CC BY
42
DOI: 10.15690/ОПОО.У511.1865
М.Ю. Яницкая1' 2, И.А. Турабов1' 2, Т.В. Туробова3
1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск, Российская Федерация 2 Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова, Архангельск, Российская Федерация 3 Госпиталь Сен Сок Международного университета, Пномпень, Камбоджа
Оценка особенностей клинической симптоматики и диагностики инвагинации кишечника на фоне злокачественной опухоли у детей: результаты нерандомизированного ретроспективного контролируемого исследования
Тактика лечения инвагинации кишечника (ИК) у детей во многом определяется причиной ее формирования. Наиболее предпочтительна неоперативная дезинвагинация. У детей после 3 лет необоснованно часто выполняется операция, так как причиной ИК может быть злокачественная опухоль. Цель исследования — определить особенности клинической симптоматики и диагностики инвагинации кишечника на фоне злокачественной опухоли у детей. Методы. Выполнена ретроспективная сравнительная оценка причин, клинических проявлений и методов диагностики всех пролеченных инвагинаций (п=373) в Архангельской детской клинической больнице в 1981—2016 гг. Проанализированы 2 группы ИК — на фоне опухоли (п=7; 1-я группа) и обусловленных другими причинами (идиопатиче-ская, мезаденит, дивертикул, послеоперационная) (п=366; 2-я группа). Результаты. В 1-й группе отмечено типичное сочетание признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта и значимой (8-12%) потери веса. Инвагинация на фоне опухоли встречалась редко (1,9%), и во всех случаях это были неходжкинские лимфомы у детей в возрасте старше 5 лет, в отличие от 2-й группы протекала хронически (1-3 мес), не рецидивировала, не проявлялась острой кишечной непроходимостью (р<0,001). Наиболее информативным методом диагностики являлось УЗИ, в том числе гидроэхоколонография, позволившая установить диагноз ИК и идентифицировать опухоль. Во 2-й группе клиническая картина с течением времени изменялась: триада характерных для ИК симптомов (боль в животе, кровь из прямой кишки, пальпируемый инвагинат) встретилась в 1/3 случаев, значимо чаще (р=0,001) заболевание проявлялось диадой симптомов (рвотой и болью), но всегда протекало остро. Заключение. Клиническое течение инвагинации у детей на фоне обычных причин кардинально отличается от ИК на фоне злокачественной опухоли, которая встречается редко (во всех проанализированных случаях — только у детей старше пяти лет), протекает хронически, с признаками заболеваний желудочно-кишечного тракта, потерей веса, не рецидивирует, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. Ключевые слова: дети, инвагинация, лимфома, гидроэхоколонография.
(Для цитирования: Яницкая М.Ю., Турабов И.А., Туробова Т.В. Оценка особенностей клинической симптоматики и диагностики инвагинации кишечника на фоне злокачественной опухоли у детей: результаты нерандомизированного ретроспективного контролируемого исследования. Онкопедиатрия. 2018;5(1):41-50. Doi: 10.15690/ОПОО.У5И.1865)
41
ОБОСНОВАНИЕ
Инвагинация кишечника (ИК) — самая частая форма приобретенной кишечной непроходимости у детей, составляет 70-80% всех ее видов в детском возрасте [1]. Причины ИК принято делить на функциональные, которые не требуют хирургического вмешательства и могут быть пролечены консервативно, и органические, когда, безусловно, показаны операция и резекция кишки. Органической причиной, так
называемой ведущей точкой (lead points), наиболее часто являются дивертикул, опухоль, полип. На сегодняшний день предпочтительна консервативная терапия инвагинации, которая успешна более чем в 90% случаев и приближается к абсолюту [2-4]. Однако опасность наличия органической причины, в частности опухоли, особенно у детей старшего возраста, в ряде случаев ограничивает хирургов в выполнении консервативного лечения ИК.
В детской онкологии одной из самых частых причин возникновения ИК являются неходжкин-ские лимфомы, локализующиеся в 33-45% случаев в брюшной полости с преимущественным поражением илеоцекального угла и формированием илео-цекальной инвагинации [5-7]. Клинические проявления ИК на фоне опухоли имеют свои особенности [8, 9]. Использование визуализационных методов для диагностики и лечения инвагинации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, расширили возможности понимания патогенеза формирования ИК и идентификации ее органической причины [10-14]. В последние годы все чаще используется гидростатическая дезинвагинация, когда в качестве контроля служит УЗИ, — метод гидроэхоколонографии (ГЭК) [15]
и дезинвагинация под УЗ-контролем [16, 17]. ГЭК — метод эхографического исследования толстой кишки с контрастированием ее просвета жидкостью, который позволяет видеть структуру тканей и, следовательно, диагностировать опухоль или полип в просвете кишки [18, 19].
Несмотря на широкое использование визуа-лизационных методов, с одной стороны, остается проблема, связанная с поздней диагностикой злокачественной опухоли, осложненной формированием инвагинации. С другой стороны, необоснованно часто предпринимается хирургическое лечение ИК у детей старшего возраста из опасения, что причиной ее формирования служит опухоль.
Целью нашего исследования было определить особенности клинической симптоматики
42
Maria Yu. Yanitskaya1' 2, Ivan A. Turabov1' 2, Тatiana V. Turobova3
1 Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russian Federation 2 Vyzhletsov Arkhangelsk Regional Children's Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russian Federation 3 Sen Sok International University Hospital, Phnom Penh, Cambodia
Assessment of Clinical Symptomatology and Diagnostic Features of Intestinal Intussusception associated with Malignant Tumor in Children: Results of the Retrospective Non-randomized
Controlled Study
Background. Treatment tactics for the intussusception (IS) in children is mainly defined the formation cause. Non operative IS treatment is most preferable. The surgery is often unreasonably performed in children over three years as the cause for IS occurrence can be a malignant tumor. Objective. Our aim was to define the features of clinical picture and diagnostics for IS associated with malignant tumors in children. Methods. We conducted the retrospective comparative assessment of reasons, registered clinical manifestations, and applied diagnostic methods in IS cases (n=373) at Arkhangelsk children's clinical hospital in 1981-2016. Two groups were analyzed: the first group (n=7) enrolled patients with IS caused by malignant tumor, the second one (n=366) — patients with IS caused by other reasons (idiopathic, mesenteric nodes hyperplasia, diverticulum, postoperative). Results. The typical combination was detected in the first group: symptoms of gastrointestinal tract (GIT) diseases and significant (8-12%) weight loss. In the first group, IS associated with tumor was observed in a few cases (1.9%), proceeded chronically (1-3 months), relapses did not occur, acute intestinal obstructions (p<0.001) were not registered; all the patients over five years were diagnosed with non-Hodgkin lymphomas if compare with the second group. The most informative diagnostic method was ultrasound imaging including hydrocolonic sonography which allowed IS diagnosing and tumor identification. In the second group, the clinical picture changed eventually: «triad» of symptoms typical for IS (abdominal colic pain, blood from rectum, abdominal mass) was registered in 1/3 of cases, significantly more often (p=0.001) the disease was demonstrated by «dyad» of symptoms (vomiting and abdominal colic pain) but always progressed to the acute form. Conclusion. The IS clinical course in children following its usual pattern significantly differs from the clinical picture associated with the tumor (though it occurs rarely, commonly in children over five years): the disease proceeds chronically with symptoms of GIT diseases and significant weight loss, relapses did not occur, no symptoms of acute intestinal obstruction are registered. Key words: children, intussusception, lymphoma, hydrocolonic sonography.
(For citation: Yanitskaya Maria Yu., Turabov Ivan A., Turobova Tatiana V. Assessment of Clinical Symptomatology and Diagnostic Features of Intestinal Intussusception associated with Malignant Tumor in Children: Results of the Retrospective Non-randomized Controlled Study. Onkopediatria. 2018;5(1):41-50. Doi: 10.15690/onco.v5i1.1865)
и диагностики инвагинации кишечника на фоне злокачественной опухоли у детей.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Проведено контролируемое нерандомизированное ретроспективное исследование клинических проявлений ИК в зависимости от ее причин. Выделено две группы пациентов:
• 1-я группа: пациенты с ИК, причиной формирования которой явилась злокачественная опухоль;
• 2-я группа: все пациенты с ИК на фоне различных причин, но не опухоли.
Сравнивали частоту, возрастные аспекты и клинические особенности инвагинации в этих группах, определяли критерии диагностики инвагинации на фоне опухоли.
Критерии соответствия Критерии включения
• Все пациенты с ИК, пролеченные в исследуемый период.
Критерии исключения
• Пациенты, поступившие с подозрением на ИК, которая не подтверждена данными обследований или операции;
• пациенты с тонкокишечной транзиторной инвагинацией.
Условия проведения
Исследование выполнено на базе ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (Архангельск).
Описание медицинского вмешательства
Период извлечения данных — с января 1981 по декабрь 2016 г.
В изучаемом временном интервале в клинике изменялись подходы к диагностике и методам лечения ИК. В связи с этими изменениями выделены 3 периода.
1-й период (1981-1994 гг.): диагноз ИК устанавливался по клиническим проявлениям, осмотру живота в медикаментозном сне, обзорной рентгенографии брюшной полости, пневмоирри-госкопии. Использовались два метода лечения — неоперативная дезинвагинация методом пневмо-ирригоскопии и открытая операция (лапаротомия). Показаниями к неоперативной дезинвагинации являлись давность заболевания до 12 ч, отсутствие клинических проявлений перитонита, возраст пациентов до 1 года (считалось, что у детей старше 1 года ИК чаще формируется на фоне органической причины). В остальных случаях и при безуспешной дезинвагинации методом пневмоирригоско-пии проводилась лапаротомия. При сомнениях в жизнеспособности кишки по визуальной оценке выполнялась резекция измененного участка органа с наложением анастомоза.
2-й период (1995-2004 гг.): для диагностики ИК использовали УЗИ с оценкой кровоснабжения кишки методом цветового допплеровского картирования. В сомнительных случаях выполнялась ГЭК для лучшего контрастирования кишки и идентификации инвагината. В тактике оперативного лечения начали выполнять лапароскопию. Показания к оперативному лечению ИК (лапароскопии и лапаротомии) не изменились.
3-й период (с 2005 г.): начали применять неоперативную дезинвагинацию методом ГЭК, использована собственная методика [18].
Исходы исследования
Основной исход исследования
Возможность ранней диагностики инвагинации на фоне злокачественной опухоли с учетом клинической картины и различных методов диагностики, особенностей клинического течения ИК на фоне опухоли в отличие от других причин инвагинации. Определены возможности УЗИ и ГЭК в идентификации причины формирования инвагинации.
Дополнительные исходы исследования
Изучены особенности клинической картины ИК, причиной формирования которой явилась любая причина, но не опухоль.
Анализ в подгруппах
Во 2-й группе пациентов выделена подгруппа больных, пролеченных в 1981-2011 гг. В данной подгруппе исключены все дети с ИК на фоне онкологической патологии. С целью более детального понимания клинических симптомов инвагинации на фоне любых причин, кроме опухоли, изучены возрастные аспекты, клинические проявления, особенности клинического течения ИК на фоне неопухолевых причин в зависимости от изменяющихся подходов диагностики и методов лечения.
В основе клинического диагноза лежала оценка классической триады характерных для ИК симптомов: приступообразные периодические боли в животе, выделение крови из прямой кишки, пальпация инвагината в брюшной полости. Проведен анализ частоты выявления различных клинических симптомов, а также наличия характерной для инвагинации триады симптомов в связи с давностью заболевания и возрастом пациентов. В связи с тем, что во многих случаях наблюдалось сочетание рвоты и приступообразных болей, была проанализирована частота диады симптомов по отдельным периодам.
Методы регистрации исходов
Причина инвагинации устанавливалась по клиническим проявлениям (записи лечащих врачей в медицинских картах пациентов), результатам различных методов обследования, операции, данным
43
гистологического исследования резецированной кишки, опухоли и/или лимфатических узлов.
Этическая экспертиза
Исследование и использование метода гидро-эхоколонографии для обследования толстой кишки одобрено Этическим комитетом Северного государственного медицинского университета № 07/09 от 07.10.2009 г., акт внедрения ГЭК в практику Архангельской областной детской клинической больницы от 1998 г.
Этический комитет не получил заключения на проведение настоящего исследования ввиду его ретроспективного характера.
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки
Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
Математическая обработка данных проведена с использованием статистических компьютерных программ Excel MX 2002, Epilnfo, EpiTable и SPSS 17,0 for Windows. Данные представлены в виде абсолютной и относительной частоты, а также 95% доверительного интервала (ДИ) для
пропорций. Критерий хи-квадрат Пирсона применяли для изучения взаимосвязи между двумя независимыми категориальными (или номинальными) переменными. Если таблица сопряженности имела 4 поля, и ожидаемое число наблюдений при справедливой нулевой гипотезе было менее 5, сравнение проводили с помощью точного критерия Фишера. При условии нормального распределения признака для изучения двух независимых выборок применяли Т-критерий Стьюдента, в рамках ненормального распределения — критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости для оценки справедливости нулевой гипотезы (р) составил менее 0,001.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
За исследуемый период пролечено 358 детей, из них при соотношении 1:2 девочек было 117 (32,7%), мальчиков — 241 (67,3%), у которых с учетом рецидивов диагностированы 373 инвагинации. Возраст манифестации заболевания — от 1,5 до 168 мес.
Распределение участников исследования в группах и подгруппах представлено в табл. 1, распределение причин ИК — в табл. 2.
Таблица 1. Число участников исследования и эпизодов инвагинации с учетом рецидивов в группах и подгруппах
44
Всего: число пациентов (п) — 358 (число инвагинаций с учетом рецидивов — 373)
Группы (1981-2016 гг.) Число пациентов, n (число инвагинаций с учетом рецидивов, n)
1-я группа (причина ИК — опухоль) 7 (7)
2-я группа (другие причины ИК) Подгруппы (1981-2011 гг.) • 1-й период (1981-1994) • 2-й период (1995-2004) • 3-й период (2004-2011) 351 (366) 264 (270) 115 (117) 60 (61) 89 (92)
Примечание. ИК — инвагинация кишечника.
Таблица 2. Доля детей с различными причинами формирования инвагинации, п=358
Причина n (%) 95% ДИ
На фоне мезаденита 193 (53,9) 48,7-59,0
Дискинезия ЖКТ 127 (35,5) 30,7-40,6
Дивертикул 20 (5,60) 3,65-8,47
Злокачественная опухоль 7 (1,96) 0,95-3,98
Гастроэнтерит 6 (1,68) 0,77-3,61
Геморрагический васкулит 2 (0,56) 0,15-2,01
Послеоперационная 2 (0,56) 0,15-2,01
Полип 1 (0,28) 0,05-1,57
Всего 358 (100) -
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Основные результаты исследования
1-я группа. ИК на фоне онкологических заболеваний наблюдалась в 9 случаях, однако опухоль как причина формирования инвагината отмечена у 7 пациентов, при этом возраст детей соответствовал >5 годам. Инвагинации, причиной формирования которых была злокачественная опухоль, имели хроническое течение с длительностью симптомов от 1 до 3 мес (табл. 3).
При формировании инвагината вследствие обычных причин (пациенты 3 и 4), хоть и редких, таких как послеоперационная или дивертикул Меккеля, заболевание проявлялось остро (эти пациенты отнесены во 2-ю группу).
Изучение особенностей и клинических проявлений каждого случая хронической инваги-
нации на фоне опухоли (табл. 4) выявило, что заболевание протекало под масками других патологий, чаще гастрита и гастроэнтерита. Наиболее типичное сочетание патологических симптомов (в 100% случаев) — со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, вздутие живота, жидкий стул, задержки стула) и значимое снижение массы тела (от 8 до 12%) за короткий период времени (1-3 мес). Не отмечено ни одного случая клинического течения по типу острой кишечной непроходимости или рецидивирующей инвагинации.
В случаях, когда операция выполнялась экстренно, объем ее не был соответствующим (пациент 2), или диагноз не был установлен на операции (пациент 6).
Таблица 3. Особенности клинического течения инвагинации в зависимости от причины у детей с онкологической патологией
№ Возраст, лет Год Диагноз Тип внедрения Причина инвагинации Клиническое течение
1 5 1985 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
2 9 1985 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
3 4 1990 СМТ Сложная тонкокишечная После операции Острое
4 3 1990 СМТ ИЦК Дивертикул Меккеля Острое
5 14 1992 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
6 12 1994 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
7 9 2007 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
8 12 2013 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
9 6 2016 НХЛ ИЦК Опухоль Хроническое
45
Примечание. НХЛ — неходжкинская лимфома, ИЦК — илеоцекальная инвагинация, СМТ — саркома малого таза. Таблица 4. Особенности клинического течения инвагинации у детей на фоне опухоли
№ Длительность симптомов Симптомы Диагнозы Обследования Срочность и вид операции
1 3 мес Боли в животе, периодическая рвота, плохой сон, жидкий стул, потеря веса 3 кг Кишечная инфекция, патология кишечника Обзорная рентгенография, ректороманоскопия, рентген желудка с барием, ирригография, лапароскопия Плановая резекция кишки с опухолью, анастомоз
2 2 мес Боли в животе, периодическая рвота, жидкий стул, потеря веса 5 кг Аппендикулярный инфильтрат Попытка аппендэктомии в районной больнице, аппендикс не удален, внутривенная урография на фоне ретропневмоперитонеума Релапаротомия, резекция кишки с инвагинатом, анастомоз
3 2 мес Боли, чувство тяжести в животе, рвота иногда, отрыжка с каловым запахом, потеря веса 10 кг Атрофический гастрит, патология кишечника Обзорная рентгенография, ректороманоскопия, ирригография Плановая резекция кишки с инвагинатом, анастомоз
4 1 мес Боли в животе, снижение аппетита, сухость и горечь во рту Острый пиелонефрит, хронический гастрит со сниженной секрецией Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, ирригография, лапароскопия Плановая резекция кишки с инвагинатом, анастомоз
Таблица 4. Особенности клинического течения инвагинации у детей на фоне опухоли (Окончание)
№ Длительность симптомов Симптомы Диагнозы Обследования Срочность и вид операции
5 3 мес Периодические боли в животе, снижение аппетита, иногда рвота, потеря веса 8 кг Гастрит Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, ирригография Плановая резекция кишки с инвагинатом, анастомоз. Резекция метастазов в правой и левой доле печени
6 1 мес Боли в животе, периодическая рвота, жидкий стул, задержки стула, вздутие живота, потеря веса 7 кг Гастрит, энтероколит Обзорная рентгенография брюшной полости Экстренная резекция кишки с инвагинатом, анастомоз. Опухоль на операции не выявлена (не вскрыт просвет кишки)
7 2 мес Боли в животе, задержки стула, вздутие живота, жидкий стул, потеря веса 2 кг Энтероколит Обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование, компьютерная томограмма Плановая резекция кишки с инвагинатом, анастомоз
В ситуациях, когда при обращении к хирургу выполнено УЗИ брюшной полости в связи с абдоминальным болевым синдромом, факт инвагинации на фоне опухоли был подтвержден (пациенты 4, 5, 7), в структуре инвагината отчетливо определялась опухоль, можно было оценить положение инвагината в просвете толстой кишки, размеры опухоли, особенности ее кровоснабжения, соседние органы. Детальной оценке новообразования помогало использование ГЭК (рис. 1).
Обзорная рентгенография брюшной полости, ректороманоскопия, рентгенография желудка с барием, лапароскопия давали мало полезных данных о размерах опухоли и метастазах, так как отсутствовала информация о структуре тканей и особенностях кровотока. Ирригография позволяла определить локализацию головки инвагината и его размеры, но не давала информации о структуре инвагината и, следовательно, возможности убедительно идентифицировать опухоль (рис. 2).
2-я группа. При формировании инвагинации на фоне любых причин, но не опухоли, заболевание имело острое течение в 100% случаев. Максимальное время с момента заболевания до начала лечения составило 125 ч, с давностью заболевания до одних суток в стационар поступило 72,6% пациентов. При поздней диагностике (более 24 ч) быстро прогрессировали явления кишечной непроходимости, в запущенных ситуациях — с развитием перитонита.
Дополнительные результаты исследования
в подгруппах
Применение УЗИ позволило диагностировать инвагинацию в 100% случаев. Можно было оценить кровоток в брыжейке кишки, образующей инвагинат. С введением УЗИ в протоколы диагностики инвагинации было отмечено, что между цилиндрами инвагината довольно часто выявлялись увеличенные лимфатические узлы, количество и размеры которых не зависели от давности заболевания. При формировании ИК на фоне
Рис. 1. Гидроэхоколонография: детальная оценка новообразования
Примечание. А — инвагинат в проекции поперечной ободочной кишки; Б (две эхограммы в различных срезах) — опухоль в структуре инвагината, которую более отчетливо видно при заполнении кишки жидкостью.
46
#
Рис. 2. Ирригография: илеоцекальная инвагинация на фоне опухоли подвздошной кишки
Примечание. Инвагинат в области поперечной ободочной кишки.
дивертикула, вовлечении аппендикса в структуре инвагината можно было визуализировать дополнительные включения (рис. 3).
В разные периоды выявлено, что статистически достоверно увеличилась доля мезаденита, на фоне которого развилась инвагинация во втором и третьем периодах по сравнению с первым,
Рис. 3. Эхограмма инвагината в продольном срезе у пациента 7 мес с давностью заболевания 8 ч Примечание. В структуре инвагината обнаружено дополнительное образование — аппендикс.
и снизилась доля инвагинаций с неясной причиной (р<0,001). Частота дивертикула как причины ИК оставалась одинаковой во всех периодах (р=0,124). Дивертикул встречался с одинаковой частотой у детей до 1 года и старше 1 года.
Приступообразные периодические боли отмечались у абсолютного большинства пациентов во всех периодах. Выделение крови из прямой кишки и пальпация инвагината статистически достоверно чаще встречались в первом периоде. Вторым по частоте симптомом ИК была рвота. Типичная триада симптомов выявлялась статистически значимо реже во втором и третьем периодах по сравнению с первым. Гораздо чаще в указанные периоды фиксировалось сочетание двух (диада) симптомов — приступообразные периодические боли в животе и рвота (табл. 5). В табл. 6 показан сравнительный анализ клинических особенностей ИК в группах.
Таблица 5. Частота типичных для инвагинации кишечника симптомов у детей в разные периоды наблюдения, % (95%ДИ)
47
Симптомы Период наблюдения р
Первый п=114 Второй п=61 Третий п=84
Кровь из прямой кишки 80,7 (72,5-86,9) 54,1 (41,7-66,0) 44,0 (33,9-54,7) (1) <0,001 (2) <0,001 (3) 0,232
Пальпация инвагината 90,4 (83,5-94,5) 68,9 (56,4-79,1) 66,7 (56,0-75,8) (1) <0,001 (2) <0,001 (3) 0,781
Периодические боли в животе 96,5 (91,3-98,6) 98,4 (91,3-99,7) 7994,0 (86,8-97,4) (1) 0,817 (2) 0,631 (3) 0,387
Рвота 75,4 (66,8-82,4) 85,2 (74,3-92,0) 60,7 (50,0-70,5) (1) 0,130 (2) 0,027 (3) 0,001
Триада симптомов 71,1 (62,1-78,6) 32,8 (22,3-45,3) 34,5 (25,2-45,2) (1) <0,001 (2) <0,001 (3) 0,827
Диада симптомов 75,4 (66,8-82,4) 85,2 (74,3-92,0) 60,7 (50,0-70,5) (1) 0,130 (2) 0,027 (3) 0,001
Примечание. Значение р рассчитывали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона; критический уровень значимости при попарном сравнении — р<0,017, где различия рассматривались между 1-м и 2-м (1), 1-м и 3-м (2), 2-м и 3-м (3) периодами.
Таблица 6. Клинические особенности формирования инвагинации в группах
Причина, абс.ч., %
Переменные 1-я группа (n=7) Опухоль 2-я группа (n=366) Другое р
Течение заболевания: • острое • хроническое 0 7-100,0 366-100,0 0 <0,001
Потеря веса: • да • нет 7-100,0 0 0 366-100,0 <0,001
Непроходимость: • да • нет 0 7-100,0 366-100,0 0 <0,001
Возраст (в мес), Ме (01-03) 108 (74-144) 10 (7-24) <0,001
Примечание. Значение р рассчитывали с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.
Нежелательные явления
Ни в одном случае не отмечено осложнений гидроэхоколонографии как метода диагностики и лечения инвагинации.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата
исследования
Инвагинация, причиной которой явилась опухоль, имела клинические признаки (хроническое течение, патологические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, потеря массы тела, отсутствие признаков острой кишечной непроходимости), которые кардинально отличались от ивагинаций на фоне других причин. УЗИ брюшной полости в сочетании с ГЭК идентифицировали опухоль в структуре инвагината во всех случаях, когда использовались.
Обсуждение основного результата
исследования
С началом использования УЗИ для диагностики и ГЭК для лечения инвагинации органическая причина предполагалась до операции. Опухоль или полипы диагностированы до операции во всех случаях.
Симптомы ИК на фоне причин, не связанных с опухолью, с течением времени менялись, возраст детей увеличивался, что согласуется с данными других авторов [4]. Однако, независимо от этиологии ИК на фоне обычных причин во всех случаях протекала остро. Дивертикул или полип относятся к органической причине формирования инвагинации и всегда требуют хирургического лечения и резекции кишки, как, например, и опухоль. С другой стороны, дивертикул при отсутствии признаков перитонита не во всех случаях является поводом отказа от консервативного лечения ИК, так как после неоперативной дезинвагина-ции возможны другие обследования с целью уточнения причины непроходимости и при необходимости — выполнение планового хирургического вмешательства [20].
Инвагинация на фоне опухоли должна быть пролечена хирургическим методом в любом случае. В этой ситуации клиницисту следует опираться на тот аспект, что клинические проявления при опухолевой этиологии ИК диаметрально отличаются от типичных причин острой инвагинации, в том числе и в случае дивертикула. Характерными особенностями ИК на фоне опухоли кишки явились такие факторы, как редкость, всегда хроническое течение с признаками опухолевой интоксикации, значимая потеря веса за короткий период в сочетании с явными патологическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. При этом отсутствовали признаки острой кишечной непроходимости, и ни в одном случае ИК на фоне злокачественной опухоли не была рецидивирующей. Тот факт, что в начале заболевания неходжкинские лимфомы скрываются под «масками» различных соматических, инфекционных либо хирургических болезней, а подозрение на опухолевый процесс возникает лишь при достижении опухолевыми узлами достаточно больших размеров или при быстром нарушении функций органов и систем, отмечен и другими исследователями [6, 8]. Нетипичные проявления часто приводят к поздней диагностике онкологического заболевания [6, 8].
Анализ использования различных методов диагностики и лечения ИК по периодам показал преимущества дезинвагинации методом ГЭК, которые заключались в том, что врач видит просвет кишки и структуру ее стенки. Данное знание способствует выявлению опухолевой и других причин инвагинации [20]. Патологические включения в структуре инвагината возможно было оценить еще до заполнения толстой кишки жидкостью. Следовательно, до начала лечения можно предположить причину ИК и выбрать наиболее оптимальную тактику лечения. Операция, выполненная по экстренным показаниям, не гарантирует идентификации опухоли как причины инвагинации, что показало и наше исследование, и данные других авторов [8].
Опасения хирургов, что у детей старше 1 года органическая причина, в том числе и опухоль,
48
встречается чаще, заставляет необоснованно применять оперативное вмешательство в тех случаях, когда возможно ограничиться только консервативным лечением. С другой стороны, показано, что у ряда пациентов с длительным течением симптомов хронической инвагинации и признаками опухолевой интоксикации использование эндоскопических, специальных рентгенологических обследований, в том числе и операции, не помогает в определении причины заболевания [8]. В то же время обзорная эхография брюшной полости, иногда дополненная ГЭК, позволила выявить инва-гинат в 100% случаев [3]. ГЭК — единственный метод, который визуализирует структуру стенки кишки, ее просвет и функцию в режиме реального времени. Изучение структуры инвагината исключает или подтверждает опухолевый компонент.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клиническое течение инвагинации у детей на фоне обычных причин (дискинезия желудочно-кишечного тракта, мезаденит, дивертикул, послеоперационная) кардинально отличается от клинической картины ИК при злокачественной опухоли. Инвагинация на фоне неходжкинских лимфом имеет хроническое течение с признаками заболеваний желудочно-кишечного тракта и потерей веса, не характеризуется острой кишечной непроходимостью и рецидивирующим течением. Возраст пациентов — старше 5 лет. Наиболее информативным методом диагностики в экстренной ситуации является УЗИ с выполнением ГЭК, что позволяет установить диагноз ИК и идентифицировать опухоль. Операция при хронической инвагинации на фоне опухоли не является экстренной.
Ограничения исследования
Фактором, ограничивающим использование ГЭК для диагностики ИК на фоне опухоли, является отсутствие компетентного специалиста ультразвуковой диагностики. Кроме того, ограничением является ретроспективный характер исследования и незапланированный изначально объем выборки.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
49
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская хирургия. Национальное руководство / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. — С. 392. [Detskaya khirur-giya. Natsional'noe rukovodstvo. Ed by Isakov Yu.F., Dronov A.F. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. p. 392. (In Russ).]
2. Беляев М.К. Оптимизация лечебного алгоритма при инвагинации кишечника у детей // Детская хирургия. — 2012. — №6 — С. 8-11. [Belyaev MK. Optimization of the therapeutic algorithm for the treatment of intestinal invagination in the children. Pediatric surgery. 2012;(6):8-11. (In Russ).]
3. Яницкая М.Ю., Харькова О.А. Статистическое обоснование выбора методов подтверждения диагноза и лечения инвагинации кишечника у детей // Хирург. — 2013. — №6 — С. 67-73. [Yanitskaya MYu, Kharkova OA. Statistical rationale for the choice of methods to confirm the diagnosis and treatment of intussusception in children. Khirurg. 2013;(6):67-73. (In Russ).]
4. Huppertz HI, Soriano-Gabarro M, Grimprel E, et al. Intussusception among young children in Europe. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(1):S22-S29. doi: 10.1097/01.inf.0000197713.32880.46.
5. Полянский М.А. Неходжкинская лимфома илеоцекального отдела кишечника у детей (клиника и лечение): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.; 1999. — 20 с. [Polyanskii MA. Nekhodzhkinskaya limfoma ileotsekal'nogo otdela kishechnika u detei (klinika i lechenie). [dissertation abstract] Moscow; 1999. 20 p. (In Russ).]
6. Пунанов Ю.А. Сравнительная оценка неходжкинских лимфом и болезни Ходжкина у детей (клинические особенности, прогнозирование течения, тактика лечения): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб.; 2003. — 236 с. [Punanov YuA. Sravnitel'naya otsenka nekhodzhkinskih limfom i bolez-ni Hodzhkina u detei (klinicheskie osobennosti, prog-nozirovanie techeniya, taktika lecheniya). [dissertation abstract] St. Petersburg; 2003. 236 p. (In Russ).]
7. Самочатова Е.В. Неходжкинские лимфомы у детей, подростков и взрослых молодого возраста // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии.— 2006. — Т.5. — №3 — С. 3-8. [Samochatova EV. Non-Hodgkin's lymphomas in children, adolescents, and young adults (review of proceedings of the IInd International Workshop, New York, May, 2006). Pediatric haematol-ogy/oncology and immunopathology. 2006;5(3):3-8. (In Russ).]
8. Морозова О.В. Неходжкинские лимфомы желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлов брюшной полости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.; 2003. — 48 с. [Morozova OV. Nekhodzhkinskie limfomy zheludochno-kishechnogo trakta i limfaticheskikh uzlov bryushnoi polosti u detei. [dissertation abstract]. Moscow; 2003. 48 p. (In Russ).]
9. Туробова Т.В., Турабов И.А. Непроходимость кишечника при злокачественных опухолях // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — Т.13. — №1 — С. 51-52. [Turobova TV,
Turabov IA. Neprokhodimost' kishechnika pri zlo-kachestvennykh opukholyakh. Medical news of North Caucasus. 2006;13(l):51-52. (In Russ).]
10. Беляева О.А., Розинов В.М., Коновалов А.К., и др. Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией // Детская хирургия. — 2010. — №1 — С. 10-14. [Belyaeva OA, Rozinov VM, Konovalov AK, et al. Znachenie ekhografii v obosnovanii lechebnoi taktiki u detei s kishechnoi invaginatsiei. Pediatric surgery. 2010;(1):10-14. (In Russ).]
11. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. — 832 с. [Vasil'ev AYu, Ol'khova EB. Ul'trazvukovaya diagnostika v neotlozhnoi detskoi praktike: rukovodstvo dlya vrachei. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 832 p. (In Russ).]
12. Cochran AA, Higgins GL, Strout TD. Intussusception in traditional pediatric, nontraditional pediatric, and adult patients. Am J Emerg Med. 2011;29(5):523-527. doi: 10.1016/j.ajem.2009.11.023.
13. Gollub MJ. Colonic intussusception: clinical and radiographic features. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(5):580-585. doi: 10.2214/AJR.10.5112.
14. Ko SF, Tiao MM, Hsieh CS, et al. Pediatric small bowel intussusception disease: feasibility of screening for surgery with early computed tomographic evaluation. Surgery. 2010; 147(4):521-528. doi: 10.1016/j. surg.2009.10.031.
15. Яницкая М.Ю., Голованов Я.С. Расправление инвагинации кишечника у детей методом гидроэхоколонографии // Детская хирургия. — 2013. — №1 — С. 28-30. [Yanitskaya MYu,
Golovanov YaS. Straightening of intestinal invagination in children by direct hydroechocolonography. Pediatric surgery. 2013;(1):28-30. (In Russ).]
16. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г., Савчук О.Б., и др. Гидростатическая дезинвагинация под контролем сонографии // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — Т.13. — №1 — С. 36. [Grigovich IN. Gidrostaticheskaya dezinvagination under control of a sonografiya. Medical news of North Caucasus. 2009;13(1):36. (In Russ).]
17. Krishnakumar, Hameed S, Umamaheshwari. Ultrasound guided hydrostatic reduction in the management of intussusceptions. Indian J Pediatr. 2006;73(3):217-220. doi: 10.1007/bf02825484.
18. Яницкая М.Ю., Кудрявцев В.А., Сапожников В.Г., и др. Эхографическое исследование полых органов желудочно-кишечного тракта при хирургической патологии у детей. Гидроэхоколонография. — Архангельск: Изд-во СГМУ; 2013. — 126 с. [Yanitskaya MYu, Kudryavtsev VA, Sapozhnikov VG, et al. Ekhograficheskoe issledovanie polykh organov zheludochno-kishechnogo trakta pri khirur-gicheskoi patologii u detei. Gidroekhokolonografiya. Arkhangelsk: Izd-vo SGMU; 2013. 126 p. (In Russ).]
19. Alamdaran A, Kianifar HR, Adelkhah A. Diagnosis of colorectal polyps by hydrocolonic sonography in children with rectal bleeding. Iran J Radiol. 2006;3(4):235-239.
20. Navarro OM, Daneman A, Chae A. Intussusception: the use of delayed, repeated reduction attempts and the management intussusceptions due to pathologic lead points in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(5):1169-1176. doi: 10.2214/ajr.182.5.1821169.
50
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Яницкая Мария Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист детский хирург Министерства здравоохранения Архангельской области Адрес: 163002, Архангельск, пр-т Обводный Канал, д. 7, к. 3, e-mail: medmaria@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2971-1928, SPIN-код: 4185-7287
Турабов Иван Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, декан педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Министерства здравоохранения Архангельской области
Адрес: 163000, Архангельск, пр-т Троицкий, д. 51, e-mail: turaivan@yandex.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4047-406x, SPIN-код: 1787-2363
Туробова Татьяна Владимировна, заведующая онкологическим отделением Госпиталя Сен Сок Международного университета г. Пномпеня (Камбоджа)
Адрес: 12151, Королевство Камбоджа, г. Пномпень, Камко-сити, д. А-106, кв. 104,
тел.: +855 (17) 666-939, e-mail: ttatvl1973@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8485-473X
