CC BY
52
DOI: 10.26347/1607-2502202003-04028-034
ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Цель исследования. Оценить влияния мультидисциплинарного подхода этапа амбулаторной реабилитации на основные компоненты здоровья у пациентов, перенесших инсульт. Материалы и методы. В экспериментальное продольное открытое исследование включены 60 пациентов с инсультом в позднем резидуальном периоде. Методом стратификационной рандомизации пациенты определены в 2 группы: активная группа — 30 (50%) пациентов, имеющих высокий реабилитационный потенциал, а также высокую степень личной заинтересованности прохождения амбулаторного этапа медицинской реабилитации; контрольная группа — 30 (50%) пациентов, имеющих реабилитационный потенциал, но в силу ряда причин вынужденны воздержаться от прохождения амбулаторного и дистанционного этапа медицинской реабилитации. Амбулаторный этап реабилитации продолжался 14 дней с ежедневным посещением отделения реабилитации, организованного и функционирующего на принципах бережливого производства и системы менеджмента качества. В состав мультидисциплинарной бригады входили специалисты, прошедшие специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Критериями для оценки эффективности реабилитационных мероприятий были определены 16 основных показателей, позволяющих оценить восстановление неврологического дефицита, моторные функции, возможные риски падения пациентов, психоэмоциональное состояние, когнитивные функции, уровень инвалидизации, частоту повторных инсультов, количество обращений в поликлинику по месту жительства, уровень самостоятельности и качества жизни пациента. Результаты. При сравнении данных групп по ответу на курс восстановительного лечения пациенты, прошедшие амбулаторный этап (активная группа), достигли положительный результат в 75% (положительный ответ на 12/16 критериев оценки эффективности), в контрольной группе — 12% (2/16 критериев оценки эффективности соответственно). При этом показано, что снижение уровня боли и тревоги происходит с течением времени и не зависит от проведения/отсутствия амбулаторного этапа реабилитации.
Заключение. Для достижения реабилитационных целей и задач, поставленных перед пациентом в позднем восстановительном периоде, целесообразно последовательное проведение амбулаторного этапа медицинской реабилитации.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, мультидисциплинарный подход, мультидисцип-линарная бригада, падение, депрессия, тревога, качество жизни
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Для цитирования: Фахретдинов В.В., Брынза Н.С., Курмангулов А.А. Оценка отдаленных результатов реабилитации пациентов после ишемического инсульта на амбулаторном этапе. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020; 3-4: 28-34. DOI: 10.26347/1607-2502202003-04028-034.
В.В. Фахретдинов, Н.С. Брынза, А.А. Курмангулов
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень, Россия
EVALUATION OF LONG-TERM RESULTS OF THE OUTPATIENT POST-STROKE REHABILITATION
Objective. To evaluate the impact of a multidisciplinary approach to outpatient rehabilitation on the main components of health in stroke patients.
Methods. The experimental longitudinal open-label study included 60 patients with stroke in the late residual period. Using stratification randomization, patients were identified in 2 groups: the active group — 30 (50%) patients with high rehabilitation potential, as well as a high degree of personal interest in undergoing the outpatient phase of medical rehabilitation; the control group consisted of 30 (50%) patients with rehabilitative potential, but for a number of reasons forced to refrain from undergoing the outpatient and remote stages of medical rehabilitation. The outpatient rehabilitation phase lasted 14 days with a daily visit to the rehabilitation department, organized and functioning under the lean quality management system. The multidisciplinary team included specialists in medical rehabilitation. The criteria for the rehabilitation effectiveness were 16 key in-
Fakhretdinov V.V., Brynza N.S., Kurmangulov A.A.
Tyumen State Medical University, Tyumen, Russian
dicators that allow to assess the recovery of neurological deficit, motor functions, possible risks of falls, psycho-emotional state, cognitive functions, level of disability, the frequency of repeated strokes, the number of visits to the clinic at the place of residence, level of independence and quality of life of the patient.
Results. When comparing these groups in response to the rehabilitation treatment course, patients who underwent an outpatient phase (active group) achieved a positive result of 75% (a positive response to 12 (out of 16) criteria of effectiveness), in the control group — 12% (2/16 criteria). It was shown that a decrease in the level of pain and anxiety occurs over time and does not depend on the outpatient rehabilitation stage.
Interpretation. To achieve the rehabilitation goals and objectives set for the patient in the late recovery period, it is advisable to conduct the outpatient medical rehabilitation.
Key words: stroke, rehabilitation, multidisciplinary approach, multidisciplinary team, fall, depression, anxiety, quality of life
Authors declare no competing interests.
For citation: Kurmangulov АА, Nabieva KU, Rakhimzhanova AK. Evaluation of Long-term Results of the Outpatient Post-stroke Rehabilitation. Health Care Standardization Problems. 2020; 3-4: 28-34. DOI: 10.26347/1607-2502202003-04028-034.
Острые цереброваскулярные заболевания головного мозга являются одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества [1]. В нашей стране инсульт — наиболее распространенная причина инвалидизации, которая меняет жизнь как самого пациента, так и его близких [2]. В отдаленном периоде 75—80% выживших после инсульта сталкиваются с ограничениями в повседневной жизни, 16—20% не могут самостоятельно ходить, а к трудовой деятельности возвращаются не более 23% [3]. Це-реброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, связанные с экстренной госпитализацией, методами диагностики, медикаментами, амортизацией оборудования, реабилитацией, а также непрямыми убытками, такими как потеря заработка [4, 5]. Основные принципы реабилитации больных с последствиями инсульта складываются из трех положений: ранее начало, систематичность и длительность реабилитационных мероприятий [1, 3]. Отсутствие своевременного лечения и полноценной реабилитации ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного. При этом продолжает оставаться актуальной проблема регресса исходной положительной динамики ранней реабилитации, а также десоциализация данной категории больных в отдаленном периоде [6].
Стандартизация — один из методов бережливого производства, заключающийся в точном описании действий, порядка и правил осуществления деятельности, включая определение вре-
мени выполнения действия, последовательности операций и необходимого уровня запасов [9]. Область стандартизации в системе здравоохранения выходит далеко за границы описания только последовательности действий и включает самые разные аспекты деятельности медицинской организации (МО): документы (бланки, шаблоны, чек-листы, презентации и др.); процессы (рабочие процедуры, тактические планы, стандарты описания процессов и др.); рабочие пространства (планировка помещений, организация рабочего места и др.); коммуникации (правила поведения, общения, регламенты совещаний и др.) и виды визуализации (информационные стенды, ключевые показатели деятельности, сигнальные системы и др.) [7]. В процессе стандартизации процессов в бережливом производстве обязательным этапом является расчет времени такта (время производства одной единицы продукции или услуги) и времени цикла (время, необходимое для выполнения конкретной операции при производстве единицы продукции или услуги в соответствии с процессом).
Цель исследования — оценить влияние муль-тидисциплинарного подхода этапа амбулаторной реабилитации на основные компоненты здоровья у пациентов, перенесших инсульт.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование организовано на базе отделения медицинской реабилитации государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «Городская поликлиника № 12». В экспе-
риментальное продольное открытое исследование включены 60 пациентов с инсультом в позднем и в резидуальном периодах. Критерии включения в исследование — верифицированный диагноз «ишеми-ческий инсульт» давностью от 6 мес до 4 лет; значения по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2—3 балла; возможность продуктивного контакта с самим пациентом и его близкими; подписание добровольного информированного согласия на исследование и использование современных методов реабилитации. Критерии исключения из исследования — давность инсульта более 4 лет; возраст менее 40 и более 80 лет; тяжелая сопутствующая соматическая патология; высокие риски несоблюдения протокола исследования и др.
Все пациенты до включения в исследование вне зависимости от своего исходного состояния и тяжести инсульта прошли курс стационарной реабилитации на базе сосудистого центра г. Тюмени. В зависимости от наличия амбулаторного этапа реабилитации исследуемые пациенты были распределены методом стратификационной рандомизации на 2 группы. В активную группу включены 30 (50%) пациентов прошедшие 2-недельный амбулаторный этап медицинской реабилитации. Контрольная группа состояла из 30 пациентов (50%), имевших реабилитационный потенциал, но в силу ряда причин вынужденных отказаться от прохождения амбулаторного этапа медицинской реабилитации. Достоверные различия групп по возрасту, полу и стадиям заболевания отсутствовали. Курс амбулаторной реабилитации восстановительного лечения включал в себя 10 посещений отделения реабилитации, функционирующего на принципах бережливого производства и системы менеджмента качества. В основе бережливого подхода устанавливалось снижение основных и дополнительных потерь со стороны пациента (прием в одном помещении, снижение трансакционных издержек, организация приема по принципу «точно-вовремя», сокращение ненужной транспортировки медицинских документов) и со стороны медицинских сотрудников отделения (организация рабочего пространства по методу 5С, визуализация данных, внедрение метода всеобщего обслуживания оборудования) [5, 6]. Помещения, задействованные для проведения реабилитации, стандартизировались по методу 5С: были созданы стандарты рабочих мест специалистов, рабочих пространств и проведения уборок [7—9]. В состав мультидисциплинарной бригады входили прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации врач-невролог, врач лечебной физкультуры, инструктор лечебной физической культуры, нейропсихолог-логопед, психолог, эр-готерапевт, социальный работник. В данном составе бригада разрабатывала индивидуальный план меди-
цинской реабилитации с учетом выраженности неврологического дефицита, а также функциональных нарушений пациента. Для адекватного отражения изменений в состоянии пациента, проделанной медицинским и педагогическим персоналом работы и повышения мотивации к процессу реабилитации использовались клинические шкалы, отражающие патологический процесс, изменения в различных системах. Каждый специалист в процессе организации работы проводил стандартизацию приема с помощью диаграммы Ямазуми, хронометража и диаграммы спагетти [8].
По завершению курса реабилитационных мероприятий пациенты активной группы, а также пациенты контрольной группы продолжали наблюдаться у врача невролога и/или участкового терапевта, получали лекарственную терапию, включающую препараты вазоактивного и ноотропного действия, поливитаминные комплексы. Всем пациентам был рекомендован вариант стандартной диеты с небольшим снижением калорий за счет жиров и углеводов, значительным ограничением соли, уменьшением потребления жидкости. Контрольные явки назначались не реже 1 раза в мес.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи программного пакета Sta-ЙБЙса 10.0. Нормальность распределения значений параметров оценивали с использованием критерия Шапиро—Уилка. Все количественные переменные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение. Для дальнейших расчетов использовали методы параметрической статистики: для количественных признаков в сравнении групп — критерий Стьюдента, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени — парный критерий Стьюдента. Уровень достоверности, необходимый для утвердительного ответа, составлял 95% и более (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Профилактика повторного инсульта представляет не менее важную медико-социальную проблему, чем предотвращение первого острого церебрального эпизода. Частота развития повторного инсульта в исследуемых группах до прохождения амбулаторного этапа медицинской реабилитации находилась на одном уровне, статистически незначимо (р > 0,05) (рис. 1). Однако при сравнении исследуемых групп через 12 мес количество повторных инсультов в контрольной группе увеличилось в 2 раза в сравнении с исходным уровнем (+10%; р > 0,05), в активной группе за данный период наблюдения повторных слу-
%
Активная группа Контрольная группа
Рис. 1. Частота развития повторного инсульта
чаев инсульта не зарегистрировано, что вероятнее всего связанно с правильно организованным комплексом профилактических мероприятий в активной группе, модификации образа жизни. Повторный инсульт диагностирован у 16% (10/60) пациентов. На момент раннего восстановительного периода 70% (7/10), лица мужского пола старше 65 лет (70,3 ± 3,6 лет). Возникновение повторного инсульта на этапе позднего восстановительного лечения от 6 до 12 мес отмечено лишь в контрольной группе 30% (3/10) пациентов, лица мужского пола, средний возраст 60,7 ±2,1 лет. В активной группе случаев повторного инсульта не зарегистрировано.
Одной из основных социально значимых проблем после инсульта является инвалидизация, которая влияет не только на самого пациента, но и на его семью, окружение и общество, в целом (рис. 2). На момент позднего восстановительного периода (6—12 мес.), число лиц с установленной в бюро медико-социальной экспертизы инвалидностью после перенесенного инсульта составил 33% (10/30) и 30% (9/30) в активной группе и в группе контроля соответственно, без статистически значимых различий (р > 0,05). Пациенты, воздержавшиеся от дальнейшего восстановительного лечения, имели отрицательную динамику (+10,0%; р < 0,05) в отношении частичной утраты способности к самообслуживанию. Снижение уровня инвалидизации за счет проведения амбулаторного этапа восстановительного лечения не отмечено, а наоборот, в активной группе установлено статистически не значимое увеличение частоты присваивание инвалидности в течение года (+7%; р > 0,05). Вероятнее всего, данная закономерность объясняется высокой степенью коморбидности заболеваний пациентов и
стойкими нарушениями, при полной оценке которых пациент направлялся на медико-социальную экспертизу. С другой стороны, присвоение группы инвалидности данной категории пациентов способствует повышению их социальной защищенности.
Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике государства, и финансовому благосостоянию пациента и его близким, учитывая расходы на лечение, потери в сфере производства. Так, при оценке характера труда пациентов двух групп количество неработающих граждан статистически значимо увеличилось на 23,3 и 23,0% в активной группе и в группе контроля соответственно (рис. 3). При сравнительной оценке факторов тяжести труда в обеих исследуемых группах установлено, что до инсульта у 30% (18/60) пациентов характер труда оценивался как «средний», 17% (10/60) пациентов относились к категории «легкий труд», пациенты из категории «тяжелый труд» в исследовании отсутствовали. Статистически значимое снижение количества лиц, занимающихся «средним тру-
%
■ Активная группа ■ Контрольная группа
Рис. 2. Уровень инвалидизации
%
■ Активная группа Контрольная группа
Рис. 3. Характер труда
я Активная группа ■ Контрольная группа
Рис. 4. Уровень финансового благосостояния
дом» как в активной (-20%; р < 0,05), так и в контрольной группе (-20,1%; р < 0,05). Пациенты, оставшиеся трудоспособными, могут выполнять малонапряженный труд не выше 2 категории тяжести в удовлетворительных санитарных условиях, без длительных смен, ночных дежурств, подъема тяжестей, при отсутствии вибрации, сильного шума, действия экстремальных температурных факторов, а также длительного положения головы и туловища. Количество пациентов, находящихся на «легком труде», после возникновения инсульта, также имело тенденцию к снижению и снизилось на 3,4% от общего числа.
При сравнении двух групп исходный уровень финансового благосостояния пациентов в рублевом эквиваленте имел кардинальные различия (рис. 4). Так в активной группе количество пациентов с уровнем дохода ниже среднего статистически значимо (р < 0,05) превышало контрольную группу на 20%. В контрольной группе доход выше среднего имели 36,7%, в то время как в активной группе не было ни одного пациента с финансовым доходом данной категории. Таким образом, можно сделать вывод, что контингент, активно пользующийся амбулаторным этапом медицинской реабилитации, — это люди, имеющие низкий и средний уровень финансового благополучия.
Большая часть пациентов контрольной группы 73% (22/30), проживали в благоустроенных квартирах (отдельная ванная комната, санузел, кухня), однако данные пациенты очень избирательно подходили к выбору восстановительного лечения, по ряду причин воздерживались от восстановительного лечения. Пациенты активной группы 73% (22/30) пациентов проживали в об-
щежитиях, пансионатах, из них у 23% (7/30) пациентов не соблюдался принцип безбарьерной среды — отсутствие собственной ванной комнаты и туалета, что является важным аспектом ухода, заключающийся в выполнении гигиенических процедур. Несмотря на представленные жизненные трудности, безусловно влияющие на качество жизни, данные пациенты с большим желанием принимали участие в прохождении амбулаторного этапа восстановительного лечения.
При оценке через 12 мес уровень финансового благосостояния 20% (6/30) пациентов в контрольной группе перешли из категории среднего уровня финансового благосостояния на уровень ниже среднего (р < 0,05). Вероятнее всего, данное снижение связано с отсутствием и/или снижением возможности получения дополнительного дохода, что было возможным до инсульта. Значительной части работающих до инсульта пациентов (67%) пришлось сменить характер труда, поскольку они больше не в состоянии выполнять работу, связанную с умственной деятельностью и эмоциональным напряжением, а также тяжелый труд являющиеся на сегодняшний день наиболее высокооплачиваемыми.
Пациенты, не прошедшие амбулаторный этап восстановительного лечения, по данным анализа отчетной медицинской документации (журнал записи вызовов скорой медицинской помощи формы N 109/уТ-00, медицинская информационная система), за анализируемый период (6 мес) чаще (р < 0,05) обращались за медицинской помощью (таблица). Преемственность госпитального и амбулаторных этапов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, характеризуется снижением количества обращений пациентов в поликлинику (р < 0,05) и стационар (р < 0,01).
Анализ по количеству обращений за медицинской помощью пациентов активной и контрольной групп
Группа Количество обращений в поликлинику за 1 мес наблюдения Количество обращений в поликлинику за 12 мес наблюдения Уровень различий
Активная Контрольная 2,6 ± 0,5 2,2 ± 0,6 2,50 ± 0,5 2,6 ± 0,5 0,445 0,010
Полученные данные свидетельствуют не только о хорошем восстановительном потенциале реабилитационных мероприятий, но и дополнительно обосновывают экономическую целесообразность амбулаторной реабилитации для системы здравоохранения, снижают нагрузку на медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, и способствуют снижению лишних движений, ожиданий, транс-акционных издержек, ненужной транспортировки со стороны пациентов, являющимися основными видами потерь в теории бережливого производства.
При сравнении данных групп по ответу на курс восстановительного лечения пациенты, прошедшие амбулаторный этап, достигали положительный результат в 75% (положительный ответ на 12/16 критериев оценки эффективности), в то время как процент ответа на лечение в контрольной группе составил 12% (положительный ответ 2/16 критериев оценки эффективности).
В условиях непрерывной оптимизации и усовершенствования системы здравоохранения возникает потребность в использовании систем реабилитации с целью обеспечения успешной и непрерывной реабилитации на амбулаторном этапе с учетом места нахождения больного, а также возможностей перемещения пациента к месту занятий. Подобные методы позволят обеспечить персонифицированный непрерывный процесс реабилитационного лечения, способствующий достижению максимально возможного уровня самостоятельности пациента, а также сохранить уже достигнутые результаты восстановительного лечения. Такой системой может быть дистанционный этап медицинской реабилитации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Амбулаторной этап реабилитации направлен на стабилизацию течения основного сосудистого заболевания, адаптацию к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшению выраженности двигательных и других постинсультных нарушений.
Таким образом, в ходе настоящего исследования установлено, что для достижения реабилитационных целей и задач, поставленных перед пациентом в позднем восстановительном периоде, целесообразно последовательное проведение амбулаторного этапа медицинской реабилитации.
Организация работы мультидисциплинарной бригады врачей на основе стандартов бережливого производства ГОСТ Р 56906 и ГОСТ Р 56908, включая эргономичную организацию рабочих мест специалистов и рабочего пространства, положительно сказывается на производительности труда сотрудников медицинской организации, а также способствует росту удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью [8, 9].
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Ullberg T, Zia E, Petersson J, Norrving B. Changes in functional outcome over the first year after stroke: an observational study from the Swedish stroke register. Stroke. 2015; 46 (2): 389—94.
2. Фахретдинов В.В., Брынза Н.С., Курмангулов А.А. Современные подходы к реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2019; 18 (2): 182—189. Fa-khretdinov VV, Brynza NS, Kurmangulov AA. [Modern approaches to the rehabilitation of stroke patients]. Vestnik of the Smolensk State Medical Academy. 2019; 18 (2): 182—189. Russian.
3. Vincent-Onabajo GO. Sensitivity and responsiveness of the health-related quality of life in stroke patients-40. Disability and Rehabilitation. 2013; 1 (12): 58—69.
4. Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Фролова О.И., Брынза Н.С. Особенности внедрения метода 5S бережливого производства в систему здравоохранения Российской Федерации. Кубанский научный медицинский вестник. 2019; 26 (2): 140—149. DOI: 10.25207/16086228-2019-26-2-140-149. Kurmangulov AA, Reshetniko-va YuS, Frolova OI, Brynza NS. [Introduction of the 5S lean manufacturing methodology in the healthcare system of the Russian Federation]. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2019; 26 (2): 140—149. DOI: 10.25207/1608-62282019-26-2-140-149. Russian.
5. Курмангулов А.А., Решетникова Ю.С., Багиров Р.Н., Фролова О.И., Брынза Н.С. Возможности визуализации в качестве бережливого метода в управлении медицинскими организациями. Медицинский вестник Юга России. 2019; 10 (1): 6—12. DOI: 10.21886/2219-8075-201910-1-6-12 Kurmangulov AA, Reshetnikova YuS, Bagirov RN, Frolova OI, Brynza NS. [Possibilities of visualization as a lean method in the management of medical organizations]. Medical Herald of the South of Russia. 2019; 10 (1): 6—12. Russian. DOI: 10.21886/2219-8075-2019-10-1-6-12
6. Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke. 2014; 45 (7): 2053—58. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.004695
7. Feldman K, Johnson RA, Chawla NV. The state of data in healthcare: path towards standardization. Journal of Healthcare Informatics Research. 2018; 2 (3): 248—271.
8. ГОСТ Р 56906—2016 Бережливое производство. Организация рабочего пространства (5S). Доступно по: http:// docs.cntd.ru/document/1200133736. Ссылка активна на
03.02.2020. [GOST R 56906—2016 Lean management. The organization of the work space (5S)]. [cited 03.02.2020]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/ 1200133736. Russian.
document/1200133738. Ссылка активна на 03.02.2020. [GOST R 56908—2016 Lean management. Standardization of work]. [cited 03.02.2020]. Available from: http:// docs.cntd.ru/document/1200133738. Russian.
9. ГОСТ Р 56908—2016 Бережливое производство. Стандартизация работы. Доступно по: http://docs.cntd.ru/
Поступила / Received: 25.01.2020 Принята к опубликованию / Accepted: 18.03.2020
Сведения об авторах:
Фахретдинов Виталий Вильевич — аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 625023, Российская Федерация, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54. Тел. +7 (982) 942-00-47. E-mail: vitalik7854@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-8375-8244
Брынза Наталья Семеновна — д-р мед. наук, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. 625023, Российская Федерация, Тюменская область, г. Тюмень, Одесская, д. 54. Тел. +7 (904) 491-04-19. E-mail: brynzans@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-5985-1780
Курмангулов Альберт Ахметович — канд. мед. наук, руководитель Учебного центра бережливых технологий в здравоохранении, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИНПР ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 625023, Российская Федерация, Тюменская область, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54. Тел. +7 (909) 181-02-02. E-mail: https://orcid.org/0000-0003-0850-3422
About authors:
Vitaliy V. Fakhretdinov — doctoral student, Department of Public Health and Health System, Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 625023, Russian Federation, Tyumen Region, Tyumen, Odesskaya Str., 54. Tel.: +7 (982) 942-00-47. E-mail: vitalik7854@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-8375-8244
Natalya S. Brynza — Sc. D. in Medicine, Head of the Department of Public Health and Health System, Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 625023, Russian Federation, Tyumen Region, Tyumen, Odesskaya Str., 54. Tel.: +7 (909) 181-02-02. E-mail: brynzans@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-5985-1780
Albert A. Kurmangulov — Ph. D. in Medicine, head of the Training Center for Lean Technologies in Health System, associate professor of the Department of Public Health and Health System, Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 625023, Russian Federation, Tyumen Region, Tyumen, Odesskaya Str., 54. Tel.: +7 (909) 181-02-02. E-mail: kurmangulovaa@tyumsmu.ru. https://orcid.org/0000-0003-0850-3422
