Оценка отдаленных последствий острого коронарного синдрома в реальной клинической практике: результаты пятилетнего наблюдения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I.S.SKOPETS ET AL. CARDI OSOMAT ICS . 2018; 9 (2): 17-23.

DOI: 10.26442/2221 -7185_2018.2.17-23

Оценка отдаленных последствий острого коронарного синдрома в реальной клинической практике: результаты пятилетнего наблюдения

И.С.Скопецн1, Н.Н.Везикова1, О.Ю.Барышева1, А.В.Малафеев2, А.Н.Малыгин2, А.В.Леонтьев1, А.А.Исправникова1

'ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет». 185910, Россия, Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33;

2ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова». 185019, Россия, Петрозаводск, ул. Пирогова, д. 3 н i ngas@kare lia.ru

В статье приведены результаты 5-летнего наблюдения пациентов, перенесших острый коронарный синдром. Проведена оценка госпитального этапа ведения, а также получены данные о приверженности больных терапии, отдаленных последствиях и 5-летнем прогнозе в реальной клинической практике Республики Карелия.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, приверженность терапии, отдаленные последствия, отдаленный прогноз, вторичная профилактика.

Для цитирования: Скопец И.С., Везикова Н.Н., Барышева О.Ю. и др. Оценка отдаленных последствий острого коронарного синдрома в реальной клинической практике: результаты пятилетнего наблюдения. Са^юСоматика. 2018; 9 (2): 17-23. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.2.17-23

Evaluation of long-term outcomes following acute coronary syndrome in the clinical practice: results of the 5-year follow-up

I.S.SkopetsH', N.N.Vezikova1, O.Yu.Barysheva1, A.V.Malafeev2, A.N.Malygin2, A.V.Leontyev1, A.A.Ispravnikova1 'Petrozavodsk State University. 185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33; ^Republican Hospital V.A.Baranova. '85019, Russian Federation, Petrozavodsk, ul. Pirogova, d. 3 Hingas@karelia.ru

The article presents the results of the 5-years follow-up for the patients who had acute coronary syndrome. The results of the hospital treatment were demonstrated. In addition, the study showed the adherence to the therapy, long-term consequences and clinical outcomes following acute coronary syndrome in the clinical practice in the Republic of Karelia.

Key words: acute coronary syndrome, adherence to the therapy, late consequences, long-term outcomes, secondary prevention. For citation: Skopets I.S., Vezikova N.N., Barysheva O.Yu. et al. Evaluation of long-term outcomes following acute coronary syndrome in the clinical practice: results of the 5-year follow-up. Cardiosomatics. 2018; 9 (2): 17-23. DOI: 10.26442/2221-7185_2018.2.17-23

Введение

Кардиоваскулярные заболевания на протяжении многих лет остаются одной из наиболее актуальных проблем российского и мирового здравоохранения. Это обусловлено сохраняющимися высокими показателями заболеваемости и смертности взрослого населения. Проведение в Российской Федерации модернизации оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), активное участие не только практического звена в здравоохранении, но и привлечение административных и финансовых ресурсов позволили улучшить ситуацию, однако смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России по-прежнему существенно превышает показатели развитых стран. По данным Минздрава России, в 2014 г. от ССЗ в России умерли около миллиона человек, коэффициенты смертности составили 646,7 для мужчин и 660,2 для женщин на 100 тыс. населения [1].

К сожалению, разработка рекомендаций по лечению пациентов с ИБС, внедрение самых современных методов лечения не могут обеспечить существенного улучшения ситуации при низкой приверженности пациентов терапии, неудовлетворительном проведении первичной и вторичной профилак-

тики на амбулаторном этапе. Кроме этого, в России мало реальных данных о ведении пациентов с ИБС в клинической практике. Зачастую мы опираемся на результаты международных клинических исследований или данные официальной статистики, которые по ряду причин отнюдь не всегда отражают существующее положение. Это делает актуальным изучение ведения пациентов в реальной клинической практике, оценку последствий перенесенных атеро-тромботических событий, что позволит выявить причины неэффективности профилактических и лечебных мероприятий, а значит, и наметить пути оптимизации ведения пациентов для улучшения прогноза.

Цель - оценить амбулаторное ведение больных, приверженность терапии, клинические последствия и летальность в отдаленном периоде (5 лет) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

Статистическая обработка данных включала описательную статистику, расчет для ряда параметров 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты описательной статистики представлены в форме среднее ± среднеквадратичное отклонение для числовых (измеряемых) величин и в форме абсолютных (п) и относительных (%) частот для качественных (счетных) показателей.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов (n=255)

Абс. %

Мужчины 203 80,2

Женщины 52 20,4

ОИМ с подъемом ST 127 49,8

ОИМ без подъема ST 32 12,6

Нестабильная стенокардия 82 32,2

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения, которое включало: пакет программ для статистического анализа Statistica версии 10.0 производства компании StatSoft.

Материалы и методы

В группу исследования вошли 255 пациентов в возрасте не старше 65 лет, госпитализированных в Региональный сосудистый центр (Петрозаводск, Россия) по поводу ОКС, средний возраст 52,3±7,04 года, преобладали мужчины (203 человека; 80,2%).

Критерии включения: наличие ОКС согласно общепринятым критериям [2, 3], прохождение стационарного этапа лечения в ГБУЗ Рк «Республиканская больница им. В.А.Баранова», возраст 65 лет и менее, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие клапанной патологии ревматического генеза, онкологической, онко-гематологической патологии в анамнезе, хронического гепатита, острых и/или хронических воспалительных, аутоиммунных заболеваний, летальный исход в период госпитализации.

Всем пациентам исследуемой группы была проведена оценка анамнеза, традиционных факторов риска (ТФР), коморбидных состояний, клинической картины, медикаментозной терапии и осложнений. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса. У всех обследованных была выполнена оценка распространенности следующих ТФР: пола, возраста, дислипиде-мии, артериальной гипертензии (АГ), отягощенной по ранним ССЗ, наследственности, абдоминального ожирения, анамнеза курения.

Дислипидемия

Определение показателей липидного спектра было выполнено в лаборатории ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова». Дислипидемия определялась как критерий из следующих: повышение уровня общего холестерина выше 4,0 ммоль/л, липопро-теидов низкой плотности - более 1,8 ммоль/л, три-глицеридов - более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности - менее 1,0 ммоль/л (у мужчин) и менее 1,2 ммоль/л (у женщин).

Артериальная гипертензия

Под АГ понималось повышение артериального давления (АД)>140/90 мм рт. ст. и/или постоянная гипотензивная терапия. Абдоминальное ожирение диаг-

ностировалось при окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Также по данным личного опроса пациентов учитывались анамнез курения и наличие отягощенной по сердечно-сосудистой патологии наследственности (атеротромботи-ческие события или внезапная сердечная смерть у ближайших родственников в молодом возрасте: до

5 5 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).

В отдаленном периоде проведена оценка медикаментозной терапии, отдаленных последствий и летальности методом телефонного опроса больных (или их родственников). Период наблюдения составил 5 лет. Была получена информация о 126 пациентах.

Результаты

Госпитальный этап ведения пациентов

Большинство больных исследуемой группы к моменту госпитализации по поводу ОКС имели сочетание нескольких ТФР Так, 177 (69,4%) человек были курильщиками, у 200 (78,4%) выявлена АГ, 245 (96,1%) -дислипидемия, 109 (42,7%) указали на отягощенную по ранним ССЗ наследственность, 66 (25,9%) страдали абдоминальным ожирением, 39 (15,1%) - сахарным диабетом.

Была проведена оценка распространенности ассоциированных и коморбидных состояний. Получены следующие результаты. Предшествующий анамнез стабильной стенокардии имели 89 (34,9%) человек, анамнез хронической сердечной недостаточности (ХСН) -52 (20,2%), столько же пациентов переносили ранее острый инфаркт миокарда (ОИМ). Кроме того, 5 (1,9%) пациентов страдали бронхиальной астмой (БА), 8 (3,1%) - хронической обструктивной болезнью легких.

В группе исследования 122 (47,3%) пациентам при поступлении проведена реперфузионная терапия, из них системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 30 (24,6%) больным, 92 (75,4%) по экстренным/срочным показаниям выполнена корона-роангиография (КАГ), из них 89 (96,7%) проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - баллонная ангиоплатистика и/или стентирование. У 3 пациентов с учетом коронарной анатомии технической возможности для ЧКВ не было. Кроме того,

6 больным (6,5% от всех лиц, перенесших ЧКВ) во время ЧКВ выполнен интракоронарный тромболи-зис, 2 - после неэффективной системной ТЛТ проведено спасительное ЧКВ (табл. 2).

По результатам КАГ клинико-определяющим поражением чаще всего являлось поражение передней нисходящей артерии (45,7%) или правой коронарной артерии (44,6%), достоверно реже ОКС развивался на фоне поражения огибающей ветви (4,4%), ствола левой коронарной артерии (1,1%) или многососудистого поражения (4,4%).

Оценка медикаментозной терапии, проводимой на госпитальном этапе у пациентов основной группы, показала следующие результаты. Антикоагулянты получали 249 (97,6%) пациентов, ацетилсалициловую кислоту (АСК) - 251 (98,4%) человек. Не назначена

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от варианта реперфузионной терапии (n=122)

Вариант реперфузии Абс. % 95% ДИ

Системная ТЛТ 30 24,6 17,2-33,2

ЧКВ 89 73 64,2-80,6

ЧКВ+ТЛТ интракоронарно 6 6,5 1,8-10,4

ТЛТ + спасительное ЧКВ 2 1,6 0,2-5,8

I.S.SKOPETS ЕТ AL. С А R D I О S О М АТ I С S . 2018; 9 (2): 17-23.

Таблица 3. Исходы ОКС в исследуемой группе (п=255)

Диагноз при выписке Абс. % 95% ДИ

О-ИМ 118 46,3 40,0-52,6

Не О-ИМ 58 22,8 17,7-28,4

Нестабильная стенокардия 76 29,8 35,1-50,1

Кардиальный синдром Х 3 1,2 0,2-3,4

АСК в 4 случаях в связи с наличием противопоказаний, наиболее частым из которых было поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (острые эрозии, язва, в том числе осложнившаяся у 1 пациента гастродуоденальным кровотечением). У 1 больного в анамнезе была аллергия на АСК, в связи с чем данный препарат также не был назначен. Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор) получали 253 (99,2%) человека, р-адреноблокаторы (р-АБ) - 241 (94,5%). Наиболее часто неназначение р-АБ было связано с наличием нарушений проводимости, и/или бради-кардии, и/или гипотонии; 7 пациентов страдали БА, что также явилось противопоказанием к назначению препаратов данной группы. Ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокато-ры рецепторов к ангиотензину II (БРА) получали 234 (91,8%) человека. Препараты группы статинов были назначены практически всем больным (253; 99,2%). Результаты анализа медикаментозной терапии, проводимой на госпитальном этапе, представлены на рис. 1.

Несмотря на проводимую в большинстве случаев в должном объеме медикаментозную терапию и высокий процент реваскуляризации, большое число пациентов исследуемой группы имели осложненное течение заболевания. Так, фибрилляция желудочков развилась у 13 (5,1%) человек, желудочковая экстраси-столия зарегистрирована - 47 (18,4%), наджелудочко-вая экстрасистолия - 12 (4,7%), желудочковая тахикардия - 35 (13,7%), фибрилляция предсердий и/или пароксизм суправентрикулярной тахикардии -17 (6,7%). Ранняя постинфарктная стенокардия развилась у 11 (4,3%) пациентов, синоатриальная и/или атриовентрикулярная блокада - 21 (8,2%), полная блокада правой/левой ножки пучка Гиса -17 (6,7%), у такого же числа больных течение ОКС осложнилось развитием острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Другие осложнения выявлялись реже.

Был проведен анализ исходов ОКС на момент выписки из стационара. Результаты оказались следующие: у 118 (46,3%) пациентов диагностирован ¿-ин-фаркт миокарда (ИМ), 76 (29,8%) - нестабильная стенокардия, 58 (22,8%) - не ¿-ИМ. Кроме того, у 3 (1,2%) человек диагностирован кардиальный синдром Х. Результаты представлены в табл. 3.

Результаты 5-летнего наблюдения пациентов, перенесших ОКС

Данные отдаленного наблюдения продемонстрировали, что через 5 лет после перенесенного ОКС продолжают амбулаторное наблюдение в поликлинике только 71,9% больных, из которых 49% наблюдаются у кардиолога, 22,9% - у терапевта (рис. 2).

При оценке приверженности медикаментозной терапии установлено, что АСК продолжают принимать 80,2% пациентов, клопидогрел - 12,5%, ИАПФ/БРА -66,7%, статины - 64,6%, р-АБ - 68,8%, нитраты -18,8%. Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 1. Медикаментозная терапия ОКС на госпитальном этапе (п=255).

98,0 99,2 95.7 03,0 99,2

Амти^&эгулннты АСК Р£У 12-рецелторы ¡>АБ

(ЕРА) Сгвгины

Рис. 2. Амбулаторное наблюдение в отдаленном периоде (п=126).

• Не I«¿»блюдаклен

диспансерное наблюдшие у кардиологе

• Диспансерное наблюдение у терапевта

Г 22,9%

49.0%

28,1%

При анализе эффективности медикаментозной терапии были оценены целевые показатели по данным, полученным при расспросе пациентов. Так, целевой уровень АД (за целевой был принят уровень менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут у 77,9%, целевая частота сердечных сокращений (равная 55-60 в минуту в покое на фоне терапии р-АБ) - только у 35,4% больных. Оценка эффективности гиполипидемической терапии продемонстрировала, что 49% пациентов не знают свой уровень холестерина, 3,3% его ни разу не измеряли в течение 5 лет после выписки из стационара и лишь у 12,5% достигнут целевой уровень (менее 4,0 ммоль/л).

В ходе проведенного анализа отдаленных последствий ОКС установлено, что у большого числа пациентов развились нефатальные атеротромботические события: 10,4% больных перенесли ИМ, 3,1% - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), 1% -тромбоэмболию легочной артерии. Реваскуляризация

Рис. 4. Результаты оценки отдаленных последствий ОКС (n=126).

%

60

ОИМ ОНМК ТРСМ&ЭЭИЕ&11.1А СгабчгЫ'»! ХСН 4KB ЛКШ Легапциосгь

ГЕЛЛ <лан[»Ерл*р

MTefnH

миокарда в отдаленном периоде была выполнена 39,6% пациентов, из которых 29,2% перенесли стен-тирование коронарных артерий, 10,4% - коронарное шунтирование.

Оценка отдаленных клинических последствий выявила, что 59,4% пациентов через 5 лет после перенесенного ОКС имеют симптомы стабильной стенокардии, 53,1% - клинические проявления ХСН. Результаты представлены на рис. 4.

Анализ 5-летней выживаемости выявил следующие результаты. Летальность в течение 5 лет после перенесенного ОКС составила 30 (23,8%) пациентов, из которых 9 (30%) скончались от ОИМ или инсульта, 2 (6,7%) - от других заболеваний, у остальных больных причина смерти неизвестна.

Обсуждение

Оценка госпитального этапа ведения пациентов

В ходе анализа стационарного этапа ведения больных установлено, что у госпитализированных по поводу ОКС есть большое количество ТФР - 80% пациентов имели 4 или более факторов риска. При этом большинство из них являются модифицируемыми. Высокая распространенность ТФР вообще характерна для российской популяции [4]. Так, по данным регистра CLARIFY, в который вошли 2249 пациентов с ИБС, распространенность корригируемых ТФР (таких как курение, АГ, дислипидемия), а также доля больных, переносивших ранее ОИМ, оказались достоверно выше по сравнению с пациентами других стран [5]. В то же время в нашем исследовании продемонстрировано, что и после перенесенного атеро-тромботического события зачастую не было коррекции модифицируемых факторов риска (АГ, дислипи-демия). При этом необходимо отметить, что наличие ТФР ассоциировано с повышением риска смерти. В частности, установлено, что к увеличению уровня смертности у пациентов молодого возраста приводят такие ТФР, как повышенное АД (р=0,001), курение (p=0,0001) и низкий уровень липопротеидов высокой плотности (p=0,02), которые могут быть учтены при формировании многофакторной модели смертности от всех причин [6]. Высокая распространенность ТФР в исследуемой группе и на момент развития ОКС, а также в отдаленном периоде свидетельствует о неудовлетворительном проведении как первичной, так и вторичной профилактики, что можно расценивать как одну из причин сохраняющейся высокой смертности от ССЗ в России [5].

В исследуемой группе также с высокой частотой выявлялись ассоциированные и коморбидные состояния, что в ряде случаев лимитировало терапию ОКС (при наличии БА, хронической обструктивной

болезни легких). Однако сопутствующие заболевания важно учитывать в клинической практике не только при планировании объема медикаментозной терапии, но также и в связи с тем, что наличие ряда ТФР и коморбидных состояний ассоциировано с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС [7].

Установлено, что ряд больных, госпитализированных по поводу ОКС, имели предшествующий анамнез ИБС: страдали стабильной стенокардией (34,5%) и/или переносили ранее ОИМ (21,6%). Но более чем у 1/2 пациентов оКс явился клиническим дебютом ИБС, что соответствует статистическим данным [8].

Среди вариантов ОКС в основной группе у 1/2 (49,8%) пациентов был диагностирован ОКС с элевацией сегмента ST, тогда как, согласно статистическим данным, чаще встречается ОКС без стойкой элевации сегмента ST (Ю.А.Карпов и соавт., 2013). Вероятно, такое расхождение связано как с тем, что в исследуемую группу вошли пациенты молодого возраста (старше 65 лет - критерий исключения), у которых ИБС чаще дебютирует ОИМ с подъемом сегмента ST, так и с большими трудностями в диагностике ОКС без подъема сегмента ST.

Реперфузионная терапия проводилась у 47,8% пациентов. Перенесшим реперфузию в 73% случаев выполнялось ЧКВ. Следует отметить, что доля инвазив-ной стратегии оказалась не столь высокой в сравнении с современными данными других российских центров. Так, по результатам регистра РЕКОРД-3 реперфузионная терапия при ОКС проведена в 68% случаев [9]. Следует учитывать, что наши данные получены при наблюдении пациентов, лечившихся по поводу ОКС более 5 лет назад, и в настоящее время доля инвазивных вмешательств стала выше, что демонстрируют и сравнительные данные российских регистров РЕКОРД, РЕКОРД-2 и РЕКОРД-3 [9, 10].

Медикаментозная терапия проводилась на госпитальном этапе лечения в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ОКС [2, 3]. Все необходимые препараты назначались с высокой частотой (более чем в 95% случаев). Неназначение препаратов было обусловлено наличием противопоказаний.

Однако, несмотря на современное лечение, у пациентов часто развивались осложнения ОКС, в том числе жизнеугрожающие. Это может быть связано с неоптимальной тактикой ведения вследствие недооценки индивидуального риска больного. Ряд авторов полагают, что существующие на сегодняшний день методы риск-стратификации несовершенны. Во многих случаях, особенно у пациентов, переносящих ОКС без подъема сегмента ST в молодом возрасте, происходит недооценка реального риска при использовании стандартных шкал (GRACE, TIMI и др.). Это определяет необходимость поиска новых предикторов осложненного течения ОКС и неблагоприятного прогноза, которые позволят повысить эффективность лечения данной патологии [11].

Оценка ведения пациентов в отдаленном периоде

В ходе работы получены данные о 5-летнем наблюдении 126 пациентов, перенесших ОКС, в реальной клинической практике Республики Карелия.

Оценка ведения больных в отдаленном периоде после перенесенного ОКС продемонстрировала, что около 1/3 не наблюдаются у врача, при этом более 1/2 имеют клинические проявления стабильной стенокардии и/или ХСН, более 40% перенесли реваскуля-ризацию миокарда, около 15% - повторные атерот-ромботические события.

НОВАЯ

фиксированная комбинация:

ЯР Эффективное снижение АД1,2 ЯР Кардио- и ангиопротективный эффект

АТТЕНТО

Амлодипин+Олмесартан

3 3

Аттенто

5мг+20мг

ЧКЮЙ

Аттенто

- ^Siesi»*^--'

Аттенто'

iOiwr+^Owr

ДМЛОДЙПИИ ь"'1

¡j ойуромой

5wr+40Atr

wreMKf«

r

"м&чр»

1. Redon J, Fabia MJ. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009 Sep;10(3):147-56. "—I-—____

2. Chrysant SG et al.Clin Ther.2008 Apr;30 (4):587-604 --—___ ____

3. De la Sierra A, Volpe M. J.Hypertens.2013 Mar;31 Suppl 1:513-7

Инструкция по применению лекарственого препарата для медицинского применения Аттенто® Регистрационный номер: ЛП-003818 от 01.09.2016. Торговое патентованное наименование: Аттенто®. Международное непатентованное наименование: амлодипин + олмесартана медоксомил. Таблетки 5 мг + 20 мг, 5 мг + 40 мг, 10 мг + 40 мг. Показания к применению: зссенциальная гипертензия (при неэффективности монотерапии олмесартана медоксомилом или амлодипином). Противопоказания: повышенная чувствительность к олмесартана медоксомилу, амлодипину и другим производным дигидропиридина или к другим компонентам препарата; печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); обструкция желчевыводящих путей и холестаз; тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.); шок (включая кардиогенный); гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда; почечная недостаточность тяжелой степени тяжести (клиренс креатинина (КК) менее 20 мл/мин, опыт клинического применения отсутствует); состояние после трансплантации почки (опыт клинического применения отсутствует); состояния, сопровождающиеся выраженным нарушением оттока крови из левого желудочка (например, стеноз устья аорты тяжелой степени); беременность; период грудного вскармливания; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены); одновременное применение с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела). С осторожностью: стеноз аортального и митрального клапана; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; одновременное применение с препаратами лития; гиперкалиемия, гипонатриемия; гиповолемия (в том числе вследствие диареи, рвоты или одновременного применения диуретиков), а также у пациентов, соблюдающих диету с ограничением потребления поваренной соли; почечная недостаточность легкой и умеренной степени тяжести (КК 20-60 мл/мин); первичный альдостеронизм; вазоренальная гипертензия (двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки); прочие состояния, сопровождающиеся активацией ренин-ангинотензин-альдостероновой системы; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (III-IV функциональный класс по классификации NYHA); хронические формы ишемической болезни сердца; острые формы ишемической болезни сердца (острый инфаркт миокарда, в т.ч. в течение одного месяца после него; нестабильная стенокардия); синдром слабости синусового узла; артериальная гипотензия; цереброва-скулярные заболевания; печеночная недостаточность легкой и умеренной степени тяжести (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); возраст старше 65 лет; применение у пациентов негроидной расы. Способ применения и дозы: ежедневно по 1 таблетке препарата Аттенто®, при отсутствии адекватного снижения АД на фоне монотерапии олмесартана медоксомилом или амлодипином. Побочное действие: ниже приведены наиболее часто встречающиеся побочные эффекты. Комбинация амлодипина и олмесартана медоксомила. Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль; Общие нарушения: повышенная утомляемость, периферические отеки, отек мягких тканей. Олмесартана медоксомил (монотерапия). Со стороны обмена веществ и питания: повышение концентрации триглицеридов в плазме крови, повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови,- Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль; Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: фарингит, ринит, бронхит, кашель; Со стороны органов пищеварения: диарея, диспепсия, гастроэнтерит, боль в животе, тошнота; Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение активности «печеночных» ферментов; Со стороны опорно-двигательного аппарата: боль в спине, боль в костях, артрит; Со стороны почек и мочевыводящих путей: гематурия, инфекции мочевых путей; Общие нарушения: боль в грудной клетке, периферические отеки, гриппоподобные симптомы, повышенная утомляемость, боль неуточненной локализации; Со стороны лабораторных показателей: повышение концентрации мочевины в плазме крови, повышение активности креатинфосфокиназы. Амлодипин (монотерапия) Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость; Со стороны сердечно-сосудистой системы: «приливы» крови к лицу, ощущение сердцебиения; Со стороны органов пищеварения: боль в животе, тошнота; Со стороны опорно-двигательного аппарата: отек в области лодыжек; Общие нарушения: повышенная утомляемость, отеки. Подробная информация содержится в инструкции по применению препарата для медицинского применения Аттенто® ЛП-003818 от 01.09.2016

Адрес компании: ООО «Берлин-Хеми/А.Менарини» 123112, г. Москва, Пресненская набережная,

д. 10 БЦ «Башня на набережной», блок Б Тел.: (495) 785-01-00, факс: (495) 785-01-01 CCD ПИН- YFMI/I

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

Анализ проводимой через 5 лет после перенесенного ОКС медикаментозной терапии продемонстрировал невысокую приверженность пациентов лечению, в то время как это является фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом у больных с ИБС [12]. Согласно полученным результатам АСК продолжают принимать 80,2% больных, ИАПФ/БРА -66,7%, р-АБ - 68,8%, а статины - лишь 64,6%. По данным регистра GRACE, через 2 года после ОКС АСК продолжают принимать 69,8% пациентов, р-АБ -80,4%, ИАПФ/БРА - 69,8%, статины - 80,2% [13]. По данным С.Н.Толпыгиной и соавт., в России статины через 4 года после назначения принимают 67% пациентов [14], что сопоставимо с полученными в нашей работе результатами.

Следует отметить, что среди больных, получающих медикаментозную терапию, в большинстве случаев не достигнута коррекция модифицируемых факторов риска, таких как АГ и дислипидемия. По нашим данным, целевое АД имели 77,9%, а целевой уровень липидного спектра через 5 лет после перенесенного ОКС - только 12,5% пациентов. Полученные данные соответствуют другим работам. Так, по результатам международного многоцентрового исследования EUROASPIRE IV целевой уровень холестерина липо-протеидов низкой плотности у больных с ИБС, получающих лечение, был достигнут лишь в 15,9% случаев [15]. Следует отметить, что повышенные уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в отдаленном периоде ассоциированы с повышенным риском повторных атеротромботических событий и неблагоприятного исхода [16].

Реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде выполнена 39,6% наблюдаемых пациентов, из которых 29,2% перенесли стентирование коронарных артерий, 10,4% - аортокоронарное шунтирование (АКШ). По данным крупных регистров, реваскуляризация в отдаленном периоде проводится реже. К примеру, у пациентов, вошедших в регистр GRACE, в течение 2 лет 14,3% больных выполнена КАГ, 8,7% -ЧКВ, 2% - АКШ. А в течение 5 лет после ОКС повторная реваскуляризация требовалась 17% больных [17]. В повторной госпитализации нуждались 24,2% [12].

Крайне важной представляется оценка риска повторных атеротромботических событий. По результатам 5-летнего наблюдения в регистре GRACE UK-Belgian Study, 9,3% больных перенесли в отдаленном периоде ОИМ, 7,7% - ОНМК [17]. В исследуемой нами группе пациентов в течение 5 лет наблюдения нефатальный ОИМ перенесли 10,4%, ОНМК - 3,1%.

Сведения о летальности в отдаленном периоде после ОКС разнятся по результатам разных исследований. Так, по данным регистра GRACE UK-Belgian Study, в течение 5 лет умерли 19,8% больных [17], тогда как, согласно публикациям других авторов, летальность после перенесенного ОИМ достигала 46,2% [18]. Такие различия могут быть связаны с разнородностью пациентов, входящих в исследования, по возрасту, тяжести состояния, сопутствующим заболеваниям и пр. В нашем исследовании смертность в течение 5 лет составила 23,8%.

Заключение

Нами продемонстрированы результаты ведения пациентов, перенесших ОКС, в отдаленном периоде в реальной клинической практике Республики Карелия (5-летнее наблюдение). Установлено, что, несмотря на адекватную терапию на госпитальном этапе, больные имели повышенный риск развития кли-

нических последствий, чаще требовалась реваскуля-ризация в отдаленном периоде, а смертность оказалась выше в сравнении с данными европейских регистров. Одной из причин неэффективности вторичной профилактики, по-видимому, являются невысокая приверженность пациентов медикаментозной терапии, а также отсутствие в большом проценте случаев эффективной коррекции модифицируемых факторов риска.

Литература/References

1. Демографический ежегодник России - 2015■ http: //www.gks.ru/bgd/regl/ B15_16/Main.htm / Demograficheskij ezhegodnik Rossii - 2015. http: //www.gks.ru/bgd/regl/ B15_l6/Main.htm [in Russian]

2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J2012; 33:2569-619.

3- Roffi M, Patrono C, Collet J-Ph et al. Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines. Reference Eur HeartJ 2015- DOI: http: //dx.doi.org/10.1093/ eurhe-artj/ehv320 267-315

4- Голофеевский ВЮ., Иноземцев С А, Сотников АВ. и др. Факторы риска инфаркта миокарда у пациентов молодого с среднего возраста. Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. 2007; 11 (3): 3-10. / Golofeevskij VYu, Inozemcev SA, Sotnikov AV i dr. Faktory riska infarkta miokarda u pacientov molodogo s sred-nego vozrasta. Vestn. Sankt-Peterburgskogo un-ta. 2007; 11 (3): 3-10. [in Russian]

5. Шальнова С А, Оганов РГ, Стэг ФГ, Форд Й. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY. Кардиология. 2013; 8: 28-33./ Shal'nova SA, Oganov R.G., Steg F.G., Ford J. Ishemicheskaya bo-lezn' serdca. Sovremennaya real'nost' po dannym vsemirnogo registra CLARIFY.Kardiologiya. 2013; 8:28-33. [inRussian]

6. Шальнова СА, Имаева А.Э., Капустина АВ. и др. Смертность населения 55 лет и старше и ее ассоциации с ише-мической болезнью сердца, традиционными факторами риска и маркерами воспаления: результаты проспективного когортного исследования. Рос. кардиологич. журн. 2016; 6 (134): 15-9./Shal'nova SA Imaeva AE, Kapustina AV. i dr. Smertnost' naseleniya 55 let i starshe i ee associacii s ishe-micheskoj bolezn'yu serdca, tradicionnymi faktorami riska i markerami vospaleniya: rezul'taty prospektivnogo kogortnogo issledovaniya. Ros. kardiologich. zhurn.. 2016; 6 (134): 15-9. [in Russian]

7. Клестер ЕВ, Иванов ОА, Буднев Д.С., Елыкомов ВА Частота распространения сопутствующей патологии и оценка ее влияния на развитие осложнений и исходы при аортокоро-нарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца, гендерный аспект. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 15 (2): 32-7./Klester EB, Ivanov OA, Budnev D.S., Elykomov VA Chastota rasprostraneniya soputstvuy-ushchej patologii i ocenka ee vliyaniya na razvitie oslozhnenij i iskhody pri aortokoronarnom shuntirovanii u bol'nyh ishemiche-skoj bolezn'yu serdca, gendernyj aspekt. Kardiovaskulyarnaya te-rapiya i profilaktika. 2016; 15 (2): 32-7. [inRussian]

8. Кардиология: национальное руководство. Под ред. ЮНВе-ленкова, РГ.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. / Kardiologiya: nacional'noe rukovodstvo. Pod red. YuNBelenkova, RG.Oganova.M.: GEOTAR-Media,2007. [inRussian]

9. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиоло-гия.2016;4:16-24-/ ErlihA.D., GracianskijNARossijskijregistr ostrogo koronarnogo sindroma «REKORD-3». Harakteristikapacientov i lechenie do vypiski iz stacionara. Kardiologiya. 2016; 4:16-24- [in Russian]

I.S.SKOPETS ET AL. CARDIOSOMAT ICS . 2018; 9 (2): 17-23.

10. Эрлих АД, Грацианский НА Острый коронарный синдром без подъемов ST в реальной практике российских стационаров. Сравнительные данные регистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД». Кардиология. 2012; 10: 9-16./Erlih AD., GracianskijNA Ostryj koronarnyj sindrom bezpod"emov ST v reatnoj praktike rossijskih stacionarov. Sravnitel'nye dannye registrov «REKORD-2» i «REKORD». Kardiologiya. 2012; 10:9-16. [in Russian]

11. Скопец И.С, Везикова НН. Оценка взаимосвязи между риском по шкале GRACE и тяжестью поражения коронарного русла у молодых пациентов, переносящих острый коронарный синдром. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016; 3: 31-6. / Skopec I.S., Vezikova NN. Ocenka vzaimosvyazi mezhdu riskompo shkale GRACE i tyazhest'yupo-razheniya koronarnogo rusla u molodyh pacientov, pereno-syashchih ostryj koronarnyj sindrom. Kardiovaskulyarnaya te-rapiya i profilaktika. 2016; 3:31-6. [in Russian]

12. Помешкина С А, Боровик ИВ, Завырылина ИН. Как влияет приверженность пациентов к рекомендованной терапии на прогноз послеоперационного периода после коронарного шунтирования. Кардиология. 2015; 5:48-53./ Pomeshki-na SA Borovik IV, Zavyrylina IN. Kak vliyaet priverzhennost' pacientov k rekomendovannoj terapii na prognoz posleopera-cionnogo perioda posle koronarnogo shuntirovaniya. Kardiologiya. 2015; 5:48-53- [in Russian]

13- Late Consequences of Acute Coronary Syndromes: Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Follow-up /Alnasser SM, Huang W, Gore JM. Am J Med 2015; 128 (7): 766-75- DOI: 10.1016/j.amjmed.2014-12.007

14- Толпыгина СН, Полянская ЮН, Марцевич СЮ. Гиполипиде-мическая терапия у пациентов с хронической ишемиче-ской болезнью сердца в 2004-2010 гг. По данным регистра прогноз ИБС. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11 (2): 153-8. / Tolpygina SN, Polyanskaya YuN, Marcevich S.Yu. Gipolipidemicheskaya terapiya u pacientov s

hronicheskoj ishemicheskoj bolezn'yu serdca v 2004-2010 gg. Po dannym registra prognoz IBS. Racional'naya farmakotera-piya vkardiologii. 2015; 11 (2): 153-8.[inRussian] 15- Погосова НВ, Оганов РГ, Бойцов С А и др. Мониторинг вторичной профилактики ишемической болезни в России и Европе: результаты российской части международного многоцентрового исследования EUROASPIREIV. Кардиология. 2015; 12:99-107-/ Pogosova NV., OganovR.G,Bojcov S^ i dr. Monitoring vtorichnoj profilaktiki ishemicheskoj bolezni v Rossii i Evrope: rezul'taty rossijskoj chasti mezhdunarodnogo mnogocentrovogo issledovaniya EUROASPIRE IV. Kardiologiya. 2015; 12:99-107- [in Russian] 16. Целуйко ВИ, Яковлева ЛН, Попова ЕИ, Крайз ИГ. Предикторы летального исхода у больных с инфарктом миокарда в течение двухлетнего динамического наблюдения. Медицина неотложных состояний. 2008; 1 (14). http: //www.emergencymed. org.ua/index.php?view=article&catid= 70%3Aoriginalworks&id=813%3A2009-10-11-11-35-17&op-tion=com_content&Itemid=120/Celujko VI, YakovlevaLN,Po-pova EI, Krajz I.G. Prediktory letal'nogo iskhoda u bol'nyh s in-farktom miokarda v techenie dvuhletnego dinamicheskogo na-blyudeniya. Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2008; 1 (14). http: //www.emergencymed.org.ua/index.php?view=article&catid=7 0%3Aoriginalworks&id=813%3A2009-10-11-11-35-17&op-tion=com_content&Itemid=120 [in Russian] 17- Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010; 31 (22): 2 755-64. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq326 18. Крючков Д.В., Артамонова Г.В. Отдаленная выживаемость после инфаркта миокарда. Кардиология. 2016; 6: 32-5- / Kryuchkov D.V., Artamonova G.V. Otdalennaya vyzhi-vaemost' posle infarkta miokarda. Kardiologiya. 2016; 6: 32-5. [in Russian]

Сведения об авторах

Скопец Инга Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: ingas@karelia.ru

Везикова Наталья Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: vezikov23@mail.ru

Барышева Ольга Юрьевна - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: olvar@karelia.ru

Малафеев Андрей Викторович - зам. глав. врача по терапевтической работе ГБУЗ РК «РБ им. В.А.Баранова». E-mail: amalafeev1978@gmail.com

Малыгин Александр Николаевич - зав. кардиологическим отд-нием ГБУЗ РК «РБ им. В.А.Баранова». E-mail: chuki@karelia.ru

Леонтьев Артем Валерьевич - клинический ординатор каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: artemleon@outlook.com

Исправникова Анастасия Анатольевна - аспирант каф. госпитальной терапии ФГБОУ ВО ПетрГУ. E-mail: hosptherapy@mail.ru