CC BY
103
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Статья поступила в редакцию 08.04.2015 г.
Фомина Н.В., Егорова М.В., Смакотина С.А., Лотц С.В.
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРОДИНАМИКИ,
ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
Предмет исследования - пациенты с хроническим гломерулонефритом, здоровые добровольцы.
Цель исследования - выявить когнитивные нарушения у пациентов с хроническим гломеронефритом, имеющих 13 стадии хронической болезни почек (ХБП).
Материал и методы. В исследование включены пациенты молодого и среднего возраста (n = 108) с хроническим гломерулонефритом, имеющие 1-3 стадии хронической болезни почек (ХБП), и 36 здоровых лиц сопоставимого возраста, составляющих группу сравнения. Когнитивные нарушения оценивались с помощью опросника MMSE и программного комплекса Status PF.
Результаты. Все пациенты с хроническим гломерулонефритом на первом этапе были протестированы по опроснику MMSE. Когнитивные нарушения, соответствующие преддеменции, определялись у 3 пациентов (2,7 %). Эти пациенты были исключены из дальнейшего наблюдения. Оставшиеся пациенты, прошедшие обследование на программном комплексе Status PF, имели легкие нарушения когнитивных функций по показателям нейродинамики, внимания, памяти. Были получены статистически значимые различия с группой сравнения.
Область применения. Амбулаторный и стационарный этап ведения пациентов с хроническим гломерулонефритом. Заключение. У пациентов молодого и среднего возраста с хроническим гломерулонефритом, имеющих 1-3 стадии ХБП, использование современного программного комплекса Status PF позволяет диагностировать легкие когнитивные нарушения, которые не определяются с помощью опросника MMSE.
Ключевые слова: когнитивные нарушения; хронический гломерулонефрит; хроническая болезнь почек.
Fomina N.V., Egorova M.V., Smakotina S.A., Lotz S.V.
Kemerovo State Medical Academy,
Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo
ASSESMENT OF NEURODYNAMICS, MEMORY, ATTENTION INDICES YONG AND MIDDLE AGED PATIENTS WTH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Objective - patients chronic glomerulonephritis and healthy control subjects. Subject of research determine cognitive dysfunctions in patient chronic glomerulonephritis with 1-3 stages chronic kidney disease.
Design and methods. 108 young and middle aged patients chronic glomerulonephritis with 1-3 stages chronic kidney disease (patients group) and 36 healthy control subjects (experimental group) participated in the study. The average age was statistically insignificant in 2 groups. Cognitive dysfunctions (as pre-dementic state) according to MMSE survey were assessed with MMSE survey and software package PF.
Results. All patients with chronic glomerulonephritis were tested with MMSE survey, cognitive dysfunctions like pre-demen-sion state were identified in 3 patients (2,7 %). These patients were excluded from the study. The test patients were examined with software package Status PF. They demonstrated light cognitive dysfunctions in neurodynamics, memory and attention indices. The differences in indices were statistically significant with experimental group.
Domain of usage. Outpatient and hospital treatment stages of patients with chronic glomerulonephritis case management. Conclusion. A software package status PF allows to diagnose light cognitive dysfunctions in patients chronic glomerulonephritis with 1-3 stages chronic kidney disease. These disfunctions can't be diagnose with MMSE servey.
Key words: cognitive dysfunctions; chronic glomerulonephritis; chronic kidney disease.
К высшим мозговым (высшим психическим, когнитивным, познавательным) функциям относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. Согласно современной классификации выделяют легкие, умеренные и тяжелые (деменция) когнитивные расстройства [1]. В течение длительного времени основным пред-
Корреспонденцию адресовать:
ФОМИНА Наталья Викторовна,
650055, г. Кемерово, пр. Ленина, д. 55Б, кв. 440. Тел.: +7-905-960-63-36.
E-mail: natafomin11@mail.ru
метом изучения была деменция — крайняя степень снижения высших психических функций. Она является конечным результатом поражения головного мозга любой этиологии, приводящего к глубоким изменениям психических функций и проявляющегося грубыми нарушениями, в первую очередь, памяти и мышления, а также эмоциональными и поведенческими расстройствами [2]. При этом возникающий когнитивный дефицит настолько выражен, что препятствует осуществлению профессиональной и социальной деятельности [3]. В связи с тем, что своевременная профилактика и адекватное лечение, в первую очередь, сосудистых заболеваний головного мозга могут снизить риск развития деменции, в настоящее время многими исследователями сделан акцент в сто-
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 14 № 2 2015
39
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРОДИНАМИКИ, ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
рону исследования легких и умеренных когнитивных нарушений.
Когнитивные нарушения у пациентов с заболеваниями почек хорошо изучены на поздних стадиях хронической болезни почек (ХБП) [4]. Изучение когнитивного дефицита на более ранних стадиях ХБП у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим гломерулонефритом представляет особый интерес.
Цель исследования — оценка когнитивных функций у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим гломерулонефритом на додиализной стадии ХБП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследованы 108 пациентов с хроническим гломе-рулонефритом на стадии ХБП 1, 2, 3. Средний показатель возраста 37,2 ± 1,5 лет, 49 женщин (45,4 %) и 59 мужчин (54,6 %). Патология почек в виде хронического гломерулонефрита подтверждена морфологически у 71 пациента (65,7 %), из них у 43 (60,5 %) диагностирован мембранозный вариант, у 15 (21,2 %) мезангиопролиферативный, у 13 (18,3 %) фокальносегментарный. Среди обследуемых с 1 стадией ХБП было 70 пациентов (64,8 %), со 2 стадией ХБП — 18 (16,6 %), с 3 стадией ХБП — 20 (18,5 %). У 65 пациентов (60,2 %) наблюдалась артериальная гипертензия, в качестве антигипертензивной терапии пациенты получали ингибиторы АПФ, мочегонные, антагонисты кальциевых каналов или их комбинацию. Сравнение проводилось с группой здоровых (n = 36), средний возраст которых составил 37,5 ± 1,7 лет. Средний возраст в двух группах статистически не различался.
Обязательным условием включения в исследование было подписание пациентом информированного согласия. Все лица были протестированы по опроснику MMSE (Mini-Mental State Examination) c целью выявления деменции и преддементных когнитивных нарушений. Критерием исключения из исследования на данном этапе было снижение количества баллов ниже 28 [4]. Также критерием исключения пациентов были: наличие в анамнезе заболеваний центральной нервной системы; травма головного мозга; эпизоды нарушений мозгового кровообращения различной степени выраженности; нефротический синдром; наличие хронической соматической патологии, а именно, сахарного диабета; ишемическая болезнь сердца; хроническая сердечная недостаточность; беременность; злоупотребление алкоголем; отказ от участия в исследовании. Следует отметить, что все паци-
енты были «правши». У 3 пациентов c хроническим гломерулонефритом результат MMSE составил 2427 баллов (преддементные когнитивные нарушения), таким образом продолжили обследование 105 пациентов.
Для исследования когнитивных функций использовался программно-аппаратный комплекс Status PF для персонального компьютера типа IBM, совместимый с адаптером регистрации ответных реакций, разработанный на базе Кемеровского государственного университета.
Изучались следующие параметры когнитивных функций: показатели нейродинамики, включающие в себя определение времени простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР) и сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР); реакция на движущийся объект (РДО); память и внимание.
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office home and business 2013 32/64box для работы с электронными таблицами и Stat Soft Statistica 6.1 (лицензионное соглашение BXXR006D092218FAN11). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные, имеющие нормальное распределение признака, представлены средним значением (М) и стандартным отклонением (s). Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента. Выбранный критический уровень значимости равнялся 5 % (0,05), что является общепринятым в медикобиологических исследованиях.
Локальным биоэтическим комитетом при Кемеровской государственной медицинской академии работа признана соответствующей стандартам Хельсинкской декларации.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении группы пациентов с ХБП и здоровых лиц выявлены статистически значимые различия минимальной экспозиции простой зрительной моторной реакции, отражающей нейродинамический статус пациента. Данный показатель в группе пациентов с ХБП составил 198,7 ± 9,65 мсек, а в группе здоровых — 151,0 ± 20,00 мсек (р = 0,0019) (табл. 1).
Уровень средней экспозиции ПЗМР в группе лиц с ХБП составил 430,0 ± 18,56 мсек, у здоровых аналогичный показатель — 298,0 ± 54,30 мсек, различия статистически значимы (р = 0,0001).
Сравнение показателей в более сложном тесте, а именно СЗМР, выявило статистически значимые различия, как в минимальной, так и в средней экспози-
Сведения об авторах:
ФОМИНА Наталья Викторовна, доктор мед. наук, профессор, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: natafomin11@mail.ru
ЕГОРОВА Марина Викторовна, аспирант, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: marina-egorova-85@bk.ru
СМАКОТИНА Светлана Анатольевна, доктор мед. наук, профессор, кафедра факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: smak67@mail.ru ЛОТЦ Сергей Викторович, врач-нефролог, ГАУЗ КО КОКБ, г. Кемерово, Россия. E-mail: loter89@mail.ru
40
T. 14 № 2 2015 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ции. Показатель минимальной экспозиции у больных ХБП был 336,9 ± 7,20 мсек, а в группе здоровых — 421,1 ± 23,38 (р = 0,0001). Средняя экспозиция у пациентов с ХБП —
541,9 ± 11,92 мсек, в сравнении со здоровыми, где данный показатель был ниже —
421,1 ± 23,38 (р = 0,0001). Количество ошибок у пациентов с ХБП определялось в среднем 1,9 ± 0,26, в группе здоровых ошибок не было (р = 0,0001). Также была проведена оценка РДО, позволяющая определить точность реагирования личности, судить о соотношении возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга. Пациенты с ХБП демонстрировали худшие показатели РДО в сравнении со здоровыми, различия были достоверны (табл. 1).
Изучение показателей, характеризующих состояние памяти у пациентов с хроническим гломерулонефритом на 1-3 стадиях ХБП, позволило сделать вывод о том, что объем механической и смысловой памяти достоверно ниже, чем у здоровых лиц (табл. 2).
Так, показатель механической памяти (запоминание 10 чисел) в группе пациентов с ХБП составил 4,5 ± 0,18 балла, в группе здоровых — 6,5 ± 0,50 баллов (р = 0,0001). Объем смысловой памяти (запоминание 10 слов) также был достоверно ниже (р = 0,0001) у пациентов с ХБП, в сравнении со здоровыми:
4,5 ± 0,16 балла и 5,7 ± 0,70 баллов, соответственно. Статистически значимых различий теста запоминания бессмысленных слогов, отражающего долговременную память, и объема внимания не выявлено (р = 0,06).
ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе настоящей работы было установлено, что пациенты с 1-3 стадиями ХБП молодого и среднего возраста имеют нарушения нейродинамического статуса. Один из показателей нейродинамики — ПЗМР — отражает предельно быстрый ответ простым и заранее обусловленным движением на простой внезапно появляющийся, исчезающий или изменяющийся, но известный сигнал. Учитывая, что временные параметры ПЗМР являются показателями функционального состояния организма и служат объективным критерием его оценки, данные параметры необходимо рассматривать в качестве критерия возбудимости центральной нервной системы. У пациентов с ХБП нарушается аналитико-синтетическая деятельность го-
Таблица 1
Показатели нейродинамики у пациентов с 1-3 стадией хронической болезни почек и здоровых лиц
Table 1
Neurodynamics indices in patients with 1-3 stages chronic kidney disease and healthy control subjects
Таблица 2
Показатели памяти и внимания у пациентов с 1-3 стадией хронической болезни почек и здоровых лиц Table 2
Indices of memory and attention in patients with 1-3 stages chronic kidney disease and healthy control subjects
Показатель Пациенты, n = 105 Здоровые лица, n = 36 p
Объем механической памяти, балл 4,5 ± 0,18 6,5 ± 0,50 0,0001
Объем смысловой памяти, балл 4,5 ± 0,16 5,7 ± 0,70 0,0001
Тест "запоминание бессмысленных слогов", балл 2,9 ± 0,15 3,0 ± 1,10 0,06
Объем внимания, балл 6,1 ± 0,25 5,9 ± 0,70 0,06
Показатель Пациенты с ХБП, n = 105 Здоровые лица, n = 36 p
ПЗМР (30 сигналов), 198,7 ± 9,65 151,0 ± 20,00 0,0019
минимальная экспозиция, мсек. ПЗМР (30 сигналов), 430,0 ± 18,56 298,0 ± 54,30 0,0001
средняя экспозиция, мсек. ПЗМР (30 сигналов), 2,0 ± 0,87 0,0 ± 0,00 0,0001
количество ошибок, % СЗМР(30 сигналов), минимальная 336,9 ± 7,20 421,11 ± 23,38 0,0001
экспозиция, правая рука, мсек. СЗМР (30 сигналов), средняя 541,9 ± 11,92 401,00 ± 10,66 0,0001
экспозиция, правая рука, мсек. СЗМР (30 сигналов), количество 1,9 ± 0,26 0,0 ± 0,00 0,0001
ошибок, правая рука, % РДО (30 сигналов), 5,0 ± 0,33 8,0 ± 2,97 0,0001
количество опережений РДО (30 сигналов), 16,4 ± 0,60 20,0 ± 0,50 0,0001
количество запаздываний РДО (30 сигналов), 8,5 ± 0,45 3,55 ± 0,75 0,0001
количество точных РДО (30 сигналов), 307,9 ± 41,61 580,0 ± 120,00 0,0001
сумма опережений мсек. РДО (30 сигналов), 1061,6 ± 97,63 1749,0 ± 110,30 0,0001
сумма запаздываний, мсек.
Примечание: ПЗМР - простая зрительно-моторная реакция; СЗМР - сложная зрительно-моторная реакция; РДО - реакция на движущийся объект.
Note: SHER - simplex hand-eye reaction; CHER - complex hand-eye reaction; RMO - reaction to moving object.
Information about authors:
FOMINA Natalia Viktorovna, doctor of medical sciences, professor, chair of faculty therapy, professional diseases and endocrinology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: natafomin11@mail.ru
EGOROVA Marina Viktorovna, postgraduate student, chair of faculty therapy, professional disease and endocrinology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: marina-egorova-85@bk.ru
SMAKOTINA Svetlana Anatolevna, doctor of medical sciences, professor, chair of faculty therapy, professional disease and endocrinology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: smak67@mail.ru
LOTZ Sergey Viktorovich, nephrologist, Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia. E-mail: loter89@mail.ru
О'ЙйЙйдаШ
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 14 № 2 2015
41
ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ НЕЙРОДИНАМИКИ, ПАМЯТИ, ВНИМАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
ловного мозга, включающая в себя анализ, переработку и принятие решения.
Также, у пациентов с ХБП снижена способность головного мозга удерживать длительное концентрированное возбуждение, и замедлена скорость генерации процесса возбуждения и торможения. Свидетельством этого является увеличение количества пропущенных сигналов и совершаемых ошибок. В РДО отражается способность человека оценивать пространственные и временные отношения между объектами, между объектами и собой, и способность к временной и пространственной экстраполяции событий на основании текущей информации. Смещение РДО в сторону запаздывания у пациентов с ХБП указывает на усиление процессов торможения и снижение точности реагирования в коре головного мозга.
При заболеваниях почек когнитивные нарушения не только приводят к инвалидности больных, снижению качества жизни пациентов и их родственников, но и затрудняют, в частности, получение информированного согласия пациента при необходимости проведения гемодиализа или трансплантации почки [2]. В ряде исследований показано, что распространенность когнитивной дисфункции возрастает по мере прогрессирования ХБП, независимо от демографических показателей и сопутствующих заболеваний, в том числе депрессии; и встречается примерно у 80 % больных на ее поздних стадиях. Данный факт указывает на то, что ХБП представляет собой независимый фактор риска когнитивных нарушений [2]. При этом когнитивные нарушения могут выявляться на начальных стадиях ХБП, особенно у пожилых пациентов [4, 5].
На поздних стадиях ХБП ведущую роль в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений отводят атеросклеротическому поражению сосудов
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
головного мозга и токсическому действию азотемии. Нельзя не учитывать вклад традиционных сердечнососудистых факторов риска атеросклеротических заболеваний, прежде всего артериальная гипертензия, метаболического синдрома в прогрессировании когнитивных нарушений, имеющих высокую распространенность у пациентов с ХБП [6, 7]. На ранних стадиях ХБП большое значение имеет уровень воспалительной реакции, окислительный стресс, способствующие развитию эндотелиальной дисфункции, в том числе в сосудах головного мозга [8]. Показано, что содержание маркеров окислительного стресса в моче больных ХБП значительно повышено, и коррелирует со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации [9].
В литературе описаны и другие факторы риска когнитивных нарушений, обусловленные непосредственным поражением почек, чья роль изучена недостаточно. Одним из таких факторов является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — ключевой и ранний признак почечного поражения. Установлена взаимосвязь уровня микроальбуминурии с эндотелиальной дисфункцией и повышением жесткости церебральных сосудов [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у пациентов молодого и среднего возраста с хроническим гломерулонефритом, имеющих 1-3 стадии ХБП, использование современного программного комплекса Status PF позволяет диагностировать легкие когнитивные нарушения, которые незаметны для окружающих и не определяются с помощью опросника MMSE. В дальнейшем это позволит назначить пациентам с когнитивными нарушениями патогенетическую терапию и предотвратить развитие деменции.
1. Yahno NH, Zakharov VV, Lokshina AB et al. Dimensions: manual for medical practitioners. Moscow: MEDpress-inform, 2010. 272 p. Russian (Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.).
2. Paglieri C, Bisbocci D, Caserta M et al. Hypertension and cognitive function. Clin Exp Hypertens. 2008; 30 (8): 701-710.
3. Rogova IV, Fomin VV, Damulin IV, Mukhin NA. Specific cognitive disfunctions in patients with kidney disease at pre-dialysis treatment stages. Therapeutic archives. 2013; 6: 25-30. Russian (Рогова И.В., Фомин В.В., Дамулин И.В., Мухин Н.А. Особенности когнитивных нарушений у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях //Терапевтический архив. 2013. № 6. С. 25-30).
4. Post JB, Jegedeb AB, Morinb K et al. Cognitive profile of chronic kidney disease and hemodialysis patients without dementia. Nephron Clinical Practice. 2010; 116 (3): 247-255.
5 Yaffe K, Ackerson L, Kurella Tamura M et al. Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study. J Am GeriatrSoc. 2010; 58 (2): 338-345.
6. Goldstein FC, Levey AI, Steenland NK. High blood pressure and cognitive decline in mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc. 2013; 61 (1): 67-73.
7. Sellbom KS, Gunstad J. Cognitive function and decline in obesity. JAlzheimers Dis. 2012; 30: 89-95.
8. Davignon J, Ganz P. Role of endothelial dysfunction in atherosclerosis. Circulation. 2004; 109 (15): 27-32.
9. Cottone S, Muh G, Guarneril M et al. Endothelin-1 and F2-isoprostane relate to and predict renal dysfunction in hypertensive patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 24: 497-503.
10. Jassal SK, Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. A Prospective Study of Albuminuria and Cognitive Function in Older Adults. Am J Epidemiol. 2010; 171(3): 277-286.
а
42
T. 14 № 2 2015 MedicLn,L»
