otkrytoe issledovanie sindroma ostroj dekompensacii serdechnoj nedostatochnosti i soputstvu-jushhih zabolevanij v Rossijskoj Federacii. Nezavisimyj registr ORAKUL-RF. Kardiologija. 2015; 55: 12-21 [Aru-tyunov A.G., Dragunov D.O., Arutyunov G.P., Rylova A.K., Pashkevich D.D., Viter K.V. The first open study of the syndrome of the acute decompensation heart failure and associated diseases in the Russian Federation. ORACLE-RF independent register. Cardiology. 2015; 55: 12-21. Doi: 10.18565/cardio.2015.5.12-21] (Russian).
10. Поляков Д.С., Фомин И.В., Шкарин В.В. и др. ЭПОХА-Д-ХСН: гендерные особенности прогноза при острой декомпенсации ХСН в реальной клинической практике (часть 1). Проблемы женского здоровья. 2017; 12(2): 11-21. Polyakov D.S., Fomin I.V., Shkarin V.V. i dr. JePOHA-D-HSN: gendernye osobennosti prognoza pri os-troj dekompensacii HSN v real'noj klinicheskoj praktike (chast' 1). Problemy zhenskogo zdorov'ja. 2017; 12(2): 11-21 [Polyakov D.C., Fomin I.V., Shkarin V.V. et al. EPOCH-D-CHF: Gender features of the prognosis in acute decompensation of CHF in real clinical practice (part 1). Problems of women health. 2017; 12(2): 11-21] (Russian).
11. Поляков Д.С., Фомин И.В., Бадин Ю.В. и др. Влияние уровня систолического и диастолического артериального давления и его динамики между последовательными госпитализациями на прогноз пациента с ХСН при острой декомпенсации. Сердечная недостаточность. 2017; 18(3): 178-184. Doi:10.18087/RH-FJ.2017.3.2357. Polyakov D.S., Fomin I.V., Badin Ju.V. i dr. Vlijanie urovnja sistolicheskogo i diastolicheskogo ar-terial'nogo davlenija i ego dinamiki mezhdu posledova-tel'nymi gospitalizacijami na prognoz pacienta s HSN pri ostroj dekompensacii. Serdechnaja nedostatochnost'. 2017; 18(3): 178-184 [Polyakov D.C., Fomin I.V., Badin Ju.V. et al. The effect of systolic and diastolic blood pressure and its dynamics between successive hospitalizations on the prognosis of a patient with CHF during acute decompensation. Russian Heart Failure Journal. 2017; 18(3): 178-184. Doi:10.18087/RHFJ.2017.3.2357] (Russian).
12. Lucas C., Johnson W., Hamilton M.A. et al. Freedom from congestion predicts good survival despite previous class IV symptoms of heart failure. Am Heart J. 2000; 140(6): 840-847. doi:10.1067/mhj.2000.110933
13. Mielniczuk L.M., Tsang S.W., Desai A.S. et al. The Association Between High-Dose Diuretics and Clinical Stability in Ambulatory Chronic Heart Failure Patients. J. Card. Fail. 2008; 14(5): 388-393. doi:10.1016/j.card-fail.2008.01.015
14. Hardin E.A., Grodin J.L. Diuretic Strategies in Acute Decompensated Heart Failure. Curr Heart. Fail. Rep. 2017; 14(2): 127-133. doi:10.1007/s11897-017-0319-y
15. Cowie M.R., Anker S.D., Cleland J.G.F. et al. Improving care for patients with acute heart failure: before, during and after hospitalization. ESC Hear. Fail. 2014; 1(2): 110-145. doi:10.1002/ehf2.12021
16. Jobs A., Brbnjes K., Katalinic A. et al. Inferior vena cava diameter in acute decompensated heart failure as predictor of all-cause mortality. Heart Vessels. 2017; 32(7): 856-864. doi:10.1007/s00380-017-0944-0
17. Gheorghiade M., Filippatos G., De Luca L., Burnett J. Congestion in Acute Heart Failure Syndromes: An Essential Target of Evaluation and Treatment. Am. J. Med. 2006; 119(12 SUPPL.): 3-10. Doi: 10.1016/ j.amjmed.2006.09.011
18. Dauriz M., Mantovani A., Bonapace S. et al. Prognostic impact of diabetes on long-term survival outcomes in patients with heart failure: A meta-analysis. Diabetes Care. 2017; 40(11): 1597-1605. doi:10.2337/dc17-0697
19. MacDonald M.R., Jhund P.S., Petrie M.C. et al. Discordant short- and long-term outcomes associated with diabetes in patients with heart failure: importance of age and sex: a population study of 5.1 million people in Scotland. Circ. Heart. Fail. 2008; 1(4): 234-241. Doi:10.1161/CIRC-HEARTFAILURE.108.794008
20. Ahmed A., Aban I.B., Vaccarino V. et al. A propensity-matched study of the effect of diabetes on the natural history of heart failure: Variations by sex and age. Heart. 2007; 93(12): 1584-1590. Doi:10.1136/hrt.2006.113522
21. Cunha F.M., Pereira J., Ribeiro A. et al. Age affects the prognostic impact of diabetes in chronic heart failure. Ac-
ta Diabetol. 2018; 55(3): 271-278. Doi:10.1007/s00592-017-1092-9
22. Polyakov D.S., Fomin I.V., Valikulova F.Y., Vaisberg A.R., Kraiem N. Evaluation of the impact of community-acquired pneumonia on short-term and long-term prognosis in a patient with chronic decompensated heart failure. [Russian]. Ter. Arkh. 2016; 88(9): 17-22. Doi:https:// dx.doi.org/10.17116/terarkh201688917-22
23. Setoguchi S., Stevenson L.W., Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am. Heart. J. 2007; 154(2): 260-266. Doi:10.1016/j.ahj.2007.01.041
24. Kaneko H., Suzuki S., Yajima J. et al. Clinical characteristics and long-term clinical outcomes of Japanese heart failure patients with preserved versus reduced left ventricular ejection fraction: A prospective cohort of Shinken Database 2004-2011. J. Cardiol. 2013; 62(2): 102-109. Doi:10.1016/j.jjcc.2013.03.013
25. Kontogeorgos S., Thunstrom E., Johansson M.C., Fu M. Heart failure with preserved ejection fraction has a better long-term prognosis than heart failure with reduced ejection fraction in old patients in a 5-year follow-up retrospective study. Int. J. Cardiol. 2017; 232: 86-92. Doi: 10.1016/j.ijcard.2017.01.048
26. Cheng R.K., Cox M., Neely M.L. et al. Outcomes in patients with heart failure with preserved, borderline, and reduced ejection fraction in the Medicare population. Am. Heart. J. 2014; 168(5): 721-730.e3. Doi: 10.1016/ j.ahj.2014.07.008
27. Satomura H., Wada H., Sakakura K. et al. Congestive heart failure in the elderly: Comparison between reduced ejection fraction and preserved ejection fraction. J. Cardiol. 2012; 59(2): 215-219. Doi: 10.1016/j.jjcc.2011.11.014
Получено 20.01.2019 Принята к опубликованию 10.03.2019 Received 20.01.2019 Accepted 10.03.2019
Сведения об авторах
Поляков Дмитрий Сергеевич - к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО ПИМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. Тел.: 8(910)384-48-26. E-mail: dmitriip@mail.ru.
Фомин Игорь Владимирович - д.м.н., директор института терапии ФГБОУ ВО ПИМУ, Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. Тел.: 8(020) 020-82-19. E-mail: fomin-i@yandex.ru.
Вайсберг Александра Рудольфовна - к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВО ПИМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1. Тел.: 8(906)351-64-21. E-mail: a2912v@mail.ru.
About the authors
Dmitry S. Polyakov - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the General Medicine Department, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 603005 Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1. Tel.: 8(910)384-48-26. E-mail: dmitriip@mail.ru. Igor V. Fomin - Doctor of Medical Sciences, Director of the Therapy Institute, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 603005 Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1. Tel.: 8(020)020-82-19. E-mail: fomin-i@yandex.ru. Alexandra R. Vaisberg - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the General Medicine Department, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 603005, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky Sq., 10/1. Tel.: 8(906)351-64-21. E-mail: a2912v@mail.ru.
Для цитирования: Поляков Д.С., Фомин И.В., Вайсберг А.Р. Оценка предикторов долгосрочного прогноза у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности в зависимости от возраста: результаты исследования ЭПОХА-Д-ХСН. Клиническая геронтология. 2019; 3-4: 39-47. DOI: 10.26347/1607-2499201903-04039-047
