CC BY
32
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-12-263-267
УДК 616.01/-099
ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ У РЕЦИПИЕНТОВ ПОЧКИ ДО И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Мартиросян1 С.М., Космачева12 Е.Д.
1ГБУЗ НИИ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, г. Краснодар, Российская Федерация 2ГБОУ ВПО КубГМУ, г. Краснодар, Российская Федерация
Аннотация. Трансплантация является оптимальным способом лечения пациентов с хронической болезнью почек. Пациенты с почечной недостаточностью имеют высокий кардиоваскулярный профиль риска.
Цель: изучить параметры липидограммы до и в различные сроки после трансплантации почки и выявить наиболее значимые факторы, ассоциированные с дислипидемией.
Материалы и методы: проведено ретроспективное исследование показателей липидного спектра: общий холестерин (ОХ) и триглицериды у 200 реципиентов почки в сроки до трансплантации почки (ТП) и через 6, 12 месяцев после операции. Результаты: отмечено снижение уровней общего холестерина и триглицеридов к концу 1 года после операции в сравнении с дострансплантационными (р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем общего холестерина, триглицеридов и возрастом, индексом массы тела (р<0,05). Наибольшее влияние на параметры дислипидемии оказывает функциональное состояние почки - выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнями общего холестерина и триглицеридов и скоростью клубочковой фильтрации (р<0,05).
Выводы: успешная трансплантация почки приводит с регрессу дислипидемии, а следовательно, и сердечно-сосудистых рисков. Наибольшее влияние на показатели липидного спектра оказывает фильтрационная способность почки. Ключевые слова: трансплантация почки, дислипидемия, хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек (ХБП), на сегодняшний день, одна из ведущих проблем практического здравоохранения, с неуклонно прогрессирующей частотой встречаемости и заболеваемости. Пациенты с ХБП, особенно в терминальной стадии, находящиеся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа (ПГД) или постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), а также реципиенты ренального аллотрансплантата (РАТ) имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Для этой категории больных вероятность погибнуть от сердечно-сосудистого заболевания гораздо выше, чем достигнуть терминальной стадии почечной недостаточности [2]. При этом помимо тра-дицинонных факторов риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как возраст, пол, наличие сахарного диабета, ожирение, гипертония, дислипидемия, больные с ХБП имеют такие специфические, как анемия, гипергомоцистеинемия, нарушения минерального обмена и гиперпаратиреои-дизм, оксидативный стресс, гипоальбуминемия, хроническое воспаление. В общей популяции одной из наиболее значимых детерминант развития сердечнососудистых событий является нарушение метаболизма
липидов, и больные с ХБП не исключение, кроме того, почечная недостаточность ассоциирована со специфическими количественными и качественными аномалиями в метаболизме липидов [3].
Дислипидемия развивается уже на ранних стадиях почечной недостаточности, и связана, преимущественно, с нарушением активности ключевых ферментов печени, влияющих на метаболизм липидов. Наряду с прогрессированием ХБП усугубляются и патологические изменения в липидограмме, что ведет к атеро-склеротическим изменениям сосудов, оказывая негативное влияние, в том числе, и на функцию почки.
В литературе прослеживается отчетливая связь между дислипидемией и прогрессированием ХБП, однако, касательно изменений в метаболизме липидов у реципиентов почки имеются разрозненные и противоречивые сведения [4]. Таким образом, с целью снижения частоты кардиальных осложнений, ограничивающих продолжительность жизни больных после трансплантации почки (ТП), актуальным представляется изучение метаболизма липидов и определение факторов, наиболее значимо влияющих на степень развития и прогрессирования дислипидемии.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Цель исследования: изучить особенности метаболизма липидов до и в различные сроки после трансплантации почки и выявить наиболее значимые факторы, ассоциированные с дислипидемией.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ уровней общего холестерина (ОХ) и триглице-ридов (ТГ) у 200 пациентов до трансплантации почки, а также через 6 и 12 месяцев после операции. Среди исследуемых преобладали мужчины (120 - 60%), против 80 (40%) женщин. Средний возраст исследуемых составил 40,09±10,3 лет. Все пациенты проходили обследование и лечение в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1 им. Проф. С.В. Очаповского» г. Краснодар, при этом 187 (93,5%) пациентам трансплантация почки выполнена в
ГБУЗ «НИИ-ККБ№о1 им. Проф. С.В. Очаповского» г. Краснодар, 8 (4%) в Пакистане, 5 (2,5%) в ФГБУ «ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» г. Москва. В большинстве случаев терминальная почечная недостаточность, обусловившая потребность пациента в донорском органе, была вызвана хроническим гломерулонефритом - 134 (67%), в 17 (8,5%) случаях - аномалиями развития мочеполовой системы (АРМС), в 13 (6,5%) случаях -аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослого типа. Пациенты с такими заболеваниями, как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, периодическая болезнь и др. составляли 18% (36 случая), таб 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
Признак Количественная характеристика %
Пол: мужчины/женщины 120/80 60/40
Возраст, лет 40,18±10,33
Диагноз:
Хронический гломерулонефрит 134 67
АРМС 17 8,5
Поликистоз 13 6,5
Сахарный диабет 8 4
Прочие 28 14
ИМТ, кг/м2
До трансплантации 24,3±3,75
Через 6 месяцев 22,29±6,75
Через 12 месяцев 20,65±8,39
Наличие АГ 174 87
САД, мм.рт.ст.
До трансплантации 192,63±30,49
Через 6 месяцев 154,3±20,19
Через 12 месяцев 137,23±18,65
ДАД, мм.рт.ст.
До трансплантации 113,33±14,42
Через 6 месяцев 93,21±8,35
Через 12 месяцев 82,35±7,65
Предшествующий диализ:
Программный гемодиализ 144 72
Перитонеальный диализ 46 23
Нет 10 5
Большинство пациентов из листа ожидания находились на заместительной почечной терапии. Часть пациентов проходила лечение ПГ 144 (72%), другая -ПАПД 46 (5%). Продолжительность заместительной почечной терапии составляла в среднем 3,82 ± 2,61 лет. В целом же, длительность ренального анамнеза составляла в среднем 14,96 ± 7,21 лет. При этом подавляющие большинство пациентов имело 5ю стадию хронической болезни почек (ХБП) с клиренсом креатинина менее 15 мл/мин/1,73 м2 - 193 (96,5%).
При первичном и последующих осмотрах проводился сбор анамнеза, в т.ч. семейного, оценивались образ жизни пациента, конституциональные особенности, выполнялось физикальное, лабораторно-истру-ментальное обследование. Материалом для исследования служила сыворотка крови, взятой из кубитальной вены после 12-часового голодания. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica
7.1. Оценка полученных данных произведена с помощью критерия U Манни - Уитни, корреляции Спир-мена. Различия считали достоверными при р<0,05.
Полученные результаты и обсуждение. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациентов. При первичном осмотре оцениваемое среднее систолическое артериальное давление до трансплантации соответствовало третьей степени артериальной гипер-тензии, при этом анализ получаемой гипотензивной терапии подтвердил ее многокомпонентность (107 пациентов с АГ (61,5%) получали 3 и более гипотензивных препарата), но уже через 6 месяцев после трансплантации уровни АД у реципиентов почек соответствовали 1-2 степени, а спустя год, высокому нормальному значению на фоне уменьшения количества и дозировок принимаемой антигипертензивной терапии. Примечательно, что большая часть пациентов из листа ожидания имели на момент осмотра артериальную гипертен-зию 3 степени, как правило, вторичного генеза. Исходя из полученных данных, очевидно, что трансплантация почки уменьшала степень артериальной гипертензии и в пострансплантационном периоде контроль артериального давления становится более эффективным. Вопрос влияния массы тела на развитие сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов РАТ остается спорным, однако, общеизвестно, что избыток массы тела является общепопуляционным фактором риска кар-диоваскулярных событий. В исследуемой группе средний индекс массы тела как до, так и после ТП, составлял нормальные значения, и несмотря на проводимую
Профиль пациентов по
глюкокортикостероидную терапию в посттрансплантационном периоде, имел тенденцию к снижению (вероятно за счет сухой массы).
Отмечается прогнозируемое прогрессивное улучшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) к 6, 12 месяцам после операции, аналогичные положительные сдвиги демонстрируют показатели протеинурии, Табл. 2. Для пациентов с хроническими заболеваниями почек характерным признаком является анемия. Среди обследованных пациентов на предоперационном этапе анемия легкой степени тяжести выявлена у 68 (34%) пациентов, средней - у 27 (13,5%), тяжелой - у 10 (5%). Через 6 месяцев после трансплантации лишь у 17 (8,5%) пациентов фиксировалась анемия легкой степени, а к концу первого года после операции у 10 (5%) пациентов была анемия легкой степени тяжести, у 2 (1%) - средней степени. Положительная динамика отмечалась также в уровнях гликемии. При этом наблюдалась смешанная динамика по показателям липидо-граммы, так уровни холестерина и триглицеридов максимально увеличились к 6 месяцу, но к 12 мес после операции имели тенденцию к снижению. Вероятно, такая динамика обусловлена более агрессивной иммуно-супрессивной терапией в ранние сроки после трансплантации, в последующем же, существенным улучшением работы почки к концу года после операции. Примечательно, что и в показателях углеводного обмена отмечалась позитивная, в целом, тенденция к снижению уровней гликемии, а также гликированного гемоглобина к 12 месяцам после ТП.
Таблица 2.
лабораторных данным
Показатель До ТС 6 мес. после ТС 12 мес. после ТС
СКФ, мл/мин 7,6±2,44 48,63±11,3 52,96±17,25
Протеинурия, г/л 1,17±0,81 0,12±0,07 0,13±0,09
Калий, ммоль/л 4,99±0,66 4,73±0,49 4,71±0,48
Гемоглобин, г/л 111,94±16,04 136,59±15,97 138,89±15,98
Глюкоза, ммоль/л 6,12±1,38 5,73±0,93 5,44±0,78
Гликированный гемоглобин, % 6,27±0,74 5,91±0,75 5,16±0,83
Общий холестерин, ммоль/л 5,35±1,08 5,76±1,03 5,13±0,96
Триглицериды, ммоль/л 2,17±0,83 2,27±0,81 1,88±0,69
Полученные в таблице №2 данные подтверждают литературные сведения о положительном влиянии трансплантации почки: нормализация функциональной способности почки приводит к компенсации анемии, углеводного обмена.
С целью оценки наиболее значимых параметров, влияющих на метаболизм липидов до и после ТП была предпринята попытка объективизировать корреляционные взаимосвязи между изучаемыми явлениями, Таб.3.
Таблица 3
Корреляционные взаимосвязи
Пара показателей До ТС 6 мес. после ТС 12 мес. после ТС
R Р R р R Р
Возраст и ОХ 0,36 <0,05 0,42 <0,05 0,47 <0,05
Возраст и ТГ 0,39 <0,05 0,39 <0,05 0,52 <0,05
ИМТ и ОХ 0,35 <0,05 0,26 <0,05 0,31 <0,05
ИМТ и ТГ 0,36 <0,05 0,34 <0,05 0,25 <0,05
СКФ и ОХ -0,52 <0,05 -0,43 <0,05 -0,57 <0,05
СКФ и ТГ -0,55 <0,05 -0,62 <0,05 -0,67 <0,05
Протеинурия и ОХ 0,34 <0,05 0,41 <0,05 0,52 <0,05
Протеинурия и ТГ 0,41 <0,05 0,47 <0,05 0,54 <0,05
Калий и ОХ -0,27 0,09 -0,01 0,07 -0,12 0,06
Калий и ТГ -0,17 0,07 0,02 0,09 0,09 0,1
Глюкоза и ОГ 0,13 <0,05 0,22 0,06 0,13 0,5
Глюкоза и ТГ 0,14 <0,05 0,18 <0,05 0,19 <0,05
HBA1C и ОХ 0,08 0,21 0,08 0,12 0,19 0,07
HBA1C и ТГ 0,07 <0,05 0,06 <0,05 0,12 <0,05
НВ и ОХ 0,05 0,15 0,13 0,25 0,18 0,15
НВ и ТГ 0,11 0,1 0,15 0,26 0,03 0,21
Согласно полученным данным выявлены наиболее значимые положительные корреляционные связи между возрастом, индексом массы тела и показателями общего холестерина и триглицеридов, что аналогично литературным данным в общей популяции.
А вот касательно влияния фильтрационной способности почек на метаболизм липидов демонстрируется отрицательная корреляционная взаимосвязь. Это подтверждает гипотезу о положительном влиянии трансплантации почки на степень дислипидемии, а следовательно, и на сердечно-сосудистые риски, даже в условиях постоянной иммуносупрессии у пациентов к концу 1-го года после ТП, в сравнении с пациентами в терминальной стадии ХБП. Однако уровни липидов крови, несмотря на положительную тенденцию к снижению, не достигают целевых значений (общий холестерин < 3,5 ммоль/л, триглицериды <1,8 ммоль/л) [5], а следовательно, риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у реципиентов почки, как пациентов высокого кардиального риска, остается высоким.
В литературе имеются интересные данные о влиянии анемии на показатели липидного спектра, утверждающие, что развитие анемии, независимо от ведущего механизма патогенеза и этиологии, сопровождается антиатерогенными изменениями липидного [6]. По результатам полученных данных отмечена слабая положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем гемоглобина и ОХ, ТГ, однако без статистической достоверности.
При анализе взаимосвязи показателей углеводного и липидного обмена, статистически значимая слабая положительная корреляция отмечена только во влиянии уровня глюкозы на триглицеридемию. Возможно, полученные данные связаны с присутствием относи-
тельно небольшой выборки пациентов с сахарным диабетом в анализируемой когорте, и при более пролонгированном изучении реципиентов с диабетом вероятно получение в большей степени детализированной информации.
Выводы: У пациентов с хронической почечной недостаточностью разного генеза с наступлением терминальной стадии развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Трансплантация почки ведет к улучшению показателей метаболизма липидов в течение года после трансплантации в сравнении с пациентами с терминальной почечной недостаточностью. Однако уровни общего холестерина и триглице-ридов остаются высокими, что требует пристального внимания клиницистов к реципиентам почки, как пациентам высокого сердечно-сосудистого риска, с целью проведения липидснижающей терапии для достижения целевых значений.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Parmar JA, Joshi AG, Chakrabarti M. Dyslipidemia and chronic kidney disease // ISRJ. 2014;3:396-397.
[2] Balode AA, Khan ZH. Serum lipid profile in chronic kidney disease patients on haemodialysis // IJAR. 2013;3:20-22.
[3] Mikolasevic I, Zutelija M, Mavrinac V, Orlic L. Dyslipidemia in patients with chronic kidney disease: etiology and management //Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017;10:35-45.
[4] Piecha G, Adamczak M, Ritz E. Dyslipidemia in chronic kidney disease: pathogenesis and intervention // Pol Arch Med Wewn. 2009;119(7-8):487-92.
[5] 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipi-daemias / AL Catapano, I Graham, G De Backer, O Wiklund [и др.] // Eur Heart J. 2016;37(39):2999-3058.
[6] Желобов В.Г., Туев А.В., Некрутенко Л.А. Некоторые параметры атерогенеза у больных анемиями//Архивъ внутренней медицины. 2014;6: 66-69
ASSESSMENT OF LIPIDS METABOLISM IN KIDNEY RECIPIENTS BEFORE
AND AFTER TRANSPLANTATION
Martirosyan1 S.M., Kosmacheva1'2 E.D.
1 State Public Health Budget Institution Scientific Research Institute - Ochapovsky Regional Clinic Hospital, Krasnodar, Russian Federation
2Kuban State Medical University, Krasnodar, Russian Federation
Annotation. Transplantation is the optimal way to treat patients with chronic kidney disease. Patients with renal insufficiency have a high cardiovascular risk profile.
The aim: to detect the features of lipids before and after kidney transplantation and to identify the most significant factors associated with dyslipidemia.
Materials and methods: we retrospectively studied total cholesterol (TC) and triglycerides in 200 kidney's recipients before kidney transplantation (KT) and after 6, 12 months.
Results: the total cholesterol and triglycerides levels decreased during the 1 year after surgery (p<0,05)). We founded a positive correlation between the level of total cholesterol, triglycerides and age, body mass index (p<0,05). The greatest influence on the parameters of dyslipidemia has a functional ability of kidney: we founded a strong negative correlation between the levels of total cholesterol and triglycerides and the rate of glomerular filtration. Conclusions: successful kidney transplantation leads to a regression of dyslipidemia and cardiovascular risks. Glomerular filtration rate has the greatest influence on the lipids levels. Key words: kidney transplantation, dyslipidemia, chronic kidney disease
REFERENCES
[1] Parmar JA, Joshi AG, Chakrabarti M. Dyslipidemia and chronic kidney disease //ISRJ. 2014; 3:396-397.
[2] Balode AA, Khan ZH. Serum lipid profile in chronic kidney disease patients on haemodialysis // IJAR. 2013; 3:20-22.
[3] Mikolasevic I, Zutelija M, Mavrinac V, Orlic L. Dyslipidemia in patients with chronic kidney disease: etiology and management //Int J Nephrol Renovasc Dis. 2017;10:35-45
[4] Piecha G, Adamczak M, Ritz E. Dyslipidemia in chronic kidney disease: pathogenesis and intervention //Pol Arch Med Wewn. 2009; 119(7-8):487-92.
[5] 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipi-daemias / AL Catapano, I Graham, G De Backer, O Wiklund [et al.] // Eur Heart J. 2016; 37(39):2999-3058.
[6] Zhelobov V. G., Tuev A. V., Nekrutenko L. A., Agafonov A. V. Some parameters of atherogenesis in patients with anemia // Arhiv vnutrennej mediciny. 2014;6: 66-69
