CC BY
74
УДК 616. 36 - 002. 2 - 022. 7 : 578. 891] - 07 : 576. 8. 077. 3 : 615. 37
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕАКТИВНОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Д.М. Собчак
Кафедра инфекционных болезней (зав. - проф. О.В. Корочкина) Нижегородской
медицинской академии
На современном этапе стабильные положительные результаты при монотерапии препаратами а-интерферона удается достичь не более чем у 20-25% больных хроническим гепатитом С (ХГС). Более высокие показатели стойкого ответа на лечение зарегистрированы у больных, получавших комбинированную противовирусную терапию [2, 3]. К благоприятным прогностическим признакам эффективности лечения относятся отсутствие гистологических признаков цирроза печени, "не 1Ь" генотип ИСУ, молодой возраст больных (менее 40 лет), низкий уровень вирусной нагрузки [5, 7, 10, 12]. Вместе с тем мульти-вариантный анализ показал, что ни один из "факторов хозяина" не является четким прогностическим признаком положительного ответа на терапию а-интерфероном. Однако вирусные характеристики (генотип ИСУ и концентрация ИСУ-РНК), напротив, тесно связаны с ответом на интер-феронотерапию, что позволяет рассматривать именно их в качестве прогностического критерия [8, 12, 14]. Возможно, эти результаты следует интерпретировать с определенной долей осторожности, ибо в реальности характер иммунного ответа макроорганизма определяет сценарий развития событий при ИСУ-инфекции. Именно поэтому лечение больных ХГС должно быть направлено на прекращение репликации вируса, его полной элиминации, уменьшение активности воспалительного процесса в печени и повышение реактивности иммунной системы пациента [1, 3, 6, 11]. Препаратом выбора при лечении ХГС является рекомбинантный интерферон-а (ИНФ-а), обладающий как прямым антивирусным действием, так и опосредованной иммуномодулирующей активностью [6, 8]. После связывания его со специфическим рецептором клеточной мембраны ИНФ-а индуцирует синтез ряда функциональных белков, включая олигоаденилат-синтетазу. Последняя активирует эндори-бонуклеазу, разрушающую РНК вируса,
подавляя его репликацию. ИНФ-а обладает широким спектром действия: стимулирует фагоцитоз, активность естественных клеток-киллеров, выработку цитокинов, эф-фекторных клеток иммунной системы, усиливает продукцию генов ИЬЛ I класса [3,
4, 10].
Целью нашей работы являлось изучение динамики содержания ИЛ-1а, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), ИНФ-а, ИНФ-у в сыворотке крови больных ХГС на фоне лечения препаратами а-интерферона с разработкой системы прогнозирования ответа на противовирусную терапию. Решались следующие задачи: определение показателей реактивности иммунной системы у больных ХГС до и после противовирусной терапии (ПВТ), изучение тех же показателей у больных с устойчивым вирусологическим ответом (УВО), а также верификация прогноза эффективности лечения у больных ХГС противовирусными препаратами.
Исследования спектра цитокинов проводились у 45 больных (28 мужчин и 17 женщин) ХГС в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст - 32,5±3,2 года), получавших ПВТ. Параллельно велось наблюдение за 30 больными с хронической ИСУ-инфекцией, получавшими только базисную терапию (контрольная группа).
Диагноз ХГС устанавливали на основании данных анамнеза, клинико-лабораторных показателей. Всем больным назначали УЗИ органов брюшной полости. Маркеры ИСУ в сыворотке крови больных выявляли иммуноферментным методом, путем полимеразной цепной реакции (ПЦР); в крови исследовали также концентрациюИСУ-РНК.
Медиаторы иммунного ответа определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем производства "Протеиновый контур" (СПб). Средние показатели ИЛ-10, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у в контрольной
группе составляли 153,4± 10,4 пг/мл, 56,3±4,2, 53,2±4,1, 58,4±4,5, 44,3±3,1, 48,3±3,2, 156,4±10,6 пг/мл.
Все пациенты получали комбинированную противовирусную терапию: ИНФ-а, а также рибавирин. Был использован стандартный ИНФ-а - реальдирон в дозе
3 млн ЕД 3 раза в неделю, рибавирин по 10,6 мг/кг в сутки ежедневно. Продолжительность лечения определялась генотипом вируса ИСУ. В случае выявления
1-го генотипа больному назначалась ПВТ на 48 недель, в любом другом случае - на 24 недели. Показаниями к противовирусной терапии являлись повышенная активность АлАТ (в 1,5 раза и более), наличие ИСУ-РНК в сыворотке крови. Параллельно велось наблюдение за 40 больными ХГС, получавшими базисную терапию (контрольная группа). Всем пациентам проводился комплекс клинико-биохимических исследований, определялись активность репликации ИСУ, содержание медиаторов иммунного ответа. Последние изучались при динамическом наблюдении за больными на фоне противовирусной и базисной терапии до начала терапии ИНФ-а и в процессе динамического наблюдения в течение 24 недель, 48 недель, через 3 и 6 месяцев после окончания ПВТ.
Полученные результаты обработаны статистически по стандартной программе с вычислением достоверности различия по критерию 1-Стьюдента.
Первым этапом анализа стала оценка динамики ИСУ-РНК у больных 1 и 2-й групп, поскольку именно ее исчезновение является критерием эффективности ПВТ. До начала лечения ИСУ-РНК выявлялась у всех больных без исключения, уровень вирусной нагрузки был высоким (>103 копий/мл). Уже к 4-й неделе ПВТ в 1-й группе почти у половины больных (47,0%) отмечалось исчезновение ИСУ-РНК. У всех из них в дальнейшем был зарегистрирован УВО (р=0,001). Таким образом, раннее (в течение первого месяца) исчезновение ИСУ-РНК является надежным критерием эффективности ПВТ. У остальных 18 (53,0%) больных 1-й группы количест-венный анализ ИСУ-РНК в эти сроки показал снижение концентрации на 2 логарифма. У всех у них определялся УВО (р=0,025).
Иная картина наблюдалась у больных
2-й группы. К четвертой неделе лечения у
всех больных ИСУ-РНК сохранялась. Результаты количественной оценки содержания РНК в эти сроки свидетельствовали о сохранении виремии на прежнем уровне. К 12-й неделе лечения у большинства больных 2-й группы (72,7%) ИСУ-РНК продолжала обнаруживаться в крови (р<0,001).
Таким образом, наши исследования подтвердили значение изучения динамики концентрации ИСУ-РНК как "золотого стандарта" прогнозирования УВО на ранних этапах лечения - на 4 и 12-й неделях. Перед началом лечения активность АлАТ была повышена у всех больных. Средние показатели АлАТ в 1-й группе составляли 2,4±0,14 ммоль/ч .л, во 2-й - 2,6± ±0,12 ммоль/ч.л (р=0,34). К 12-й неделе показатели АлАТ в обеих группах нормализовались. В 1-й группе в дальнейшем активность АЛАТ оставалась стойко нормальной, а во 2-й группе к моменту окончания ПВТ у 8 (72,7%) из 11 больных вновь было зафиксировано повышение показателей АлАТ. Повторный подъем активности АлАТ соответствовал и повторному появлению ИСУ-РНК.
Таким образом, контроль за показателями АлАТ может быть использован только для диагностики рецидива и неэффективно в качестве критерия прогнозирования исхода ПВТ. Полученные результаты потребовали поиска иных доступных и информативных предикторов эффективности противовирусной терапии и послужили предпосылкой для анализа особенностей иммунного ответа организма больных путем изучения содержания медиаторов иммунного ответа в процессе базисной и противовирусной терапии, а также оценки спектра цитокинов при разных результатах ПВТ. В группе больных, получавших ПВТ, к концу лечения отмечалось снижение показателей ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а почти в половине случаев - соответственно у 23 (53%), 18 (42%), 24 (54%). В группе больных (рис.1), получавших базисную терапию, снижение уровня ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а регистрировалось значительно реже (р<0,01) - у 4 (10%), 5 (12%),
4 (10%), и средние значения медиаторов изменялись несущественно. Подобный эффект соответствовал более быстрой положительной динамике АЛАТ в группе больных с ПВТ (3,44±0,02 ммоль/чл и 0,62± ±0,05 ммоль/чл; р=0,022) по сравнению с пациентами, получавшими базисное
2 4 о 3 10 12 24 36 72
0 О - базисная терапия
□ п - противовирусная терапия
Рис. 1. Сравнительная динамика показателей ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО-а при базисной и противовирусной терапии.
лечение (3,62±0,01 ммоль/ч.л и 2,84±0,08 ммоль/ч.л; р=0,125).
Иная тенденция прослеживалась при оценке уровня медиаторов ИНФ-а, ИНФ-у. Зарегистрировано существенное их повышение после окончания ПВТ по сравнению с соответствующими значениями до лечения. У пациентов, получавших базисную терапию, показатели ИНФ-а, ИНФ-у практически не изменялись (рис.2).
С учетом исхода лечения все больные были подразделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 34 (75,5%) человека, у которых наблюдался УВО (спустя 24 недели и далее более 2 лет после окончания лечения стойко отсутствовала ИСУ-РНК и показатели АлАТ были нормальными).
2-ю группу составили 11 (24,5%) больных с рецидивом НСУ-инфекции (выявлялась ИСУ-РНК, зарегистрирован повторный подъем АлАТ). По данным первичного обследования не выявлено различий в изучаемых показателях медиаторов иммунного ответа (ИЛ-10, ИЛ-6, ФНО-а, ИНФ-а, ИНФ-у) в группах больных с разными результатами ПВТ.
Оценка динамики показателей медиа-
ед Продолжительность наблюдения (нед.)
2 4 6 8 10 12 24 36 72
С-----о - базисная терапия
□-----° - противовирусная терапия
Рис. 2. Сравнительная динамика показателей ИНФ-у, ИИФ-а у больных ХГС при базисной и противовирусной терапии.
2 4 о 3 10 12 24 36 72
0 о - стабильная ремиссия
□---□ - отсутствие стабильной ремиссии
Рис. 3. Особенности динамики показателей ИНФ-у и ИИФ-а у больных ХГС при разных результатах противовирусной терапии.
торов иммунного ответа у больных с УВО показала значительное повышение показателей ИНФ-у и ИНФ-а на 4-й неделе
терапии (рис.3). У больных с последующим рецидивом отсутствовало существенное повышение уровня изучаемых медиаторов.
Таким образом, динамика ИНФ-а и ИНФ-у через 4 недели терапии наряду с изменениями ИСУ-РНК может служить критерием прогнозирования УВО.
Эффективность ПВТ можно объяснить антифибротическим действием ИНФ-а и рибавирина, что связано с подавлением активности печеночных звездчатых клеток, снижением синтеза трансформирующего фактора роста, тканевых ингибиторов ме-таллопротеиназ клетками макрофагально-фагоцитарной системы [5, 9]. У больных ХГС после окончания ПВТ было зарегистрировано существенное повышение уровня ИНФ-а, ИНФ-у по сравнению с соответствующими значениями до лечения, что являлось результатом закономерных биологических механизмов взаимодействия противовирусных препаратов ИНФ-а и синтетических аналогов нуклеозидов с организмом человека. Помимо противовирусного действия (ингибиция трансляции вирусных белков, нарушение транспорта вирусного генома) нами были подтверждены иммунорегуляторные эффекты противовирусных препаратов [2, 8]. Иммунорегулирующее действие ИНФ-а проявлялось в усилении экспрессии молекул ИЬЛ I класса, активации ТЬ1-клеток, естественных киллеров, макрофагов. Рибавирин также действует на вирусную репликацию (угнетает активность вирусной полимеразы) и обладает выраженной иммунологической активностью: подавляет выработку ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, усиливает продукцию ИЛ-2, ИНФ-а, ИЛ-12, переключает дифференцировку Т-клеток в на-
правлении ТЬ1-лимфоцитов [6, 7].
Значительное повышение содержания ИНФ-а, ИНФ-у у больных с УвО на 2-й неделе ПВТ характеризовало высокий эффекторный потенциал ТЬ1-лимфоцитов, что способствует подавлению активной репликации вируса и его элиминации [2, 9]. Таким образом, динамика ИНФ-а, ИНФ-у уже через 2 недели лечения может служить дополнительным критерием прогнозирования УВО в ранние сроки лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол .-1998.-.№2.-С .6-11.
2. Аруин Л.И. //Арх. патол.-1998.-№3.-С.22-26.
3. Буеверов А.О., Грязин А.Е., Ивашкин В.Т. и др.// Клин.мед.-2006.-№9.-С.12-15.
4. Буеверов А. О., Тихонина Е.В., Москалева Е.Ю. и др.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопрок-тол.-2000.-№6.-С.30-33.
5. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. // Врач.-2000.-№6.-С.4-7.
6. Ивашкин В.Т. //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол .-2001.- №1.-С.7-13.
7. Львов Д.К., Самохвалов Е.И. // Вопр. вирусол .1999.- №4.-С.157-161.
8. Brenner D.A. //J. Hepatol.-2001.-Vol.32.-P.32-38.
9. Berke G. // J. Immunol.-1999.-VoU.- P.32-40.
10. Chozari F.V. // Ann. Rev. Immunol.- 1998.-Vol.13.- P.29-60.
11. Crovatto M., Pozatto G. // Hematologica.- 2000.-Vol. 85.- P.356-361.
12. Edleston A., Mondelli M. // Hepatology.- 1999.-Vol.2.-P. 122-127.
13. Gowans E.J. // Sem. Liv. Dis. -2000.- Vol.1 .P. 85-102.
14. Koziel MJ. // J. Viral. Hepat.-1999.- Vol.4.-P. 31-41.
Поступила 19.12.06.
EVALUATION OF THE IMMUNE SYSTEM REACTIVITY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C RECEIVING COMBINED ANTIVIRAL THERAPY
D.M. Sobchak
S u m m a r y
The cytokine spectrum was studied in 45 patients with chronic hepatitis C receiving combined antiviral therapy. 30 other patients with hepatitis C infection receiving basic therapy were monitored and were considered as the control group. In patients receiving combined antiviral therapy on the second week of treatment a more rapid decrease of IL-ip, TNF-a was seen compared to the control group. This can be explained by the antifibrotic action of the a-interferon and ribavirin, which is linked to suppression of the hepatic star-shaped cells activity. After completion of the antiviral therapy a significant rise of IFN-a, IFN-y was seen compared to the respective level before treatment. Beside the antiviral action also immuno-regulative effects of antiviral therapy were established. A significant rise of IFN-a, IFN-y in patients with a stable virological response on the second week of antiviral therapy can be considered as an early criteria of the effectiveness of antiviral therapy.
