CC BY
14
ОЦЕНКА ПЕРФУЗИИ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Проблема лимфогенного метастазирования рака молочной железы является ключевой в онкологии, т.к. именно характер и степень поражения лимфатических узлов определяют прогноз течения заболевания.
Исследования, проведенные ранее на макроскопическом уровне [1], не раскрывают полноты всех механизмов лимфогенного метастазирования. В данной работе представлен результат изучения этой проблемы на совершенно новом - микрохирургическом уровне.
Эти исследования позволяют установить степень перфузии лимфатического узла при метастазах рака молочной железы, а также изучить степень поражения лимфатического узла, уровень метастатического блока лимфатических сосудов, оценить функциональность лимфатического узла, предположить дальнейшие пути метастазирования раковых клеток, раскрыть механизмы отдаленного метастазирования опухоли. Полученные данные в перспективе откроют возможности для понимания общих процессов лимфогенного метастазирования, расширят представления об основных закономерностях, происходящих в лимфатической системе при метастазировании рака и составят неотъемлемую часть общей теории метастазирования.
Объектом исследования, которое было выполнено в Башкирском республиканском клиническом онкологическом диспансере в 2008 - 2009 гг., послужил лимфонодулярный комрлекс тканей аксилярной области - лимфатические сосуды (афферентные и эфферентные), лимфатические узлы, взятые у 100 лиц женского пола различного возраста во время хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы 2-й и 3-й степени. Для сравнительного анализа в бюро судебно-медицин-
ГАНЦЕВ Шамиль Ханяфиевич,
член-корреспондент АН РБ, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой, директор клиники онкологии*
ТАТУНОВ Михаил Александрович,
врач-микрохирург Челябинской областной клинической больницы
И Ш МУРАТОВА Рената Шамилевна,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской
лаборатории*
СУЛТАНБАЕВ Александр Валерьевич,
аспирант кафедры*
ской экспертизы был произведен забор лим-фонодулярного комплекса тканей аксилярной области от 10 трупов женского пола зрелого возраста, причиной смерти которых не являлись онкологические заболевания. Выделение лимфатических узлов и сосудов из тканей аксилярной области производилось с помощью ультразвукового аппарата 1_у8отх 3000® Ри15еБе1ес1 ™ методом сонолиподеструк-ции [1,2].
Для микрохирургического исследования из полученного лимфонодулярного комплекса выбирался один предположительно «сторожевой» лимфатический узел с афферентными и
* Башкирского государственного медицинского университета.
10
Ш.Х. Ганцев, М.А. Татунов, Р.Ш. Ишмуратова, A.B. Султанбаев
эфферентными лимфатическими сосудами. Дальнейшее исследование производилось с помощью операционного микроскопа OPTION -OPMI 6 CFC. Препарат помещался в операционное поле микроскопа, используя микрохирургический инструментарий, проводилось скелетирование лимфатического узла с приносящими и выносящими лимфатическими сосудами - доработка комплекса от стромаль-ной ткани, оставшейся после проведенной со-нолиподеструкции.
После этого проводилась цветная лимфогра-фия выделенных афферентных лимфатических сосудов 0,5 %-м раствором метиленового синего, концентрация которого была подобрана экспериментальным путем как наиболее удовлетворяющая требованиям цветной лим-фографии в проводимом исследовании. Пункция афферентного лимфатического сосуда проводилась с помощью инъекционной иглы диаметром 300 мкм.
Наряду с цветной л имфографией, проводилась цифровая морфометрия афферентного лимфатического русла, лимфатических узлов (Image-Pro Plus 6.0), микрохирургическая дис-секция капсулы лимфатических узлов, клапанов лимфангиона, рентгенконтрастные исследования лимфатических и кровеносных сосудов с использованием KT и МРТ, а также морфологические исследования с использованием иммуногистохимических технологий.
Полученные результаты и их обсуждение. Сведения о выполнении техники цветной лимфографии на выделенном лимфатическом узле под операционным микроскопом ЕХ У1УО в литературе отсутствуют, поэтому нами впервые была разработана техника и экспериментальным путем подобран раствор для выполнения данной процедуры. Из 100 процедур антеградной цветной лимфографии афферентных лимфатических сосудов в 70 случаях мы получили удовлетворительные результаты, в 30 случаях нам не удалось инъецировать патологически измененный лимфатический сосуд. Трудности в проведении цветной лимфографии возникали в основном в тех случаях, когда больным проводилась лучевая терапия.
Уникальные возможности данного метода цветной лимфографии с использованием 20 -кратного оптического увеличения позволили нам впервые увидеть структуру лимфоноду-лярного перехода, получить сведения, ранее не описанные (в доступных классических ру-
в
л
Рис. 1. Антеградная цветная лимфография афферентного лимфатического сосуда при метастазах рака в лимфатические узлы, блок 1-й степени (под-капсульного синуса). Увеличение х 20
Рис. 2. Модель метастатической блокады лимфатического узла и афферентных лимфатических сосудов: 1. Афферентный лимфатический сосуд в норме; 2. Метастатическая блокада 1-й степени - блок лимфоидной дольки с раковыми клетками на уровне подкапсульного синуса; 3. Метастатическая блокада 2-й степени - блок лимфатического узла на уровне подкапсульного синуса и частичное поражение афферентных лимфатических сосудов; 4. Метастатическая блокада 3-й степени - блок афферентного лимфатического сосуда
ководствах), о перфузии лимфатического узла в норме и при метастазах рака в лимфатический узел и зафиксировать эти данные на цифровых носителях (рис.1).
Лимфонодулярный переход имеет более сложную структуру, чем это было представлено ранее в литературных данных, прослежи-
Оценка перфузии лимфатического узла при метастазах рака.
11
вается не единичное впадение афферентного лимфатического сосуда в подкапсульный синус, а его древовидное деление по всей поверхности лимфоидной дольки, не выходя за ее пределы, и перфузия капсулы в концевых отделах. Оосбенно хорошо просматривается структура лимфонодулярного перехода при метастатическом блоке подкапсульного синуса, т.к. при проведении лимфографии данный синус не прокрашивается. В норме мы также видим древовидную структуру перехода, но на фоне прокрашенного подкапсульного синуса она смазывается.
Для наглядности понимания процесса лимфатической перфузии в норме и нарушения перфузии при метастазах рака за счет метастатической блокады лимфатического узла и афферентных лимфатических сосудов мы отобразили модель данного процесса (рис. 2).
На данной модели мы наглядно отобразили все стадии развития метастатической блокады и условно разделили блокаду лимфоидной дольки и лимфатических сосудов на 3 степени.
Модель метастатической блокады позволяет оценить окклюзию дольки лимфатического узла, принадлежащей определенному афферентному лимфатическому сосуду. Мы не можем говорить о метастатическом поражении всего лимфатического узла одновременно. Поскольку структурно функциональной единицей лимфатического узла является лимфоид-ная долька, то распространение метастазов
проходит из определенного региона по соответствующему ему лимфатическому сосуду и заканчивается в принадлежащей ему лимфоидной дольке. Судя по данным, полученным в ходе исследования, к одному афферентному лимфатическому сосуду в среднем может относиться от одной до трех лимфоидных долек.
В результате исследования метастатической блокады лимфоидной дольки и афферентных лимфатических сосудов методом антег-радной цветной лимфографии был установлен факт компенсаторного развития обходных путей лимфотока - неолимфомикроангиогенеза [3], что подтверждено гистологическими данными (рис. 3).
Таким образом, цветная лимфография позволяет установить особенности перфузии лимфатических узлов при раке молочной железы и определить степени ее нарушения, а также выявить факт развития коллатерального лимфообращения и неолимфомикроангиогенеза при метастазах рака в лимфатический узел с частичным или полным его блоком.
Литература
1. Ганцев Ш.Х. Новые технологии диагностики и лечения рака молочной железы // Креативная хирургия и онкология. - 2009. № 1. - С. 6 - 9.
2. Ганцев Ш.Х. Приоритеты науки определены практикой // Креативная хирургия и онкология. -2009. №2.-С. 8-10.
3. www.gcarlson.com.
