CC BY
0
Подагра
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13104
Оценка параметров качества жизни больных при остром подагрическом артрите
^ О.Ю. Майко1, В.Н. Аверьянов1, А.А. Мясникова2
Лечебный факультет ФГБОУВО "Оренбургский государственный медицинский университет " Минздрава России 1 Кафедра поликлинической терапии 2 Студентка VI курса
В динамике оценивали клинические показатели и параметры качества жизни (КЖ) по Европейскому опроснику качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ-5D) и шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS) на фоне сочетанной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у больных острым подагрическим артритом в амбулаторных условиях. В исследование было включено 60 амбулаторных пациентов с обострением подагры (Американская коллегия ревматологов/Европейский альянс ревматологических ассоциаций, 2015). Критерии включения: возраст старше 18 лет, острый подагрический артрит длительностью не более 3 нед. Проводилась оценка клинических показателей и параметров КЖ по опроснику EQ-5D и шкале AOFAS на фоне приема НПВП и инициации уратснижающей терапии. Выявлено значительное снижение функциональных показателей и параметров КЖ по опроснику EQ-5D и шкале AOFAS. Исходно значение показателя по шкале AOFAS было 50,0 ± 14,9 балла ("плохое" функциональное состояние). По опроснику EQ-5D умеренные или выраженные нарушения при ходьбе выявлены у 90% пациентов, затруднения при уходе за собой — у 60%, при выполнении повседневной активности — у 76,7%. У большинства пациентов (86,7%) отмечались тревога и депрессия. Значение индекса EQ-5D составило 0,28 ± 0,3 балла, EQ-5D "термометр здоровья" — 48,9 ± 10,3 балла. На фоне терапии выявлено достоверно значимое улучшение всех клинических показателей. Через 4 нед у 80% обследованных отсутствовал болевой синдром и восстановлена функциональная активность, значение показателя по шкале AOFAS составило 90,1 ± 10,8 балла (р = 0,0002), индекса EQ-5D - 0,81 ± 0,1 балла (р = 0,0003), EQ-5D "термометр здоровья" -72,2 ± 11,1 балла (р = 0,0004). От приема НПВП отказались 80% пациентов, целевого уровня мочевой кислоты <360 мкмоль/л достигли 70% пациентов. Опросник EQ-5D и шкалу AOFAS целесообразно использовать в качестве дополнительных инструментов оценки клинического состояния пациента и эффективности терапии в условиях поликлиники. Ключевые слова: подагра, качество жизни, опросники, EQ-5D, AOFAS, терапия.
Введение
Подагра — метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуринов и накоплением мочевой кислоты (МК) и уратов с образованием кристаллов моноурата натрия и отложением их в органах-мишенях [1, 2]. Острый подагрический
Контактная информация: Майко Ольга Юрьевна, omajko@yandex.ru
артрит — состояние, которое начинается внезапно, с резких, часто обездвиживающих болей, заставляя пациента обращаться к врачам поликлиники. У 70—90% больных поражаются суставы стоп, сначала в виде моноартрита в области первого плюснефа-лангового сустава (1ПФС), далее вовлекаются суставы плюсны, реже голеностопный сустав, формируются тофусы [1, 2]. Обострение заболевания приводит к нару-
шению функции всей нижней конечности и выраженному ухудшению качества жизни (КЖ) [3-5].
Качество жизни — это интегральная характеристика состояния пациента, основанная на его субъективном восприятии. Под медицинскими аспектами КЖ следует понимать как влияние самого заболевания и вызванных им ограничений функциональной активности на различные аспекты жизнедеятельности, так и воздействие лечения [6]. Для исследования КЖ применяются общие и специальные стандартизированные опросники, к которым предъявляются высокие требования по измерению физических, психологических и социальных вопросов функционирования пациента [6, 7]. Европейский опросник оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ-5D) — универсальный опросник, обладающий хорошими психометрическими свойствами (надежность, валидность, чувствительность) и широко применяющийся при различных заболеваниях, с оценкой профиля состояния здоровья в виде индекса EQ-5D и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) — "термометра здоровья" [6—8].
Для характеристики функционального состояния суставов стоп и КЖ при различных заболеваниях (остеоартрит, ревматоидный артрит, ортопедическая патология) используются специализированные опросники, например, функциональный индекс стопы, шкала Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS) [9—12]. Шкала AOFAS оценивает параметры: боль, функциональные ограничения, подвижность и некоторые аспекты КЖ [11, 13, 14].
В условиях поликлиники лечение обострения подагры начинают с применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с инициацией уратснижающей терапии [15, 16]. Оценка функционального состояния суставов стопы по шкале AOFAS и его влияния на общие параметры КЖ по
опроснику EQ-5D является актуальной задачей, позволяя охарактеризовать физическое и психологическое состояние пациента при острой подагрической атаке.
Цель исследования — оценить в динамике клинические показатели и КЖ по опроснику EQ-5D и шкале AOFAS на фоне соче-танной терапии с использованием НПВП у больных острым подагрическим артритом в амбулаторных условиях.
Материал и методы
В исследование включено 60 пациентов, обратившихся в поликлинику с обострением подагры, с выраженностью болевого синдрома по ВАШ >40 мм (0—100 мм) за период с 01.06.2022 по 01.12.2023 г. Диагноз подагры устанавливали на основании критериев Американской коллегии ревматологов/Европейского альянса ревматологических ассоциаций 2015 г. [2]. Гиперури-кемия диагностировалась при уровне МК >360 мкмоль/л. Критерии включения: пациенты обоего пола, возраст старше 18 лет, острый подагрический артрит длительностью не более 3 нед, добровольное информированное согласие. Пациенты включались как при отсутствии, так и на фоне лечения аллопуринолом. В исследование не включали пациентов с тяжелой тофусной подагрой, сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, с онкологическим анамнезом, принимающих глюкокортико-идные гормоны, неконтролируемой артериальной гипертонией (АГ), ишемическим инсультом, транзиторной ишемической атакой, скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 (по формуле CKD-EPI), с повышением уровня аланинаминотранс-феразы (АЛТ) и/или аспартатаминотранс-феразы (АСТ), сахарным диабетом (СД) (сывороточный уровень гликированного гемоглобина >7%), наличием психических заболеваний. Артрит диагностировался при обострении у пациента с установленным диагнозом подагры при наличии 4 критериев: наличие артрита по мнению пациента,
Подагра
боль в покое >4 баллов (0—10 баллов), наличие 1 припухшего сустава, наличие 1 теплого сустава. Приступ артрита определялся при наличии >3 критериев [17].
Всем пациентам проводились антропометрические измерения (масса тела, рост, индекс массы тела), клинические анализы крови и мочи, исследование в сыворотке крови уровней МК, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина, С-реактивного белка, показателей липидного спектра, скорости клубочковой фильтрации, электрокардиография, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, рентгенологическое исследование и УЗИ суставов. Качество жизни оценивали по опроснику EQ-5D и шкале AOFAS при первичном обращении и через 2 и 4 нед от начала лечения. Шкала AOFAS состоит из 9 модулей: боль, функциональные ограничения, передвижение (ходьба на определенную дистанцию, хромота), амплитуда движений, удобство ношения обуви, стабильность стопы. Количество суммарных баллов соответствовало состоянию: отличное — 95—100, хорошее — 75—94, удовлетворительное — 51—74, плохое — 50 и менее [11]. Опросник EQ-5D характеризовал профиль состояния здоровья по 5 шкалам: 1) возможность передвижения в пространстве; 2) уход за собой; 3) выполнение привычной повседневной деятельности, возможность пациента выполнять работу, в том числе по дому, учебе, его участие в делах семьи, проведении досуга; 4) определение наличия боли или дискомфорта; 5) оценка психологических проблем. Каждый раздел оценивался по 3 критериям: 1 — нет нарушений; 2 — есть умеренные нарушения; 3 — есть выраженные нарушения. Выраженность нарушений по 5 шкалам определялась как 1, 2 или 3 и представляла индивидуальный EQ-5D-профиль КЖ. Вторая часть опросника представляет собой ВАШ-"термометр здоровья", на которой 0 означает самое плохое, а 100 — самое хорошее состояние здоровья. Возможно 245 комбинаций цифр, говорящих о профиле КЖ, что позволяет количественно
оценить состояние здоровья по индексу EQ-5D и ВАШ-"термометру" [18].
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, США). Применялись методы описательной статистики. Результаты представлены в виде средних и квадратичных отклонений (М ± SD) при нормальном распределении показателя; медианы и интерквартильного интервала — при ненормальном. Для сравнения двух групп применялись непараметрический метод Вилкоксона, коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты
Среди пациентов, включенных в исследование, большинство (83,3%) составили мужчины, возраст больных — от 29 до 72 лет (средний возраст 48,5 ± 12,2 года), средняя длительность заболевания — 4,4 ± 3,8 года. Причинами обострения подагры были: у 14 человек (23%) — физическая перегрузка, у 6 (10%) — травматизация, спорт, у 20 (33,3%) — перенесенная вирусная инфекция, у 6 (10%) — нарушения диеты (табл. 1). Интермиттирующее течение подагры с различной частотой атак в год отмечалось у большинства пациентов: 1—2 атаки наблюдались у 36 (60%), 2-3 атаки - у 12 (20%), 4-6 атак — у 8 (13,3%). Хроническое течение было у 4 пациентов (6,7%). Более половины больных (56,7%) страдали полиартритом, причем наряду с 1ПФС поражались суставы плюсны и голеностопные, реже локтевые, коленные суставы, суставы кистей. Тофусная форма была диагностирована у 20% пациентов с преимущественной локализацией в области суставов стоп, кистей. Сопутствующая патология выявлена у 93% пациентов: преобладали ожирение I степени и избыточная масса тела, АГ (66,7%), остеоартрит (33,3%). Нарушение липидного профиля атерогенного характера выявлено более чем у половины пациентов (56,7%). Признаки мочекаменной болезни по типу
-Лечебное дело 2Ж|!
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (п = 60)
Показатель Значение
Пол, n (%)
мужчины 44 (83,3)
женщины 16 (16,7)
Возраст, годы (M ± SD) 48,47 ± 12,17
Длительность заболевания, годы (M ± SD) 4,43 ± 3,79
Длительность обострения, нед (M ± SD) 2,05 ± 0,5
Моноартрит, n (%) 12 (20,0)
Олигоартрит, n (%) 14 (23,3)
Полиартрит, n (%) 34 (56,7)
Тофусы, n (%) 12 (20,0)
Гиперурикемия, n (%)
<500 мкмоль/л 34 (56,7)
>500 мкмоль/л 26 (43,3)
Функциональная недостаточность суставов, n (%)
I степени 14 (23,3)
II степени 43 (72,0)
III степени 3 (5,0)
Сопутствующие состояния и заболевания, n (%)
избыточная масса тела 24 (40,0)
ожирение
I степени 24 (40,0)
II степени 4 (6,7)
III степени 2 (3,3)
АГ 40 (66,7)
ишемическая болезнь сердца Ш функционального класса 4 (6,7)
остеоартрит 20 (33,3)
мочекаменная болезнь 34 (56,7)
СД 2-го типа 6(10,0)
язвенная болезнь 8(13,3)
хронический гастрит 12 (20,0)
хронический калькулезный холецистит 10 (16,7)
Холестерин общий, ммоль/л 6,0 ± 1,6
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л 3,85 ± 0,81
Триглицериды, ммоль/л 4,59 ± 0,01
Индекс атерогенности, ЕД 3,5 ± 0,5
"микролитиаза" диагностированы у 56,7% пациентов. При рентгенологическом исследовании симптом "пробойника" выявлялся в 3,3% случаев. При УЗИ суставов стоп визуализировались признаки синовита в сочетании с тендинитами у большинства пациентов (86,7%). У всех больных в анамнезе были выявлены нарушения в диете, а урат-снижающую терапию регулярно получали только 10% больных. Уровень МК в сыворотке крови составлял 509,1 ± 81,9 мкмоль/л (от 397 до 791 мкмоль/л), причем стойкое повышение уровня более 500 мкмоль/л выявлено у 43,3% больных.
На момент обращения у всех пациентов по данным ВАШ отмечался выраженный болевой синдром: в покое — 38,3 ± 22,1 мм, при ходьбе — 54,7 ± 17,0 мм. Преобладал (73,3%) артрит 1ПФС и межфаланговых суставов стопы, реже (27%) — голеностопных суставов, движение в 1ПФС (сгибание/разгибание) и/или межфаланговых суставах было значительно ограничено. По шкале AOFAS 1/3 пациентов (33,3%) отмечали очень сильную, присутствующую постоянно боль, более половины (56,7%) — сильную ежедневную боль, а умеренную боль — только 10%. Все больные указывали на функциональные ограничения, причем у 20% настолько выраженные, что они старались исключать любую активность. Большинство (80%) больных отмечали ежедневные ограничения в своей функциональной активности и невозможность выполнения избыточной нагрузки. Повышенные требования к удобству и комфортности обуви предъявляли 90% пациентов. Ощущение нестабильности в суставах стопы и нарушение походки также отмечали большинство пациентов (93,3%). Среднее значение показателя по шкале AOFAS составило 50,0 ± 14,9 балла, что соответствовало плохому состоянию пациентов (табл. 2).
Наличие выраженной боли и функциональных ограничений в суставах негативно отразилось на параметрах КЖ, полученных по опроснику EQ-5D. Так, при первичном обращении все больные отмечали
Подагра
Таблица 2. Динамика показателей выраженности боли и параметров КЖ у больных подагрой на фоне лечения
Показатель Исходно Через 2 нед Р Через 4 нед Р
ВАШ, мм
в покое 38,3 ± 22,1 6,7 ± 9,9* 0,005 3,3 ± 7,7* 0,0002
при ходьбе 54,7 ± 17,0 27,5 ± 19,1* 0,005 16,1 ± 18,2* 0,0002
оценка общего самочувствия пациентом 55,3 ± 12,2 31,7 ± 11,9* 0,005 22,2 ± 13,5* 0,0004
Шкала АОБАБ, баллы 50,0 ± 14,9 81,8 ± 12,2* 0,002 90,1 ± 10,8* 0,0002
EQ-5D, баллы
индекс 0,276 ± 0,300 0,794 ± 0,176* 0,0037 0,812 ± 0,100* 0,0003
"термометр здоровья" 48,9 ± 10,3 62,5 ± 18,7 0,07 72,2 ± 11,1* 0,0004
Примечание. Здесь и в табл. 3: * различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями.
Таблица 3. Динамика параметров КЖ по шкале ЛОБЛБ на фоне лечения
Показатель Исходно Через 2 нед Р Через 4 нед Р
Боль, баллы 14,1 ± 10,9 30,0 ± 10,4* 0,014 32,8 ± 4,6* 0,0004
Функция, ограничение активности, баллы 3,3 ± 1,8 7,8 ± 1,4* 0,002 9,7 ± 1,4* 0,0003
Требования к обуви,баллы 5,0 ± 1,3 6,3 ± 2,3 0,1 10,0 ± 0,0* 0,0004
Движение в 1ПФС (сгибание/разгибание), баллы 5,3 ± 1,3 10,0 ± 0,0* 0,003 10,0 ± 0,0* 0,003
Объем движений в межфаланговых суставах (сгибание), баллы 3,9 ± 2,6 5,0 ± 0,0* 0,001 5,0 ± 0,0* 0,001
Стабильность в ПФС и межфаланговых суставах (все направления), баллы 4,8 ± 0,9 5,0 ± 0,0 0,2 5,0 ± 0,0 0,2
Гиперкератоз или мозоль под ПФС/над межфаланговыми суставами Тофусы у 12 пациентов (20%)
Восстановление оси, баллы 8,5 ± 1,8 15,0 ± 0,0* 0,003 15,0 ± 0,0* 0,003
Сумма, баллы 50,03 ± 14,86 81,8 ± 12,4* 0,002 90,1 ± 10,8* 0,0002
Обозначения: ПФС - плюснефаланговый сустав.
умеренный и выраженный болевой синдром с функциональными нарушениями при ходьбе (90%), затруднения при уходе за собой (60%), при выполнении повседневной активности (работа, дом, семья, досуг) (76,7%). Причем у большинства пациентов (86,7%) острый артрит сопровождался состоянием тревоги и депрессии. Среднее значение индекса EQ-5D составило 0,28 ± 0,3 балла, а EQ-5D-"термометр здоровья" — 48,9 ± 10,3 балла (см. табл. 2). Таким образом, у больных острым подагрическим артритом оценка параметров КЖ
по опроснику EQ-5D и шкале ЛОБЛБ показала, что выраженный болевой синдром и функциональные ограничения сопровождались нарушениями жизнедеятельности и чувством тревоги. Всем пациентам в начале лечения были назначены НПВП и инициирована терапия аллопуринолом в дозе 100 мг 1 раз в день. Кетонал получали 32 пациента (53,3%), эторикоксиб — 24 (40%), нимесулид — 2 (6,7%) в течение 2 нед.
По данным, полученным по опроснику EQ-5D и шкале ЛОБЛБ через 2 и 4 нед от начала терапии (см. табл. 2, табл. 3), у всех
пациентов отмечалась значимая положительная динамика всех клинических показателей и параметров КЖ. Так, снижение выраженности боли по ВАШ в покое и при ходьбе и оценка общего состояния пациентом были существенными уже через 2 нед, и эффект нарастал через 4 нед от начала терапии. По шкале AOFAS выявлено снижение выраженности боли, уменьшились функциональные ограничения и снизились требования к более удобной обуви, увеличился объем движений в 1ПФС и межфаланговых суставах (сгибание/разгибание), наблюдалась нормализация походки (см. табл. 3). Через 2 нед от начала терапии, по данным анкеты, у 40% пациентов сохранялись умеренные боли в пораженных суставах стопы с функциональным ограничением при выраженной ежедневной нагрузке (длительной ходьбе), повышенные требования к комфортности обуви и умеренное ограничение и болезненность при сгибании в суставах стопы. У 16,7% пациентов сохранялось прихрамывание при ходьбе. Среднее значение показателя по шкале AOFAS составило 81,8 ± 12,4 балла (р = 0,002), что соответствовало оценке "хорошее" состояние. По данным опросника EQ-5D, 46,7% пациентов испытывали еще некоторые трудности при ходьбе за счет умеренной или слабой боли в суставах стопы. Значительное улучшение повседневной активности отмечали 80% больных, что сопровождалось снижением у них чувства тревоги и депрессии. Среднее значение индекса EQ-5D было 0,79 ± 0,18 (р = 0,037), EQ-5D-"термометра" — 62,5 ± 18,7 балла. Через 4 нед от начала наблюдения в 80% случаев отсутствовал болевой синдром, была восстановлена функциональная активность и стабильность в суставах стопы. Среднее значение показателя по шкале AOFAS составило 90,1 ± 10,8 балла (р = 0,0002), индекса EQ-5D - 0,81 ± 0,1 балла (р = 0,0003) и "термометра здоровья" — 72,2 ± 11,1 балла (р = 0,0004). Прием НПВП через 2 нед от начала терапии продолжали 43,3% больных, из них 14 человек (23,3%)
регулярно, а через 4 нед от приема НПВП отказалось большинство больных (80%) и только 20% принимали их иногда, по мере выраженности болевого синдрома. Коэффициент корреляции Спирмена между индексом EQ-5D и болью по шкале AOFAS составил г = 0,597 (р = 0,004). Через 4 нед у большинства пациентов (90%) отмечалась нормализация уровня С-реактивного белка (10,4 ± 6,7 мм/ч и 3,5 ± 0,5 мг/л соответственно). Уровень МК в сыворотке крови через 2 и 4 нед составил 418 ± 88 и 378 ± 82 мкмоль/л соответственно. Снижение до целевого значения (<360 мкмоль/л) отмечалось у большинства пациентов (70%). Доза назначенного аллопуринола находилась в диапазоне 100—400 мг/сут.
Обсуждение
Результаты ряда международных исследований показали, что КЖ при подагре достоверно ниже по сравнению с популяци-онной нормой. Снижение КЖ обусловлено как острой, так и хронической подагрой с поражением нескольких суставов, деформациями, наличием тофусов и коморбидной патологии [3—5, 19, 20]. Артриты суставов стопы — одна из характерных локализаций при обострении подагры — сопровождаются сильной болью и нарушением передвижения больного, являются причиной временной утраты трудоспособности. Поэтому изучение альгофункциональных ограничений с помощью специальных опросников, в частности наиболее часто применяемой в практике шкалы AОFAS, представляется актуальным [11, 12] и позволяет оценить различные аспекты состояния пациента в условиях амбулаторного приема, поскольку время его жестко ограничено. В работах некоторых авторов обосновано применение шкалы AОFAS как стандартизированного и валидного инструмента в оценке боли, функциональных нарушений и ограничения активности при поражении стопы при остеоартрите, травмах в ортопедической практике и показано, что шкала обладает
Подагра
хорошей способностью разделять "плохие", "удовлетворительные" и "хорошие" результаты лечения [11, 13, 14].
В ряде исследований отмечено, что у больных подагрой в большей степени ухудшается физическое здоровье, чем психологическое состояние [3, 4, 21]. Так, в работе S.J. Lee et al. КЖ оценивали у пациентов с различной тяжестью подагры по краткому опроснику из 36 вопросов (The Short Form-36, SF-36) в сравнении с популяци-онными показателями [21]. Установлено существенное снижение физического и психологического индексов здоровья в зависимости от числа приступов артрита в год, количества пораженных суставов, интенсивности болевого синдрома, наличия коморбидных состояний. Большинство пациентов (80%) принимали уратснижаю-щую терапию с использованием аллопури-нола, но сохранилось снижение КЖ из-за недостаточной дозы препарата и сохранения приступов артрита.
В работе М.В. Мукаговой и соавт. для оценки КЖ применялся опросник SF-36, который позволил провести оценку физического и психологического компонентов КЖ на фоне лечения с использованием уратснижающей терапии аллопуринолом или фебуксостатом в сочетании с НПВП. Отмечалось улучшение параметров КЖ, относящихся не только к физическому, но и к психологическому здоровью. Установлено, что через 6 мес от начала терапии целевого уровня достигли большинство (73%) пациентов, и при достижении целевых уровней МК в крови отмечалось улучшение показателей КЖ [3]. В исследовании М.Н. Чики-ной и соавт. применялся опросник SF-36 у 80 больных подагрой, 95% составили мужчины, с длительностью подагры более 3 лет (6 (3—8) лет), с полиартритом, с частыми обострениями — 12 (6—20) в год. У 47% пациентов выявлены тофусы, большинство имели сопутствующие заболевания (АГ, СД, ожирение, в том числе хроническая болезнь почек >3-й стадии у 23% больных). Выявлено, что на снижение показателей
КЖ влияло число обострений, тофусы, повышенный сывороточный уровень МК. В целом показатели психического здоровья оставались неизмененными, сходными с популяционными, однако при тяжелой подагре были значительно хуже [19]. В исследование W. Lee et al. включали больных подагрой независимо от тяжести заболевания. Для оценки КЖ применяли опросник EQ-5D и шкалу воздействия подагры (Gout Impact Scale, GIS, v.2.0), полученные показатели КЖ сравнивали с популяционными данными. Было установлено, что у пациентов, имеющих "тревогу/депрессию" по EQ-5D, отмечались достоверно значимо более высокие баллы по всем шкалам GIS, а тревожное состояние у больных подагрой оказало большое влияние в целом на КЖ [22]. В исследовании L. Watson et al. проводилось изучение параметров КЖ у 1184 больных подагрой по опроснику SF-36, опроснику по оценке состояния здоровья — индексу инвалидизации и шкале GIS в течение 3 лет. Были выявлены специфические для подагры отклонения в параметрах КЖ в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи (частота обострений >5, олиго/полиартикулярное обострение, коморбидность, более тяжелая тревожность), которые в большей степени оказывали влияние на общее (глобальное) состояние пациента и позволили выделить пациентов с риском худших исходов [23].
В связи с вышизложенным актуальным остается исследование физического и психологического состояния у больных острым подагрическим артритом, который характеризуется значительным или полным ограничением профессиональной деятельности и повседневной активности. Причинами ухудшения КЖ являются пролонгация болевого синдрома, неудовлетворенность результатами терапии. Вовлечение суставов стопы оказывает большое влияние в целом на двигательную активность пациента вплоть до полного обездвиживания, что, безусловно, приводит к нарастанию чувства тревоги и депрессии. Со-Лечебное дело 2Ж|!
четанное применение общего опросника EQ-5D и шкалы АОРАБ позволяет оценить разные аспекты состояния пациента во время острого подагрического артрита.
В нашем исследовании у больных при обострении подагры отмечались низкие значения параметров КЖ по опроснику EQ-5D и шкале АОРАБ, причем выраженный болевой синдром и функциональные ограничения ассоциировались со снижением жизнедеятельности и сопровождались чувством тревоги. В исследование были включены пациенты обоего пола с интермиттирующим и хроническим течением заболевания с преобладанием оли-гоартрита и полиартрита. Преобладали мужчины (93%) с коморбидной патологией (преимущественно избыточная масса тела, АГ), погрешностями в диете и приеме алкоголя, с низкой приверженностью урат-снижающей терапии по данным анамнеза. Функция суставов стопы при обострении подагры определялась по шкале АОРАБ: большинство пациентов (90%) в первые 1-3 дня отмечали сильную постоянную боль, из них 20% из-за боли старались исключать любую активность (работа, дом, досуг), 90% отмечали невозможность носить свою обычную обувь. Среднее значение показателя по шкале АОРАБ составило 50,0 ± 14,9 балла, что соответствовало "неудовлетворительному" (плохому) состоянию пациентов. По опроснику EQ-5D также 90% пациентов отмечали выраженные затруднения при ходьбе, 60% испытывали затруднения при самообслуживании, 76,7% пациентов вынуждены были отказаться от повседневной активности (работа, дом, семья, досуг). Причем 86,7% пациентов указали на чувство тревоги и депрессию, обеспокоенность за свое здоровье в будущем. Показатели "термометра здоровья" EQ-5D составили 48,93 ± 10,31 балла (0-100, где 0 — наихудшее, 100 — наилучшее состояние).
На фоне сочетанной терапии с использованием НПВП и аллопуринола в течение 4 нед отмечалось улучшение всех клинических показателей и параметров КЖ по шка-
ле АОРАБ, индексу EQ-5D и "термометру здоровья". Так, через 2 и 4 нед от начала лечения умеренная боль и ограничения функции суставов стопы сохранялись у 40 и 20% пациентов соответственно. Через 4 нед у 80% пациентов отсутствовал болевой синдром, восстановилась функциональность суставов стопы, среднее значение показателя по шкале АОРАБ составило 81,8 ± 12,4 балла (р = 0,002) и 90,1 ± 10,8 балла (р = 0,0002), что соответствовало оценке "хорошее" и "очень хорошее" состояние соответственно. По данным EQ-5D, 80% больных отмечали значительное улучшение повседневной активности, которое сопровождалось отсутствием у них тревоги и депрессии, значение показателя "термометра здоровья" через 2 и 4 нед составило 62,5 ± 18,7 балла (р = 0,0038) и 72,2 ± 11,1 балла (р = 0,0004) соответственно.
Показатели уровня МК в сыворотке крови снизились через 4 нед на фоне терапии, достигнув среднего уровня 378 ± 82 мкмоль/л, целевой уровень МК (<360 мкмоль/л) отмечался в 42 случаях (70%). Показано улучшение параметров КЖ на фоне терапии НПВП, отмечалось стихание признаков артрита — боли, припухлости, покраснения — и улучшение функциональности, возможность возврата к своей повседневной активности, что снижало психологическое напряжение, чувство тревоги и недовольства своим состоянием. Разъяснение, что уровень МК в крови и частота приступов артрита взаимодействуют практически напрямую, позволяет мотивировать пациента на проведение регулярной уратснижающей и противовоспалительной терапии, целью которой является уменьшение частоты обострений артрита и предотвращение прогрессирова-ния подагры.
Следует подчеркнуть, что опросник EQ-5D и шкала АОРАБ взаимодополняют получаемые данные, и это делает целесообразным их совместное применение для оценки физического и психологического аспектов КЖ как клинического инструмен-
Подагра
та в процессе ведения пациентов с острым подагрическим артритом в амбулаторных условиях.
Выводы
1. У пациентов с обострением подагры наряду с выраженными альгофункцио-нальными проявлениями существенно страдают параметры КЖ, которые связаны прежде всего с артритом суставов стопы. Оценка функциональных параметров и КЖ по опроснику EQ-5D и шкале AОFAS показала, что выраженный болевой синдром и функциональные ограничения сопровождались значимыми нарушениями жизнедеятельности, чувством тревоги, снижая КЖ.
2. На фоне сочетанной гипоурикемиче-ской и противовоспалительной терапии в течение 4 нед у всех пациентов отмечалось статистически значимое улучшение клинических показателей и параметров
КЖ: уменьшилась интенсивность боли, улучшились функциональная активность, общее физическое и психологическое состояние. У 30% пациентов, не достигших целевого уровня МК, также достоверно улучшились все параметры КЖ по шкале AОFAS и опроснику EQ-5D, несмотря на сохраняющуюся гиперурикемию.
3. Совместное применение разных опросников КЖ (общих и специальных), позволяющих оценить динамику патологического процесса и эффективность терапии, целесообразно использовать как дополнительный инструмент комплексной оценки клинического состояния пациента на фоне лечения в амбулаторных условиях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Assessment of Quality of Life Parameters in Patients with Acute Gouty Arthritis O.Yu. Maiko, V.N. Averyanov, and A.A. Myasnikova
The purpose of this study was to evaluate the clinical parameters and parameters of quality of life (QOL) according to the European Quality of Life Questionnaire (EQ-5D) and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score in dynamics against in patients with acute gouty arthritis receiving a combination therapy involving non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) on an outpatient basis. The study included 60 outpatient patients with exacerbation of gout (American College Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology, 2015). The following inclusion criteria were used: age over 18 years and acute gouty arthritis, lasting no more than 3 weeks. Clinical parameters and parameters of QOL were evaluated according to EQ-5D and AOFAS score during treatment with NSAIDs and initiation of urate-lowering therapy. A significant decrease in functional indicators and parameters of QOL was revealed according to EQ-5D and AOFAS score. Initially, the AOFAS value was 50.0 ± 14.9 points (poor functional condition). According to EQ-5D, moderate or severe walking disorders were detected in 90% of patients, difficulties in self-care and performing daily activities were found in 60% and 76.7% of patients, respectively. The majority (86.7%) of patients had anxiety and depression. The value of EQ-5D index was 0.28 ± 0.3 points and the value of EQ-5D thermometer was 48.9 ± 10.3 points. Treatment was associated with a statistical improvement in all clinical parameters. After 4 weeks 80% of patients had no pain syndrome and their functional activity was restored, the AOFAS value was 90.1 ± 10.8 points (p = 0.0002), EQ-5D index was 0.81 ± 0.1 points (p = 0.0003), EQ-5D thermometer value was 72.2 ± 11.1 points (p = 0.0004). Non-steroidal anti-inflammatory drugs were rejected by 80% of patients, while 70% of patients reached the target level of uric acid (<360 |imol/L). It is advisable to use EQ-5D questionnaire and AOFAS score as additional tools for assessing the patient's clinical condition and the effectiveness of therapy in an outpatient hospital. Key words: gout, quality of life, questionnaires, EQ-5D, AOFAS, therapy.
